Chronisch vermoeidheidssyndroom bij kinderen en adolescenten:

 een overzichtsartikel [1]

 ------------------------------------------------------------

 

 Bron : Bijblijven, Literatuurselectie Kinderen en Adolescenten

 Datum: Jrg. 7 (2000) Nr 4, 41--438

 

 

 Josephine Richards [2]

 

 [1]  Chronic fatigue syndrome in children and adolescents:

      A review article (2000). Clinical Child Psychology and Psychiatry,

      5, 3 1-51.  SAGE Publications (London, Thousand Oaks and New Delhi).

 [2]  Josephine Richards MBBCh MRCTPsych is als arts-assistent verbonden aan

      het St George's Hospital in Londen. Haar belangstelling gaat in

      het bijzonder uit naar de fysieke uitdrukking van psychische problemen

      bij jonge mensen en het verband tussen fysieke en psychologische

      symptomen. Haar onderzoek concentreerde zich op hoe kinderen en

      adolescenten met het chronisch vermoeidheidssyndroom worden behandeld

      binnen de eerstelijnssetting.

 

 

 Correspondentie richten aan: Child and Adolescent Psychiatry;

 Ground Floor, Jenner Wing, St George's Hospital Medical School,

 Cranmer Terrace, London SW17 ORE, UK

 

 

 

 Samenvatting

 ------------

 

 Hoewel het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) veelal wordt beschouwd als

 een moderne ziekte, worden door clinici personen met chronische vermoeidheid

 al meer dan honderd jaar beschreven. De etiologie van het chronisch

 vermoeidheidssyndroom is onduidelijk. Voor jongeren met het chronisch

 vermoeidheidssyndroom zijn er geen betrouwbare prevalentiegetallen en is er

 geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van behandelingen.

 Informatie op basis van onderzoek bij volwassenen met het chronisch

 vermoeidheidssyndroom kan behulpzaam zijn, maar is niet per definitie direct

 toepasbaar op kinderen en adolescenten. Bij jongeren die hieraan lijden moet

 men rekening houden met ontwikkelingsfactoren en met de invloed van andere

 gezinsleden op het verloop van de stoornis. Professionals in de geestelijke

 gezondheidszorg die met kinderen en adolescenten werken, moeten zich echter

 niet door de onzekerheden die er rond het chronisch vermoeidheidssyndroom

 bestaan laten weerhouden zich te gaan bezighouden met het onderzoek en de

 behandeling van patienten. De pijler waarop de behandeling rust is

 rehabilitatie, waarbij de nadruk ligt op het geleidelijk opvoeren van

 activiteiten. Veel aandacht zal besteed moeten worden aan het motiveren van

 de jongeren en hun gezinnen, en aan effectief samenwerken in een

 multidisciplinair team. Wanneer niemand in de geestelijke gezondheidszorg

 zich gaat bezighouden met de behandeling van jongeren met het chronisch

 vermoeidheidsyndroom, bestaat het risico dat psychische factoren niet aan

 de orde zullen komen en dat een chronische beperking van hun functioneren

 het gevolg zal zijn.

 

 

 Inleiding

 ---------

 

 Huisartsen, kinderartsen, leerkrachten en professionals in de geestelijke

 gezondheidszorg hebben melding gcmaakt van jonge patiënten, die dikwijls

 met een door henzelf en/of hun ouders gestelde diagnose van het chronisch

 vermoeidheidssyndroom kwamen (Carter, Kronenberger, Edwards, Micbalczyk &

 Marshall, 1996; Dowsett & Colby, 1977; Pipe & Waite, 1995; Richards &

 Smith, 1998). Hoewel de literatuur over volwassenen met deze stoornis steeds

 uitgebreider wordt, is er een gebrek aan onderzoek naar CVS bij kinderen en

 adolescenten dat door de clinicus geraadpleegd kan worden bij de

 gimpliceerde behandeling van deze patienten (Kennedy & Pearce, 1995) Het

 rapport over CVS door de gezamenlijke werkgroep van de Royal Colleges of

 Physicians, Psychiatrists en General Practitioners (1996) was een

 illustratie van de noodzaak tot samenwerking tussen professionals bij de

 behandeling van patienten met deze stoornis en leverde voorlopige richtlijnen

 voor de behandeling van jonge mensen die hier aan lijden.

 

 

 Historisch overzicht

 --------------------

 

 Door de hele medische geschiedenis been zijn door artsen patienten

 beschreven bij wie een intense en ontwrichtende vermoeidheid het

 belangrijkste symptoom was. Wessely, Hotopf en Sharpe (1998) hebben in hun

 boek getiteld Chronic fatigue and its symptoms een gedetailleerd historisch

 verslag van gevallen van vermoeidheid gegeven.

 

 Beards' diagnose van neurasthenie, of geestelijke uitputting, omvatte

 waarschijnlijk een scala aan aandoeningen, waaronder vermoeidheid en

 neurosen (Beard, 1869). Meer recent heeft men mensen die lijden aan ernstige

 vermoeidheid beschreven als lijdend aan myalgische encephalomyelitis (ME).

 Deze term is ontstaan naar aanleiding van een uitbraak van een geheimzinnige

 ziekte die het medisch en verplegend personeel van het Royal Free Hospital

 trof en die gekenmerkt werd door een verscheidenheid aan onverklaarde

 neurologische symptomen en kenmerken (Compston, 1978). Elders werden

 soortgelijke epidemieen beschreven. Clinici redetwistten over de vraag of

 een infectueus agens of massahysterie verantwoordelijk was voor de stoornis

 (Dawson, 1987). Niettemin werd tegen het einde van de jaren tachtig ernstige

 vermoeidheid vermeld at het belangrijkste kenmerk van ME. Andere

 neurologische symptomen en kenmerken werden minder vaak met de diagnose in

 verband gebracht en de meeste gevallen kwamen geisoleerd voor in plaats van

 in epidemieen (Wessely, 1991). Postviraal vermoeidheidssyndroom is een

 andere, nogal misleidende, benaming die is gebruikt om gevallen van

 chronische vermoeidheid te beschrijven, waarbij wordt gezinspeeld op een

 zeer specifieke etiologie, die bij de meeste individuele patienten niet is

 vast te stellen (David, Wessely & Pelosi, 1988). Aangezien bij het merendeel

 van de personen die worden beschouwd als lijdend ann ME of het post-viraal

 vermoeidheidssyndroom de oorzaak onduidelijk blijft, gaf de werkgroep van

 de Royal Colleges er de voorkeur aan de term chronisch vermoeidheidssyndroom

 te gebruiken voor de beschrijving van alle patienten met langdurige,

 ontwrichtende vermoeidheid die voldoende zijn onderzocht om fysieke

 stoornissen te kunnen uitsluiten (Royal College of Physicians, Psychiatrists

 & General Practitioners, 1996).

 

 Wessely heeft beschreven hoe de etiologische paradigma's met betrekking tot

 neurasthenie in de 19de en 20ste eeuw veranderd zijn (Wessely, 1991;

 Wessely e.a., 1998). De aandacht is verschoven van verklaringen vanuit het

 neuromusculaire systeem naar het centrale zenuwstelsel en uiteindelijk naar

 psychologische verklaringen. De auteurs vonden dezelfde ontwikkeling van

 ideeen in verband wet ME/post-viraal vermoeidheidssyndroom/CVS in de

 meer recente perioden. Hiermee hebben zij de terminologie, de etiologie en

 de verschillende behandelingen van gevallen van chronische vermoeidheid

 duidelijk in hun sociale context geplaatst (Wessely, 1991; Wessely e.a..

 1998).

 

 Hysterie, een ander negentiende-eeuws begrip, werd onderzocht door Freud

 (Breuer & Freud, 1893-95/1991). Freud wilde weten hoe onbewuste emoties tot

 uitdrukking worden gebracht als fysieke en psychiatrische symptomen. Hij zag

 conversiehysterie, meestal gekenmerkt door verlies of beperking van de

 functies van een deel van het lichaam, als manifestatie van een onderliggend

 conflict of verlangen. Hysterie is, evenals neurasthenie, vele malen

 geherdefinieerd en wordt heden ten dage gebruikt in een aantal verschillende

 betekenissen, die al of niet betrekking hebben op onbewuste emoties en

 psychische mechanismen (Merskey, 1995; World Health Organization, 1992).

 Omdat deze term niet specifiek genoeg is, heeft een aantal auteurs

 aangevoerd dat het beter zou zijn hem niet meer te gebruiken (David e.a.,

 1988). De literatuur die in de afgelopen eeuw over hysterie is opgebouwd is

 zo omvangrijk, dat het waarschijnlijk lijkt te zijn dat gedeelten ervan ons

 zullen kunnen helpen CVS te begrijpen, zolang wij ons maar bewust zijn van

 de problemen met betrekking tot de definitie.

 

 Het is belangrijk in gedachten te houden dat al gedurende meer dan honderd

 jaar door clinici wordt gerapporteerd over personen met fysieke symptomen

 waarvoor geen onderliggende oorzaak gevonden kan worden, met name gevallen

 van chronische vermoeidheid. Doordat sommige auteurs geneigd waren CVS te

 zien als een betrekkelijk nieuwe ziekte, die zelfs verband zou kunnen houden

 met milieufactoren (Dowsett & Colby, 1997; Shephard, 1995), wordt de

 stoornis niet binnen zijn historische en sociale kader geplaatst.

 

 Definities

 ----------

 

 Prevalentiegegevens zijn in belangrijke mate afhankelijk van welke gevals-

 definities worden gebruikt, zoals wordt geillustreerd in het onderzoek van

 D.W. Bates ea. (1993). Deze onderzoekers vonden dat chronische, uitputtende

 vermoeidheid betrekkelijk algemeen was binnen de setting van de

 Noord-Amerikaanse eerstelijnszorg. CVS zoals gedefinieerd volgens de Britse

 onderzoeksrichtlijnen (Sharpe ea., 1991) kwam echter weinig voor in hun

 steekproef van 995 opeenvolgend aangemelde volwassen patienten bij de

 eerstelijnskliniek, met een prevalentie van 0,3 procent. Bij gebrek aan

 fysieke kenmerken of diagnostische laboratoriumtests zijn er pogingen

 ondernomen om afgeleide operationele definities voor CVS op te stellen

 (Fukuda e.a., 1994; Sharpe e.a., 1991). Deze definities worden samengevat

 in Tabel 1. Een beperkt aantal fysieke onderzoeken wordt aanbevolen,

 waaronder bepalen van een volledig bloedbeeld, bezinking, leverfunctie,

 ureum en elcktrolyten, thyroid-stimulerend hormoon, vrije thyroxine,

 creatinine-kinase en urineonderzoek op eiwitten en suikers (Royal Colleges

 of Physicians, Psychiatrists and General Practitioners, 1996). Kennedy en

 Pearce (1995) hebben beweerd dat te veel zeer technische onderzoeken

 mogelijk bij patienten angst zullen oproepen wanneer er geen specifieke

 oorzaak kan worden gevonden voor hun symptomen.

 

 Carter, Edwards, Kronenberger, Michalczyk en Marshall (1995) hebben

 aangevoerd dat de duur van zes maanden, waarvan men bij volwassenen

 uitgaat, niet geschikt is bij kinderen en adolescenten, die, gezien hun

 snelle groei op sociaal, psychisch en onderwijskundig gebied, binnen een

 zelfde periode van ziekzijn wel eens meer schade zouden kunnen ondervinden

 dan volwassenen. In hun gecontroleerd onderzoek naar CVS en chronische

 vermoeidheid bij jonge patienten, stelden zij een duur van symptomen van

 twee maanden voor. In haar onderzoek bij tien CVS-patienten in de leeftijd

 van 10,5-16,4 jaar ging Vereker (1992) uit van een vereiste duur van

 symptomen van ernstige vermoeidheid van ten minste zes weken. De vraag hoe

 lang de vereiste duur van de symptomen moet zijn, blijft open, hetgeen een

 belemmering vormt voor het vergelijken van de verschillende steekproeven.

 Het rapport van The Royal Colleges brengt geen oplossing in deze kwestie.

 CVS bij kinderen werd beschouwd als in essentie dezelfde stoornis als bij

 volwassenen. Door een dergelijke aanname gaat men voorbij aan het belang

 van factoren die specifick zijn voor de ziekte bij kinderen en adolescenten.

 

 

 Tabel 1. Gevalsdefinities voor het chronisch vermoeidheidssyndroom.

 ----------------------------------------------------------------------

                              Fukuda ea. (1994)          Sharpe ca. (1991)

 ----------------------------------------------------------------------

 Belangrijkste symptomen      Ernstige, invaliderende    Ernstige,

                              vermoeidheid,              invaliderende

                              niet verlicht door rust    vermoeidheid die het

                                                         fysieke en

                                                         psychische

                                                         functioneren aantast

 Minimumduur                  6 maanden                  6 maanden

 Beperking functioneren       Aanzienlijk                Invaliderend

 Cognitieve of                Kunnen aanwezig zijn       Geestelijke

 neuropsychiatrische                                     vermoeidheid vereist

 symptomen

 Andere symptomen             Vier vereist               Niet gespecificeerd

 Hernieuwde aanvang           Vereist                    Vereist

 klachten

 Medische uitsluitingen       Klinisch belangrijk        Bekende fysische

                                                         oorzaken van

                                                         chronische

                                                         vermoeidheid

 Psychiatrische uitsluitingen Melancholische depressie   Psychose

                              Misbruik van een middel    Bipolaire stoornissen

                              Bipolaire stoornissen      Eetstoornissen

                              Psychose                   Organische

                              Eetstoornis                hersenziekte

 ---------------------------------------------------------------------------

 Overgenomen van Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists and Ceneral

 Practitioners (1996), met toestemming van The Royal College of

 Psychiatrists.

 

 Deze zijn onder andere ontwikkelingsinvloeden, zoals hiervoor geschetst, en

 de grote invloed van ouders, broers en/of zussen, leeftijdgenoten en de

 relatie met leerkrachten (Lask & Fosson, 1989). Plioplys (1997) voerde aan

 dat bij jonge kinderen ziektes die vermoeidheid veroorzaken dikwijls

 paradoxale symptomen te zien geven. Ook vestigde hij er de aandacht op hoe

 moeilijk het is een accurate anamnese te verkrijgen van CVS-gerelateerde

 symptomen, die bijzonder subjectief zijn, en zelfs stelde bij dat de

 stoornis niet gediagnosticeerd zon moeten worden bij kinderen onder de

 leeftijd van dertien jaar. Omdat jongere kinderen wel als lijdend aan CVS

 gediagnosticeerd worden en deze patienten behandeld moeten worden, lijkt

 het niet zinvol het etiket geheel op te geven. Niettemin moeten wij zeer

 voorzichtig zijn met het kritiekloos toepassen van de diagnostische

 criteria voor volwassenen.

 

 Epidemiologie

 -------------

 

 De epidemiologische informatie over CVS word steeds uitgebreider, maar is

 zeer beperkt als het gaat over kinderen en adolescenten, Wij brengen in

 herinnering dat er aanwijzingen zijn die er op hebben geduid dat CVS

 voorkomt in epidemische en in geisoleerde vorm (Lask & Dillon, 1990). Er

 bestaan aanzienlijke verschillen tussen de schattingen van de omvang van

 het probleem, afhankelijk van de methoden die werden gebruikt om gevallen te

 identificeren. Ayers e.a. (1998) bijvoorbeeld, rapporteerden de volgende

 resultaten van hun onderzoek met per post verzonden vragenlijsten bij

 71 volwassenen die vijf jaar eerder waren besmet met Q-koorts, en 142

 gematchte controlegevallen; respectievelijk 42,2 procent en 26 procent

 werden gediagnosticeerd als lijdend aan CVS volgens de criteria van Fukuda

 ea. (1994). Deze grote aantallen roepen vragen op over de manier waarop

 de schriftelijke vragenlijsten werden geanalyseerd. Willen wij bruikbare

 prevalentiegegevens verkrijgen voor verschillende populaties, dan is het

 van groot belang onderscheid te maken tussen chronische vermoeidheid als

 symptoom en CVS (Hates ea., 1993).

 

 In onderzoeken waarin is geprobeerd demografische gegevens te vergaren door

 middel van het verzamelen van gevallen die door eerstelijnsartsen werden

 geidentificeerd, werd de omvang van het probleem waarschijnlijk onderschat.

 Veel patienten zoeken hulp bij alternatieve medische instellingen en melden

 zich zodoende niet bij hun buisarts. Verder stelden Wessely, Chalder,

 Hirsch, Wallace en Wright (1997) dat het merendeel van de personen die

 beantwoorden aan de operationele criteria voor CVS, niet als zodanig worden

 gelabeld door henzelf, noch door hun huisarts. In een poging deze problemen

 te overwinnen hebben dezelfde auteurs een bevolkingsonderzoek uitgevoerd

 bij vijf huisartsenpraktijken en een populatie van 15.238 volwassenen. Doel

 van het onderzoek was volwassenen met CVS te identificeren die niet per se

 zelf de diagnose van de stoornis hadden gesteld. De te onderzoeken personen

 werden verkregen uit de patienten die in het jaar 1993 hun huisarts hadden

 bezocht en die toestemming gaven in het onderzoek te worden opgenomen. Met

 gebruikmaking van verschillende instrumenten werden in totaal 1985 personen

 onderzocht, die vervolgens gedurende zes maanden werden gevolgd. Er werden

 verschillende zelfbeoordelingsschalen gebruikt, waaronder de Chronic

 Fatigue Syndrome Qyestionnaire (Chalder, 1990) en de deelnemende personen

 werden ondervraagd met gebruik van een gestandaardiseerde vragenlijst voor

 het opsporen van psychische morbiditeit, Het prevalentiegetal voor CVS in

 deze steekproef, volgens de Centres for Disease Control and Prevention

 Criteria (Fukuda ea., 1994) was 2,6 procent (met een betrouwbaarheids-

 interval van tussen de 1,7% en 3,4%). Dit is hoger dan de meeste eerdere

 prevalentieschattingen die werden gebaseerd op de rapportages van

 vooraanstaande onderzoekers.

 

 De epidemiologische informatie die wij over jongeren die lijden aan CVS

 hebben, is minder accuraat en grotendeels gebaseerd op studies van

 toonaangevende onderzoekers. Godlee (1997) belichtte het probleem dat er

 slechts ontoereikend onderzoek is gedaan naar het onderwerp en dat

 kritiekloze overzichten veel aandacht kregen, zelfs in serieuze kranten.

 

 In een poging informatie te verkrijgen over de omvang van het probleem, met

 name bij kinderen en adolescenten binnen de eerstelijnssetting, deden

 Richards en Smith (1998) door middel van vragenlijsten onderzoek bij 332

 huisartsen. Hoewel de gegevens niet gebruikt kunnen worden om betrouwbare

 prevalentiegetallen mee te bepalen, leert het onderzoek ons wel dat CVS vaak

 genoeg door huisartsen wordt herkend bij jonge patienten om verder

 onderzoek te rechtvaardigen.

 

 In onderzoeken waarin cohorten adolescenten binnen kindergeneeskundige en

 psychiatrische settings worden beschreven, werd een oververtegenwoordiging

 van meisjes gevonden (Carter e.a., 1995; Feder, Dworkin & Orkin, 1994).

 Jonge CVS-patienten zijn vaak beschreven als zeer ambitieus en buitengewoon

 conscientieus ten aanzien van hun schoolprestaties (Garralda, 1992).

 Informatie en klinische indrukken die van specialisten zijn verkregen, zijn

 echter onderhevig aan selectievertekening. Resultaten van een recent

 onderzoek, waarin volwassen patienten met CVS binnen settings van

 eerstelijns en derdelijns gezondheidszorg met elkaar werden vergeleken,

 gaven aan dat de in een ziekenhuis opgenomen mensen met CVS vaker tot de

 hoogste socio-economische groepen behoren (Euba, Chalder, Deale & Wessely,

 1996). De socio-economische klasse zou wel eens een complicerende factor

 kunnen zijn wanneer men rekening zou houden met kenmerken van individuele

 patienten zoals verwachtingen ten aanzien van schoolprestaties.

 

 De etiologie van het chronisch vermoeidheidssyndroom

 ----------------------------------------------------

 

 De rol van fysieke factoren

 ---------------------------

 

 Doel van dit overzicht is niet om in detail het onderzoek naar mogelijke

 immunologische, infectueuze, endocriene en neurologische factoren bij CVS

 te onderzoeken. Dit onderwerp is elders in detail besproken (Garralda,

 1996; Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists & General Practitioners,

 1996). Ten tijde van het schrijven van dit artikel was deze kwestie nog

 onopgelost, er waren nog geen organische mechanismen geidentificeerd als

 causatief voor het merendeel van de gevallen, alhoewel in een aantal

 onderzoeken in enkele gevallen een verband was gevonden met het

 Epstein-Barr-virus.

 

 De discussies rond de spierfuncties verdienen ook aandacht, Sharpe (1996)

 beweerde dat de spierfunctie bij CVS patienten waarschijnlijk normaal is en

 dat de fysiologische achteruitgang van de conditie secundair is aan de

 inactiviteit. In elk geval moeten we voorzichtig zijn met een afwijzende

 houding tegenover de patienten, die zelf dikwijls ernstige symptomen ervaren.

 

 Cleare en Wessely (1996) hebben de hypothalame-hypofysaire-bijnieras-

 component van de hormonale-stressrespons onderzocht bij patienten met CVS.

 In het artikel wordt de noodzaak onderstreept van voortgezet onderzoek naar

 mogelijke organische mechanismen die een rol kunnen spelen bij de

 ontwikkeling van de stoornis, terwijl tevens wordt benadrukt hoe belangrijk

 psychologische factoren en behandelingen zijn.

 

 Totdat er definitievere bewijzen zijn, zal dit echter een controversieel

 terrein blijven. Vooraanstaande leden van de bestaande zelfhulpgroepen

 hebben, evenals vele patienten, de waarschijnlijkheid van een organische

 etiologie verdedigd (Woodcock, 1997). Kennedy en Pearce hebben echter een

 opmerkelijke afwezigheid van fysieke kenmerken en in de meeste gevallen

 negatieve onderzoeksresultaten gerapporteerd. Nochtans moet men in alle

 fasen van het verloop van CVS de mogelijkheid van een onderliggende fysieke

 ziekte, die tot dusver nog niet is ontdekt, in gedachten houden.

 

 

 Met CVS verband houdende psychiatrische aandoeningen en psychische processen

 ----------------------------------------------------------------------------

 

 Depressie

 ---------

 

 Aanhoudend is er gerapporteerd over een verband tussen CVS en psychiatrische

 symptomen, met name depressie, bij volwassenen (Wessely, Chalder, Hirsch,

 Wallace & Wright, 1996) en jonge mensen die waren verwezen naar

 specialistische centra (Smith e.a. 1991; Vereker, 1992). Carter ea. (1996)

 beweerden dat kinderen met CVS niet aan depressiviteit in de traditionele

 betekenis lijden, hoewel zij wel psychische problemen hebben. Somberheid is

 een begrijpelijke reactie op het slechte functioneren en de sociale

 geisoleerdheid die een ontwrichtende ziekte met zich meebrengt.

 

 Bij volwassenen met CVS werden echter duidelijk meer depressieve symptomen

 gevonden dan bij personen in een controlegroep van patienten die aan

 cystic fibrosis of kanker leden (Pelcovitz ea., 1995; Walford, McNelson &

 McCluskey, 1993). Zo zouden patienten met CVS de situatie waarin zij

 verkeren als hopelozer kunnen ervaren dan wanneer zij een stoornis hadden

 die een breder geaccepteerd etiket krijgt, zoals cystic fybrosis of kanker.

 Jonge patienten met dergelijke, vaak terminale, ziektes krijgen toegang tot

 een scala aan medische en ondersteunende dienstverleningen. Zij en hun

 gezinnen zullen veel minder kans lopen de neerbuigende en onwelwillende

 houding van professionals in de gezondheidszorg te ontmoeten waar veel

 CVS-patienten over hebben geklaagd (Franklin 1997). Het gevoel van isolement,

 demoralisatie en hopeloosheid bij veel CVS-patienten en hun gezinnen moet

 niet onderschat worden en biedt in veel gevallen een adequate verklaring

 voor de ermee verband houdende depressieve symptomatologie.

 

 Verder follow-uponderzoek bij jonge patienten met CVS is nodig om antwoord

 te krijgen op de vraag of personen die CVS ontwikkelen zonder depressiviteit,

 later, wanneer hun functioneren achteruit gaat, alsnog depressief zullen

 worden. Ondertussen lijkt het raadzaam dat clinici proberen vast te stellen

 of individuele patienten met chronische vermoeidheid niet eigenlijk primair

 lijden aan een depressieve ziekte. Monitoring van wat secundaire symptomen

 van depressie lijken te zijn, is eveneens belangrijk, vooral het ontstaan

 van intense hopeloosheid samengaand met suicidegedachten.

 

 Co-morbiditeit van CVS met depressie kan op een aantal manieren worden

 verklaard. De twee aandoeningen zouden mogelijk ook uit dezelfde

 etiologische factoren kunnen voortkomen en zouden zelfs verschillende

 verschijningsvormen van dezelfde stoornis kunnen zijn.

 

 

 Angststoornissen

 ----------------

 

 Er is door onderzoekers opmerkelijk weinig belangstelling getoond voor het

 in kaart brengen van symptomen van angst en angststoornissen bij jonge

 patienten met CVS. Sharpe (1996) heeft onze aandacht gevestigd op de

 overeenkomst tussen de kenmerkende somatische symptomen van angst en

 de fysieke symptomen die sommige patienten met CVS melden tegelijk met

 vermoeidheid. Deze auteur concludeerde echter dat CVS niet voldoende

 verklaard wordt door depressieve stoornissen en angststoornissen, ook al

 zijn deze aanwezig.

 

 Pelcovitz e.a. (1995) rapporteerden dat volwassen patienten met CVS hoge

 scores hebben op meetschalen voor internaliseringssymptomen, waaronder

 'bangheid'. Gebleken is dat onder volwassen patienten met CVS

 angststoornissen betrekkelijk veel voorkomen (Fischler, Cluyds, De Gucht,

 Kaufman & Meirleir, 1997; Lane, Manu & Mathews, 1991), maar ook hier

 bestaat een aanzienlijke comorbiditeit met depressieve stoornissen. In het

 Belgische onderzoek beantwoordden 30 van de 53 personen met CVS aan de

 criteria voor een DSM-III-diagnose van gegeneraliseerde angststoornis

 (American Psychiatric Association, 1987). Symptomen die verband hielden

 met een gegeneraliseerde angststoomis werden door de betrokken patienten

 retrospectief gerapporteerd als sluipenderwijs in de vroege volwassenheid

 of adolescentie ontstaan, De auteurs beweerden dat vroeg begonnen

 angststoornissen een kwetsbaarheidsfactor zouden kunnen zijn bij de

 ontwikkeling van CVS. Deze interessante mogelijkheid is de moeite waard om

 nader te onderzoeken. De auteurs merkten eveneens op dat 'piekeren' een

 algemeen symptoom was in hun steekproef. Gezien de cognitieve attributies

 die jonge mensen met CVS vertonen (Fry & Martin, 1996), die later in dit

 artikel worden beschreven, is het begrijpelijk dat zij symptomen als

 'bangheid' en 'piekeren' zullen ervaren. Verder onderzoek is nodig om ons

 de relatie te helpen begrijpen tussen dergelijke cognitieve factoren en

 somatische symptomen van angst die jonge patienten met CVS ervaren.

 

 Eetstoornissen

 --------------

 

 Griffiths, Beumont, Moore en Touyz (1996) hebben drie gevalsvignetten

 beschreven waar de aanvankelijke diagnose CVS later werd vervangen door de

 diagnose eetstoornis. De auteurs stelden dat bij patienten met CVS

 vroegtijdige en regelmatige psychiatrische onderzoeken geindiceerd zijn.

 

 Schoolverzuim

 -------------

 

 Slechts verbazend weinig auteurs hebben de relatie onderzocht tussen

 schoolverzuim en CVS. De situatie is vooral gecompliceerd omdat de term

 'schoolverzuim' geen specifieke diagnose is, maar gedrag dat zowel uit

 psychiatrische als uit niet-psychiatrische problemen kan voortvloeien.

 Verschillende onderzoeken gaven verbanden te zien tussen angststoornissen

 (zoals separatieangst, agorafobie en sociale fobie), depressie en

 somatisering enerzijds en schoolverzuim anderzijds (Berg, 1992; Bernstein

 e.a.). Berg ea. (1993) interviewde tachtig kinderen in de leeftijd van

 dertien tot vijftien jaar die zonder een geldige reden meer dan 40 procent

 van een trimester niet naar school waren geweest en vond dat weinig van

 deze schoolverzuimende kinderen psychiatrische behandeling kregen. Dezelfde

 auteur betreurde de afnemende belangstelling voor het probleem bij kinder-

 en volwassenen psychiaters (Berg, 1992).

 

 Het komt misschien door de schaarste aan recente onderzoek op dit gebied

 door werkers in de geestelijke gezondheidszorg dat het uitgevoerde

 overzichtsonderzoek naar langdurig ziekteverzuim op grond van informatie

 van leerkrachten op 2942 scholen door Dowsett en Colby (1997), zoveel

 aandacht heeft gekregen. Er kleven echter verschillende methodologische

 bezwaren aan dit overzichtsonderzoek, waaronder een lang responspercentage

 (37%). De auteurs rapporteerden dat van de 885 individuele ziekteverslagen

 die door de leerkrachten waren gevonden, in 372 van de gevallen (42%) ME/CVS

 werd genoemd. 'Genoemd' werd niet verder verduidelijkt. De auteurs maakten

 niet duidelijk of de diagnostische categorieën die de leerkrachten in de

 vragenlijst beschreven aan hen waren voorgelegd, of dat deze spontaan door

 hen waren gerapporteerd.

 

 Het etiket schoolverzuim zal waarschijnlijk in grote mate cultureel bepaald

 zijn, zoals vaak bij afwijkend gedrag het geval is (Lemert, 1972). Abbey

 en Garfinkle (1991) wezen erop dat CVS een term is die acceptabel is voor

 hedendaagse volwassen patienten met uitputtende chronische vermoeidheid,

 terwijl psychiatrische etiketten dat vaak niet zijn. Dezelfde auteurs

 plaatsten het proces van ziekte-etikettering binnen de context van

 hedendaagse culturele overtuigingen en negatieve connotaties ten aanzien

 van lijden aan een psychiatrische stoornis. Evenzeer is het mogelijk dat

 CVS of ME door velen worden gezien als meer aanvaardbare manieren om de

 problemen die een kind heeft te beschrijven dan bijvoorbeeld schoolverzuim,

 separatieangst, sociale fobie, enzovoort.

 

 Aangezien gebleken is dat fobische angst voor naar school gaan chronische

 ziekten zoals leukemie en cystic fybrosis kunnen verergeren (Berg, 1992),

 kan hetzelfde waarschijnlijk opgaan voor CVS. Dezelfde auteur concludeerde

 dat een langdurige afwezigheid van school ook bij kinderen met lichamelijke

 ziektes en handicaps gezien moet worden als een mogelijk geestelijk

 gezondheidsprobleem tenzij de aard van de medische conditie overduidelijk

 hun aanwezigheid op school onmogelijk maakt (Berg, 1992).

 

 CVS zou geconceptualiseerd kunnen worden als een vorm van weigeren naar

 school te gaan, omdat de twee condities in essentie dezelfde oorzaken hebben.

 Omgekeerd zou schoolverzuim kunnen ontstaan als een complicatie van CVS.

 Momenteel is geen van beide hypotheses voldoende onderzocht, maar het lijkt

 wel zeker dat er een relatie bestaat tussen de twee condities. Wij zullen

 meer moeten weten over de etiologie en het verloop van CVS op langere

 termijn, zodat behandelaars CVS beter zullen kunnen differentieren van

 andere oorzaken van schoolverzuim. Wanneer echter werkers in de geestelijke

 gezondheidszorg zich afzijdig houden van het probleem van het weigeren naar

 school te gaan en schoolverzuim, nemen anderen het voortouw, niet alleen in

 het verbreiden van de diagnose van CVS binnen de scholen, maar ook in het

 aanmoedigen van thuisonderwijs.

 

 Somatisatie en CVS

 ------------------

 

 Door de geschiedenis van de geneeskunde en de psychiatrie heen hebben clinici

 geprobeerd de mechanismen die psychisch leed verbinden met fysieke symptomen

 te begrijpen, Men heeft dit proces vaak somatisatie genoemd (Lipowski, 1967).

 Lask en Fosson (1989) komen in hun definiering van somatisatie niet met

 aannames over etiologische factoren, of bewuste of onbewuste emoties die een

 rol zouden kunnen spelen bij het proces. De auteurs gebruikten de term in de

 betekenis van 'de fysieke beleving en/of uitdrukking van menselijk leed'.

 Garralda (1996) heeft de verschillende vormen beschreven die somatisatie kan

 aannemen bij kinderen, zoals pijn, functieverlies en vermoeidheid. Ook

 stelde zij de vraag of men bij deze verschillende uitingsvormen moet uitgaan

 van dezelfde risicofactoren en behandelingen.

 

 Verschillende auteurs (Garralda, 1992; Pipe & Waite, 1995) hebben het model

 van Minuchin e.a. (1975) van psychosomatische ziekte in de context van

 CVS kritisch besproken. Minuchin e.a. beschreven hoe het door gezinsfactoren

 voor sommigen moeilijk kan zijn conflicten of verdriet te uiten, behalve

 door fysieke symptomen. Zij beschreven vier transactionele patronen die

 voorkwamen binnen de gezinnen van kinderen met een 'psycho-somatische

 ziekte': 'kluwen', overbescherming, rigiditeit en conflictvermijding binnen

 het gezin. Ook benadrukten zij de rol van het zieke kind bij de

 instandhouding van deze conflictvermijding.

 

 De theorieen die zijn gepasseerd op slecht functioneren van gezinnen zijn

 echter niet voldoende gevalideerd en onderschatten vaak de rol van het

 individuele kind. In hun onderzoek naar het functioneren van gezinnen van

 patienten met anorexia nervosa en cystic fibrosis vonden Blair, Freeman en

 Cull (1995) dat beide groepen een emotioneel overbetrokken interactionele

 stijl te zien gaven. De auteurs stelden dat dit een natuurlijke reactie van

 ouders zou kunnen zijn op ernstige ziekte bij hun kinderen. Het is

 noodzakelijk zowel de individuele predispositie van het kind voor het

 ontwikkelen van de stoornis na te gaan, als de reacties van gezinsleden op

 ernstig functieverlies van 1 van de gezinsleden. Dit laatste kan, hoe

 begrijpelijk ook, de oorzaak zijn van het voortbestaan van de symptomen bij

 het kind. De vraag of interactiestijlen van gezinnen somatisatie veroorzaken

 is echter moeilijker te beantwoorden. De gezinnen in kwestie komen meestal

 naar geestelijke-gezondheidszorginstellingen lang nadat de individuele

 gezinsleden ruimschoots de gelegenheid hebben gehad zich aan te passen aan

 de aanwezigheid van een ziek kind. De veronderstelling dat onze kennis van

 somatisatie in het algemeen toepasbaar is op specifieke stoornissen als CVS

 lijkt op het eerste gezicht plausibel. Nader onderzoek naar de specifieke

 mechanismen die een rol spelen wanneer psychische pijn uitgedrukt wordt

 in vermoeidheid is echter nodig.

 

 Aan CVS ten grondslag liggende concepten

 ----------------------------------------

 

 Een aantal auteurs heeft getracht CVS te verklaren door de overtuigingen

 van patienten over zichzelf, hun lichaam en hun ziekte te onderzoeken.

 

 Fry en Martin (1996) onderzochten cognitieve processen bij kinderen met CVS

 en vergeleken deze met een controlegroep van gezonde kinderen. Zij

 vergeleken de percepties van de kinderen van hun huidige activiteitsniveau

 met een objectieve beoordeling daarvan. De onderzoekers vonden dat er zowel

 bij kinderen als ouders verschillen bestonden tussen de objectieve en de

 subjectieve metingen in de gezonde en in de CVS-groep. Bij de CVS-groep

 waren de verschillen echter significant groter, waarbij ouders en kinderen

 beiden het activiteitsniveau in feite onderschatten. Bovendien zouden de

 kinderen met CVS in de toekomst graag hogere activiteitsniveaus willen

 bereiken dan zij verwachtten te zullen bereiken. Dit zag men terug in de

 verwachtingen van de ouders. De auteurs dachten dat deze uitkomsten mogelijk

 duidden op een algemene tendens tot perfectionisme in alle gebieden van het

 leven, hetgeen bij presteren leidde tot een criterium van alles-of-niets.

 Zij beweerden dat wanneer iemands doelen geheel buiten proporties zijn in

 verhouding tot wat hij of zij in de realiteit kon verwachten te zullen

 bereiken, vermijding van elke verdere poging het resultaat kan zijn.

 Garralda (1992) heeft soortgelijke karakterkenmerken gerapporteerd bij

 patienten die waren verwezen naar een specialistische instelling.

 

 Lawrie, MacHale, Power en Goodwin (1997) opperden dat patienten met CVS

 misschien meer dan andere mensen hun aandacht bewust erbij moeten houden

 wanneer zij motorische of cognitieve taken vervullen, hetgeen leidt tot een

 perceptie van grotere inspanning. Deze interessante hypothese zal verder

 getoetst moeten worden, wil zij nuttig zijn bij de behandeling van

 patienten.

 

 Abnormaal ziektegedrag (Mechanic, 1962) werd door sommige auteurs beschouwd

 als een psychologisch concept dat relevant is voor ons begrip van CVS

 (Vereker, 1992). Abnormaal ziektegedrag is een breed concept; het omvat

 abnormale lichaamsperceptie, onjuiste beoordeling van de gezondheidstoestand

 en ongeschikte activiteit of inactiviteit in verband met deze percepties en

 beoordelingen (Pilowsky, 1969). Wij zullen meer moeten weten over de

 herkomst van overtuigingen over ziekte bij CVS-patienten, vooral gezien het

 verband ervan met het verloop (Wilson e.a., 1994).

 

 David, Wessely en Pelosi (1991) boden een cognitief-gedragsmatig model om

 ontwikkeling en instandhouding te verklaren van CVS volgend op een acute

 ziekte zoals een virale infectie, ook al waren zij zich er van bewust dat in

 de meeste gevallen geen virale etiologie wordt gevonden. De auteurs

 ontwierpen een rehabilitatieprogramma dat gebaseerd is op het uitdagen van

 cognitieve vervormingen ten aanzien van symptomen en ziekte. Dit model is

 zeer geloofwaardig door de positieve resultaten die samenhangen met de

 cognitieve gedragstherapie (Sharpe ea., 1996).

 

 

 Multifactoriele modellen

 ------------------------

 

 Lask en Dillon (1990) vestigden de aandacht op de weinig heilzame scheiding

 die men binnen de geneeskunde aantreft tussen ziekten die als lichamelijk

 worden gezien en die als psychisch worden gezien. De auteurs voerden aan dat

 bij de meeste kinderziekten aandacht moet worden geschonken aan alle

 factoren die een rol kunnen spelen, waaronder biologische, sociale en

 psychologische factoren. Een dergelijke benadering wordt gemakkelijker

 gemaakt wanneer professionals en patienten onbevooroordeeld en nieuwsgierig

 tegenover etiologische factoren staan; een voorbeeld hiervan is het

 speculatieve immunologisch verband tussen acute infectie en een centraal

 bepaalde gedragsrespons (Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists &

 General Practitioners, 1996).

 

 

 Behandeling

 -----------

 

 Algemene aanbevelingen voor de behandeling

 ------------------------------------------

 

 Om aanbevelingen te kunnen doen voor de behandeling van kinderen en

 adolescenten met CVS baseerde de werkgroep van de Royal Colleges (Royal

 Colleges of Physicians, Psychiatrists & General Practitioners 1996) zich op

 consensus in hun groep en op de huidige stand van het wetenschappelijk

 onderzoek. Omdat veel literatuur over jonge mensen met deze stoornis bestaat

 uit gevalsverslagen en ongecontroleerde onderzoeken, baseerde de werkgroep

 zich op onderzoek bij volwassenen, uitgaande van het standpunt dat de

 verschijningsvorm en de behandeling vergelijkbaar zouden zijn. Deze aanname

 is wellicht prematuur, gezien onze geringe kennis van epidemiologie en

 verloop bij jonge mensen met CVS. Zich bewust van deze problemen verliet de

 werkgroep zich ten slotte op wat zij zagen als goede klinische praktijk,

 met de noodzaak van een vroegtijdige rebabilitatie in gedachten. Een welkome

 ontwikkeling die volgde op de publicatie van het rapport van de Royal

 Colleges was het opzetten van een werkgroep door de Association of Child

 Psychologi and Psychiatry met het doel deze behandelingsaanbevelingen uit

 te breiden en het onderzoek naar de stoornis onder kinderen en adolescenten

 to bevorderen (Association for Child Psychology and Psychiatry, 1999). Ook

 moet gezegd worden dat veel instellingen voor geestelijke gezondheidszorg

 voor kinderen en adolescenten en opname-afdelingen hun eigen

 behandelprotocollen hebben ontwikkeld, in samenwerking met

 kindergeneeskundige en onderwijskundige diensten die zich vooral bezighouden

 het onderwijs voor deze patienten.

 

 De context van de behandeling

 -----------------------------

 

 De relatie clinicus-patient

 ---------------------------

 

 Verschillende auteurs hebben belicht hoe de relatie tussen clinicus en

 patient schade kan oplopen wanneer er een openlijk meningsverschil bestaat

 over de etiologie en de behandeling (Pipe & Waite, 1995). Scott, Deary

 en Pelosi (1995) vonden dat 132 huisartsen hun volwassen patienten met een

 zelfgestelde diagnose ME zagen als patienten bij wie zich waarschijnlijk

 problemen bij de behandeling zouden gaan voordoen. De auteurs bespraken hoe

 de arts-patientrelatie een belangrijke factor zou kunnen zij in het blijven

 voortbestaan van de invaliditeit. Lask en Fosson (1989) hebben onderzocht

 wat er gebeurde wanneer men de ouders wilde overtuigen van de noodzaak

 psychologische hulp te zoeken voor hun zieke kind. Zij beweerden dat de

 meest voorkomende redenen voor weigering onder andere waren: verkeerd

 begrepen hebben wat er was gezegd, gebrek aan vertrouwen in de artsen,

 hetgeen dikwijls verband hield met eerder gemaakte fouten, en het stigma en

 het leed dat psychologische verklaringen met zich meebrengen. Elders in het

 boek beschreven de auteurs factoren die belangrijk zijn voor de bevordering

 van de therapeutische alliantie met ouders, waaronder: 1 herkennen welke

 gevoelens op dat moment het belangrijkst zijn, 2 aannemen dat zij hun best

 doen, 3 ervan uitgaan dat zij het goed bedoelen.

 

 

 Het belang van betrokkenheid van meerdere instellingen en van

 samenwerkingsverbanden

 -------------------------------------------------------------

 

 In het rapport van de Royal Colleges (Royal Colleges of Physicians,

 Psychiatrists & General Practitioners, 1996) word gesteld dat veel

 patienten binnen de eerste lijn kunnen worden behandeld in samenwerking met

 schoolverpleegkundigen en onderwijskundige instanties. De werkgroep

 adviseerde dat het eerstelijnsteam het kind en het gezin op zijn minst

 wekelijks moet zien. Gezien de complexe aard van CVS en de problemen die

 huisartsen hebben genoemd bij de behandeling van deze patienten (Scott

 e.a., 1995) lijkt dit een ambitieuze veronderstelling. Niettemin moet

 gepleit worden voor een centrale rol van de huisarts.

 

 Of de geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en volwassenen ingeschakeld

 moet worden, zal afhangen van de ernst van de symptomen, de aanwezigheid van

 ermee samenhangende psychologische symptomen en hoe de patient en het

 gezin hierover denken. Omdat veel gezinnen moeilijk psychologische

 verklaringen accepteren (Vereker, 1992), zal de blijvende betrokkenheid van

 do huisarts en de kinderarts dienen om de symptomen van het kind te

 valideren en psychiatrische hulp acceptabeler te maken. Ook is het van

 vitaal belang dat de juiste lichamelijke onderzoeken worden uitgevoerd door

 een competente arts.

 

 Van groot belang is dat er in individuele gevallen tussen de verschillende

 professionals een goede communicatie en overeenstemining over de behandeling

 bestaat. Lask en Dillon (1990) hebben beschreven hoe polarisatie van de

 standpunten onder clinici de behandeling nadelig kan beinvloeden. Op de

 vraag hoe professionals komen tot hun eigen interne werkmodel voor

 stoornissen als CVS, is verder onderzoek nodig. Persoonlijke overtuigingen

 en ervaringen zouden wel eens even belangrijk kunnen zijn als bekendheid

 met de gezaghebbende richtlijnen.

 

 

 Klinische of ambulante behandeling?

 -----------------------------------

 

 Veel onderzoeken waarin behandelingsinterventies bij jongeren werden

 beschreven, hadden betrekking op ambulante patienten (Carter e.a., 1995;

 Feder e.a., 1994). Vereker (1992) beweerde echter dat voor patienten bij

 wie de symptomen fysieke beperkingen veroorzaken, of wanneer de patient al

 enige tijd aan huis gebonden is, klinische behandeling op een kinderafdeling

 of psychiatrische afdeling geindiceerd is.

 

 In ernstiger gevallen kunnen patienten op een kinderafdeling worden

 opgenomen om het onderzoek gemakkelijker te maken en om de patient en zijn

 of haar gezin een omgeving te bieden waarin het voor hen meer acceptabel is

 dat professionals uit de geestelijke gezondheidszorg bij hen worden

 geintroduceerd.

 

 De Health Advisory Service Review of Child and Adolescent Mental Health

 Services (Bates o.a., 1995) beschreef de rol van psychiatrische afdelingen

 en noemt ernstige psychosomatische stoornissen als voorbeeld van stoornissen

 die opname noodzakelijk kunnen maken. Ook werden de redenen onderzocht

 waarom zo verschillend toegang wordt verkregen tot bedden voor klinische

 behandeling in het Verenigd Koninkrijk. De vraag of er psychiatrische

 bedden beschikbaar zijn, is dan ook waarschijnlijk bepalend voor waar jonge

 mensen die in ernstiger mate aan CVS lijden behandeld worden. Een andere

 overweging is dat, zoals onderzoek duidelijk heeft uitgewezen, langdurig

 verblijf in een psychiatrisch ziekenbuis secundaire handicaps met zich

 meebrengt (Wing & Brown, 1970). Men zou kunnen aanvoeren dat jonge mensen

 in ziekenhuizen een grote kans lopen afgesneden te raken van het normale

 school- en sociale leven, gezien het tempo waarin relaties tot ontwikkeling

 komen en op school leerstof wordt aangeboden in deze leeftijdsgroep.

 Daardoor is de kans groot dat zij ten gevolge van de hospitalisering gebrek

 aan zelfsturing en verminderde zelfwaardering zullen ontwikkelen, tenzij

 er veel zorg besteed wordt aan het instandhouden van contact met de

 buitenwereld en er een goede structuur en prikkels worden geboden binnen de

 setting waarin de patient is opgenomen.

 

 Voor veel jonge mensen met CVS zal ambulante behandeling de beste

 behandeling zijn. Waar de behandeling dan ook plaats vindt, het is van

 vitaal belang dat een breed samengestelde groep professionals zorgdragen

 voor de gezondheid, het onderwijs en de sociale behoeften van het kind.

 

 Specifieke benaderingen

 -----------------------

 

 Medicatie en fysieke behandelingen

 ----------------------------------

 

 Een scala aan medicatie, waaronder antihistaminen en anti-virale middelen

 zijn genoemd als behandeling voor CVS. De bewijzen voor de werkzaamheid van

 deze middelen waren niet overtuigend, terwijl de hoge kosten en de nadelige

 reacties een algemene aanbeveling ervan in de weg staan (Royal Colleges of

 Physicians, Psychiatrists & General Practitioners, 1996; Salit, 1997).

 Bij volwassen patienten met CVS zijn gunstige resultaten gemeld na

 behandeling met essentiele vetzuren (Behan, Behan & Horrobin, 1991) en

 intramusculaire magnesiuminjecties (I. M. Cox, Campbell & Dowson, 1991).

 In een onderzoek met intraveneus toegediende gammaglobuline bij zeventig

 volwassenen met CVS werd een significante verbetering gerapporteerd bij

 zowel de behandelde groep als bij de op leeftijd gematchte controlegroep

 die een placebo-infuus had gekregen (Rowe, 1977). De auteurs gaven geen

 gedetailleerd verslag van de wijze waarop bet algehele functioneren van de

 deelnemers was beoordeeld of dat er van specifieke instrumenten voor het

 bepalen van het vermoeidheidsniveau gebruik gemaakt was. Zij rapporteerden

 echter dat bij een follow-up na zes maanden, de volwassenen die intraveneus

 gammaglobuline hadden gekregen, een significant grotere verbetering van het

 functioneren lieten zien dan de personen in de controlegroep. Totdat

 dergelijke uitkomsten gerepliceerd en verder onderzocht zijn, lijkt het

 onverstandig dergelijke behandelingen bij jonge patienten en hun ouders aan

 te bevelen.

 

 Er is veel belangstelling geweest voor het gebruik van antidepressiva bij

 volwassen patienten met CVS en vooral voor de nieuwere selectieve

 serotonerge heropnameremmers (SSHR's). Echter, in een Nederlands onderzoek

 ontvingen 44 depressieve en 53 niet-depressieve volwassen personen met

 CVS a-select fluoxetine of een placebo (Vercoulen e.a., 1996). Na een

 behandelperiode van acht weken was er geen vermindering in de subjectieve

 beoordeling van vermoeidheid of de ernst van de depressie bij de depressieve

 en de niet-depressieve groep. Verder gerandomiseerde onderzoeken van SSHR's

 worden verwacht. Niettemin kan men het gebruik van antidepressieve medicatie

 overwegen bij individuele patienten bij wie depressieve symptomen de

 belangrijkste klachten zijn. De positieve resultaten die werden verkregen

 door Emslie e.a. (1997) in hun gerandomiseerde trial met fluoxetine bij

 kinderen en volwassenen met een niet-psychotische depressieve stoornis,

 bieden een sterke ondersteuning voor het gebruik van SSHR's bij deze

 leeftijdsgroep wanneer depressiviteit een belangrijk kenmerk is. In dit

 onderzoek bleek fluoxetine significant beter dan een placebo voor de

 behandeling van depressieve symptomen.

 

 Actieve rehabilitatie

 ---------------------

 

 Vereker (1992) onder anderen, heeft het succes beschreven van programma's

 waarin onder meer de activiteiten op alle terreinen van het bestaan van de

 patient geleidelijk aan werden opgevoerd, zoals school-, vrijetijds-,

 sociale en fysieke activiteiten. Gedragstherapeutische strategieen, het

 stellen van doelen en de noodzaak te werken met het gezin van de patient

 worden benadrukt. Er zijn nu uit een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek

 van volwassen patienten met CVS sterke aanwijzingen dat behandeling met

 gefaseerde oefenprogramma's effectief is (Fulcher & White, 1997). De

 nadrukkelijke boodschap van bestaande ondersteuningsgroepen daarentegen

 was dat rust belangrijk is (Franklin, 1995; Shepherd, 1995), in het

 bijzonder wanneer de patient zich moe voelt, ook al worden beweringen over

 permanente spierbeschadigingen door overijverig oefenen niet ondersteund

 door enig wetenschappelijk bewijs (Royal Colleges of Physicians,

 Psychiatrists & General Practitioners, 1996). Bovendien hebben David,

 Wessely en Pelosi (1991) duidelijk gemaakt hoe vermijding van activiteiten

 leidt tot demoralisatie, achteruitgaan van de conditie en depressie, hetgeen

 kan leiden, tot chronische invaliditeit. Het is belangrijk dat patienten

 geleidelijk aan hun activiteiten opvoeren, omdat rust eerder symptomen

 veroorzaakt dan verlicht (Wessely, 1996).

 

 Cognitieve gedragstherapie

 --------------------------

 

 Behalve gefaseerde oefenprogramma's is cognitieve gedragstherapie de enige

 behandeling die effectief is gebleken bij volwassen patienten met CVS. In

 een recent in het Verenigd Koninkrijk voltooide gerandomiseerde,

 gecontroleerde studie met cognitieve gedragstherapie bij patienten ouder dan

 achttien jaar, werd medische zorg alleen vergeleken met medische zorg plus

 cognitieve gedragstherapie (Sharpe e.a., 1996). Het element van cognitieve

 herstructurering in de therapie bestond eruit dat patienten werden geholpen

 alternatieve verklaringen te zoeken, in het bijzonder ten aanzien van het

 symptoom vermoeidheid. Ook werden de patienten in de behandelgroep

 gestimuleerd de verklaring van het alleen maar hebben van een ziekte te

 heroverwegen, en na te denken over de rol van psychologische en sociale

 factoren. Ook namen zij deel aan een programma met geleidelijk opgevoerde

 activiteiten, die zij vervolgens evalueerden, en zij werden gestimuleerd

 andere strategieen dan vermijding te proberen. Andere aspecten van de

 behandeling waren onder andere strategieen om overdreven perfectionisme en

 zelfkritiek af te zwakken en een actieve benadering voor probleemoplossing

 voor interpersoonlijke en beroepsmatige problemen. Twaalf maanden na de

 behandeling vond een follow-up plaats. Van de patienten die cognitieve

 gedragstherapie hadden ontvangen bereikte 73 procent een bevredigend

 resultaat, tegenover 27 procent van de controlegroep.

 

 Het goede resultaat bij volwassen patienten met CVS na behandeling met

 cognitieve gedragstherapie werd ondersteund door een ander gerandomiseerd,

 gecontroleerd onderzoek (Deale, Chalder, Marks & Wessely, 1997). Deze

 auteurs gaven ook een gedetailleerde beschrijving van het gefaseerde

 activiteitenprogramma met de nadruk op de gedragstherapeutische en

 cognitieve herstructureringstechnieken die in hun behandelpakket werden

 gebruikt. De resultaten van deze twee onderzoeken zijn zeer bemoedigend.

 Niet duidelijk is echter of de verschillende componenten van de

 behandelpakketten ook onafhankelijk van elkaar effectief zijn, of alleen in

 de beschreven combinatie.

 

 Er bestaan geen gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken met cognitieve

 gedragstherapie bij jongere patienten met CVS. Er zijn echter aanwijzingen

 waaruit bleek dat diverse vormen van psychopathologie bij kinderen verband

 hielden met specifieke vormen van cognitieve beperkingen en stoornissen

 (Spence, 1994). De werkzaamheid van cognitieve gedragstherapie bij de

 behandeling van jonge patienten met depressieve stoornissen wordt

 onderstreept door twee gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken, waarin

 deze behandeling werd vergeleken met gezinstherapie en non-directieve

 ondersteunende therapie (Brent e.a., 1997), en relaxatietraining (Wood,

 Harrington & Moore, 1996). In deze beide onderzoeken bleek cognitieve

 gedragstherapie beter dan de andere behandelingen. Stark, Rouse en

 Livingstone (1991) gaven een bcschrijving van een benadering met cognitieve

 herstructurering bij depressieve kinderen. De technieken waren onder andere

 het zoeken van bewijzen om automatische gedachten te ondersteunen of te

 ontzenuwen en het kind begeleiden bij het zoeken naar beter aangepaste

 interpretaties van gebeurtenissen. Om deze principes te extrapoleren naar

 jonge patienten met CVS zal de therapeut de belangrijkste niet-functionele

 gedachten moeten opsporen en uitdagen, gedachten zoals dat 'symptomen

 betekenen dat er iets met je aan de hand is en activiteiten vermeden moeten

 worden'. Het is echter belangrijk directe confrontaties te vermijden, vooral

 als het gaat over ideeen die betrekking hebben op de etiologie. De

 werkzaamheid van een dergelijke benadering wordt ondersteund door een

 onderzoek door Deale, Chalder en Wessely (1998), die een positief resultaat

 rapporteerden van cognitieve gedragstherapie bij patienten met CVS, ook al

 veranderden de fysieke ziekteattributies niet.

 

 

 Gezinstherapie

 --------------

 

 Het is van zeer groot belang dat, evenals bij alle andere lichamelijke en

 psychiatrische stoornissen bij kinderen en adolescenten, gewerkt wordt met

 de gezinnen van patienten met CVS. Heel vaak zijn het de ouders die de

 diagnose en het etiket CVS hebben gegeven, nog voordat er een medisch

 oordeel werd gevraagd (Feder ea., 1994; Vereker, 1992). Iedere poging tot

 rehabilitatie met gebruik van een gedragstherapeutische benadering zal

 voor een groot deel afhankelijk zijn van het enthousiasme en de begeleiding

 van de ouders. Wil cognitieve gedragstherapie bij de behandeling van jonge

 patienten slagen, dan is het noodzakelijk om de ideeen van de andere

 gezinsleden over de symptomen en de ziekte te onderzoeken (Fry & Martin,

 1996). Graham (1990) heeft gezinsinterventies beschreven als onderdeel

 van de behandeling van patienten met CVS binnen een huisartsenpraktijk.

 Zij voerde aan dat huisartsen, door hun langdurige relatie met de patienten,

 een speciale autoriteit bezitten, hetgeen processen als 'herkaderen van

 de ziekte' en 'creeren van optimisme' kan vergemakkelijken. Hierbij moet

 opgemerkt worden dat de meeste huisartsen de tijd noch de deskundigheid

 bezitten om gezinstherapie uit te voeren, maar de manier waarop zij over

 CVS en de prognose voor individuele patienten praten, kan wel eens een

 beslissende factor blijken te zijn voor het verloop van CVS.

 

 Het is belangrijk dat de symptomen van het kind worden beoordeeld in de

 context van het functioneren van het gezin. Lask en Fosson (1989) hebben

 de complexe reeks interacties besproken tussen zieke kinderen, hun ziekte,

 de gezinnen en factoren van buiten het gezin, en hoe deze interacties

 symptomen kunnen doen ontstaan en instandhouden. Deze auteurs waren zich

 ervan bewust dat er evenveel manieren zijn om gezinnen te behandelen als

 er gezinstherapeuten zijn, maar stelden dat het doel zou moeten zijn het

 gezin te helpen inzicht te krijgen in hun relaties en in andere

 onderliggende kwesties, in plaats van zich op ziekte te concentreren. Deze

 aanbevelingen zijn op het eerste gezicht waardevol, maar er is behoefte aan

 wetenschappelijk bewijs ter ondersteuning van specifieke

 gezinstherapiebenaderingen bij jonge patienten met CVS. Er is een

 aanzienlijke mate van deskundigheid nodig voor die uitvoering van

 gezinstherapie en het is daarom belangrijk dat precies wordt vastgesteld

 welke componenten van de behandeling het meest effectief zijn.

 

 Het verloop van CVS

 -------------------

 

 De bestaande informatie over het verloop van CVS bij jonge patienten is

 afkomstig van betrekkelijk kleine steekproeven patienten die waren verwezen

 naar psychiatrische of kindergeneeskundige specialistische instellingen, bij

 wie het verloop over het algemeen gunstig was (Carter e.a., 1995; Feder

 e.a., 1994; Khawaja & Van Boxel, 1998). De Reading Group, die zich bewust

 was van het kleine aantal patienten in hun onderzoek, merkte op dat alleen

 die kinderen geheel herstelden die volledig hadden meegewerkt aan de

 behandeling (Kbawaja & Van Boxel, 1998). Deze werd uitgevoerd volgens

 rehabilitatieprincipes, met een aantal elementen van cognitieve therapie.

 Deze uitkomsten moeten verder worden onderzocht binnen een grotere

 steekproefjongeren met CVS.

 

 Uiteraard kan het vergelijken van verschillende onderzoeken slechts

 tentatief gebeuren, door het ontbreken van consistentie in de gebruikte

 diagnostische criteria. Wanneer informatie wordt gegeven over de resultaten,

 is niet altijd duidelijk welke specifieke benaderingen zijn gebruikt.

 Niettemin duiden de dusver gepubliceerde resultaten erop dat clinici bij

 het merendeel van hun ontmoetingen met jonge mensen met CVS en hun ouders

 optimisme moeten promoten.

 

 In steekproeven van volwassenen met CVS zijn regelmatig een aantal negatieve

 prognostische factoren gerapporteerd. Deze zijn een oudere leeftijd, een

 bijkomende chronische ziekte, een comorbide psychiatrische stoornis en de

 overtuiging dat de ziekte te wijten is aan fysieke oorzaken (Joyce, Hotoph

 & Wessely, 1997), hoewel er over deze laatste factor enige twijfel is (Deale

 e.a., 1998). Er is behoefte aan verder onderzoek binnen steekproeven van

 kinderen en adolescenten, om predictoren voor het verloop van de ziekte op

 te sporen, zodat patienten die het risico lopen ernstige en chronische CVS

 te krijgen, geidentificeerd kunnen worden. De rol van zelfhulpgroepen,

 waarvan algemeen wordt gedacht dat zieke en gehandicapte kinderen en

 volwassenen en hun gezinnen er baat bij vinden, moet verder worden

 onderzocht. Uit een onderzoek door Sharpe, Hawton, Scagratr en Pasvoi (1992)

 kwamen aanwijzingen, dat bij volwassen patienten met CVS aansluiting bij

 een zelfhulporganisatie leidde tot een slechtere prognose. Dit kan verband

 houden met de opvattingen die deze organisaties toegedaan zijn, vooral ten

 aanzien van etiologie en rehabilitatie.

 

 Ten slotte hebben de auteurs van dit recente overzicht de aandacht gevestigd

 op de belangrijke onderzoeksuitkomst dat CVS tot dusver geen verband houdt

 met een toegenomen mortaliteit (Joyce ea., 1997).

 

 

 Onderwijs

 ---------

 

 Over de kwestie hoe en waar jonge patienten onderwijs zouden moeten

 ontvangen, is verschil van mening ontstaan (Richards & Smith, 1998). De

 meningen over schoolbezoek en de wenselijkheid van thuisonderwijs lijken

 vaak een weerspiegeling te zijn van de standpunten over welke mechanismen

 geestelijke vermoeidheid veroorzaken. Dawsett en Colby (1997), die

 cognitieve beperkingen bij kinderen met CVS belichtten, leken voorstander

 te zijn van thuisonderwijs. Franklin (1995) bepleitte dat thuisonderwijs

 nodig is voor kinderen met ernstige CVS en stelde dat ook kinderen die

 slechts aan een mildere vorm van CVS lijden misschien niet in staat zijn

 een hele dag op school te blijven. Verdere criteria voor de overweging

 thuisonderwijs te geven, in termen van subjectieve of objectieve

 belemmeringen, noemde hij niet. Sharpe (1996) heeft de literatuur samengevat

 waarin volwassen patienten met CVS worden onderzocht op cognitieve

 beperkingen. Hij concludeerde dat, hoewel in sommige onderzoeken geringe

 objectieve aanwijzingen voor beperkingen in gecompliceerde

 informatieverwerking werden gevonden, deze overeenkwamen met de beperkingen

 die werden gevonden bij depressieve patienten. Bovendien werden de

 uitkomsten niet steeds gerepliceerd en in een aantal onderzoeken, waaronder

 het onderzoek van Cope, Pernet, Kendall en David (1995) werden geen

 aanwijzingen gevonden voor objectief vast te stellen beperkingen bij

 personen met chronische, ernstige vermoeidheid. In hetzelfde onderzoek

 werden ook de hersenstructuren onderzocht bij 26 personen met chronische

 vermoeidheid, die ten minste zes maanden bestond, met gebruik van

 beleidsvormende technieken (MRI), waarbij niet meer laesies gevonden werden

 dan bij personen in de gematchte controlegroep.

 

 Afgezien van de vraag of er sprake is van cognitieve beperkingen zal de

 opvatting dat veel jonge mensen te ziek zijn om de prikkels van een normale

 schoolomgeving te kunnen verdragen onvermijdelijk leiden tot een

 pessimistisch vooruitzicht voor zowel het kind als zijn gezin. Voorstanders

 besteden nauwelijks aandacht aan de waarschijnlijkheid dat thuisonderwijs

 de ziekterol en gedragsmatige manifestaties van chronische ziekte zal

 versterken, waardoor rehabilitatie moeilijker wordt. Marcovitch (1997)

 waarschuwde voor de risico's wanneer kinderen thuisblijven van school.

 Omdat het niet onwaarschijnlijk is dat secundaire complicaties van CVS

 zullen optreden, zoals depressiviteit, schoolfobie, of een buitensporig

 gehecht raken aan thuis of het gezin, zouden wij voorzichtig moeten zijn

 verkorting van schooltijd of thuisonderwijs voor langere tijd te propageren.

 Echter, ook de onzekerheden rond de etiologie en de noodzaak patienten en

 hun gezinnen bij de behandelende instellingen betrokken te houden, moeten

 ook onderkend worden. Misschien is het belangrijkste aspect van elk

 individueel onderwijsprogramma wel dat het ingebed is in een bredere

 behandelings- en rehabilitatiestrategie.

 

 

 Samenvatting

 ------------

 

 De meeste classificatiesystemen zijn gebaseerd op patronen van

 symptomatologie waarover tussen clinici, over het algemeen artsen,

 overeenstemming bestaat. Onze huidige kennis over de etiologie,

 epidemiologie, rol van ontwikkelingsfactoren en verloop van CVS bij kinderen

 is zo beperkt, dat wij ons bewust moeten blijven van de beperkingen die

 kleven aan wel of niet diagnosticeren van individuele jonge patienten

 volgens criteria die bij volwassenen worden toegepast.

 

 Tot dusver beschikken wij over zeer weinig follow-upgegevens over een

 langere termijn, die laten zien of symptomen van ernstige vermoeidheid of

 CVS in de kindertijd blijven voortbestaan in de volwassenheid. Deze

 informatie zou kunnen helpen vast te stellen of CVS bij kinderen en

 volwassenen een gemeenschappelijke oorsprong heeft. Echter, zelfs wanneer

 wordt aangetoond dat dit het geval is, is het nodig dat verder wordt

 onderzocht of de reactie op behandelingen bij verschillende leeftijden van

 elkaar verschillen. De recente goede resultaten, met gebruik van cognitieve

 gedragstherapie en gefaseerde oefenprogramma's, die werden gerapporteerd bij

 volwassenen met CVS zijn zeer welkom, maar moeten wetenschappelijk worden

 getoetst bij jongere patienten.

 

 De follow-uponderzoeken die tot dusver zijn uitgevoerd, geven een gunstig

 resultaat te zien bij de meeste jonge patienten. Cox en Findley (1994)

 vestigden er de aandacht op dat er slechts geringe aantallen jonge mensen

 met CVS zijn bij wie de functiebeperking zowel ernstig als blijvend is. Pipe

 en Waite (1995) belichtten hoe CVS in de adolescentie, een speciale

 gevoelige periode, de ontwikkeling ernstig kan verstoren, met mogelijk

 langdurige gevolgen. Naarmate de ziekte langer duurt, is er een grotere kans

 dat secundaire psychische symptomen en andere invaliderende gevolgen van

 niet naar school gaan en minder interacties met leeftijdgenoten zullen

 optreden. Ondanks de problemen bij het stellen van de diagnose CVS bij jonge

 patienten, is het belangrijk dat de gevallen vroeg warden opgespoord en dat

 snel met de behandeling wordt begonnen, hetgeen momenteel slechts gebaseerd

 kan zijn op richtlijnen zoals opgesteld door de werkgroep van de Royal

 Colleges of Physicians, Psychiatrists and General Practitioners (1996).

 Totdat deze aanbevelingen worden ondersteund door wetenschappelijk onderzoek,

 zullen patienten en hun gezinnen mogelijk beinvloed worden door het advies

 van zelfhulpgroepen. Vooraanstaande leden en adviseurs van deze organisaties

 zijn geneigd te benadrukken dat rust houden belangrijk is en dat het voor

 veel patienten noodzakelijk is dat zij thuis blijven van school, of slechts

 een gedeelte van de tijd naar school gaan (Dowsett & Colby, 1997; Shepherd

 & Macintyre, 1997; Woodcock, 1997). Deze benadering geeft voeding aan de

 vicieuze cirkel van het laten voortbestaan van cognitieve factoren die de

 invaliditeit instandhouden. Wanneer men daar niet voor waakt, bestaat het

 gevaar dat wij de gunstige prognoses die tot dusver werden gerapporteerd in

 de toekomst niet zullen tegenkomen, vooral niet wanneer patienten worden

 aangemoedigd de rol van zieke aan te nemen en er aan psychische symptomen

 geen aandacht wordt besteed.

 

 Er zijn veel onbeantwoorde vragen over de processen die een rol spelen

 binnen de samenleving wanneer jonge mensen de diagnose CVS krijgen en

 over hoe hun behandeling eruit ziet. Wij moeten weten welke jonge patienten

 met de mildere vorm van CVS vervolgens ernstiger en chronisch ziek worden.

 Zijn de adviezen en de behandelstrategieen van professionals in de

 eerstelijnszorg van invloed op het verloop, of zijn individuele of

 gezinsfactoren belangrijk voor het bepalen van het verloop van CVS?

 

 Verder onderzoek naar alle aspecten van CVS bij jonge patienten is nodig.

 Intussen moeten wij tegengestelde standpunten vermijden, optimisme

 uitstralen en patienten en hun gezinnen en leerkrachten blijven betrekken

 bij de behandeling, met het doel dat het kind zo spoedig mogelijk weer

 normaal kan functioneren. Professionals in de geestelijke gezondheidszorg

 moeten een cruciale rol op zich nemen bij het formuleren van de diagnose en

 de behandeling van deze problematiek bij jonge mensen.

 

 

 Literatuur (ongewijzigd overgenomen)

 ------------------------------------

 

 Abbey, SE., & Garfinkle, PE. (1991). Neurasthenia and chronic fatigue

 syndrome: The role of culture in the making 0f a diagnosis. American

 Journal of Psychiatry, 148, 1638-1646.

 

 American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical

 manual of mental disorders (3rd ed, rev.). Washington, DC: American

 Psychiatric Press.

 

 Association for Child Psychology and Psychiatry (1999). Chronic fatigue

 syndrome: Helping children and adolescents. Occasional Paper No. 16

 (E. Garralda, Ed.). London:   The Association for Child Psychology and

 Psychiatry.

 

 Ayers, JO., et al. (1998). Post-infection fatigue syndrome following

 Q fever. Quarterly Journal of Medicine, 91, 105-123.

 

 Bates, D.W., Schmitt, W., Buchwald, D., Ware, NC., Loe,J., Thoyer, E.,

 Komnish,J., & Komaroff, AL. (1993). Prevalence of fatigue and chronic

 fatigue syndrome in a primary care practice. Archives of Internal

 Medicine, 153, 2759-2765.

 

 Bates, P., Kurt,, Z., Cumella, S., Richardson, C., Farrar, M., Shooter, M.,

 Kerfoot, M., White, R., Williams, R., Berger, M., Hill, P., Sang, B., &

 Walk, D. (1995). Child and Adolescent Mental Health Services. Together We

 Stand. In R. Williams & C. Richardson (Eds.), The commissioning, role and

 management of child and mental health services. London:  EMSO.

 

 Beard, G.M. (1869). Neurasthenia or nervous exhaustion. Boston Medical

 and Surgical Journal, 3 (new series), 217-221.

 

 Behan, P.O., Behan, WM.H., & Horrobin, D. (1990). Effect of high doses

 of essential fatty acids on the post viral fatigue syndrome.

 Acta Neurologica Scandinavica, 82, 209-216.

 

 Berg, I. (1992). Absence from school and mental health. British Journal

 of Psychiatry, 161,154-166.

 

 Berg, I. (1997). School refusal and truancy. Archives of Disease in

 Childhood, 76, 90-91.

 

 Berg, I., Butler, K, Franklin. J., Hayes, H., Lucas, C., & Sims, R. (1993).

 DSM-III-R disorders, social factors and management of school attendance

 problems in the normal population. Journal of Child Psychology,

 Psychiatry and Allied Disciplines, 34, 1181-1203.

 

 Bernstein, GA, Massie, E.D., Thuras, P.D., Perewien, AR., Borchardt,

 G.M., & Crosby RD. (1997). Somatic symptoms in anxious-depressed school

 refusers.Journal of the American Academy of Child and Adolescent

 Psychiatry, 36, 661-668.

 

 Blair, C., Freeman, C., & Cull, A. (1995). The families of anorexia nervosa

 and cystic fibrosis patients. Psychological Medicine, 25, 985-998.

 

 Brent, DA, Holder, D., Kolko, D., Birinaher, B., Baugher, M., Roth, C.,

 Irengar, S., & Johnson, BA. (1997). A clinical psychotherapy trial for

 adolescent depression comparising cognitive, family and supportive

 therapy. Archives of General Psychiatry, 54, 877-885.

 

 Breuer,J., & Freud, S. (1893-1895/1991) Studies on hysteria

 (A. Richards, Ed.), London: Penguin Hooks.

 

 Cantwell, D.P., & Rutter, M. (1994) Classification: Conceptual issues and

 substantive findings, In M. Rutter, E. Taylor, & L. Hersov (lAs.), Child

 and adolescent psychiatry modem approaches (pp. 946-967).

 Oxford, UK- Blackwell Scientific Publications.

 

 Carter, B.D, Edwards,J.E Eroenherger WO., Michalczyk, L., & Marshall, G.S.

 (1995). Case control study of chronic fatigue in pediatric patients.

 Pediatrics, 95, 179-186.

 

 Carter, B.D., Rroenenberger, W.G., Edwards, J.F., Michalzcyk, L,, &

 Marshall, G.S. (1996), Differential diagnosis of chronic fatigue in

 children: Behavioral and emotional dimensions, Developmental and

 Behavioral Pediatrics, 17, 16-21.

 

 Chalder, T. (1990). A scale for measuring chronic fatigue syndrome.

 Unpublished Thesis, City University London.

 

 Cleare, A.J., & Wessely, S.c. (1996). Chronic fatigue syndrome:

 A stress disorder? British Journal of Hospital Medicine, 55, 571-574.

 

 Compston, ND. (1978). An outbreak of encephalornyclitis in the Royal

 Free Hospital Group, London in 1955, Postgraduate Medical

 Journal, .54, 722-724.

 

 Cope, H., Perner, K, Kendall, B., & David, A. (1995). Cognitive functioning

 and magnetic resonance imaging in chronic fatigue. British Journal of

 Psychiatry, 167, 86-9 4.

 

 Cox, D., & Findley, L. (1994). Chronic fatigue syndrome in adolescence.

 British Journal of Hospital Medicine, 51, 614.

 

 Cox, IM., Campbell, M.J., & Dowson, D. (1991). Red blood cell magnesium

 and chronic fatigue syndrome. The Lancet 337, 757-760.

 

 David, A., Wessely, S., & Pelosi, A. (1988). Postyiral fatigue syndrome:

 Time for a new approach. Britisch Medical Journal, 296 696-699.

 

 David, A., Wessely, S., & Pelosi, A. (1991). Chronic fatigue syndrome:

 Signs of a new approach. British Journal of Hospital Medicine,

 45, 158-163.

 

 Dawson, J. (1987). Royal Free Disease: perplexity continues. British

 Medical Journal, 294, 327-329.

 

 Deale,K, Chalder, T., Marks, I., & WesselyS. (1997). Cognitive Behaviour

 Therapy for Chronic Fatigue Syndrome: a randomised controlled trial.

 American Journal of Psychiatry, 154, 408-414.

 

 Deale, A., Chalder, T., & Wessely, S. (1998). Illness beliefs and treatment

 outcome in chronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic research,

 45, 77-83. Dowsett, E.G., & Colby,J. (1997). Long-term sickness absence due

 to ME/CFS in UK schools: An Epidemiological Study with Medical and

 Educational Implications. Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 3, 2942.

 

 Emslie, G.J. et al. (1997). A Double-blind, randomized, placebo-controlled

 trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. Archives

 of General Psychiatry, 54, 1031-1037.

 

 Euba,R., Chalder, 1., Deale, A., & Wessely, S. (1996). Comparison of the

 characteristics of chronic fatigue syndrome in primary and tertiary care.

 British Journal of Psychiatry, 121-126.

 

 Feder,HM., Dworkin, PH., & Orkin, C. (1994). Outcome of 48 Pediatric

 Patients With Chronic Fatigue. Archives of Family Medicine, .3, 1049-1055.

 

 Fischler, B., Gluydts, R., Dc Gucht, Vi, Kaufman, L,, & Dc Meirleir K.

 (1997). Generalised anxiety disorder in Chronic Fatigue Syndrome.

 Acta Psychiatrica Scandinavica, 95j 405-413.

 

 Franklin, A. (1995). Children with ME. Guidelines for School Doctors and

 General Practitioners. Stanford le Hope: ME Association.

 

 Franklin, A. (1997). Including patients who rated themselves as a little

 better would have altered results, British Medical Journal, 315, 947.

 

 Fry, AM., & Martin, M. (1996). Cognitive idiosvncracies among children with

 the chronic fatigue syndrome; anomalies in self-reported activity levels,

 Journal of Psychosomatic Research, 41, 213-228.

 

 Fukuda, K, Straus, S.E., Hickie, I., Sharpe, MC., Dobbins,J.G., & Komaroff,

 K (1994), The Chronic Fatigue Syndrome: a comprehensive approach to its

 definition and study. Annals of Internal Medicine, 121, 953-959.

 

 Fulcher, KY., & White, PD. (1997). Randomised controlled trial of graded

 exercise in patients with the chronic fatigue syndrome. British Medical

 Journal, 314, 1647-1652.

 

 Garralda, E.M. (1992). Severe Chronic Fatigue Syndrome in childhood - a

 discussion of psychopathological mechanisms. European Journal of

 Child and Adolescent psychiatry, 1, 111-118

 

 Garralda, EM. (1996). Somatisation in children. Journal of Child

 Psychology and Psychiatry, 37, 13-33.

 

 Godlee, F (1997). Plague or pure hype. British Medical Journal, 314, 1700.

 

 Graham, H. (1990). Family interventions in general practice: A case of

 chronic fatigue. Journal of Family Therapy, 13, 225-230.

 

 Griffiths, RA., Beumont, P.J., Moore, G.M., & Touya, SW. (1996).

 Chronic fatigue syndrome and dieting disorders: Diagnosis and management

 problems. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 30, 884-838.

 

 Joyce, J., Hotopf, M., & Wessely, 5. (1997). The prognosis of chronic

 fatigue and chronic fatigue syndrome: A systematic review. Quarterly

 Journal of Medicine, 90, 223-233.

 

 Kennedy, J. & Pearce, J.B. (1995). Chronic fatigue syndrome in childhood.

 Current Opinion in Psychiatry, 8, 281-234.

 

 Khawaja, 5.5., & Van Boxel, P. (1998). Chronic fatigue syndrome in

 childhood: Seven year follow-up study. Psychiatric Bulletin, 22 198-202.

 

 Lane, T.J., Manu, P., & Mathews, DA. (1991). Depression and somatization in

 the chronic fatigue syndrome. American Journal of Medicine, 91, 335-344.

 

 Lask, B., & Dillon, M. (1990). Postsiral fatigue syndrome. Archives of

 Disease in Childhood, 65,1198.

 

 Lask, B., & Fosson, A. (1989). Childhood illness: The psychosomatic

 approach. Chichester, UK- Wiley

 

 Lawrie, SM., MacHale, S.M,, Power, M.J., & Goodwin, GM. (1997). Is the

 chronic fatigue syndrome best understood as a primary disturbance of the

 sense of effort? Psychological Medicine, 27, 995-999.

 

 Lemert, E. (1972). Human deviance, social problems and social controL

 Englewood Cliffs, NJ:   Prentice Hall.

 

 Lipowski, Z. (1967). Review of consultation psychiatry and psychosomatic

 medicine: 11. Clinical aspects. Psychosomatic Medicine, 29, 201-224.

 

 Marcovitch, H. (1997). Managing chronic fatigue syndrome in children.

 British Medical Journa4 314, 1635-1636.

 

 McCauley, E., Carlson, GA., & Calderon, R. (1991). The role of somatic

 complaints in the diagnosis of depression in children and adolescents.

 Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,

 30, 631-635.

 

 Mechanic, D. (1962). The concept of illness behaviour. Journal of Chronic

 Disease, 15, 189-194.

 

 Merskey, H. (1995). The analysis of hysteria. Understanding conversion and

 dissociation. London:   Gaskell.

 

 Minuchin, S., Baker, L., Rosa,an, B.L., Liebman, R, Milman, L., & Todd,

 T.C. (1975). A conceptual model of psychosomatic illness in children.

 Archives of General Psychyatry, 32, 1031-1038.

 

 Pelcovitz, D., Septimus, A., Friedman, SB., Krilov, L.R., Mandel, F., &

 Kaplan, S. (1995). Psychosocial correlates of chronic fatigue syndrome in

 adolescent girls. Developmental and Behavioral Paediatrics, 16, 333-338.

 

 Piloplys, A.V, (1997). Chronic fatigue syndrome should not be diagnosed in

 children. Pediatrics, 100, 270-271.

 

 Pilowsky, 1. (1969). Abnormal illness behaviour British Journal of

 Medical Psychology, 42, 347-351.

 

 Pipe, R., & Waite, M. (1995). Family therapy in the treatment of chronic

 fatigue syndrome in adolescence. Association for Child Psychology and

 Psychiatry Review Newsletter 17, 9-16.

 

 Richards, JA., & Smith, F (1998). Chronic fatigue syndrome in children and

 adolescents: General practitioners experience of the problem and their

 views about its treatment, Psychiatric Bulletin, 22, 203-206.

 

 Rowe, KS. (1997). Double-blind randomised controlled trial to assess the

 efficacy of Intravenous gammaglobulin for the management of chronic fatigue

 syndrome in adolescents. Journal of Psychiatric Research, 31, 133-147.

 

 Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists, & General Practitioners.

 (1996). Chronic fatigue syndrome. Report of a joint working group.

 London: The Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists and General

 Practitioners.

 

 Salit, I.E. (1997). The chronic fatigue syndrome: An update on important

 issues. In y. Shlomo & Dl. Motofsty (Eds.), Chronic Fatigue Syndrome

 (pp. 51-72). London: Plenum.

 

 Scott, S., Deary, 1., & Pelosi, Aj. (1995). General practitioners'

 attitudes to patients with a self diagnosis of myalgic encephalorayelitis.

 British Medical Journal 310, 508.

 

 Sharpe, M. (1996). Chronic fatigue syndrome. The Psychiatric Clinics of

 North America 19, 549-573.

 

 Sharpe, M., Archard, L.C., Banatvala, JE., Borysiewica, L.K, Glare, AW.,

 David, A., Edwards, R.H.T., Hawton, KE.H., Lambert, H.?, Lane, RJ.M.,

 McDonald, EM., Mowbray,J.E, Pearson, D.J., Pete, TEA., Preedy, 'JR.,

 Smith, Al'., Smith, D.G., Taylor, D.J., Tyrrel, D,AJ., Wessely, S., &

 White, P.D. (1991). A report - Chronic fatigue syndrome: Guidelines for

 research. Journal of the Rsyal Society of Medicine, 84, 118-121.

 

 Sharpe, M., Hawton, K, Simkin, S., Surawy, C., Hackmann, A., Klimes,

 L., Peto, T., Warrel, D., & Seagrott, V. (1996). Cognitive behaviour

 therapy for the chronic fatigue syndrome: A randomised controlled trial,

 British Medical Journal, 312, 22-26.

 

 Sharpe, M., Hawton, K., Clements, A., & Cowen, PJ. (1997). Increased brain

 serotonin function in men with chronic fatigue syndrome. British Medical

 Journa4 315, 164-165.

 

 Sharpe, M., Hawton, K, Seagrott, V., & Pasvol, G. (1992), Follow-up of

 patients presenting with fatigue to an infectious diseases clinic.

 British Medical Journal 305, 147-152.

 

 Shepherd, C. (1995). Myalgic encephalomyclitis: Post-viral fatigue syndrome.

 Guidelines for the care of patients (2nd ed.). Stanford le Hope,

 UK ME Association.

 

 Shepher & C., & Macintyre, A. (1997). Patients should have an initial

 period of rest before gradual increase in activity. British Medical

 Journal, 315, 947.

 

 Smith, MS., Mitchell,J., Corey, L., Gold, B., McCauley, L.A., Glover, B.,

 Sc Tenover, EC. (1991). Chronic fatigue in adolescents.

 Pediatrics, 88, 195-202.

 

 Spence, 5.1-1. (1994). Cognitive therapy with children and adolescents:

 From theory to practice. Journal of Child Psychology and Psychiatry 35,

 1191-1228.

 

 Stark, KB., Rouse, LW., & Livingstone, R, (1991). Treatment of depression

 during childhood and adolescence: Cognitive behavioral procedures for the

 individual and the family. In P.C. Kendall. (Ed.), Child and adolescent

 therapy: Cognitive-behavioral procedures (pp. 165-206). New York:

 Guilford Press.

 

 Vercoulen, J.H., Swanick, G.M., Zitman, F.G., Vreden, 5G., Hoofs, M.P.,

 Fennis, IF, Galama,J.M., Van tier Meer,J.W., & Bleijenberg, C. (1996).

 Randomised, controlled trial of fluoxetine in chronic fatigue syndrome.

 Lancet, 347, 858-861.

 

 Vereker, MI. (1992). Chronic fatigue syndrome: A joint paediatric-

 psychiatric approach. Archives of Disease in Childhood 67, 550-555.

 

 Walford, GA., McNelson, W., & McCluskey, D.R (1993). Fatigue, depression,

 and social adjustment in chroaic fatigue syndrome. Archives of Disease in

 Childhood, 68, 384-388.

 

 Wessely, S. (1991). History of postviral fatigue syndrome.

 British Medical 919-941. Bulletin, 47,

 

 Wessely, S. (1996). Chronic fatigue syndrome: An adult perspective.

 In K Forest (Ed.), Psychosomatic problems in children: Clinical research

 perspectives. Occasional Paper  No. 12 London: Association of Child

 Psychology and Psychiatry.

 

 Wessely, S., Chalder, T, Hirsch, S., Wallace, P., & Wright, B. (1996).

 Psychological symptoms, somatic symptoms and psychiatric disorder in

 chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: A prospective study in a

 primary care setting. American Journal of Psychiatry, 153, 1050-1059.

 

 Wessely, S., Chalder, T., Hirsch, S., Wallace, P., & Wright, D. (1997).

 The prevalence and morbidity of chronic fatigue and chronic fatigue

 syndrome: A prospective primary care study. American Journal of Public

 Health, 87, 1449-1455.

 

 Wessely, S., David, K, Butler, S. & Chalder, T. (1989). Management of

 chronic (post-viral) fatigue syndrome. Journal of the Reryal Collegy of

 General Practitioners, 39,26-29.

 

 Wessely, S., Hotopf, M., & Sharpe, M. (1998). Chronic fatigue and its

 syndromes. Oxford, UK Oxford University Press.

 

 Wilson, A., HicIde, 1., floyd, K, Hadzi-Pavlovic, B., Boughton, C.,

 Dwyer,J., & Wakefield, D. (1994). Longitudinal study of outcome of chronic

 fatigue syndrome. British Medical Journal, 308, 756-759.

 

 Wing, J.K,, & Brown, G.W. (1970). Institutionalisation and schizophrenia:

 A comparative study of three mental hospitals 1960-1968. Cambridge,

 UK Cambridge University Press.

 

 Wood, K, Harrington, R., & Moore, A. (1996). Controlled trial of a brief

 cognitive-behavioral intervention in adolescent patients with depressive

 disordert Journal of Quid Psychology and Psychiary, 37, 737-746.

 

 Woodcock, S. (1997). Medical editorial. Perspectives, 62, Medical

 Matters 1. World Health Organisation. (1992). The ICD-10 classification of

 mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic

 guidelines. Ceneva: World Health Organisation.