Chronisch vermoeidheidssyndroom bij kinderen en adolescenten:

een overzichtsartikel [1]

------------------------------------------------------------

 

Bron : Bijblijven, Literatuurselectie Kinderen en Adolescenten

Datum: Jrg. 7 (2000) Nr 4, 41--438

 

 

Josephine Richards [2]

 

[1]Chronic fatigue syndrome in children and adolescents:

††††† A review article (2000). Clinical Child Psychology and Psychiatry,

††††† 5, 3 1-51.SAGE Publications (London, Thousand Oaks and New Delhi).

[2]Josephine Richards MBBCh MRCTPsych is als arts-assistent verbonden aan

††††† het St George's Hospital in Londen. Haar belangstelling gaat in

††††† het bijzonder uit naar de fysieke uitdrukking van psychische problemen

††††† bij jonge mensen en het verband tussen fysieke en psychologische

††††† symptomen. Haar onderzoek concentreerde zich op hoe kinderen en

††††† adolescenten met het chronisch vermoeidheidssyndroom worden behandeld

††††† binnen de eerstelijnssetting.

 

 

Correspondentie richten aan: Child and Adolescent Psychiatry;

Ground Floor, Jenner Wing, St George's Hospital Medical School,

Cranmer Terrace, London SW17 ORE, UK

 

 

 

Samenvatting

------------

 

Hoewel het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) veelal wordt beschouwd als

een moderne ziekte, worden door clinici personen met chronische vermoeidheid

al meer dan honderd jaar beschreven. De etiologie van het chronisch

vermoeidheidssyndroom is onduidelijk. Voor jongeren met het chronisch

vermoeidheidssyndroom zijn er geen betrouwbare prevalentiegetallen en is er

geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van behandelingen.

Informatie op basis van onderzoek bij volwassenen met het chronisch

vermoeidheidssyndroom kan behulpzaam zijn, maar is niet per definitie direct

toepasbaar op kinderen en adolescenten. Bij jongeren die hieraan lijden moet

men rekening houden met ontwikkelingsfactoren en met de invloed van andere

gezinsleden op het verloop van de stoornis. Professionals in de geestelijke

gezondheidszorg die met kinderen en adolescenten werken, moeten zich echter

niet door de onzekerheden die er rond het chronisch vermoeidheidssyndroom

bestaan laten weerhouden zich te gaan bezighouden met het onderzoek en de

behandeling van patienten. De pijler waarop de behandeling rust is

rehabilitatie, waarbij de nadruk ligt op het geleidelijk opvoeren van

activiteiten. Veel aandacht zal besteed moeten worden aan het motiveren van

de jongeren en hun gezinnen, en aan effectief samenwerken in een

multidisciplinair team. Wanneer niemand in de geestelijke gezondheidszorg

zich gaat bezighouden met de behandeling van jongeren met het chronisch

vermoeidheidsyndroom, bestaat het risico dat psychische factoren niet aan

de orde zullen komen en dat een chronische beperking van hun functioneren

het gevolg zal zijn.

 

 

Inleiding

---------

 

Huisartsen, kinderartsen, leerkrachten en professionals in de geestelijke

gezondheidszorg hebben melding gcmaakt van jonge patiŽnten, die dikwijls

met een door henzelf en/of hun ouders gestelde diagnose van het chronisch

vermoeidheidssyndroom kwamen (Carter, Kronenberger, Edwards, Micbalczyk &

Marshall, 1996; Dowsett & Colby, 1977; Pipe & Waite, 1995; Richards &

Smith, 1998). Hoewel de literatuur over volwassenen met deze stoornis steeds

uitgebreider wordt, is er een gebrek aan onderzoek naar CVS bij kinderen en

adolescenten dat door de clinicus geraadpleegd kan worden bij de

gimpliceerde behandeling van deze patienten (Kennedy & Pearce, 1995) Het

rapport over CVS door de gezamenlijke werkgroep van de Royal Colleges of

Physicians, Psychiatrists en General Practitioners (1996) was een

illustratie van de noodzaak tot samenwerking tussen professionals bij de

behandeling van patienten met deze stoornis en leverde voorlopige richtlijnen

voor de behandeling van jonge mensen die hier aan lijden.

 

 

Historisch overzicht

--------------------

 

Door de hele medische geschiedenis been zijn door artsen patienten

beschreven bij wie een intense en ontwrichtende vermoeidheid het

belangrijkste symptoom was. Wessely, Hotopf en Sharpe (1998) hebben in hun

boek getiteld Chronic fatigue and its symptoms een gedetailleerd historisch

verslag van gevallen van vermoeidheid gegeven.

 

Beards' diagnose van neurasthenie, of geestelijke uitputting, omvatte

waarschijnlijk een scala aan aandoeningen, waaronder vermoeidheid en

neurosen (Beard, 1869). Meer recent heeft men mensen die lijden aan ernstige

vermoeidheid beschreven als lijdend aan myalgische encephalomyelitis (ME).

Deze term is ontstaan naar aanleiding van een uitbraak van een geheimzinnige

ziekte die het medisch en verplegend personeel van het Royal Free Hospital

trof en die gekenmerkt werd door een verscheidenheid aan onverklaarde

neurologische symptomen en kenmerken (Compston, 1978). Elders werden

soortgelijke epidemieen beschreven. Clinici redetwistten over de vraag of

een infectueus agens of massahysterie verantwoordelijk was voor de stoornis

(Dawson, 1987). Niettemin werd tegen het einde van de jaren tachtig ernstige

vermoeidheid vermeld at het belangrijkste kenmerk van ME. Andere

neurologische symptomen en kenmerken werden minder vaak met de diagnose in

verband gebracht en de meeste gevallen kwamen geisoleerd voor in plaats van

in epidemieen (Wessely, 1991). Postviraal vermoeidheidssyndroom is een

andere, nogal misleidende, benaming die is gebruikt om gevallen van

chronische vermoeidheid te beschrijven, waarbij wordt gezinspeeld op een

zeer specifieke etiologie, die bij de meeste individuele patienten niet is

vast te stellen (David, Wessely & Pelosi, 1988). Aangezien bij het merendeel

van de personen die worden beschouwd als lijdend ann ME of het post-viraal

vermoeidheidssyndroom de oorzaak onduidelijk blijft, gaf de werkgroep van

de Royal Colleges er de voorkeur aan de term chronisch vermoeidheidssyndroom

te gebruiken voor de beschrijving van alle patienten met langdurige,

ontwrichtende vermoeidheid die voldoende zijn onderzocht om fysieke

stoornissen te kunnen uitsluiten (Royal College of Physicians, Psychiatrists

& General Practitioners, 1996).

 

Wessely heeft beschreven hoe de etiologische paradigma's met betrekking tot

neurasthenie in de 19de en 20ste eeuw veranderd zijn (Wessely, 1991;

Wessely e.a., 1998). De aandacht is verschoven van verklaringen vanuit het

neuromusculaire systeem naar het centrale zenuwstelsel en uiteindelijk naar

psychologische verklaringen. De auteurs vonden dezelfde ontwikkeling van

ideeen in verband wet ME/post-viraal vermoeidheidssyndroom/CVS in de

meer recente perioden. Hiermee hebben zij de terminologie, de etiologie en

de verschillende behandelingen van gevallen van chronische vermoeidheid

duidelijk in hun sociale context geplaatst (Wessely, 1991; Wessely e.a..

1998).

 

Hysterie, een ander negentiende-eeuws begrip, werd onderzocht door Freud

(Breuer & Freud, 1893-95/1991). Freud wilde weten hoe onbewuste emoties tot

uitdrukking worden gebracht als fysieke en psychiatrische symptomen. Hij zag

conversiehysterie, meestal gekenmerkt door verlies of beperking van de

functies van een deel van het lichaam, als manifestatie van een onderliggend

conflict of verlangen. Hysterie is, evenals neurasthenie, vele malen

geherdefinieerd en wordt heden ten dage gebruikt in een aantal verschillende

betekenissen, die al of niet betrekking hebben op onbewuste emoties en

psychische mechanismen (Merskey, 1995; World Health Organization, 1992).

Omdat deze term niet specifiek genoeg is, heeft een aantal auteurs

aangevoerd dat het beter zou zijn hem niet meer te gebruiken (David e.a.,

1988). De literatuur die in de afgelopen eeuw over hysterie is opgebouwd is

zo omvangrijk, dat het waarschijnlijk lijkt te zijn dat gedeelten ervan ons

zullen kunnen helpen CVS te begrijpen, zolang wij ons maar bewust zijn van

de problemen met betrekking tot de definitie.

 

Het is belangrijk in gedachten te houden dat al gedurende meer dan honderd

jaar door clinici wordt gerapporteerd over personen met fysieke symptomen

waarvoor geen onderliggende oorzaak gevonden kan worden, met name gevallen

van chronische vermoeidheid. Doordat sommige auteurs geneigd waren CVS te

zien als een betrekkelijk nieuwe ziekte, die zelfs verband zou kunnen houden

met milieufactoren (Dowsett & Colby, 1997; Shephard, 1995), wordt de

stoornis niet binnen zijn historische en sociale kader geplaatst.

 

Definities

----------

 

Prevalentiegegevens zijn in belangrijke mate afhankelijk van welke gevals-

definities worden gebruikt, zoals wordt geillustreerd in het onderzoek van

D.W. Bates ea. (1993). Deze onderzoekers vonden dat chronische, uitputtende

vermoeidheid betrekkelijk algemeen was binnen de setting van de

Noord-Amerikaanse eerstelijnszorg. CVS zoals gedefinieerd volgens de Britse

onderzoeksrichtlijnen (Sharpe ea., 1991) kwam echter weinig voor in hun

steekproef van 995 opeenvolgend aangemelde volwassen patienten bij de

eerstelijnskliniek, met een prevalentie van 0,3 procent. Bij gebrek aan

fysieke kenmerken of diagnostische laboratoriumtests zijn er pogingen

ondernomen om afgeleide operationele definities voor CVS op te stellen

(Fukuda e.a., 1994; Sharpe e.a., 1991). Deze definities worden samengevat

in Tabel 1. Een beperkt aantal fysieke onderzoeken wordt aanbevolen,

waaronder bepalen van een volledig bloedbeeld, bezinking, leverfunctie,

ureum en elcktrolyten, thyroid-stimulerend hormoon, vrije thyroxine,

creatinine-kinase en urineonderzoek op eiwitten en suikers (Royal Colleges

of Physicians, Psychiatrists and General Practitioners, 1996). Kennedy en

Pearce (1995) hebben beweerd dat te veel zeer technische onderzoeken

mogelijk bij patienten angst zullen oproepen wanneer er geen specifieke

oorzaak kan worden gevonden voor hun symptomen.

 

Carter, Edwards, Kronenberger, Michalczyk en Marshall (1995) hebben

aangevoerd dat de duur van zes maanden, waarvan men bij volwassenen

uitgaat, niet geschikt is bij kinderen en adolescenten, die, gezien hun

snelle groei op sociaal, psychisch en onderwijskundig gebied, binnen een

zelfde periode van ziekzijn wel eens meer schade zouden kunnen ondervinden

dan volwassenen. In hun gecontroleerd onderzoek naar CVS en chronische

vermoeidheid bij jonge patienten, stelden zij een duur van symptomen van

twee maanden voor. In haar onderzoek bij tien CVS-patienten in de leeftijd

van 10,5-16,4 jaar ging Vereker (1992) uit van een vereiste duur van

symptomen van ernstige vermoeidheid van ten minste zes weken. De vraag hoe

lang de vereiste duur van de symptomen moet zijn, blijft open, hetgeen een

belemmering vormt voor het vergelijken van de verschillende steekproeven.

Het rapport van The Royal Colleges brengt geen oplossing in deze kwestie.

CVS bij kinderen werd beschouwd als in essentie dezelfde stoornis als bij

volwassenen. Door een dergelijke aanname gaat men voorbij aan het belang

van factoren die specifick zijn voor de ziekte bij kinderen en adolescenten.

 

 

Tabel 1. Gevalsdefinities voor het chronisch vermoeidheidssyndroom.

----------------------------------------------------------------------

†††††††††††††††††††††††† †††††Fukuda ea. (1994)††††††††† Sharpe ca. (1991)

----------------------------------------------------------------------

Belangrijkste symptomen††††† Ernstige, invaliderende††† Ernstige,

††††††††††††††††††††††††††††† vermoeidheid,††††††††††††† invaliderende

††††††††††††††††††††††††††††† niet verlicht door rust††† vermoeidheid die het

†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† fysieke en

†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† psychische

††††††††††††††††††††††††††††††††††††† †††††††††††††††††††functioneren aantast

Minimumduur††††††††††††††††† 6 maanden††††††††††††††††† 6 maanden

Beperking functioneren†††††† Aanzienlijk††††††††††††††† Invaliderend

Cognitieve of††††††††††††††† Kunnen aanwezig zijn†††††† Geestelijke

neuropsychiatrische†††††††††††††††††††††††††††††††††††† vermoeidheid vereist

symptomen

Andere symptomen†††††††††††† Vier vereist†††††††††††††† Niet gespecificeerd

Hernieuwde aanvang†††††††††† Vereist††††††††††††††††††† Vereist

klachten

Medische uitsluitingen†††††Klinisch belangrijk††††††† Bekende fysische

†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† oorzaken van

†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† chronische

†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† vermoeidheid

Psychiatrische uitsluitingen Melancholische depressie†† Psychose

††††††††††††††††††††††††††††† Misbruik van een middel††† Bipolaire stoornissen

††††††††††††††††††††††††††††† Bipolaire stoornissen††††† Eetstoornissen

††††††††††††††††††††††††††††† Psychose†††††††††††††††††† Organische

††††††††††††††††††††††††††††† Eetstoornis††††††††††††††† hersenziekte

---------------------------------------------------------------------------

Overgenomen van Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists and Ceneral

Practitioners (1996), met toestemming van The Royal College of

Psychiatrists.

 

Deze zijn onder andere ontwikkelingsinvloeden, zoals hiervoor geschetst, en

de grote invloed van ouders, broers en/of zussen, leeftijdgenoten en de

relatie met leerkrachten (Lask & Fosson, 1989). Plioplys (1997) voerde aan

dat bij jonge kinderen ziektes die vermoeidheid veroorzaken dikwijls

paradoxale symptomen te zien geven. Ook vestigde hij er de aandacht op hoe

moeilijk het is een accurate anamnese te verkrijgen van CVS-gerelateerde

symptomen, die bijzonder subjectief zijn, en zelfs stelde bij dat de

stoornis niet gediagnosticeerd zon moeten worden bij kinderen onder de

leeftijd van dertien jaar. Omdat jongere kinderen wel als lijdend aan CVS

gediagnosticeerd worden en deze patienten behandeld moeten worden, lijkt

het niet zinvol het etiket geheel op te geven. Niettemin moeten wij zeer

voorzichtig zijn met het kritiekloos toepassen van de diagnostische

criteria voor volwassenen.

 

Epidemiologie

-------------

 

De epidemiologische informatie over CVS word steeds uitgebreider, maar is

zeer beperkt als het gaat over kinderen en adolescenten, Wij brengen in

herinnering dat er aanwijzingen zijn die er op hebben geduid dat CVS

voorkomt in epidemische en in geisoleerde vorm (Lask & Dillon, 1990). Er

bestaan aanzienlijke verschillen tussen de schattingen van de omvang van

het probleem, afhankelijk van de methoden die werden gebruikt om gevallen te

identificeren. Ayers e.a. (1998) bijvoorbeeld, rapporteerden de volgende

resultaten van hun onderzoek met per post verzonden vragenlijsten bij

71 volwassenen die vijf jaar eerder waren besmet met Q-koorts, en 142

gematchte controlegevallen; respectievelijk 42,2 procent en 26 procent

werden gediagnosticeerd als lijdend aan CVS volgens de criteria van Fukuda

ea. (1994). Deze grote aantallen roepen vragen op over de manier waarop

de schriftelijke vragenlijsten werden geanalyseerd. Willen wij bruikbare

prevalentiegegevens verkrijgen voor verschillende populaties, dan is het

van groot belang onderscheid te maken tussen chronische vermoeidheid als

symptoom en CVS (Hates ea., 1993).

 

In onderzoeken waarin is geprobeerd demografische gegevens te vergaren door

middel van het verzamelen van gevallen die door eerstelijnsartsen werden

geidentificeerd, werd de omvang van het probleem waarschijnlijk onderschat.

Veel patienten zoeken hulp bij alternatieve medische instellingen en melden

zich zodoende niet bij hun buisarts. Verder stelden Wessely, Chalder,

Hirsch, Wallace en Wright (1997) dat het merendeel van de personen die

beantwoorden aan de operationele criteria voor CVS, niet als zodanig worden

gelabeld door henzelf, noch door hun huisarts. In een poging deze problemen

te overwinnen hebben dezelfde auteurs een bevolkingsonderzoek uitgevoerd

bij vijf huisartsenpraktijken en een populatie van 15.238 volwassenen. Doel

van het onderzoek was volwassenen met CVS te identificeren die niet per se

zelf de diagnose van de stoornis hadden gesteld. De te onderzoeken personen

werden verkregen uit de patienten die in het jaar 1993 hun huisarts hadden

bezocht en die toestemming gaven in het onderzoek te worden opgenomen. Met

gebruikmaking van verschillende instrumenten werden in totaal 1985 personen

onderzocht, die vervolgens gedurende zes maanden werden gevolgd. Er werden

verschillende zelfbeoordelingsschalen gebruikt, waaronder de Chronic

Fatigue Syndrome Qyestionnaire (Chalder, 1990) en de deelnemende personen

werden ondervraagd met gebruik van een gestandaardiseerde vragenlijst voor

het opsporen van psychische morbiditeit, Het prevalentiegetal voor CVS in

deze steekproef, volgens de Centres for Disease Control and Prevention

Criteria (Fukuda ea., 1994) was 2,6 procent (met een betrouwbaarheids-

interval van tussen de 1,7% en 3,4%). Dit is hoger dan de meeste eerdere

prevalentieschattingen die werden gebaseerd op de rapportages van

vooraanstaande onderzoekers.

 

De epidemiologische informatie die wij over jongeren die lijden aan CVS

hebben, is minder accuraat en grotendeels gebaseerd op studies van

toonaangevende onderzoekers. Godlee (1997) belichtte het probleem dat er

slechts ontoereikend onderzoek is gedaan naar het onderwerp en dat

kritiekloze overzichten veel aandacht kregen, zelfs in serieuze kranten.

 

In een poging informatie te verkrijgen over de omvang van het probleem, met

name bij kinderen en adolescenten binnen de eerstelijnssetting, deden

Richards en Smith (1998) door middel van vragenlijsten onderzoek bij 332

huisartsen. Hoewel de gegevens niet gebruikt kunnen worden om betrouwbare

prevalentiegetallen mee te bepalen, leert het onderzoek ons wel dat CVS vaak

genoeg door huisartsen wordt herkend bij jonge patienten om verder

onderzoek te rechtvaardigen.

 

In onderzoeken waarin cohorten adolescenten binnen kindergeneeskundige en

psychiatrische settings worden beschreven, werd een oververtegenwoordiging

van meisjes gevonden (Carter e.a., 1995; Feder, Dworkin & Orkin, 1994).

Jonge CVS-patienten zijn vaak beschreven als zeer ambitieus en buitengewoon

conscientieus ten aanzien van hun schoolprestaties (Garralda, 1992).

Informatie en klinische indrukken die van specialisten zijn verkregen, zijn

echter onderhevig aan selectievertekening. Resultaten van een recent

onderzoek, waarin volwassen patienten met CVS binnen settings van

eerstelijns en derdelijns gezondheidszorg met elkaar werden vergeleken,

gaven aan dat de in een ziekenhuis opgenomen mensen met CVS vaker tot de

hoogste socio-economische groepen behoren (Euba, Chalder, Deale & Wessely,

1996). De socio-economische klasse zou wel eens een complicerende factor

kunnen zijn wanneer men rekening zou houden met kenmerken van individuele

patienten zoals verwachtingen ten aanzien van schoolprestaties.

 

De etiologie van het chronisch vermoeidheidssyndroom

----------------------------------------------------

 

De rol van fysieke factoren

---------------------------

 

Doel van dit overzicht is niet om in detail het onderzoek naar mogelijke

immunologische, infectueuze, endocriene en neurologische factoren bij CVS

te onderzoeken. Dit onderwerp is elders in detail besproken (Garralda,

1996; Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists & General Practitioners,

1996). Ten tijde van het schrijven van dit artikel was deze kwestie nog

onopgelost, er waren nog geen organische mechanismen geidentificeerd als

causatief voor het merendeel van de gevallen, alhoewel in een aantal

onderzoeken in enkele gevallen een verband was gevonden met het

Epstein-Barr-virus.

 

De discussies rond de spierfuncties verdienen ook aandacht, Sharpe (1996)

beweerde dat de spierfunctie bij CVS patienten waarschijnlijk normaal is en

dat de fysiologische achteruitgang van de conditie secundair is aan de

inactiviteit. In elk geval moeten we voorzichtig zijn met een afwijzende

houding tegenover de patienten, die zelf dikwijls ernstige symptomen ervaren.

 

Cleare en Wessely (1996) hebben de hypothalame-hypofysaire-bijnieras-

component van de hormonale-stressrespons onderzocht bij patienten met CVS.

In het artikel wordt de noodzaak onderstreept van voortgezet onderzoek naar

mogelijke organische mechanismen die een rol kunnen spelen bij de

ontwikkeling van de stoornis, terwijl tevens wordt benadrukt hoe belangrijk

psychologische factoren en behandelingen zijn.

 

Totdat er definitievere bewijzen zijn, zal dit echter een controversieel

terrein blijven. Vooraanstaande leden van de bestaande zelfhulpgroepen

hebben, evenals vele patienten, de waarschijnlijkheid van een organische

etiologie verdedigd (Woodcock, 1997). Kennedy en Pearce hebben echter een

opmerkelijke afwezigheid van fysieke kenmerken en in de meeste gevallen

negatieve onderzoeksresultaten gerapporteerd. Nochtans moet men in alle

fasen van het verloop van CVS de mogelijkheid van een onderliggende fysieke

ziekte, die tot dusver nog niet is ontdekt, in gedachten houden.

 

 

Met CVS verband houdende psychiatrische aandoeningen en psychische processen

----------------------------------------------------------------------------

 

Depressie

---------

 

Aanhoudend is er gerapporteerd over een verband tussen CVS en psychiatrische

symptomen, met name depressie, bij volwassenen (Wessely, Chalder, Hirsch,

Wallace & Wright, 1996) en jonge mensen die waren verwezen naar

specialistische centra (Smith e.a. 1991; Vereker, 1992). Carter ea. (1996)

beweerden dat kinderen met CVS niet aan depressiviteit in de traditionele

betekenis lijden, hoewel zij wel psychische problemen hebben. Somberheid is

een begrijpelijke reactie op het slechte functioneren en de sociale

geisoleerdheid die een ontwrichtende ziekte met zich meebrengt.

 

Bij volwassenen met CVS werden echter duidelijk meer depressieve symptomen

gevonden dan bij personen in een controlegroep van patienten die aan

cystic fibrosis of kanker leden (Pelcovitz ea., 1995; Walford, McNelson &

McCluskey, 1993). Zo zouden patienten met CVS de situatie waarin zij

verkeren als hopelozer kunnen ervaren dan wanneer zij een stoornis hadden

die een breder geaccepteerd etiket krijgt, zoals cystic fybrosis of kanker.

Jonge patienten met dergelijke, vaak terminale, ziektes krijgen toegang tot

een scala aan medische en ondersteunende dienstverleningen. Zij en hun

gezinnen zullen veel minder kans lopen de neerbuigende en onwelwillende

houding van professionals in de gezondheidszorg te ontmoeten waar veel

CVS-patienten over hebben geklaagd (Franklin 1997). Het gevoel van isolement,

demoralisatie en hopeloosheid bij veel CVS-patienten en hun gezinnen moet

niet onderschat worden en biedt in veel gevallen een adequate verklaring

voor de ermee verband houdende depressieve symptomatologie.

 

Verder follow-uponderzoek bij jonge patienten met CVS is nodig om antwoord

te krijgen op de vraag of personen die CVS ontwikkelen zonder depressiviteit,

later, wanneer hun functioneren achteruit gaat, alsnog depressief zullen

worden. Ondertussen lijkt het raadzaam dat clinici proberen vast te stellen

of individuele patienten met chronische vermoeidheid niet eigenlijk primair

lijden aan een depressieve ziekte. Monitoring van wat secundaire symptomen

van depressie lijken te zijn, is eveneens belangrijk, vooral het ontstaan

van intense hopeloosheid samengaand met suicidegedachten.

 

Co-morbiditeit van CVS met depressie kan op een aantal manieren worden

verklaard. De twee aandoeningen zouden mogelijk ook uit dezelfde

etiologische factoren kunnen voortkomen en zouden zelfs verschillende

verschijningsvormen van dezelfde stoornis kunnen zijn.

 

 

Angststoornissen

----------------

 

Er is door onderzoekers opmerkelijk weinig belangstelling getoond voor het

in kaart brengen van symptomen van angst en angststoornissen bij jonge

patienten met CVS. Sharpe (1996) heeft onze aandacht gevestigd op de

overeenkomst tussen de kenmerkende somatische symptomen van angst en

de fysieke symptomen die sommige patienten met CVS melden tegelijk met

vermoeidheid. Deze auteur concludeerde echter dat CVS niet voldoende

verklaard wordt door depressieve stoornissen en angststoornissen, ook al

zijn deze aanwezig.

 

Pelcovitz e.a. (1995) rapporteerden dat volwassen patienten met CVS hoge

scores hebben op meetschalen voor internaliseringssymptomen, waaronder

'bangheid'. Gebleken is dat onder volwassen patienten met CVS

angststoornissen betrekkelijk veel voorkomen (Fischler, Cluyds, De Gucht,

Kaufman & Meirleir, 1997; Lane, Manu & Mathews, 1991), maar ook hier

bestaat een aanzienlijke comorbiditeit met depressieve stoornissen. In het

Belgische onderzoek beantwoordden 30 van de 53 personen met CVS aan de

criteria voor een DSM-III-diagnose van gegeneraliseerde angststoornis

(American Psychiatric Association, 1987). Symptomen die verband hielden

met een gegeneraliseerde angststoomis werden door de betrokken patienten

retrospectief gerapporteerd als sluipenderwijs in de vroege volwassenheid

of adolescentie ontstaan, De auteurs beweerden dat vroeg begonnen

angststoornissen een kwetsbaarheidsfactor zouden kunnen zijn bij de

ontwikkeling van CVS. Deze interessante mogelijkheid is de moeite waard om

nader te onderzoeken. De auteurs merkten eveneens op dat 'piekeren' een

algemeen symptoom was in hun steekproef. Gezien de cognitieve attributies

die jonge mensen met CVS vertonen (Fry & Martin, 1996), die later in dit

artikel worden beschreven, is het begrijpelijk dat zij symptomen als

'bangheid' en 'piekeren' zullen ervaren. Verder onderzoek is nodig om ons

de relatie te helpen begrijpen tussen dergelijke cognitieve factoren en

somatische symptomen van angst die jonge patienten met CVS ervaren.

 

Eetstoornissen

--------------

 

Griffiths, Beumont, Moore en Touyz (1996) hebben drie gevalsvignetten

beschreven waar de aanvankelijke diagnose CVS later werd vervangen door de

diagnose eetstoornis. De auteurs stelden dat bij patienten met CVS

vroegtijdige en regelmatige psychiatrische onderzoeken geindiceerd zijn.

 

Schoolverzuim

-------------

 

Slechts verbazend weinig auteurs hebben de relatie onderzocht tussen

schoolverzuim en CVS. De situatie is vooral gecompliceerd omdat de term

'schoolverzuim' geen specifieke diagnose is, maar gedrag dat zowel uit

psychiatrische als uit niet-psychiatrische problemen kan voortvloeien.

Verschillende onderzoeken gaven verbanden te zien tussen angststoornissen

(zoals separatieangst, agorafobie en sociale fobie), depressie en

somatisering enerzijds en schoolverzuim anderzijds (Berg, 1992; Bernstein

e.a.). Berg ea. (1993) interviewde tachtig kinderen in de leeftijd van

dertien tot vijftien jaar die zonder een geldige reden meer dan 40 procent

van een trimester niet naar school waren geweest en vond dat weinig van

deze schoolverzuimende kinderen psychiatrische behandeling kregen. Dezelfde

auteur betreurde de afnemende belangstelling voor het probleem bij kinder-

en volwassenen psychiaters (Berg, 1992).

 

Het komt misschien door de schaarste aan recente onderzoek op dit gebied

door werkers in de geestelijke gezondheidszorg dat het uitgevoerde

overzichtsonderzoek naar langdurig ziekteverzuim op grond van informatie

van leerkrachten op 2942 scholen door Dowsett en Colby (1997), zoveel

aandacht heeft gekregen. Er kleven echter verschillende methodologische

bezwaren aan dit overzichtsonderzoek, waaronder een lang responspercentage

(37%). De auteurs rapporteerden dat van de 885 individuele ziekteverslagen

die door de leerkrachten waren gevonden, in 372 van de gevallen (42%) ME/CVS

werd genoemd. 'Genoemd' werd niet verder verduidelijkt. De auteurs maakten

niet duidelijk of de diagnostische categorieŽn die de leerkrachten in de

vragenlijst beschreven aan hen waren voorgelegd, of dat deze spontaan door

hen waren gerapporteerd.

 

Het etiket schoolverzuim zal waarschijnlijk in grote mate cultureel bepaald

zijn, zoals vaak bij afwijkend gedrag het geval is (Lemert, 1972). Abbey

en Garfinkle (1991) wezen erop dat CVS een term is die acceptabel is voor

hedendaagse volwassen patienten met uitputtende chronische vermoeidheid,

terwijl psychiatrische etiketten dat vaak niet zijn. Dezelfde auteurs

plaatsten het proces van ziekte-etikettering binnen de context van

hedendaagse culturele overtuigingen en negatieve connotaties ten aanzien

van lijden aan een psychiatrische stoornis. Evenzeer is het mogelijk dat

CVS of ME door velen worden gezien als meer aanvaardbare manieren om de

problemen die een kind heeft te beschrijven dan bijvoorbeeld schoolverzuim,

separatieangst, sociale fobie, enzovoort.

 

Aangezien gebleken is dat fobische angst voor naar school gaan chronische

ziekten zoals leukemie en cystic fybrosis kunnen verergeren (Berg, 1992),

kan hetzelfde waarschijnlijk opgaan voor CVS. Dezelfde auteur concludeerde

dat een langdurige afwezigheid van school ook bij kinderen met lichamelijke

ziektes en handicaps gezien moet worden als een mogelijk geestelijk

gezondheidsprobleem tenzij de aard van de medische conditie overduidelijk

hun aanwezigheid op school onmogelijk maakt (Berg, 1992).

 

CVS zou geconceptualiseerd kunnen worden als een vorm van weigeren naar

school te gaan, omdat de twee condities in essentie dezelfde oorzaken hebben.

Omgekeerd zou schoolverzuim kunnen ontstaan als een complicatie van CVS.

Momenteel is geen van beide hypotheses voldoende onderzocht, maar het lijkt

wel zeker dat er een relatie bestaat tussen de twee condities. Wij zullen

meer moeten weten over de etiologie en het verloop van CVS op langere

termijn, zodat behandelaars CVS beter zullen kunnen differentieren van

andere oorzaken van schoolverzuim. Wanneer echter werkers in de geestelijke

gezondheidszorg zich afzijdig houden van het probleem van het weigeren naar

school te gaan en schoolverzuim, nemen anderen het voortouw, niet alleen in

het verbreiden van de diagnose van CVS binnen de scholen, maar ook in het

aanmoedigen van thuisonderwijs.

 

Somatisatie en CVS

------------------

 

Door de geschiedenis van de geneeskunde en de psychiatrie heen hebben clinici

geprobeerd de mechanismen die psychisch leed verbinden met fysieke symptomen

te begrijpen, Men heeft dit proces vaak somatisatie genoemd (Lipowski, 1967).

Lask en Fosson (1989) komen in hun definiering van somatisatie niet met

aannames over etiologische factoren, of bewuste of onbewuste emoties die een

rol zouden kunnen spelen bij het proces. De auteurs gebruikten de term in de

betekenis van 'de fysieke beleving en/of uitdrukking van menselijk leed'.

Garralda (1996) heeft de verschillende vormen beschreven die somatisatie kan

aannemen bij kinderen, zoals pijn, functieverlies en vermoeidheid. Ook

stelde zij de vraag of men bij deze verschillende uitingsvormen moet uitgaan

van dezelfde risicofactoren en behandelingen.

 

Verschillende auteurs (Garralda, 1992; Pipe & Waite, 1995) hebben het model

van Minuchin e.a. (1975) van psychosomatische ziekte in de context van

CVS kritisch besproken. Minuchin e.a. beschreven hoe het door gezinsfactoren

voor sommigen moeilijk kan zijn conflicten of verdriet te uiten, behalve

door fysieke symptomen. Zij beschreven vier transactionele patronen die

voorkwamen binnen de gezinnen van kinderen met een 'psycho-somatische

ziekte': 'kluwen', overbescherming, rigiditeit en conflictvermijding binnen

het gezin. Ook benadrukten zij de rol van het zieke kind bij de

instandhouding van deze conflictvermijding.

 

De theorieen die zijn gepasseerd op slecht functioneren van gezinnen zijn

echter niet voldoende gevalideerd en onderschatten vaak de rol van het

individuele kind. In hun onderzoek naar het functioneren van gezinnen van

patienten met anorexia nervosa en cystic fibrosis vonden Blair, Freeman en

Cull (1995) dat beide groepen een emotioneel overbetrokken interactionele

stijl te zien gaven. De auteurs stelden dat dit een natuurlijke reactie van

ouders zou kunnen zijn op ernstige ziekte bij hun kinderen. Het is

noodzakelijk zowel de individuele predispositie van het kind voor het

ontwikkelen van de stoornis na te gaan, als de reacties van gezinsleden op

ernstig functieverlies van 1 van de gezinsleden. Dit laatste kan, hoe

begrijpelijk ook, de oorzaak zijn van het voortbestaan van de symptomen bij

het kind. De vraag of interactiestijlen van gezinnen somatisatie veroorzaken

is echter moeilijker te beantwoorden. De gezinnen in kwestie komen meestal

naar geestelijke-gezondheidszorginstellingen lang nadat de individuele

gezinsleden ruimschoots de gelegenheid hebben gehad zich aan te passen aan

de aanwezigheid van een ziek kind. De veronderstelling dat onze kennis van

somatisatie in het algemeen toepasbaar is op specifieke stoornissen als CVS

lijkt op het eerste gezicht plausibel. Nader onderzoek naar de specifieke

mechanismen die een rol spelen wanneer psychische pijn uitgedrukt wordt

in vermoeidheid is echter nodig.

 

Aan CVS ten grondslag liggende concepten

----------------------------------------

 

Een aantal auteurs heeft getracht CVS te verklaren door de overtuigingen

van patienten over zichzelf, hun lichaam en hun ziekte te onderzoeken.

 

Fry en Martin (1996) onderzochten cognitieve processen bij kinderen met CVS

en vergeleken deze met een controlegroep van gezonde kinderen. Zij

vergeleken de percepties van de kinderen van hun huidige activiteitsniveau

met een objectieve beoordeling daarvan. De onderzoekers vonden dat er zowel

bij kinderen als ouders verschillen bestonden tussen de objectieve en de

subjectieve metingen in de gezonde en in de CVS-groep. Bij de CVS-groep

waren de verschillen echter significant groter, waarbij ouders en kinderen

beiden het activiteitsniveau in feite onderschatten. Bovendien zouden de

kinderen met CVS in de toekomst graag hogere activiteitsniveaus willen

bereiken dan zij verwachtten te zullen bereiken. Dit zag men terug in de

verwachtingen van de ouders. De auteurs dachten dat deze uitkomsten mogelijk

duidden op een algemene tendens tot perfectionisme in alle gebieden van het

leven, hetgeen bij presteren leidde tot een criterium van alles-of-niets.

Zij beweerden dat wanneer iemands doelen geheel buiten proporties zijn in

verhouding tot wat hij of zij in de realiteit kon verwachten te zullen

bereiken, vermijding van elke verdere poging het resultaat kan zijn.

Garralda (1992) heeft soortgelijke karakterkenmerken gerapporteerd bij

patienten die waren verwezen naar een specialistische instelling.

 

Lawrie, MacHale, Power en Goodwin (1997) opperden dat patienten met CVS

misschien meer dan andere mensen hun aandacht bewust erbij moeten houden

wanneer zij motorische of cognitieve taken vervullen, hetgeen leidt tot een

perceptie van grotere inspanning. Deze interessante hypothese zal verder

getoetst moeten worden, wil zij nuttig zijn bij de behandeling van

patienten.

 

Abnormaal ziektegedrag (Mechanic, 1962) werd door sommige auteurs beschouwd

als een psychologisch concept dat relevant is voor ons begrip van CVS

(Vereker, 1992). Abnormaal ziektegedrag is een breed concept; het omvat

abnormale lichaamsperceptie, onjuiste beoordeling van de gezondheidstoestand

en ongeschikte activiteit of inactiviteit in verband met deze percepties en

beoordelingen (Pilowsky, 1969). Wij zullen meer moeten weten over de

herkomst van overtuigingen over ziekte bij CVS-patienten, vooral gezien het

verband ervan met het verloop (Wilson e.a., 1994).

 

David, Wessely en Pelosi (1991) boden een cognitief-gedragsmatig model om

ontwikkeling en instandhouding te verklaren van CVS volgend op een acute

ziekte zoals een virale infectie, ook al waren zij zich er van bewust dat in

de meeste gevallen geen virale etiologie wordt gevonden. De auteurs

ontwierpen een rehabilitatieprogramma dat gebaseerd is op het uitdagen van

cognitieve vervormingen ten aanzien van symptomen en ziekte. Dit model is

zeer geloofwaardig door de positieve resultaten die samenhangen met de

cognitieve gedragstherapie (Sharpe ea., 1996).

 

 

Multifactoriele modellen

------------------------

 

Lask en Dillon (1990) vestigden de aandacht op de weinig heilzame scheiding

die men binnen de geneeskunde aantreft tussen ziekten die als lichamelijk

worden gezien en die als psychisch worden gezien. De auteurs voerden aan dat

bij de meeste kinderziekten aandacht moet worden geschonken aan alle

factoren die een rol kunnen spelen, waaronder biologische, sociale en

psychologische factoren. Een dergelijke benadering wordt gemakkelijker

gemaakt wanneer professionals en patienten onbevooroordeeld en nieuwsgierig

tegenover etiologische factoren staan; een voorbeeld hiervan is het

speculatieve immunologisch verband tussen acute infectie en een centraal

bepaalde gedragsrespons (Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists &

General Practitioners, 1996).

 

 

Behandeling

-----------

 

Algemene aanbevelingen voor de behandeling

------------------------------------------

 

Om aanbevelingen te kunnen doen voor de behandeling van kinderen en

adolescenten met CVS baseerde de werkgroep van de Royal Colleges (Royal

Colleges of Physicians, Psychiatrists & General Practitioners 1996) zich op

consensus in hun groep en op de huidige stand van het wetenschappelijk

onderzoek. Omdat veel literatuur over jonge mensen met deze stoornis bestaat

uit gevalsverslagen en ongecontroleerde onderzoeken, baseerde de werkgroep

zich op onderzoek bij volwassenen, uitgaande van het standpunt dat de

verschijningsvorm en de behandeling vergelijkbaar zouden zijn. Deze aanname

is wellicht prematuur, gezien onze geringe kennis van epidemiologie en

verloop bij jonge mensen met CVS. Zich bewust van deze problemen verliet de

werkgroep zich ten slotte op wat zij zagen als goede klinische praktijk,

met de noodzaak van een vroegtijdige rebabilitatie in gedachten. Een welkome

ontwikkeling die volgde op de publicatie van het rapport van de Royal

Colleges was het opzetten van een werkgroep door de Association of Child

Psychologi and Psychiatry met het doel deze behandelingsaanbevelingen uit

te breiden en het onderzoek naar de stoornis onder kinderen en adolescenten

to bevorderen (Association for Child Psychology and Psychiatry, 1999). Ook

moet gezegd worden dat veel instellingen voor geestelijke gezondheidszorg

voor kinderen en adolescenten en opname-afdelingen hun eigen

behandelprotocollen hebben ontwikkeld, in samenwerking met

kindergeneeskundige en onderwijskundige diensten die zich vooral bezighouden

het onderwijs voor deze patienten.

 

De context van de behandeling

-----------------------------

 

De relatie clinicus-patient

---------------------------

 

Verschillende auteurs hebben belicht hoe de relatie tussen clinicus en

patient schade kan oplopen wanneer er een openlijk meningsverschil bestaat

over de etiologie en de behandeling (Pipe & Waite, 1995). Scott, Deary

en Pelosi (1995) vonden dat 132 huisartsen hun volwassen patienten met een

zelfgestelde diagnose ME zagen als patienten bij wie zich waarschijnlijk

problemen bij de behandeling zouden gaan voordoen. De auteurs bespraken hoe

de arts-patientrelatie een belangrijke factor zou kunnen zij in het blijven

voortbestaan van de invaliditeit. Lask en Fosson (1989) hebben onderzocht

wat er gebeurde wanneer men de ouders wilde overtuigen van de noodzaak

psychologische hulp te zoeken voor hun zieke kind. Zij beweerden dat de

meest voorkomende redenen voor weigering onder andere waren: verkeerd

begrepen hebben wat er was gezegd, gebrek aan vertrouwen in de artsen,

hetgeen dikwijls verband hield met eerder gemaakte fouten, en het stigma en

het leed dat psychologische verklaringen met zich meebrengen. Elders in het

boek beschreven de auteurs factoren die belangrijk zijn voor de bevordering

van de therapeutische alliantie met ouders, waaronder: 1 herkennen welke

gevoelens op dat moment het belangrijkst zijn, 2 aannemen dat zij hun best

doen, 3 ervan uitgaan dat zij het goed bedoelen.

 

 

Het belang van betrokkenheid van meerdere instellingen en van

samenwerkingsverbanden

-------------------------------------------------------------

 

In het rapport van de Royal Colleges (Royal Colleges of Physicians,

Psychiatrists & General Practitioners, 1996) word gesteld dat veel

patienten binnen de eerste lijn kunnen worden behandeld in samenwerking met

schoolverpleegkundigen en onderwijskundige instanties. De werkgroep

adviseerde dat het eerstelijnsteam het kind en het gezin op zijn minst

wekelijks moet zien. Gezien de complexe aard van CVS en de problemen die

huisartsen hebben genoemd bij de behandeling van deze patienten (Scott

e.a., 1995) lijkt dit een ambitieuze veronderstelling. Niettemin moet

gepleit worden voor een centrale rol van de huisarts.

 

Of de geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en volwassenen ingeschakeld

moet worden, zal afhangen van de ernst van de symptomen, de aanwezigheid van

ermee samenhangende psychologische symptomen en hoe de patient en het

gezin hierover denken. Omdat veel gezinnen moeilijk psychologische

verklaringen accepteren (Vereker, 1992), zal de blijvende betrokkenheid van

do huisarts en de kinderarts dienen om de symptomen van het kind te

valideren en psychiatrische hulp acceptabeler te maken. Ook is het van

vitaal belang dat de juiste lichamelijke onderzoeken worden uitgevoerd door

een competente arts.

 

Van groot belang is dat er in individuele gevallen tussen de verschillende

professionals een goede communicatie en overeenstemining over de behandeling

bestaat. Lask en Dillon (1990) hebben beschreven hoe polarisatie van de

standpunten onder clinici de behandeling nadelig kan beinvloeden. Op de

vraag hoe professionals komen tot hun eigen interne werkmodel voor

stoornissen als CVS, is verder onderzoek nodig. Persoonlijke overtuigingen

en ervaringen zouden wel eens even belangrijk kunnen zijn als bekendheid

met de gezaghebbende richtlijnen.

 

 

Klinische of ambulante behandeling?

-----------------------------------

 

Veel onderzoeken waarin behandelingsinterventies bij jongeren werden

beschreven, hadden betrekking op ambulante patienten (Carter e.a., 1995;

Feder e.a., 1994). Vereker (1992) beweerde echter dat voor patienten bij

wie de symptomen fysieke beperkingen veroorzaken, of wanneer de patient al

enige tijd aan huis gebonden is, klinische behandeling op een kinderafdeling

of psychiatrische afdeling geindiceerd is.

 

In ernstiger gevallen kunnen patienten op een kinderafdeling worden

opgenomen om het onderzoek gemakkelijker te maken en om de patient en zijn

of haar gezin een omgeving te bieden waarin het voor hen meer acceptabel is

dat professionals uit de geestelijke gezondheidszorg bij hen worden

geintroduceerd.

 

De Health Advisory Service Review of Child and Adolescent Mental Health

Services (Bates o.a., 1995) beschreef de rol van psychiatrische afdelingen

en noemt ernstige psychosomatische stoornissen als voorbeeld van stoornissen

die opname noodzakelijk kunnen maken. Ook werden de redenen onderzocht

waarom zo verschillend toegang wordt verkregen tot bedden voor klinische

behandeling in het Verenigd Koninkrijk. De vraag of er psychiatrische

bedden beschikbaar zijn, is dan ook waarschijnlijk bepalend voor waar jonge

mensen die in ernstiger mate aan CVS lijden behandeld worden. Een andere

overweging is dat, zoals onderzoek duidelijk heeft uitgewezen, langdurig

verblijf in een psychiatrisch ziekenbuis secundaire handicaps met zich

meebrengt (Wing & Brown, 1970). Men zou kunnen aanvoeren dat jonge mensen

in ziekenhuizen een grote kans lopen afgesneden te raken van het normale

school- en sociale leven, gezien het tempo waarin relaties tot ontwikkeling

komen en op school leerstof wordt aangeboden in deze leeftijdsgroep.

Daardoor is de kans groot dat zij ten gevolge van de hospitalisering gebrek

aan zelfsturing en verminderde zelfwaardering zullen ontwikkelen, tenzij

er veel zorg besteed wordt aan het instandhouden van contact met de

buitenwereld en er een goede structuur en prikkels worden geboden binnen de

setting waarin de patient is opgenomen.

 

Voor veel jonge mensen met CVS zal ambulante behandeling de beste

behandeling zijn. Waar de behandeling dan ook plaats vindt, het is van

vitaal belang dat een breed samengestelde groep professionals zorgdragen

voor de gezondheid, het onderwijs en de sociale behoeften van het kind.

 

Specifieke benaderingen

-----------------------

 

Medicatie en fysieke behandelingen

----------------------------------

 

Een scala aan medicatie, waaronder antihistaminen en anti-virale middelen

zijn genoemd als behandeling voor CVS. De bewijzen voor de werkzaamheid van

deze middelen waren niet overtuigend, terwijl de hoge kosten en de nadelige

reacties een algemene aanbeveling ervan in de weg staan (Royal Colleges of

Physicians, Psychiatrists & General Practitioners, 1996; Salit, 1997).

Bij volwassen patienten met CVS zijn gunstige resultaten gemeld na

behandeling met essentiele vetzuren (Behan, Behan & Horrobin, 1991) en

intramusculaire magnesiuminjecties (I. M. Cox, Campbell & Dowson, 1991).

In een onderzoek met intraveneus toegediende gammaglobuline bij zeventig

volwassenen met CVS werd een significante verbetering gerapporteerd bij

zowel de behandelde groep als bij de op leeftijd gematchte controlegroep

die een placebo-infuus had gekregen (Rowe, 1977). De auteurs gaven geen

gedetailleerd verslag van de wijze waarop bet algehele functioneren van de

deelnemers was beoordeeld of dat er van specifieke instrumenten voor het

bepalen van het vermoeidheidsniveau gebruik gemaakt was. Zij rapporteerden

echter dat bij een follow-up na zes maanden, de volwassenen die intraveneus

gammaglobuline hadden gekregen, een significant grotere verbetering van het

functioneren lieten zien dan de personen in de controlegroep. Totdat

dergelijke uitkomsten gerepliceerd en verder onderzocht zijn, lijkt het

onverstandig dergelijke behandelingen bij jonge patienten en hun ouders aan

te bevelen.

 

Er is veel belangstelling geweest voor het gebruik van antidepressiva bij

volwassen patienten met CVS en vooral voor de nieuwere selectieve

serotonerge heropnameremmers (SSHR's). Echter, in een Nederlands onderzoek

ontvingen 44 depressieve en 53 niet-depressieve volwassen personen met

CVS a-select fluoxetine of een placebo (Vercoulen e.a., 1996). Na een

behandelperiode van acht weken was er geen vermindering in de subjectieve

beoordeling van vermoeidheid of de ernst van de depressie bij de depressieve

en de niet-depressieve groep. Verder gerandomiseerde onderzoeken van SSHR's

worden verwacht. Niettemin kan men het gebruik van antidepressieve medicatie

overwegen bij individuele patienten bij wie depressieve symptomen de

belangrijkste klachten zijn. De positieve resultaten die werden verkregen

door Emslie e.a. (1997) in hun gerandomiseerde trial met fluoxetine bij

kinderen en volwassenen met een niet-psychotische depressieve stoornis,

bieden een sterke ondersteuning voor het gebruik van SSHR's bij deze

leeftijdsgroep wanneer depressiviteit een belangrijk kenmerk is. In dit

onderzoek bleek fluoxetine significant beter dan een placebo voor de

behandeling van depressieve symptomen.

 

Actieve rehabilitatie

---------------------

 

Vereker (1992) onder anderen, heeft het succes beschreven van programma's

waarin onder meer de activiteiten op alle terreinen van het bestaan van de

patient geleidelijk aan werden opgevoerd, zoals school-, vrijetijds-,

sociale en fysieke activiteiten. Gedragstherapeutische strategieen, het

stellen van doelen en de noodzaak te werken met het gezin van de patient

worden benadrukt. Er zijn nu uit een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek

van volwassen patienten met CVS sterke aanwijzingen dat behandeling met

gefaseerde oefenprogramma's effectief is (Fulcher & White, 1997). De

nadrukkelijke boodschap van bestaande ondersteuningsgroepen daarentegen

was dat rust belangrijk is (Franklin, 1995; Shepherd, 1995), in het

bijzonder wanneer de patient zich moe voelt, ook al worden beweringen over

permanente spierbeschadigingen door overijverig oefenen niet ondersteund

door enig wetenschappelijk bewijs (Royal Colleges of Physicians,

Psychiatrists & General Practitioners, 1996). Bovendien hebben David,

Wessely en Pelosi (1991) duidelijk gemaakt hoe vermijding van activiteiten

leidt tot demoralisatie, achteruitgaan van de conditie en depressie, hetgeen

kan leiden, tot chronische invaliditeit. Het is belangrijk dat patienten

geleidelijk aan hun activiteiten opvoeren, omdat rust eerder symptomen

veroorzaakt dan verlicht (Wessely, 1996).

 

Cognitieve gedragstherapie

--------------------------

 

Behalve gefaseerde oefenprogramma's is cognitieve gedragstherapie de enige

behandeling die effectief is gebleken bij volwassen patienten met CVS. In

een recent in het Verenigd Koninkrijk voltooide gerandomiseerde,

gecontroleerde studie met cognitieve gedragstherapie bij patienten ouder dan

achttien jaar, werd medische zorg alleen vergeleken met medische zorg plus

cognitieve gedragstherapie (Sharpe e.a., 1996). Het element van cognitieve

herstructurering in de therapie bestond eruit dat patienten werden geholpen

alternatieve verklaringen te zoeken, in het bijzonder ten aanzien van het

symptoom vermoeidheid. Ook werden de patienten in de behandelgroep

gestimuleerd de verklaring van het alleen maar hebben van een ziekte te

heroverwegen, en na te denken over de rol van psychologische en sociale

factoren. Ook namen zij deel aan een programma met geleidelijk opgevoerde

activiteiten, die zij vervolgens evalueerden, en zij werden gestimuleerd

andere strategieen dan vermijding te proberen. Andere aspecten van de

behandeling waren onder andere strategieen om overdreven perfectionisme en

zelfkritiek af te zwakken en een actieve benadering voor probleemoplossing

voor interpersoonlijke en beroepsmatige problemen. Twaalf maanden na de

behandeling vond een follow-up plaats. Van de patienten die cognitieve

gedragstherapie hadden ontvangen bereikte 73 procent een bevredigend

resultaat, tegenover 27 procent van de controlegroep.

 

Het goede resultaat bij volwassen patienten met CVS na behandeling met

cognitieve gedragstherapie werd ondersteund door een ander gerandomiseerd,

gecontroleerd onderzoek (Deale, Chalder, Marks & Wessely, 1997). Deze

auteurs gaven ook een gedetailleerde beschrijving van het gefaseerde

activiteitenprogramma met de nadruk op de gedragstherapeutische en

cognitieve herstructureringstechnieken die in hun behandelpakket werden

gebruikt. De resultaten van deze twee onderzoeken zijn zeer bemoedigend.

Niet duidelijk is echter of de verschillende componenten van de

behandelpakketten ook onafhankelijk van elkaar effectief zijn, of alleen in

de beschreven combinatie.

 

Er bestaan geen gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken met cognitieve

gedragstherapie bij jongere patienten met CVS. Er zijn echter aanwijzingen

waaruit bleek dat diverse vormen van psychopathologie bij kinderen verband

hielden met specifieke vormen van cognitieve beperkingen en stoornissen

(Spence, 1994). De werkzaamheid van cognitieve gedragstherapie bij de

behandeling van jonge patienten met depressieve stoornissen wordt

onderstreept door twee gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken, waarin

deze behandeling werd vergeleken met gezinstherapie en non-directieve

ondersteunende therapie (Brent e.a., 1997), en relaxatietraining (Wood,

Harrington & Moore, 1996). In deze beide onderzoeken bleek cognitieve

gedragstherapie beter dan de andere behandelingen. Stark, Rouse en

Livingstone (1991) gaven een bcschrijving van een benadering met cognitieve

herstructurering bij depressieve kinderen. De technieken waren onder andere

het zoeken van bewijzen om automatische gedachten te ondersteunen of te

ontzenuwen en het kind begeleiden bij het zoeken naar beter aangepaste

interpretaties van gebeurtenissen. Om deze principes te extrapoleren naar

jonge patienten met CVS zal de therapeut de belangrijkste niet-functionele

gedachten moeten opsporen en uitdagen, gedachten zoals dat 'symptomen

betekenen dat er iets met je aan de hand is en activiteiten vermeden moeten

worden'. Het is echter belangrijk directe confrontaties te vermijden, vooral

als het gaat over ideeen die betrekking hebben op de etiologie. De

werkzaamheid van een dergelijke benadering wordt ondersteund door een

onderzoek door Deale, Chalder en Wessely (1998), die een positief resultaat

rapporteerden van cognitieve gedragstherapie bij patienten met CVS, ook al

veranderden de fysieke ziekteattributies niet.

 

 

Gezinstherapie

--------------

 

Het is van zeer groot belang dat, evenals bij alle andere lichamelijke en

psychiatrische stoornissen bij kinderen en adolescenten, gewerkt wordt met

de gezinnen van patienten met CVS. Heel vaak zijn het de ouders die de

diagnose en het etiket CVS hebben gegeven, nog voordat er een medisch

oordeel werd gevraagd (Feder ea., 1994; Vereker, 1992). Iedere poging tot

rehabilitatie met gebruik van een gedragstherapeutische benadering zal

voor een groot deel afhankelijk zijn van het enthousiasme en de begeleiding

van de ouders. Wil cognitieve gedragstherapie bij de behandeling van jonge

patienten slagen, dan is het noodzakelijk om de ideeen van de andere

gezinsleden over de symptomen en de ziekte te onderzoeken (Fry & Martin,

1996). Graham (1990) heeft gezinsinterventies beschreven als onderdeel

van de behandeling van patienten met CVS binnen een huisartsenpraktijk.

Zij voerde aan dat huisartsen, door hun langdurige relatie met de patienten,

een speciale autoriteit bezitten, hetgeen processen als 'herkaderen van

de ziekte' en 'creeren van optimisme' kan vergemakkelijken. Hierbij moet

opgemerkt worden dat de meeste huisartsen de tijd noch de deskundigheid

bezitten om gezinstherapie uit te voeren, maar de manier waarop zij over

CVS en de prognose voor individuele patienten praten, kan wel eens een

beslissende factor blijken te zijn voor het verloop van CVS.

 

Het is belangrijk dat de symptomen van het kind worden beoordeeld in de

context van het functioneren van het gezin. Lask en Fosson (1989) hebben

de complexe reeks interacties besproken tussen zieke kinderen, hun ziekte,

de gezinnen en factoren van buiten het gezin, en hoe deze interacties

symptomen kunnen doen ontstaan en instandhouden. Deze auteurs waren zich

ervan bewust dat er evenveel manieren zijn om gezinnen te behandelen als

er gezinstherapeuten zijn, maar stelden dat het doel zou moeten zijn het

gezin te helpen inzicht te krijgen in hun relaties en in andere

onderliggende kwesties, in plaats van zich op ziekte te concentreren. Deze

aanbevelingen zijn op het eerste gezicht waardevol, maar er is behoefte aan

wetenschappelijk bewijs ter ondersteuning van specifieke

gezinstherapiebenaderingen bij jonge patienten met CVS. Er is een

aanzienlijke mate van deskundigheid nodig voor die uitvoering van

gezinstherapie en het is daarom belangrijk dat precies wordt vastgesteld

welke componenten van de behandeling het meest effectief zijn.

 

Het verloop van CVS

-------------------

 

De bestaande informatie over het verloop van CVS bij jonge patienten is

afkomstig van betrekkelijk kleine steekproeven patienten die waren verwezen

naar psychiatrische of kindergeneeskundige specialistische instellingen, bij

wie het verloop over het algemeen gunstig was (Carter e.a., 1995; Feder

e.a., 1994; Khawaja & Van Boxel, 1998). De Reading Group, die zich bewust

was van het kleine aantal patienten in hun onderzoek, merkte op dat alleen

die kinderen geheel herstelden die volledig hadden meegewerkt aan de

behandeling (Kbawaja & Van Boxel, 1998). Deze werd uitgevoerd volgens

rehabilitatieprincipes, met een aantal elementen van cognitieve therapie.

Deze uitkomsten moeten verder worden onderzocht binnen een grotere

steekproefjongeren met CVS.

 

Uiteraard kan het vergelijken van verschillende onderzoeken slechts

tentatief gebeuren, door het ontbreken van consistentie in de gebruikte

diagnostische criteria. Wanneer informatie wordt gegeven over de resultaten,

is niet altijd duidelijk welke specifieke benaderingen zijn gebruikt.

Niettemin duiden de dusver gepubliceerde resultaten erop dat clinici bij

het merendeel van hun ontmoetingen met jonge mensen met CVS en hun ouders

optimisme moeten promoten.

 

In steekproeven van volwassenen met CVS zijn regelmatig een aantal negatieve

prognostische factoren gerapporteerd. Deze zijn een oudere leeftijd, een

bijkomende chronische ziekte, een comorbide psychiatrische stoornis en de

overtuiging dat de ziekte te wijten is aan fysieke oorzaken (Joyce, Hotoph

& Wessely, 1997), hoewel er over deze laatste factor enige twijfel is (Deale

e.a., 1998). Er is behoefte aan verder onderzoek binnen steekproeven van

kinderen en adolescenten, om predictoren voor het verloop van de ziekte op

te sporen, zodat patienten die het risico lopen ernstige en chronische CVS

te krijgen, geidentificeerd kunnen worden. De rol van zelfhulpgroepen,

waarvan algemeen wordt gedacht dat zieke en gehandicapte kinderen en

volwassenen en hun gezinnen er baat bij vinden, moet verder worden

onderzocht. Uit een onderzoek door Sharpe, Hawton, Scagratr en Pasvoi (1992)

kwamen aanwijzingen, dat bij volwassen patienten met CVS aansluiting bij

een zelfhulporganisatie leidde tot een slechtere prognose. Dit kan verband

houden met de opvattingen die deze organisaties toegedaan zijn, vooral ten

aanzien van etiologie en rehabilitatie.

 

Ten slotte hebben de auteurs van dit recente overzicht de aandacht gevestigd

op de belangrijke onderzoeksuitkomst dat CVS tot dusver geen verband houdt

met een toegenomen mortaliteit (Joyce ea., 1997).

 

 

Onderwijs

---------

 

Over de kwestie hoe en waar jonge patienten onderwijs zouden moeten

ontvangen, is verschil van mening ontstaan (Richards & Smith, 1998). De

meningen over schoolbezoek en de wenselijkheid van thuisonderwijs lijken

vaak een weerspiegeling te zijn van de standpunten over welke mechanismen

geestelijke vermoeidheid veroorzaken. Dawsett en Colby (1997), die

cognitieve beperkingen bij kinderen met CVS belichtten, leken voorstander

te zijn van thuisonderwijs. Franklin (1995) bepleitte dat thuisonderwijs

nodig is voor kinderen met ernstige CVS en stelde dat ook kinderen die

slechts aan een mildere vorm van CVS lijden misschien niet in staat zijn

een hele dag op school te blijven. Verdere criteria voor de overweging

thuisonderwijs te geven, in termen van subjectieve of objectieve

belemmeringen, noemde hij niet. Sharpe (1996) heeft de literatuur samengevat

waarin volwassen patienten met CVS worden onderzocht op cognitieve

beperkingen. Hij concludeerde dat, hoewel in sommige onderzoeken geringe

objectieve aanwijzingen voor beperkingen in gecompliceerde

informatieverwerking werden gevonden, deze overeenkwamen met de beperkingen

die werden gevonden bij depressieve patienten. Bovendien werden de

uitkomsten niet steeds gerepliceerd en in een aantal onderzoeken, waaronder

het onderzoek van Cope, Pernet, Kendall en David (1995) werden geen

aanwijzingen gevonden voor objectief vast te stellen beperkingen bij

personen met chronische, ernstige vermoeidheid. In hetzelfde onderzoek

werden ook de hersenstructuren onderzocht bij 26 personen met chronische

vermoeidheid, die ten minste zes maanden bestond, met gebruik van

beleidsvormende technieken (MRI), waarbij niet meer laesies gevonden werden

dan bij personen in de gematchte controlegroep.

 

Afgezien van de vraag of er sprake is van cognitieve beperkingen zal de

opvatting dat veel jonge mensen te ziek zijn om de prikkels van een normale

schoolomgeving te kunnen verdragen onvermijdelijk leiden tot een

pessimistisch vooruitzicht voor zowel het kind als zijn gezin. Voorstanders

besteden nauwelijks aandacht aan de waarschijnlijkheid dat thuisonderwijs

de ziekterol en gedragsmatige manifestaties van chronische ziekte zal

versterken, waardoor rehabilitatie moeilijker wordt. Marcovitch (1997)

waarschuwde voor de risico's wanneer kinderen thuisblijven van school.

Omdat het niet onwaarschijnlijk is dat secundaire complicaties van CVS

zullen optreden, zoals depressiviteit, schoolfobie, of een buitensporig

gehecht raken aan thuis of het gezin, zouden wij voorzichtig moeten zijn

verkorting van schooltijd of thuisonderwijs voor langere tijd te propageren.

Echter, ook de onzekerheden rond de etiologie en de noodzaak patienten en

hun gezinnen bij de behandelende instellingen betrokken te houden, moeten

ook onderkend worden. Misschien is het belangrijkste aspect van elk

individueel onderwijsprogramma wel dat het ingebed is in een bredere

behandelings- en rehabilitatiestrategie.

 

 

Samenvatting

------------

 

De meeste classificatiesystemen zijn gebaseerd op patronen van

symptomatologie waarover tussen clinici, over het algemeen artsen,

overeenstemming bestaat. Onze huidige kennis over de etiologie,

epidemiologie, rol van ontwikkelingsfactoren en verloop van CVS bij kinderen

is zo beperkt, dat wij ons bewust moeten blijven van de beperkingen die

kleven aan wel of niet diagnosticeren van individuele jonge patienten

volgens criteria die bij volwassenen worden toegepast.

 

Tot dusver beschikken wij over zeer weinig follow-upgegevens over een

langere termijn, die laten zien of symptomen van ernstige vermoeidheid of

CVS in de kindertijd blijven voortbestaan in de volwassenheid. Deze

informatie zou kunnen helpen vast te stellen of CVS bij kinderen en

volwassenen een gemeenschappelijke oorsprong heeft. Echter, zelfs wanneer

wordt aangetoond dat dit het geval is, is het nodig dat verder wordt

onderzocht of de reactie op behandelingen bij verschillende leeftijden van

elkaar verschillen. De recente goede resultaten, met gebruik van cognitieve

gedragstherapie en gefaseerde oefenprogramma's, die werden gerapporteerd bij

volwassenen met CVS zijn zeer welkom, maar moeten wetenschappelijk worden

getoetst bij jongere patienten.

 

De follow-uponderzoeken die tot dusver zijn uitgevoerd, geven een gunstig

resultaat te zien bij de meeste jonge patienten. Cox en Findley (1994)

vestigden er de aandacht op dat er slechts geringe aantallen jonge mensen

met CVS zijn bij wie de functiebeperking zowel ernstig als blijvend is. Pipe

en Waite (1995) belichtten hoe CVS in de adolescentie, een speciale

gevoelige periode, de ontwikkeling ernstig kan verstoren, met mogelijk

langdurige gevolgen. Naarmate de ziekte langer duurt, is er een grotere kans

dat secundaire psychische symptomen en andere invaliderende gevolgen van

niet naar school gaan en minder interacties met leeftijdgenoten zullen

optreden. Ondanks de problemen bij het stellen van de diagnose CVS bij jonge

patienten, is het belangrijk dat de gevallen vroeg warden opgespoord en dat

snel met de behandeling wordt begonnen, hetgeen momenteel slechts gebaseerd

kan zijn op richtlijnen zoals opgesteld door de werkgroep van de Royal

Colleges of Physicians, Psychiatrists and General Practitioners (1996).

Totdat deze aanbevelingen worden ondersteund door wetenschappelijk onderzoek,

zullen patienten en hun gezinnen mogelijk beinvloed worden door het advies

van zelfhulpgroepen. Vooraanstaande leden en adviseurs van deze organisaties

zijn geneigd te benadrukken dat rust houden belangrijk is en dat het voor

veel patienten noodzakelijk is dat zij thuis blijven van school, of slechts

een gedeelte van de tijd naar school gaan (Dowsett & Colby, 1997; Shepherd

& Macintyre, 1997; Woodcock, 1997). Deze benadering geeft voeding aan de

vicieuze cirkel van het laten voortbestaan van cognitieve factoren die de

invaliditeit instandhouden. Wanneer men daar niet voor waakt, bestaat het

gevaar dat wij de gunstige prognoses die tot dusver werden gerapporteerd in

de toekomst niet zullen tegenkomen, vooral niet wanneer patienten worden

aangemoedigd de rol van zieke aan te nemen en er aan psychische symptomen

geen aandacht wordt besteed.

 

Er zijn veel onbeantwoorde vragen over de processen die een rol spelen

binnen de samenleving wanneer jonge mensen de diagnose CVS krijgen en

over hoe hun behandeling eruit ziet. Wij moeten weten welke jonge patienten

met de mildere vorm van CVS vervolgens ernstiger en chronisch ziek worden.

Zijn de adviezen en de behandelstrategieen van professionals in de

eerstelijnszorg van invloed op het verloop, of zijn individuele of

gezinsfactoren belangrijk voor het bepalen van het verloop van CVS?

 

Verder onderzoek naar alle aspecten van CVS bij jonge patienten is nodig.

Intussen moeten wij tegengestelde standpunten vermijden, optimisme

uitstralen en patienten en hun gezinnen en leerkrachten blijven betrekken

bij de behandeling, met het doel dat het kind zo spoedig mogelijk weer

normaal kan functioneren. Professionals in de geestelijke gezondheidszorg

moeten een cruciale rol op zich nemen bij het formuleren van de diagnose en

de behandeling van deze problematiek bij jonge mensen.

 

 

Literatuur (ongewijzigd overgenomen)

------------------------------------

 

Abbey, SE., & Garfinkle, PE. (1991). Neurasthenia and chronic fatigue

syndrome: The role of culture in the making 0f a diagnosis. American

Journal of Psychiatry, 148, 1638-1646.

 

American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical

manual of mental disorders (3rd ed, rev.). Washington, DC: American

Psychiatric Press.

 

Association for Child Psychology and Psychiatry (1999). Chronic fatigue

syndrome: Helping children and adolescents. Occasional Paper No. 16

(E. Garralda, Ed.). London:†† The Association for Child Psychology and

Psychiatry.

 

Ayers, JO., et al. (1998). Post-infection fatigue syndrome following

Q fever. Quarterly Journal of Medicine, 91, 105-123.

 

Bates, D.W., Schmitt, W., Buchwald, D., Ware, NC., Loe,J., Thoyer, E.,

Komnish,J., & Komaroff, AL. (1993). Prevalence of fatigue and chronic

fatigue syndrome in a primary care practice. Archives of Internal

Medicine, 153, 2759-2765.

 

Bates, P., Kurt,, Z., Cumella, S., Richardson, C., Farrar, M., Shooter, M.,

Kerfoot, M., White, R., Williams, R., Berger, M., Hill, P., Sang, B., &

Walk, D. (1995). Child and Adolescent Mental Health Services. Together We

Stand. In R. Williams & C. Richardson (Eds.), The commissioning, role and

management of child and mental health services. London:EMSO.

 

Beard, G.M. (1869). Neurasthenia or nervous exhaustion. Boston Medical

and Surgical Journal, 3 (new series), 217-221.

 

Behan, P.O., Behan, WM.H., & Horrobin, D. (1990). Effect of high doses

of essential fatty acids on the post viral fatigue syndrome.

Acta Neurologica Scandinavica, 82, 209-216.

 

Berg, I. (1992). Absence from school and mental health. British Journal

of Psychiatry, 161,154-166.

 

Berg, I. (1997). School refusal and truancy. Archives of Disease in

Childhood, 76, 90-91.

 

Berg, I., Butler, K, Franklin. J., Hayes, H., Lucas, C., & Sims, R. (1993).

DSM-III-R disorders, social factors and management of school attendance

problems in the normal population. Journal of Child Psychology,

Psychiatry and Allied Disciplines, 34, 1181-1203.

 

Bernstein, GA, Massie, E.D., Thuras, P.D., Perewien, AR., Borchardt,

G.M., & Crosby RD. (1997). Somatic symptoms in anxious-depressed school

refusers.Journal of the American Academy of Child and Adolescent

Psychiatry, 36, 661-668.

 

Blair, C., Freeman, C., & Cull, A. (1995). The families of anorexia nervosa

and cystic fibrosis patients. Psychological Medicine, 25, 985-998.

 

Brent, DA, Holder, D., Kolko, D., Birinaher, B., Baugher, M., Roth, C.,

Irengar, S., & Johnson, BA. (1997). A clinical psychotherapy trial for

adolescent depression comparising cognitive, family and supportive

therapy. Archives of General Psychiatry, 54, 877-885.

 

Breuer,J., & Freud, S. (1893-1895/1991) Studies on hysteria

(A. Richards, Ed.), London: Penguin Hooks.

 

Cantwell, D.P., & Rutter, M. (1994) Classification: Conceptual issues and

substantive findings, In M. Rutter, E. Taylor, & L. Hersov (lAs.), Child

and adolescent psychiatry modem approaches (pp. 946-967).

Oxford, UK- Blackwell Scientific Publications.

 

Carter, B.D, Edwards,J.E Eroenherger WO., Michalczyk, L., & Marshall, G.S.

(1995). Case control study of chronic fatigue in pediatric patients.

Pediatrics, 95, 179-186.

 

Carter, B.D., Rroenenberger, W.G., Edwards, J.F., Michalzcyk, L,, &

Marshall, G.S. (1996), Differential diagnosis of chronic fatigue in

children: Behavioral and emotional dimensions, Developmental and

Behavioral Pediatrics, 17, 16-21.

 

Chalder, T. (1990). A scale for measuring chronic fatigue syndrome.

Unpublished Thesis, City University London.

 

Cleare, A.J., & Wessely, S.c. (1996). Chronic fatigue syndrome:

A stress disorder? British Journal of Hospital Medicine, 55, 571-574.

 

Compston, ND. (1978). An outbreak of encephalornyclitis in the Royal

Free Hospital Group, London in 1955, Postgraduate Medical

Journal, .54, 722-724.

 

Cope, H., Perner, K, Kendall, B., & David, A. (1995). Cognitive functioning

and magnetic resonance imaging in chronic fatigue. British Journal of

Psychiatry, 167, 86-9 4.

 

Cox, D., & Findley, L. (1994). Chronic fatigue syndrome in adolescence.

British Journal of Hospital Medicine, 51, 614.

 

Cox, IM., Campbell, M.J., & Dowson, D. (1991). Red blood cell magnesium

and chronic fatigue syndrome. The Lancet 337, 757-760.

 

David, A., Wessely, S., & Pelosi, A. (1988). Postyiral fatigue syndrome:

Time for a new approach. Britisch Medical Journal, 296 696-699.

 

David, A., Wessely, S., & Pelosi, A. (1991). Chronic fatigue syndrome:

Signs of a new approach. British Journal of Hospital Medicine,

45, 158-163.

 

Dawson, J. (1987). Royal Free Disease: perplexity continues. British

Medical Journal, 294, 327-329.

 

Deale,K, Chalder, T., Marks, I., & WesselyS. (1997). Cognitive Behaviour

Therapy for Chronic Fatigue Syndrome: a randomised controlled trial.

American Journal of Psychiatry, 154, 408-414.

 

Deale, A., Chalder, T., & Wessely, S. (1998). Illness beliefs and treatment

outcome in chronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic research,

45, 77-83. Dowsett, E.G., & Colby,J. (1997). Long-term sickness absence due

to ME/CFS in UK schools: An Epidemiological Study with Medical and

Educational Implications. Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 3, 2942.

 

Emslie, G.J. et al. (1997). A Double-blind, randomized, placebo-controlled

trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. Archives

of General Psychiatry, 54, 1031-1037.

 

Euba,R., Chalder, 1., Deale, A., & Wessely, S. (1996). Comparison of the

characteristics of chronic fatigue syndrome in primary and tertiary care.

British Journal of Psychiatry, 121-126.

 

Feder,HM., Dworkin, PH., & Orkin, C. (1994). Outcome of 48 Pediatric

Patients With Chronic Fatigue. Archives of Family Medicine, .3, 1049-1055.

 

Fischler, B., Gluydts, R., Dc Gucht, Vi, Kaufman, L,, & Dc Meirleir K.

(1997). Generalised anxiety disorder in Chronic Fatigue Syndrome.

Acta Psychiatrica Scandinavica, 95j 405-413.

 

Franklin, A. (1995). Children with ME. Guidelines for School Doctors and

General Practitioners. Stanford le Hope: ME Association.

 

Franklin, A. (1997). Including patients who rated themselves as a little

better would have altered results, British Medical Journal, 315, 947.

 

Fry, AM., & Martin, M. (1996). Cognitive idiosvncracies among children with

the chronic fatigue syndrome; anomalies in self-reported activity levels,

Journal of Psychosomatic Research, 41, 213-228.

 

Fukuda, K, Straus, S.E., Hickie, I., Sharpe, MC., Dobbins,J.G., & Komaroff,

K (1994), The Chronic Fatigue Syndrome: a comprehensive approach to its

definition and study. Annals of Internal Medicine, 121, 953-959.

 

Fulcher, KY., & White, PD. (1997). Randomised controlled trial of graded

exercise in patients with the chronic fatigue syndrome. British Medical

Journal, 314, 1647-1652.

 

Garralda, E.M. (1992). Severe Chronic Fatigue Syndrome in childhood - a

discussion of psychopathological mechanisms. European Journal of

Child and Adolescent psychiatry, 1, 111-118

 

Garralda, EM. (1996). Somatisation in children. Journal of Child

Psychology and Psychiatry, 37, 13-33.

 

Godlee, F (1997). Plague or pure hype. British Medical Journal, 314, 1700.

 

Graham, H. (1990). Family interventions in general practice: A case of

chronic fatigue. Journal of Family Therapy, 13, 225-230.

 

Griffiths, RA., Beumont, P.J., Moore, G.M., & Touya, SW. (1996).

Chronic fatigue syndrome and dieting disorders: Diagnosis and management

problems. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 30, 884-838.

 

Joyce, J., Hotopf, M., & Wessely, 5. (1997). The prognosis of chronic

fatigue and chronic fatigue syndrome: A systematic review. Quarterly

Journal of Medicine, 90, 223-233.

 

Kennedy, J. & Pearce, J.B. (1995). Chronic fatigue syndrome in childhood.

Current Opinion in Psychiatry, 8, 281-234.

 

Khawaja, 5.5., & Van Boxel, P. (1998). Chronic fatigue syndrome in

childhood: Seven year follow-up study. Psychiatric Bulletin, 22 198-202.

 

Lane, T.J., Manu, P., & Mathews, DA. (1991). Depression and somatization in

the chronic fatigue syndrome. American Journal of Medicine, 91, 335-344.

 

Lask, B., & Dillon, M. (1990). Postsiral fatigue syndrome. Archives of

Disease in Childhood, 65,1198.

 

Lask, B., & Fosson, A. (1989). Childhood illness: The psychosomatic

approach. Chichester, UK- Wiley

 

Lawrie, SM., MacHale, S.M,, Power, M.J., & Goodwin, GM. (1997). Is the

chronic fatigue syndrome best understood as a primary disturbance of the

sense of effort? Psychological Medicine, 27, 995-999.

 

Lemert, E. (1972). Human deviance, social problems and social controL

Englewood Cliffs, NJ:†† Prentice Hall.

 

Lipowski, Z. (1967). Review of consultation psychiatry and psychosomatic

medicine: 11. Clinical aspects. Psychosomatic Medicine, 29, 201-224.

 

Marcovitch, H. (1997). Managing chronic fatigue syndrome in children.

British Medical Journa4 314, 1635-1636.

 

McCauley, E., Carlson, GA., & Calderon, R. (1991). The role of somatic

complaints in the diagnosis of depression in children and adolescents.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,

30, 631-635.

 

Mechanic, D. (1962). The concept of illness behaviour. Journal of Chronic

Disease, 15, 189-194.

 

Merskey, H. (1995). The analysis of hysteria. Understanding conversion and

dissociation. London:†† Gaskell.

 

Minuchin, S., Baker, L., Rosa,an, B.L., Liebman, R, Milman, L., & Todd,

T.C. (1975). A conceptual model of psychosomatic illness in children.

Archives of General Psychyatry, 32, 1031-1038.

 

Pelcovitz, D., Septimus, A., Friedman, SB., Krilov, L.R., Mandel, F., &

Kaplan, S. (1995). Psychosocial correlates of chronic fatigue syndrome in

adolescent girls. Developmental and Behavioral Paediatrics, 16, 333-338.

 

Piloplys, A.V, (1997). Chronic fatigue syndrome should not be diagnosed in

children. Pediatrics, 100, 270-271.

 

Pilowsky, 1. (1969). Abnormal illness behaviour British Journal of

Medical Psychology, 42, 347-351.

 

Pipe, R., & Waite, M. (1995). Family therapy in the treatment of chronic

fatigue syndrome in adolescence. Association for Child Psychology and

Psychiatry Review Newsletter 17, 9-16.

 

Richards, JA., & Smith, F (1998). Chronic fatigue syndrome in children and

adolescents: General practitioners experience of the problem and their

views about its treatment, Psychiatric Bulletin, 22, 203-206.

 

Rowe, KS. (1997). Double-blind randomised controlled trial to assess the

efficacy of Intravenous gammaglobulin for the management of chronic fatigue

syndrome in adolescents. Journal of Psychiatric Research, 31, 133-147.

 

Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists, & General Practitioners.

(1996). Chronic fatigue syndrome. Report of a joint working group.

London: The Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists and General

Practitioners.

 

Salit, I.E. (1997). The chronic fatigue syndrome: An update on important

issues. In y. Shlomo & Dl. Motofsty (Eds.), Chronic Fatigue Syndrome

(pp. 51-72). London: Plenum.

 

Scott, S., Deary, 1., & Pelosi, Aj. (1995). General practitioners'

attitudes to patients with a self diagnosis of myalgic encephalorayelitis.

British Medical Journal 310, 508.

 

Sharpe, M. (1996). Chronic fatigue syndrome. The Psychiatric Clinics of

North America 19, 549-573.

 

Sharpe, M., Archard, L.C., Banatvala, JE., Borysiewica, L.K, Glare, AW.,

David, A., Edwards, R.H.T., Hawton, KE.H., Lambert, H.?, Lane, RJ.M.,

McDonald, EM., Mowbray,J.E, Pearson, D.J., Pete, TEA., Preedy, 'JR.,

Smith, Al'., Smith, D.G., Taylor, D.J., Tyrrel, D,AJ., Wessely, S., &

White, P.D. (1991). A report - Chronic fatigue syndrome: Guidelines for

research. Journal of the Rsyal Society of Medicine, 84, 118-121.

 

Sharpe, M., Hawton, K, Simkin, S., Surawy, C., Hackmann, A., Klimes,

L., Peto, T., Warrel, D., & Seagrott, V. (1996). Cognitive behaviour

therapy for the chronic fatigue syndrome: A randomised controlled trial,

British Medical Journal, 312, 22-26.

 

Sharpe, M., Hawton, K., Clements, A., & Cowen, PJ. (1997). Increased brain

serotonin function in men with chronic fatigue syndrome. British Medical

Journa4 315, 164-165.

 

Sharpe, M., Hawton, K, Seagrott, V., & Pasvol, G. (1992), Follow-up of

patients presenting with fatigue to an infectious diseases clinic.

British Medical Journal 305, 147-152.

 

Shepherd, C. (1995). Myalgic encephalomyclitis: Post-viral fatigue syndrome.

Guidelines for the care of patients (2nd ed.). Stanford le Hope,

UK ME Association.

 

Shepher & C., & Macintyre, A. (1997). Patients should have an initial

period of rest before gradual increase in activity. British Medical

Journal, 315, 947.

 

Smith, MS., Mitchell,J., Corey, L., Gold, B., McCauley, L.A., Glover, B.,

Sc Tenover, EC. (1991). Chronic fatigue in adolescents.

Pediatrics, 88, 195-202.

 

Spence, 5.1-1. (1994). Cognitive therapy with children and adolescents:

From theory to practice. Journal of Child Psychology and Psychiatry 35,

1191-1228.

 

Stark, KB., Rouse, LW., & Livingstone, R, (1991). Treatment of depression

during childhood and adolescence: Cognitive behavioral procedures for the

individual and the family. In P.C. Kendall. (Ed.), Child and adolescent

therapy: Cognitive-behavioral procedures (pp. 165-206). New York:

Guilford Press.

 

Vercoulen, J.H., Swanick, G.M., Zitman, F.G., Vreden, 5G., Hoofs, M.P.,

Fennis, IF, Galama,J.M., Van tier Meer,J.W., & Bleijenberg, C. (1996).

Randomised, controlled trial of fluoxetine in chronic fatigue syndrome.

Lancet, 347, 858-861.

 

Vereker, MI. (1992). Chronic fatigue syndrome: A joint paediatric-

psychiatric approach. Archives of Disease in Childhood 67, 550-555.

 

Walford, GA., McNelson, W., & McCluskey, D.R (1993). Fatigue, depression,

and social adjustment in chroaic fatigue syndrome. Archives of Disease in

Childhood, 68, 384-388.

 

Wessely, S. (1991). History of postviral fatigue syndrome.

British Medical 919-941. Bulletin, 47,

 

Wessely, S. (1996). Chronic fatigue syndrome: An adult perspective.

In K Forest (Ed.), Psychosomatic problems in children: Clinical research

perspectives. Occasional PaperNo. 12 London: Association of Child

Psychology and Psychiatry.

 

Wessely, S., Chalder, T, Hirsch, S., Wallace, P., & Wright, B. (1996).

Psychological symptoms, somatic symptoms and psychiatric disorder in

chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: A prospective study in a

primary care setting. American Journal of Psychiatry, 153, 1050-1059.

 

Wessely, S., Chalder, T., Hirsch, S., Wallace, P., & Wright, D. (1997).

The prevalence and morbidity of chronic fatigue and chronic fatigue

syndrome: A prospective primary care study. American Journal of Public

Health, 87, 1449-1455.

 

Wessely, S., David, K, Butler, S. & Chalder, T. (1989). Management of

chronic (post-viral) fatigue syndrome. Journal of the Reryal Collegy of

General Practitioners, 39,26-29.

 

Wessely, S., Hotopf, M., & Sharpe, M. (1998). Chronic fatigue and its

syndromes. Oxford, UK Oxford University Press.

 

Wilson, A., HicIde, 1., floyd, K, Hadzi-Pavlovic, B., Boughton, C.,

Dwyer,J., & Wakefield, D. (1994). Longitudinal study of outcome of chronic

fatigue syndrome. British Medical Journal, 308, 756-759.

 

Wing, J.K,, & Brown, G.W. (1970). Institutionalisation and schizophrenia:

A comparative study of three mental hospitals 1960-1968. Cambridge,

UK Cambridge University Press.

 

Wood, K, Harrington, R., & Moore, A. (1996). Controlled trial of a brief

cognitive-behavioral intervention in adolescent patients with depressive

disordert Journal of Quid Psychology and Psychiary, 37, 737-746.

 

Woodcock, S. (1997). Medical editorial. Perspectives, 62, Medical

Matters 1. World Health Organisation. (1992). The ICD-10 classification of

mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic

guidelines. Ceneva: World Health Organisation.