Het chronisch vermoeidheidssyndroom verzekeringsgeneeskunde
http://www.me-cvs.nl/index.php?pageid=6447&printlink=true&highlight=Het<SEP>chronisch<SEP>vermoeidheidssyndroom
Door Martine Vanden Wijngaert
Leuven 1995
Verhandeling aangeboden tot het behalen van het diploma "Licentiaat in de Verzekeringsgeneeskunde"
KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN FACULTEIT DER GENEESKUNDE ACADEMIEJAAR 1994-1995
Promotor: Prof. Dr. Wauters
Dankwoord
---------
Bij aanvang van deze verhandeling wil ik mijn dank betuigen aan al diegenen die hebben bijgedragen tot de realisatie van dit werk. Vooreerst wil ik Prof. Dr. Wauters danken, voor de begeleiding en de hulp bij het vorm geven aan dit proefschrift. Ook aan zij die instonden voor het vele type- en naleeswerk, een woord van dank.
SAMENVATTING
------------
Het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) werd gedefinieerd in 1988.(Holmes
1988) Het beschrijft een syndroom met ernstige, invaliderende
vermoeidheid waarvan de etiologie onbekend is- en met een groot aantal
somatische en psychische symptomen.
CVS wordt aangetroffen in de meeste geïndustrialiseerde landen. De
prevalentie is het hoogst bij vrouwen tussen de 20 en 50 jaar. Hoewel er
verschillende afwijkingen werden beschreven bij onder andere immunologische
testen en op de NMR-beelden bij een variabel aantal CVS patiënten, zijn deze
bevindingen dikwijls inconsistent. Men kan er niet op steunen om een diagnose
te stellen of uit te sluiten. De diagnose berust op het al dan niet voldoen
aan de CDC criteria voor CVS, zoals beschreven door Holmes in 1988. Deze
werden in 1992 gewijzigd. (Schluedenberg 1992) Toch is deze case definitie
controversieel, aangezien ze subjectief is.
De zoektocht naar mogelijke oorzaken van CVS is in het verleden gehinderd
door een slechte case definitie, selectiebias, en het niet integreren van
mogelijke fysische en psychische risicofactoren. Er is een hoge prevalentie
van psychiatrische stoornissen bij CVS patienten. Psychologische factoren
zoals depressie zijn belangrijk, maar kunnen op zichzelf de invalidering
niet voldoende verklaren. De fysische oorzaken die de meeste aandacht
krijgen zijn immunologische en neuro-musculaire stoornissen, en
persisterende virale infectie. De gegevens uit deze studies kon men tot nog
toe niet bevestigen. Men evolueert naar een multi-factorieel model, waarbij
somatische, psychologische en psychosociale factoren interageren.
Ondanks de veelheid aan voorgestelde therapien die naar voor komen in trials
en anecdotische rapporten, zijn er nog geen stricte aanbevelingen voor
therapeutische interventie. Reproduceerbaarheid van de resultaten, follow-up
op lange termijn, en mogelijke nevenwerkingen van de behandelingen moeten
nog bevestigd worden. Het is opvallend dat ondanks alle aandacht voor de
psychiatrische aspecten van CVS, er nog geen gerandomiseerde, dubbel blinde,
placebo gecontroleerde studie is verricht met antidepressiva. Een belangrijk
deel van de behandeling bestaat uit "good clinical care", waarbij de patient
ondersteuning, empathie, en aanvaarding van zijn symptomatologie krijgt van
de geneesheer.
LIJST AFKORTINGEN
-----------------
ACTH Adreno-corticotroop hormoon, corticotropine
ADC AIDS Dementia Complex
2-5 A 2'-5'-oligoadenylaat
2-5 AS 2'-5'-oligoadenylaat synthetase
AZS Autonoom Zenuwstelsel
CDC Centers for Disease Control
CES-D Center for Epidemiologic Studies-Depression
CFS Chronic fatigue syndrome
CGGZ Centrum voor geestelijke gezondheidszorg
CK Cytokine
CMV Cytomegalus virus
CRF Corticotropine releasing factor
CSV Cerebrospinaal vocht
CT Computerised tomography
CVS Chronisch vermoeidheidsyndroom
CZS Centraal zenuwstelsel
DDPK dsRNA dependent proteine kinase
DIS Diagnostic Interview Schedule (Version III A)
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
dsRNA double stranded RNA
DTH Delayed Type Hypersensitivity
EBV Epstein-Barr virus
EEG Electro-encephalogram
EMC Electro-myografie
EVZ Essentiele vetzuren
GABA Gamma-amino-butyric acid
SRI Geneeskundige Raad voor Invaliditeit
HHA-as Hypothalame-Hypofysaire-Adrenale-as
HHV-6 Humaan Herpes virus 6
HMPAO Hexaxnethylpropyleenamine-oxine
5-HT 5-Hydroxy-tryptamine
IIH Insulin Induced Hypoglycaemia
IL Interleukine
IM Intramusculair
INF Interferon
IV Intraveneus
IVIG Intraveneuze Immuunglobuline (therapie)
KPS Karnofsky performance score
LK Lymfokine
MAD Monoadenylaat-deaminase
MCUI Midcerebral Uptake Index
ME Myalgische Encephalomyelitis
MMCI-II Millon Multi-axial Clinical Inventory-II
MS Multiple sclerose
NA Noradrenaline
NSAIF Niet steroidale anti-inflammatoire farmaca
Nk Cel Natural Killer cel
NMR Nucleaire magnetische resonantie
NREM Non rapid eye movement
PBMC peripheral blood mononuclear cells
PCR Polymerase chain reaction
PET Positron Emissie Tomografie
PHA Phytohaemagglutinine
PIVS Post Infectieus Vermoeidheidssyndroom
PVVS Post Viraal Vermoeidheidssyndroom
RA Reumatoide Artritis
REM Rapid eye movement
RSI Repetitive Strain Injury
SBS Sick Building Syndrome
SCID Structured Clinical Interview for DSM-III-R
SLE Systemische Lupus Eryhemathodes
SPECT Single foton emission computed tomography
TNF Tumor Necrosis Factor
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING
LIJST AFKORTINGEN
DEEL I LITERATUURSTUDIE
HOOFDSTUK 1.INLEIDING
HOOFDSTUK 2.TERMINOLOGIE
HOOFDSTUK 3.GESCHIEDENIS
3.1. inleiding
3.2. febricula
3.3. neurasthenia
3.3.1. inleiding
3.3.2. symptomen
2.3.3. verandering van verklaringsmodel
3.2.4. behandeling
3.3.5. sociale klassen
3.3.6. verschuiving naar psychiatrie
3.3.7. was neurastenie een voorloper van CVS ?
3.4. syndroom van Dacosta
3.5. chronische brucellosis
3.6. hypoglycemie
3.7. totaal allergie syndroom
3.8. chronische candidiasis
3.9. myalgische encephalomnyelitis
3.9.1. van epidemische ME naar ME epidemie
3.9.2. myalgische encephalomyelitis en neuromyasthenie
3.9.3. ME als bastion van de anti-psychiatrie
3.1O. chronisch vermoeidheidssyndroom in de U.S.A.
3.1O.1. oorsprong van CVS
3.10.2. de virale benadering:chronische EBVinfectie
3.10.3. de immunologische benadering: chronisch vermoeidheids-
en immunodeficientie syndroom
3.10.4. de psychologische benadering
3.11 besluit
HOOFDSTUK 4.EPIDEMIOLOGISCHE ASPECTEN
4.1. inleiding
4.2. epidemiologische benaderingen tot een CVS-definitie
4.2.1. de case series
4.2.2. de case definitie
4.3. descriptieve epidemiologische benadering tot het
definieren van het voorkomen van het CVS
4.3.1. prevalentie-incidentie
4.3.2. distributie van tijd, plaats en individuen
4.3.3. tijd-ruimte interactie: de clusters
4.3.4. besluit
4.4. analytische epidemiologische benadering ter bepaling
van de oorzaken van CVS
4.4.1. inleiding
4.4.2. de cross-sectional study
4.4.3. de follow-up of cohort study
4 4.4. de case control study
4.4.4.1. inleiding
4.4.4.2. de definitie van de cases bij CVS
4.4.4.3. selectie van cases (selectiebias)
4.4.4.4. selectie van controlegevallen
4.4.4.5. matching van cases en controls
4.4.4.6. andere methodologische kwesties
4.5. de prioriteiten voor de epidemiologie van CVS
4.6. epidemische en sporadische gevallen van CVS
4.6.1. inleiding
4.6.2. de vroege epidemies
4.7. factoren die de epidemiologische studies over CVS
beinvloeden: de verschillende soorten bias
4.7.1. slechte case definitie
4.7.2. metingsbias
4.7.3. selectiebias
4.7.4. informatiebias
4.7.5. recallbias
4.7.6. observerbias
4.8. de Centers for Disease Controle (CDC) studie
4.9.besluit
HOOFDSTUK 5.DIAGNOSE
5.1. inleiding
5.2. de case definities.
5.2.1. C.D.C.definitie
5.2.1.1. criteria volgens Holmes
5.2.1.2. kritiek op de criteria van Holmes
5.2.1.3. gewijzigde criteria van de National Institutes
of Health conference
5.2.1.4. besluit
5.2.2. Britse criteria, Green college
5.2.3. Australische criteria
5.2.4. Bespreking
5.3. definitie en meten van vermoeidheid
5.4. diagnostisch onderzoek
5.4.1. anamnese
5.4.2. symptomatologie en patientenprofiel
5.4.3. afwijkingen in klinisch onderzoek
5.4.4. biochemisch onderzoek
5.4.5. medische beeldvorming
5.4.5.1. RX thorax
5.4.5.2. echografie
5.4.5.3. NMR
5.4.5.4. SPECT
5.4.5.5. PET
5.4.6. vestibulaire testen
5.4.7. EEG
5.4.8. geevolueerde potentialen
5.4.9. neuropsychologische tests
5.4.10. EMC
5.4.11. bespreking
5.5. differentieel diagnose
5.6. factoren die de diagnostische onderzoeken bepalen
5.6.1. inleiding
5.6.2. economische en organisationele factoren
5.6.3. culturele factoren
5.6.4. ziektegedrag
HOOFDSTUK 6. SOMATISCHE HYPOTHESEN OMTRENT
PATHOGENESE OORZAAK EN PATHOGENESE
6.1. Inleiding
6.2. Somatische hypothesen
6.2.1 Micro-organismen
6.2.1.1. inleiding
6.2.1.2. de herpes virussen
6.2.1.1.2. Epstein-Barr-virus
6.2.1.2.2. cytomegalievirus
6.2.1.2.3. herpesvirus hominis type 6
6.2.1.2.4. herpesvirus hominis type 7
6.2.1.3. enterovirus:coxsackie B, polio, echo
6.2.1.4. retrovirussen
6.2.1.5. Borrelia burgdorferi
6.2.1.6. giardia lamblia
6.2.1.7. bespreking
6.2.2. Immunologische dysfunctie
6.2.2.1. inleiding
6.2.2.2. humorale immuniteit
6.2.2.3. cellulaire immuniteit
6.2.2.3.1. NK cel
6.2.2.3.2. T cel
6.2.2.4. rol van de cytokines
6.2.2.5. HLA-antigenen
6.2.2.6. Bespreking
6.2.3. Hematologische afwijkingen
6.2.4. Neuro-endocriene afwijkingen
6.2.4.1. HHA-as hypofunctie
6.2.4.2. afwijkingen in de neurotransmissie
6.2.4.2.1. 5-HT
6.4.2.2.2. NA
6.2.5. Musculaire dysfunctie
6.2.5.1. inleiding
6.2.5.2. virusinfectie
6.2.5.3. neurofysiologie van de skeletspier bij CVS
6.2.5.4. metabole afwijkingen
6.2.5.5. inspanningstolerantie en inspanningsperceptie bij CVS
6.2.5.6. histologische afwijkingen van de skeletspier bij CVS
6.2.5.6.1. type vezels
6.2.5.6.2. mitochondrien
6.2.5.6.3. necrose
6.2.5.7. rol van cytokines bij inspanning
6.2.5.8. besluit
6.2.6. Diversen
6.2.6.1. pesticiden: organofosfor
6.2.6.2. amalgaam
6.2.6.3. SBS
6.2.6.4. voedingsintolerantie
6.3. bespreking
HOOFDSTUK 7 PSYCHOLOGISCHE EN PSYCHOSOCIALE HYPOTHESEN
OMTRENT OORZAAK EN PATHOGENESE
7.1. inleiding
7.2. slaapstoornis
7.2.1. inleiding
7.2.2. slaapdeprivatie en gedrags-en somatische symptomen
7.2.3. gestoorde slaap, immuunsysteem, en vermoeidheid en myalgie
7.2.4. rol van de neurotransmitters
7.2.5. bespreking
7.3. psychologische hypothesen
7.3.1. inleiding
7.3.2. rol van ziekteattributies in klinisch verloop van CVS
7.3.2.1. psychologie van de medische attributie
7.3.2.2. attributies bij CVS patienten
7.3.2.3. attributies als focus voor therapeutische interventies
7.3.2.4. rol van attributies bij de prognose van CVS
7.3.3. rol van de persoonlijkheidsstructuur in klinisch verloop CVS
7.3.3.1. persoonlijkheid bij chronische vermoeidheid
7.3.3.2. studie van de persoonlijkheid bij CVS
7.3.4. rol van stress bij ontstaan CVS
7.3.5. inactiviteitshypothese
7.3.6. psychiatrische oorzaken
7.3.7. bespreking
7.4. psychosociale hypothesen
7.4.1. inleiding
7.4.2. natuur-cultuur en lichaam-geest dichotomie
7.4.3. psychosociale hypothese
7.4.3.1. pre-morbiede lokale sociale wereld van CVS patienten
7.4.3.2. betekenis en ervaring van CVS
7.4.4. psychosociale contributoren tot de ernst en
bestendiging van CVS
7.4.4.1. media en CVS
7.4.4.2. rol van de gezondheidszorg
7.4.4.3. rol van zelfhulpgroepen
7.4.4.4. sociaal stigma van de psychiatrie
7.4.4.5. rol van familie en sociaal netwerk
7.5. besluit
HOOFDSTUK 8. BEHANDELING
8.1. Inleiding
8.2. Medicamenteuze behandeling
8.2.1. Antidepressiva
8.2.2. Anti-virale middelen
8.2.2.1. acyclovir
8.2.2.2. amantadine
8.2.3. Immunomodulatoren
8.2.3.1. IVIG
8.2.3.2. Ampligen
8.2.3.3. interferonen
8.2.3.4. diversen
8.2.4. Immunosuppressiva
8.2.5. Vitamines en mineralen
8.2.6. Essentiele vetzuren
8.2.7. Diversen
8.3. Niet-medicamentueze behandeling
8.3.1. Cognitieve gedragstherapie
8.3.1.1. inleiding
8.3.1.2. argumenten pro CGT
8.3.1.2.1. pragmatische argumenten
8.3.1.2.2. theoretische argumenten
8.3.1.3. argumenten tegen CGT
8.3.1.4. empirisch bewijs voor niet-farmacologische behandeling
8.3.1.5. gecontroleerde trial
8.3.2. Good clinical care
8.4. Bespreking
HOOFDSTUK 9. NATUURLIJK VERLOOP EN PROGNOSE
9.1. predictoren
9.2. sociale gevolgen
9.3. natuurlijk verloop
9.4. prognose
HOOFDSTUK 10. CVS EN ARBEIDSONGESCHIKTHEID
10.1. inleiding
10.2. de British Airways Studie
10.3. wanneer aan werkhervatting denken
10.4. bespreking
DEEL II : GEVALLENSTUDIE p 158
Casus 1. Een klassiek verhaal.
Casus 2. Over het nut van het (tijdig) psychiatrisch onderzoek.
Casus 3. "ME" als toegangsticket.
Casus 4. Een mislukte poging tot heropstanding.
Casus 5. Een "vastgeroest" CVS.
Casus 6. Wie zoekt die vindt.
Casus 7. Ampligen...
Bespreking van de cases.
ALGEMEEN BESLUIT
LIJST FIGUREN
LIJST TABELLEN
BIBLIOGRAFIE
DEEL I LITERATUURSTUDIE
HOOFDSTUK 1 INLEIDING
-----------------------
Als bronnen voor deze literatuurstudie over CVS zijn alleen Engelstalige en
Nederlandstalige publicaties van na 1988 geselecteerd in de biomedische
bibliotheek van de Katholieke Universiteit te Leuven via medline op
trefwoord Fatigue syndrome, Chronic en via citaatdraden. Eerst worden in
hoofdstuk 2 enkele begrippen omschreven, waarna CVS in hoofdstuk 3 in
historisch perspectief geplaatst wordt. De moderne Western geneeskunde is
het enige grote medische systeem dat het vitalisme verbannen heeft:
vermoeidheid moet altijd secundair zijn aan een andere aandoening. In de
andere grote systemen ( Chinese geneeskunde...) staat vitalisme centraal in
de epistemologie, en is vermoeidheid niet alleen een legitieme klacht, maar
ook een legitieme diagnose, als een stoornis van de vitaliteit.
(Kleinman 1993) In hoofdstuk 4 worden de moeilijkheden bij epidemiologisch
onderzoek naar CVS besproken, waarbij vooral ingegaan wordt op de
verschillende soorten bias die kunnen voorkomen. Gemiddeld 20 % van de
mannen ( 6.9 & 33 % ) en 25 % van de vrouwen ( 10.9 & 45.7 %) voelen zich
moe. In de USA komt vermoeidheid op de zevende plaats van de hitparade van
de aanmeldingsdiagnoses. Vermoeidheid is daar verantwoordelijk voor 4 % van
alle eerstelijns-consultaties.
Uit recente studies blijkt dat 20 % van de eerstelijnspatienten aan
vermoeidheid lijdt, en dat 13.6 % daarvan vermoeidheid vermeldt als hun
hoofdklacht. Bij amper 10 % van dezen vindt men een organisch probleem dat
hun vermoeidheid kan verklaren. (Katon 1993) Ook chronische vermoeidheid is
een veel voorkomend probleem. In de USA consulteren 10 a 15 miljoen
patienten om deze reden minstens eenmaal per jaar hun huisarts. (Komaroff
1992) 21 a 24 % van de patienten die een polykliniek consulteren klagen van
chronische vermoeidheid. (Manu 1993) De problemen bij de diagnose van CVS
komen in hoofdstuk 5 aan bod. Bij de biologische benadering van CVS is men
geneigd slechts bij een aantoonbare fysische of biochemische afwijking de
ziekte als legitiem te erkennen. Patienten voelen dit eveneens zo aan, en
gaan op zoek naar een arts die hun ziekte kan "documenteren". CVS patienten
zijn wel eens ontgoocheld als de laboresultaten normaal zijn.
Deze biologische benadering mag ons niet doen vergeten dat ook bij CVS er
een interactie plaatsvindt tussen culturele patronen, sociale situaties, en
fysiologische processen. In hoofdstuk 6 en 7 zal ingegaan worden op zowel
de somatische, als de psychologische en psycho-sociale hypothesen over
etiologie en pathogenese. Hoofdstuk 8 wordt in beslag genomen door de
verschillende mogelijkheden bij de behandeling van CVS. In de laatste
hoofdstukken worden aspecten van CVS belicht, die meer verzekerings-
geneeskundig van belang zijn: het verloop en prognose van CVS, het
economisch impact ervan, en de problematiek rond arbeidsongeschiktheid.
Het is misschien niet toevallig dat CVS op de voorgrond treedt in het
tijdperk van AIDS, met zijn hernieuwde media-aandacht voor virussen en
immunologie, en de psychoneuro-immunologische relaties. De Westerse
geneeskunde heeft nog steeds moeite met deze lichaam-geest relatie als
integraal deel van onze leefwereld.
HOOFDSTUK 2. TERMINOLOGIE
-------------------------
2.1. begrippen
--------------
2.2.1. CVS
----------
Term die geintroduceerd werd in de USA om mentale en musculaire vermoeidheid
te omschrijven die voldoet aan de criteria van Holmes.(zie 5.2.1. CDC
definitie) Deze vermelden geen etymologische factoren. Volgens Sharpe is CVS
een syndroom met
- vermoeidheid als voornaamste klacht
- een syndroom met een plots begin
- waarvan de vermoeidheid ernstig en invaliderend is,
en het mentaal en fysisch functioneren beinvloedt.
- waarvan de vermoeidheid minimum 6 maanden moet duren
en gedurende 50 % van de tijd aanwezig zijn.
- andere symptomen
- myalgie
- stemmingsstoornissen
- slaapstoornissen
- waarbij de volgende patienten moeten uitgesloten worden:
- patienten met een medische aandoening die
vermoeidheid kan veroorzaken
- patienten die lijden aan
- schizofrenie
- manische-depressie
- organisch hersenletsel
- anorexie-boulemie
- zijn niet uitgesloten
- depressie
- angststoornissen
- hyperventilatie (Sharpe 1991b)
2.1.2. ME (myalgische encephalomyelitis)
----------------------------------------
ME is een syndroom dat bestaat uit
a) abnormale spiervermoeidheid na inspanning, met zeer traag herstel
b) cognitieve problemen: concentratiestoornissen en stoornis van
korte termijn geheugen
c) nominale dysphasie
d) bij de meerderheid van de patienten is deze toestand geassocieerd
met persisterende enterovirusinfectie en bij een minderheid met
reactivatie van EBV
Hierbij kunnen de volgende bijkomende symptomen optreden: spierpijn bij
rust, tinnitus, koude of warmtegevoel in de extremiteiten en hyperacousis.
Jenkins (Jenkins 1992a) behoudt de term HE voor aan patienten met
a) spierstoornissen
- recurrende uitputting
- vlugge vermoeibaarheid
- spierpijn
b) neurologische stoornissen
- pyramidale stoornissen
- stoornissen van de craniale zenuwen(oog)
- zwakheid van de perifere spieren
- verminderde perifere gevoeligheid
- stoornissen van het autonoom zenuwstelsel
- orthostatische tachycardie
- koude extremiteiten
- zweten of pallor
- constipatie
- blaasfunctiestoornissen
c) biochenische veranderingen
- verhoogd creatinine in de urine
- laag pyruvaat in het serum
- verhoogd myoglobuline in het serum
- gestoorde electroforese: stijging van IgM
2.1.3. post-infectieus vermoeidheidssyndroom
--------------------------------------------
Er zijn vele infecties die geassocieerd zijn met vermoeidheidstoestanden,
bijvoorbeeld bacteriele, virale, schimmel- of parasitaire infecties.
Sommigen denken dat de mediatoren van de vermoeidheid geproduceerd worden
door de immuunrespons ten opzichte van de infectie ( cytokines). Er zijn
echter een beperkt aantal chronische infecties die actief blijven en een
chronische syndroom veroorzaken: mycobacteria en chronische intestinale
parasitaire infecties bijvoorbeeld. PIVS is een subtype van CVS, die volgt
na een infectie, of geassocieerd is met een aan de gang zijnde infectie.
Om aan de criteria voor PIVS te voldoen, moet de patient
en - voldoen aan de criteria voor CVS
en - een bewijs van infectie bij begin van syndroom bezitten
- het syndroom moet minimum 6 maanden post-infectieus aanwezig zijn
- de infectie moet bevestigd worden door labo-onderzoek (Sharpe l991b)
2. 1 . 4 . post-viraal vermoeidheidssyndroom
--------------------------------------------
Dit is een onderdeel van CVS, waarbij het bewezen werd dat de chronische
vermoeidheid volgde op een virusinfectie. De persistentie van het virus is
nodig voor de persistentie van de symptomen, en de ziektetoestand verdwijnt
als het virus geëlimineerd wordt. Het is een brede term, waarin vele
subsyndromen zitten, maar waarbij de niet post-virale ziekten uitgesloten
worden ( Jenkins 1992a)
CVS, PIVS, PVVS, en ME refereren elk naar een cluster van symptomen, waarbij
het kernsymptoom een persisterende, excessieve en invaliderende vermoeidheid
is. Het syndroom past niet goed in het conventionele medische model, en de
klinische presentatie is complex: bovenop de vermoeidheid klagen de
patienten van musculaire, neuropsychologische en autonome symptomen. Of het
hierbij over 1 enkel syndroom gaat, of om een heterogene groep stoornissen
die enige gemeenschappelijke kenmerken hebben, is niet duidelijk. (Ray 1992)
Volgens Ramsay zijn PVVS en ME aparte syndromen, waarbij ME eerder de
neiging heeft chronisch te worden, met een specifieke vorm van
spiervermoeidheid. ME wordt gekenmerkt door een meer fluctuerend verloop van
de symptomen. Bearn stelt dat CVS best de termen ME en PVVS zou vervangen.
CVS is een accurate en korte omschrijving, vrij van elke etiologische
assumptie. De term "ME" is volgens hem misleidend, aangezien
"encephalomyelitis" een bepaald pathologisch proces beschrijft, dat niet
aanwezig is bij ME. (Bearn 1994)
2.1.5.vermoeidheid
------------------
Vermoeidheid is een subjectieve gewaarwording, en heeft twee aspecten: een
mentaal en een fysisch. Mentale vermoeidheid is een subjectieve gewaarwording
gekenmerkt door een gebrek aan motivatie of alertheid. Fysische vermoeidheid
wordt aangevoeld als een tekort in energie of kracht, en wordt gesitueerd
in de spieren. Vermoeidheid als symptoom moet onderscheiden worden van een
gedeprimeerde stemming of een gebrek aan interesse. Het symptoom
vermoeidheid mag niet verward worden met een daling in de performantie ,
zoals gemeten door fysische of psychische tests. De fysiologische definitie
van vermoeidheid is het falen van het aanhouden van de spierkracht.
(Sharpe 1991b)
Om vermoeidheid als symptoom te beschouwen moet het
- een klacht zijn
- het functioneren van de persoon ernstig aantasten
- niet in verhouding staan tot de inspanning
- een verschil uitmaken met de pre-existerende toestand
- persistent zijn, of als intermittent,
minstens voor 50 % van de tijd aanwezig
2.1.6. Depressie
----------------
De term klinische depressie wordt gebruikt om een grote groep syndromen met
diverse etiologie te omschrijven. DSM-III-R bestempelt depressieve
stoornissen die secundair zijn aan een gekende somatische factor, als
organisch affectieve stoornis. Als deze er niet is spreekt men van majeure
depressieve stoornis. Dit onderscheid is moeilijk bij CVS, aangezien de
etiologie onbekend is. Bij een majeure depressieve stoornis moeten de
symptomen gedurende minstens twee weken, bijna elke dag aanwezig zijn.
Een majeure depressieve stoornis wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van
een depressieve stemming, of anhedonia, en minstens 4 van de ondervermelde
symptomen.( Bij een dysthyme stoornis zijn er slechts 1 a 2 symptomen
aanwezig over een minstens 2 jaar durend interval)
- depressieve stemming, droefheid
- verminderde belangstelling voor bijna alle activiteiten
- toegenomen of verminderd gewicht ( 5 % in 1 maand), toegenomen of
verminderde eetlust
- insomnia of hypersomnia
- psychomotore agitatie
- vermoeidheid of energieverlies
- gevoelens van waardeloosheid of onterechte schuldgevoelens
- concentratiestoornissen, onbeslistheid
- steeds weerkerende doodsgedachten, zelfmoord-gedachten, zelfmoordpoging
- somatische preoccupaties: hoofdpijn, gastro-intestinale stoornissen
De differentieel diagnose tussen een primaire depressie en een organisch
affectieve stoornis kan men maken op basis van de cognitieve symptomen die
men ziet bij depressie zelfkritiek, onterechte schuldgevoelens, pessimisme,
gevoelens van waardeloosheid. Dit zijn geen prominente symptomen bij
organisch affectieve stoornissen.
2.2. synoniemen van chronisch vermoeidheidssyndroom
overlapsyndromen met CVS (Sharpe 1991b)
---------------------------------------------------
-benign myalgic encephalomyelitis
-chronic fatigue syndrome
-chronic fatigue and immune deficiency syndrome
-chronic Epstein-Barr virus syndrome
-chronic infectious mononucleosis
-fibrositis
-Iceland disease
-idiopathic chronic fatigue and myalgic syndrome
-Lake Tahoe illness
-myalgo encephalitis
-neurocirculatory asthenia syndrome
-(epidemische) neuromyasthenia
-Page syndrome
-post grippal asthenia syndrome
-postviral fatigue syndrome
-Royal free disease
-Soldier's heart syndrome
-Yuppie flu
HOOFDSTUK 3. GESCHIEDENIS
-------------------------
3.1. Inleiding.
---------------
In de geschiedenis van de westerse geneeskunde zijn er meerdere moeheids-
syndromen aan te wijzen. Het C.V.S. is dus niet van recente oorsprong. Men
heeft het vele namen gegeven, die elk een specifiek concept van de etiologie
en epidemiologie van het syndroom belichtten. Chronische vermoeidheid als
symptoom, zonder andere evidente organische ziekte, komt vooral in de
belangstelling vanaf de tweede helft van de negentiende eeuw. Het meest
opvallende doorheen de geschiedenis is het debat over het relatieve aandeel
van organische en psychologische factoren in het ziekteproces van het
C.V.S.,, een onderscheid waarmee de geneesheren voor 1900 minder vertrouwd
waren.
3.2. Febricula.
---------------
In 1750 publiceerde Sir R.Manningham een boek over febricula. Hij beschreef
een toestand met "little low, continued fever,. ..little transient
chilliness... listlessness with great lassitude and weariness all over the
body... little flying pains...sometimes the patient is a little delirious
and forgetful".
Manningham vermeldde gelijkaardige beschrijvingen in de geschriften van
Hippocrates en zijn tijdgenoten. Hij dacht dat het syndroom vooral bij
vrouwen uit welgestelde families voorkwam, en bij intellectuelen met een
sedentair leven. Het syndroom werd volgens Manningham geprecipiteerd door
rouw, verkoudheid of intensieve intellectuele belasting. (Strauss 1991)
3.3 .Neurasthenia.
------------------
3.3.1. Inleiding
----------------
Het bekendste vermoeidheidssyndroom is neurasthenia. Omwille van de grote
overeenkomst met het CVS, in symptomatologie en socio-economisch impact,
gaan we hier wat dieper op in. (White 1989, Greenberg 1990,Wesely 1990,
Sing Lee 1994)
Neurasthenia verscheen op het medisch toneel tussen 1860 en 1880. In die
tijd beschouwde men het als een nieuwe ziekte: alarmerend en met een
toenemend aantal slachtoffers. Neurasthenie was een populaire diagnose
zolang die werd aanzien als een niet-psychiatrische maar neurologische
ziekte, die vooral succesvolle mensen (de "great potentials") trof,
veroorzaakt werd door omgevingsfactoren, en waarvoor de behandeling rust
was. Het was de prijs die men moest betalen voor de industrialisering, het
opkomend kapitalisme, en de daarbijhorende stress voor de leidende klasse.
(Wessely 1990, Greenberg 1990, Kleinman 1993) Energie en vitaliteit waren
toen belangrijke metaforen in de algemene cultuur. Vermoeidheid kreeg aldus
een specifieke betekenis in deze context, waar het deel ging uitmaken van
het industriele werk, de "moderne" samenleving en de lichaams-cultuur.
We kunnen 5 essentiele kenmerken bij neurasthenie beschrijven
a) er is een diepe vermoeidheid in lichaam en geest
b) het is een organische toestand
c) het komt meer voor bij hogere sociale klassen
d) de oorzaak ligt in de omgevingsfactoren
e) de behandeling is rust
3 .3 .2. Symptomen
------------------
Het was Beard die de term in 1869 introduceerde. Hij beschrijft tientallen
symptomen, waarvan hoofdsymptoom "neuromusculaire zwakte" was, die
vroegtijdig, extreem en langdurig was. Naast de spierzwakte en de fysische
en mentale vermoeidheid, kwam het element pijn, dikwijls vergezeld door
psychologische stoornissen. Hiermee geassocieerd waren er stoornissen van
het vegetatief zenuwstelsel zoals hoofdpijn, gastro-intestinale stoornissen
en diverse andere subjectieve symptomen. Uitgezonderd voor de pijnlijk
gezwollen lymfeklieren kunnen alle criteria van de CDC-werkdefinitie voor
CVS (zie 5.2.1.1.) bij neurasthenia teruggevonden worden. (White 1989)
Om de vele verschillende symptomen onder 1 noemer te brengen, formuleerde
Beard een theorie volgens dewelke elk individu een genetisch bepaalde
hoeveelheid nerveuze energie bezit die nodig is voor het functioneren van
het zenuwstelsel. Aanslagen op de energievoorraad door infecties, stress of
overmatige (seksuele) prikkeling zorgden voor overbelasting van het
perifere zenuwstelsel met een zware fysische en psychische vermoeidheid bij
de minste inspanning. Na Beard's boek over neurasthenie, verspreidde de
diagnose zich snel in de Westerse samenleving.
3.3.3. verandering van verklaringsmodel
----------------------------------------
Rond de eeuwwisseling was neurasthenie de meest gestelde diagnose op gebied
van neuro- en psychopathologie. Men dacht aan een uitputting van het
centrale zenuwstelsel die veroorzaakt werd door overbelasting, of door
toedoen van toxische, metabole of infectieuze agentia. Deze visie werd in
het eerste decennia van deze eeuw -in twee tijden- vervangen door een
psychologisch model. Eerst werd neurasthenia eerder als een psychische dan
als een fysische ziekte gezien. Daarna werd neurasthenia vervangen door
nieuwe psychiatrische diagnoses. Dit is mede te danken aan het werk van
Freud die bepaalde vormen van angst van neurasthenie begon te onderscheiden.
Heden ten dage ressorteren deze condities onder depressieve en angst-
stoornissen, somatoforme toestanden, persoonlijkheids-stoornissen en
organische aandoeningen (Harari 1994). De voorstanders van het organisch
model reageerden tweeerlei: zij beweerden vooreerst dat de toenmalige
onderzoeksmethoden niet verfijnd genoeg waren om de organische letsels te
detecteren. Tevens argumenteerden zij dat de psychische symptomen deel
uitmaakten van een fysische neurasthenische status, en dat affectieve
stoornissen een begrijpelijke reactie waren op de ziekte.
3.3.4. behandeling
------------------
De vervanging van het organisch door het psychologisch ziektemodel,
reflecteerde zich in de behandeling. De eerste reeks behandelingen bestonden
uit geneesmiddelen, en voornamelijk rust, dit leek logisch: als de ziekte
veroorzaakt werd door overbelasting, was de oplossing rust teneinde de
aangetaste energievoorraad te ontzien. Deze rust werd dan gegeven in
prive klinieken, waar dan de eer van de patient gered kon worden door de
organische diagnose "chronische vermoeidheid" of neurasthenie. Voor het
aanvaarden van het psychogene paradigna was de diagnose ook van nut voor de
geneesheren die alleen vertrouwd waren met organische stoornissen. Zij
hielden zich vast aan de klinische tekens en toch gaven ze een psychologische
therapie, weliswaar onder somatische vermomming.(White 1989,Wessely 1990)
De rustkuur werd echter het slachtoffer van het falen van het somatische
model. Toen men geen cellulaire basis vond voor uitputting, achtte men rust
eerst onnodig, later tegenaangewezen.
Meer en meer zag men het belang in van suggestie en de arts-patient relatie.
Overal verschenen oefenprogramma 's die samen met psychotherapie de rustkuur
vervingen. Na de introductie van de psychoanalyse, die de aandacht op de
exclusief mentale oorsprong van de neurasthenie trok, kreeg deze
behandelingswijze ironisch genoeg dezelfde kritiek als de rustkuur: de
efficientie kon men in twijfel trekken, maar niet de kostprijs.
3.3.5. sociale klassen
----------------------
De discussie over de sociale klasse en geslacht was erg verbonden met die
over etiologie en behandeling. De aanhangers van het organisch model
benadrukten de predominantie van neurasthenie in de hogere sociale klassen.
Omdat in de socio-culturele vooruitgang de sociale elite de zwaarste last
draagt, vermoedde men dat de ziekte in die kringen het meest voorkwam. Het
hoge levenstempo en de ongenadige concurrentie zou een te groot beroep doen
op de zenuwenergie van deze burgers. Zo werd neurasthenie een ereteken voor
diegenen die hun energie ingezet hebben voor de vooruitgang. (Wessely 1991)
Mede onder invloed van Charcot ging men rond 1906 inzien dat neurasthenia
ook een ziekte was van de lagere sociale klassen. Daardoor werd de diagnose
minder aantrekkelijk. Tot die tijd had neurasthenia de academische scepsis
overleefd, omdat het een nuttige diagnose was voor de geneesheer als code
voor een niet-psychiatrische ziekte, waarvoor de behandeling psychologisch
gebaseerd was. Zo werd gezorgd voor de gemoedsrust van de patient en de
familie, en werd het stigma van een psychiatrische ziekte vermeden.
Rond het einde van de negentiende eeuw kwamen ook de lagere sociale klassen
in het medische netwerk terecht. De verandering in de sociale klassen, en
het opkomen van de psychogene school rond 1908, veranderde ook de
etiologieen: de infectie bleef aanvaard, maar in de plaats van overbelasting
kwam luiheid en slechte hygiene. Het beeld van gestresseerde zakenman (voor
wie neurasthenie in die tijd een statussymbool was) werd vervangen door het
stereotype van de werkschuwe arbeider en de hypochondrische invalide vrouw
van de hogere sociale klasse.
3.3.6. verschuiving naar psychiatrie
------------------------------------
Er waren vier grote redenen voor de neergang van neurasthenia. Eerst werd de
neuropathologische basis van de ziekte gediscrediteerd. Daarna werd de
rustkuur als ondoeltreffend of als efficient om uitsluitend psychologische
redenen gezien. Dan veranderde de distributie in de sociale klassen.
Tenslotte was er een verschuiving van neurologie naar psychiatrie. Zowel
neurasthenia als de inspanningssyndromen syndroom van Da Costa, Soldier's
Heart, neurocirculatoire asthenie) verdwenen uit de neurologische handboeken,
en in de plaats kwam een nieuwe psychiatrische diagnose: depressie. Rond
1940 dacht men dat alle neurasthenische gevallen eigenlijk depressies waren,
soms mineure, of afgezwakte, atypische gemaskeerde, maar altijd vormen van
angstige melancholie.
3.3.7. Was neurasthenie een voorloper van CVS ?
-----------------------------------------------
Het eerste probleem bij deze vraag is dat de diagnose neurasthenie gebruikt
werd in verschillende contexten:
a) als synoniem van nervositeit of psychose
b) als mannelijk equivalent voor hysterie
c) als synoniem voor mineure depressie
d) als diagnose voor vermoeidheid bij patienten die
blijkbaar niet depressief waren. Deze laatste groep is
interessant omdat deze mensen zouden kunnen bevatten met
wat we vandaag CVS noemen.
Het tweede probleem is dat van de vermoeide patienten die de diagnose
neurasthenie niet kregen. Het is dus met de grootste voorzichtigheid dat we
een vergelijking tussen CVS en neurasthenie moeten maken. Neurasthenie was
eigenlijk een vergaarbakdiagnose (garbage-diagnosis) waarin een het erogene
mengeling van neuro-en psychopathologie terechtkwam. (shorter 1993 ,
Komaroff 1992)
3.4.Syndroom van Dacosta
------------------------
("Effort syndrome", neurocirculatoire asthenie, "autonomic imbalance syndrome".)
Dacosta beschrijft in 1871 een syndroom van vermoeidheid, dyspnoe,
palpitaties, duizeligheid en thoracale pijn. Meestal ontstond het syndroom
acuut na een koortsopstand of gastro-enteritis. De oorzaak lag volgens
Dacosta in een "irritable heart", hoewel bij autopsie geen structurele
veranderingen konden aangetoond worden. Na uitvoerig onderzoek van patienten
met dit syndroom, kon Wood in 1941 geen objectieve bewijzen voor cardiale,
circulatoire of autonome problemen vinden. Hij verwierp de somatische basis
en bestempelde deze patienten als "psychoneurotici". (Greenberg 1990)
In 1948 echter werden door Cohen et al. echter wel fysiologische afwijkingen
bij inspanning vastgesteld, en dit wat betreft ventilatie, zuurstofverbruik
en lactaatproductie. (Rosen 1990)
3.5. Chronische brucellosis
---------------------------
Evans uitte in 1934 de hypothese dat een bacterie van de Brucella-stam een
chronische infectie zou kunnen veroorzaken met klachten van chronische
vermoeidheid. Tussen 1940 en 1950 maakte men frequent de diagnose chronische
brucellosis op puur klinische basis. Brucella veroorzaakt osteomyelitis,
endocarditis en andere ernstige infecties bij de mens. Men vindt het
microorganisme in de besmette weefsels terug. Een behandeling met antibiotica
is curatief. Bij patienten met vermoeidheidsklachten vond men een verhoogde
titer van antistoffen tegen Brucella, maar Brucella werd niet aangetoond, en
antibiotica hebben geen effect op de vermoeidheid. (Greenberg 1990,
Straus 1991) Spink dacht in 1951 dat sommige patienten met een stoornis in
persoonlijkheidsstructuur door een acute brucellosis in een functionele
staat van chronische ziekte kunnen belanden. De patienten combineerden een
grote overtuiging dat het ging om een fysische ziekte met een weerstand tegen
een psychologische benadering. Emotionele stress was niet het gevolg van de
ziekte, maar verbonden met de premorbiede persoonlijkheidsstructuur. Dit
stopte de speculaties over Brucellosis als directe oorzaak van chronische
vermoeidheid zonder persistentie van de infectie, en de diagnose chronische
brucellosis verdween. (White 1989, Wessely 1991, Strauss 1993)
3.6. Hypoglycemie
-----------------
Hypoglycemie is een term die vanuit de wetenschappelijke sfeer gemigreerd is
naar de alledaagse taal. Deze kwam in de mode toen de publieke belangstelling
voor endocrinologische modellen toenam, en later verdween de ene met de
andere (Kleinman 1993) Vele mensen wijten de namiddagvermoeidheid aan
hypoglycemie. Gedurende de jaren 60 en 70, gebruikt men hypoglycemie meer en
meer als verklaring voor blijvende vermoeidheid. Studies hebben echter
aangetoond dat een brede fluctuatie in nuchtere en postprandiale glycemies
volledig compatibel is met een normale gezondheid, en meestal niet
gecorreleerd met vermoeidheidstekens. Het zou dus gaan om een verkeerde
interpretatie van de laboresultaten, zoals men in de jaren 40 dacht dat
antistoffen tegen Brucella-antigeen op actieve Brucellosis wees, of zoals
sommigen nu de betekenis van antistoffen tegen candida of EBV interpreteren.
(zie 6.2.1.2.1. )(Strauss 1991)
3.7.Totaal allergie syndroom
----------------------------
Sommige alternatieve genezers wijten bepaalde ziektetoestanden aan toxische
irritantia en allergenen in onze omgeving. Hun patienten worden behandeld
met speciale eliminatiedieten. 18 personen met deze "diagnose" werden in
1985 door Stewart en Raskin psychiatrisch onderzocht: 10 waren psychotisch
of depressief, en 7 hadden somatoforme stoornissen. Ze besloten dat men
naast de strict medische ook de pychiatrische diagnoses in acht moet nemen
bij patienten met multipele klachten en normale labo en klinische gegevens.
Wel is het zo dat bij CVS veel atopie en klassieke allergie voorkomen: 50 %
ten opzichte van 25 % bij de normale populatie. Dit kan een verklaring zijn
voor de rashes, conjunctivitis, sinusitis en postnasal drip bij CVS. Doch
tot op heden is er geen basis om te beweren dat allergie de onderliggende
oorzaak is van de panoplie van klachten bij CVS.(Straus 1991)
3.8. chronische candidiasis
---------------------------
Alhoewel candida een commensaal organisme is, postuleerden Truss en Crook in
1981 dat verscheidenene factoren, waaronder antibiotica, de contraceptieve
pil en slechte voeding, een woekering van candida kan veroorzaken die het
immuunsysteem verlamt en die leidt tot symptomen als chronische vermoeidheid,
depressie, schizofrenie en multiple sclerose. Hun behandeling bestond uit
gist-vrije dieten en nystatine. In een placebo-gecontroleerde studie door
Wade et al. in 1988 over het gebruik van nystatine bij vrouwen met
candidiasis, zag men alleen een verbetering van de vaginitis en niet van de
andere klachten. Stewart vraagt zich af of deze vage concepten appeleren
aan het verlangen van gefrustreerde patienten die op zoek zijn naar nieuwe
verklaringen -buiten zichzelf- voor hun klachten? (Stewart 1990)
3.9.Myalgische encephalomyelitis
--------------------------------
3.9.1. Van Epidemische Myalgische Encephalitis naar
Myalgische Encephalitis epidemie.
---------------------------------------------------
ME kwam als specifieke diagnostische categorie naar voren in 1955. In dat
jaar werd de verpleegkundige en medische staf van het Royal Free Hospital te
Londen getroffen door een mysterieuze ziekte.(Jenkins 1991) Over deze periode
bestaan er twee versies. De eerste sprak van een encephalitisch en
myopatisch proces, besmettelijk van aard en waarschijnlijk infectieus van
oorsprong. In de U.S.A. had men het over epidemische neuro-myasthenie, in
G.B. over goedaardige myalgische encephalomyelitis (Lloyd A 1988) Goedaardig
omdat er niemand aan stierf, maar dit werd later niet meer vermeld, gezien
de patienten hun klachten niet als goedaardig beleefden. In 1970 echter,
kwamen twee psychiaters na een nieuwe analyse van de dossiers tot de
conclusie dat de symptomatologie een voorbeeld was van massahysterie.
Deze dichotomie werd noch door labogegevens, noch door epidemiologische
gegevens opgelost. Het gevolg was dat de argumentatie dikwijls op niet
medische gronden stoelde. Het feit dat mensen getroffen werden met een hoge
morele status en met een stabiele persoonlijkheid werd gebruikt als bewijs
tegen de psychiatrische oorsprong van de ziekte. De opvallende
oververtegenwoordiging van de gezondheidswerkers is ook van symbolisch
belang: zij geven de ziekte een respectabiliteit en een organische
oorsprong.
Rond 1976 verschoof- mede door de oprichting van zelfhulpgroepen en de
media- de aandacht van epidemische ME naar sporadische gevallen. Dit
veroorzaakte een geleidelijke maar diepe verandering in het karakter van de
ziekte. Waar men bij de epidemische gevallen vooral aandacht had voor de
neurologische symptomen, was het de ernstige vermoeidheid die het
hoofdkenmerk werd van de sporadische ziekte. Daarmee verdween de
besmettelijkheid, doch verslechterde de prognose. (Jenkins 1992) Op het
einde van de tachtiger jaren was sporadische ME zelf een epidemie geworden.
Een reden daarvoor kan zijn dat de media ME steeds meer ging verbinden met
andere thema's: ontevredenheid met de klassieke geneeskunde, multipele
allergie en candidiasis.(Komaroff 1992)
3.9.2. ME en neuromyasthenie
----------------------------
Een parallel met neurasthenie kan ook getrokken worden wat betreft de
evolutie van de etiologische paradigma's. Tegen de eerste neuromusculaire
verklaringen van vermoeidheid (Miller 1991), werden later opwerpingen
geformuleerd (Edwards 1991, Edwards 1993 ). De aandacht verschoof van de
spier naar de hersenen, waar men door gesofisticeerde technieken subtiele
afwijkingen kon aantonen.(zie 5.4.5.) (Lloyd 1990a) Of ook het derde
paradigma- het psychologische -het pleit zal beslechten, zoals bij
neurasthenia, valt nog af te wachten.
3.9.3. ME als bastion van anti-psychiatrische vooroordelen
-----------------------------------------------------------
Aan de ene kant zijn er diegenen die alle symptomen wijten aan de geest.
Anderen weigeren de mogelijkheid van een psychische stoornis te overwegen.
(Radford 1988) Deze tegenstrijdige visies steunen echter op dezelfde
hypothese: psychische ziekten zijn denkbeeldig en triviaal, en verdienen
niet de aandacht van een echte organische ziekte. Daarbij legt men de
oorsprong niet centraal ( in de hersenen als zetel van onze geest), maar
perifeer ( in de spieren).
3.10. Het chronisch vermoeidheidssyndroom
-----------------------------------------
3.1O.1. de oorsprong van CVS
----------------------------
Rond 1914 werd in brede medische kringen aanvaard dat neurasthenia frequent
volgde na een infectie. Elk nieuw micro-organisme dat beschreven werd, werd
verbonden met PIVS. Later dacht men dat elk infectieus agens een toestand
van chronische uitputting kan veroorzaken, vooral in combinatie met
depressie. Omdat klinische research minder en minder geneigd was om niet
bevestigde klinische observaties te accepteren, nam het scepticisme ten
aanzien van neurasthenia toe. Nochtans bevatten de beschrijving van
vermoeidheid na hepatitis of schistosomiasis een sterk psychologische
inslag.
3.10.2. de virale benadering:
chronische EBV infectie of chronische mononucleose
----------------------------------------------------------
In de vroege jaren tachtig vermeldden verschillende studies dat chronische
vermoeidheid kon beginnen na een acute mononucleose, en dat sommige patienten
met die klacht een verhoogde titer van antilichamen hadden tegen het EBV
antigeen. Met de ontdekking in 1968 dat EBV de oorzaak was van acute
mononucleosis infectiosa, lag de organische verklaring voor chronische
vermoeidheid en spierpijnen voor de hand. De term "chronische EBV-infectie"
werd geintroduceerd. (Evans 1991) Men dacht dat, zoals bij herpes simplex,
de chronische reactivatie van EBV de vermoeidheid en andere symptomen kon
verklaren (Holmes 1991) Deze rapporten deden de vraag naar serologische
bepalingen van EBV-antilichaamtiters sterk toenemen. Er werden patienten-
groepen opgericht met als missie informatie uit te wisselen over chronische
EBV-infectie en om research over dit syndroom aan te moedigen.(Greenberg
1990) Het probleem bij het beschuldigen van EBV was de alomtegenwoordigheid
van dit virus, en het feit dat bijna iedere volwassenen antilichamen tegen
EBV in zijn bloed heeft. (Pagano 1991) Het werd duidelijk dat CVS niet
gemakkelijk aan een actieve EBV-infectie kon geweten worden. Holmes toonde
in 1988 aan dat er een slechte correlatie is tussen het hematologisch bewijs
van chronische EBV-infectie en de symptomen van chronische vermoeidheid.
EBV kan evenwel een chronische ziekte induceren. (Straus 1988a) Virale
proteinen en nucleine-zuren zijn aantoonbaar in de getroffen weefsels.
Antivirale therapie is gunstig in sommige chronische EBV-infecties.
Verdere onderzoeken ondergroeven de hypothese nog meer. Men vond abnormale
titers van antilichamen tegen EBV bij asymptomatische groepen, en
antilichamen tegen vroege antigenen van EBV bij gevallen die volledig en
snel hersteld waren van een banale acute mononucleosis. Ook bij de hoge
titers tegen vroege capsulaire antigenen bij CVS, werd geen toegenomen
EBV-aanwezigheid bewezen.(Straus 1991) Als reactie op het feit dat EBV niet
het causaal agens van het CVS bleek te kunnen zijn, veranderde men de naam.
(Greenberg 1990) In 1988 werd de term "chronic fatigue syndrome" in de
U.S.A. (Holmes 1988) en in Australie (Lloyd 1990a) geintroduceerd.
3.10.3. de immunologische benadering:
chronisch vermoeidheids-en immuundeficientiesyndroom
------------------------------------------------------------
Nadat een unifierende microbiologische of pathogenetische hypothese
onhaalbaar was gebleken, kreeg het syndroom een meer neutrale naam. CVS is
inderdaad een naam die wetenschappelijk heel wat moeilijker te verwerpen is
dan de bovenvermelde benamingen. De meest actieve patientengroepering vond
de term te onschadelijk en subjectief om veel sociale, politieke of
wetenschappelijke aandacht te trekken (Charatan 1990) Zij spreekt nu liever
van "chronic fatigue and immune deficiency syndrome", omdat dit meer
indicatief zou zijn voor de immunologische afwijkingen bij sommige patienten.
(Defreitas 1992) Het blijkt inderdaad dat er immunologische verschillen zijn
tussen sommige CVS patienten en gezonde individuen: dit feit wordt trouwens
ingeroepen als bewijs voor de organische oorsprong van het syndroom. (Lloyd
1989)(zie 6.2.2.) De vele immunologische afwijkingen die vermeld worden bij
CVS zijn echter aspecifiek. Acyclovir brengt ook geen oplossing.(Straus
1988b) Het blijft te bewijzen dat de immunologische afwijkingen enige
diagnostische of prognostische waarde hebben. Opvallend is hier de
historische continuiteit: 1 van de populairste kenmerken van neurasthenie
was dat het lichaam bezweek onder externe aanvallen. Toenmalige
wetenschappers gaven de schuld aan een verslechterende levenskwaliteit,
nieuwe microorganismen, verhoogde stress, nieuwe werkmethodes, de toenemende
decadentie en materialisme in de maatschappij. Al deze oude ideeen vindt
men terug in de populaire theorie van dysfunctie van het immuunsysteem,
waarbij virussen, pollutie en stress zorgen voor de overbelasting.
(Wessely 1991, Komaroff 1992)
3.10.4. De psychologische benadering
------------------------------------
Al de aandacht die de virale en immunologische kwestie krijgen, mag ons niet
doen vergeten dat CVS op 1 of andere manier met een affectieve stoornis
verbonden is. De eerste case definitie sloot patienten met psychiatrische
stoornissen uit, doch dat bleek onhoudbaar. (Holmes 1988, Komaroff 1989,
Schluederberg 1992) De prevalentie van depressie en angststoornissen bleek
zo groot, dat men een mechanisme moest vinden om de relatie tussen
psychiatrische problemen en CVS te leggen, zonder afbreuk te doen aan de
invaliderende fysische klachten van de patienten (Manu 1988) Deze
psychiatrische problemen kunnen niet uitsluitend reactief genoemd worden
aangezien er vele het syndroom voorafgaan. Sommigen suggereren dat deze
psychiatrische problemen de affectieve gevolgen zijn van een constitutionele
stoornis, die maakt dat men niet op een normale wijze herstelt van een
infectie.(Kruesi 1989)
3.11. Besluit
-------------
De medische ideeen in verband met chronische vermoeidheid lopen sinds 1930
over vier grote lijnen:
- postintentieuze neuromyasthenie, het geen verwijst naar
de atypische poliomyelitis-epidemie in 1934
- chronische EBV infectie, vooral nadat men in 1968 wist
dat EBV de oorzaak was van mononucleose
- myalgische encephalomyelitis na de epidemie in 1955 in
het Royal Free Hospital
- fibromyalgie, vanuit de reumatologische benadering.
Deze vier wegen neigen te convergeren in de diagnose CVS.(Shorter 1993) Hoe
men dit syndroom ook wenst te benoemen, het blijkt toch uit de geschiedenis
dat het syndroom niet nieuw is, en dat het waarschijnlijk nu niet meer
voorkomt dan vroeger. De moeilijkheden met de definitie van het syndroom,
en met het isoleren van diens essentiele kenmerken, kunnen een multipele
etiologie suggereren. Eerst moet men de fysiologische basis van
vermoeidheid, en de rol van emoties en immuunrespons in de pathogenese
klaarder inzien. Wessely (1990) en Abbey en Garfinkel (1992) voorspellen
echter op grond van een vergelijking tussen CVS en neurasthenie, dat de
diagnose CVS aan populariteit zal inboeten naarmate de psychiatrische en
psychosociale aspecten ervan erkend en benadrukt zullen worden, om tenslotte
in onbruik te raken. Voor beide beelden geldt dat ze aanvankelijk als
elitaire ziekten van organische aard worden gezien en met rustkuren werden
behandeld. Beiden verwijzen naar populaire denkbeelden: de verslechterende
kwaliteit van de leefwereld, het verhoogd levenstempo en de invloed van de
vervuiling op de gezondheid (Harari 1994) Verder mag de clinicus niet
vergeten dat er een markt vol organische labels is voor de somatiserende
patienten die emotionele stoornissen willen legitimeren.(Shorter 1993)
HOOFDSTUK 4. EPIDEMIOLOGISCHE ASPECTEN
--------------------------------------
4.1. inleiding
--------------
Epidemiologie probeert niet alleen te bepalen hoeveel mensen in een bepaalde
populatie door een specifieke ziekte getroffen worden ( prevalentie), en of
de ziekte nog toeneemt of daalt in aantal gevallen ( incidentie), maar ook
welke factoren geassocieerd zijn met het ontwikkelen van de ziekte
( etiologie). Hiervoor is een goede case definitie nodig die sensitief
genoeg is om de ziektegevallen te identificeren, en specifiek genoeg om
patienten met een andere ziekte uit te sluiten. De beschikbaarheid van
betrouwbare biologische merkers (bloed-of weefseltests voor een bepaald
microorganisme), de aanwezigheid van bepaalde antilichamen, of van een
specifiek patroon van fysieke tekens die vastgesteld kunnen worden door een
arts, dit alles zou het opmaken van een case definitie relatief
gemakkelijk maken. Bij CVS is zo een marker niet beschikbaar. Daarom zijn
epidemiologen verplicht zich te baseren op subjectieve klachten, occasionele
fysische tekens, en uitsluitings-criteria om alle mogelijke andere oorzaken
van vermoeidheid uit te sluiten. Zo zullen epidemiologen die zoeken naar een
causaal agens geneigd zijn een case definitie te gebruiken met een grote
specificiteit ( ten koste van de sensitiviteit), in tegenstelling tot
diegenen die de prevalentie en incidentie van CVS proberen te kennen. Een
strict etiologisch georienteerde case definitie die nodig is om een causaal
agens op te sporen, kan dus ongeschikt zijn voor prevalentiestudies, wegens
het risico iedereen uit te sluiten waarvan ook maar een vermoeden bestaat
dat de symptomen eventueel aan een andere gekende ziekte kunnen te wijten
zijn. (Gunn 1994)
4.2. epidemiologische benaderingen tot een CVS-definitie
--------------------------------------------------------
4.2.1. de case series
---------------------
In de eerste fase van de definiering van een syndroom, is het dikwijls
nuttig om een serie gevallen te verzamelen, en hun gemeenschappelijke
symptomen te onderzoeken. Deze case series tonen aan in welke mate de
gevallen gelijkaardig zijn; minder duidelijk komen de verschillen tussen de
gevallen en de algemene populatie tot uiting. Een beperking hierbij is het
gebrek aan representativiteit van de individuen in de series: men selecteert
de meest ernstige of de meest persisterende gevallen uit tweede- of
derdelijnscentra. Men moet voorzichtig zijn om conclusies te trekken vanuit
deze gefilterde gevallen naar de algemene populatie. Hoe kan men deze
selectiebias vermijden bij een "case characteristic study"?
Eerst zou men alle (oude en nieuwe) gevallen moeten identificeren in een
omschreven populatie: bijvoorbeeld een stad. Zo krijgt men -naast de
schattingen over prevalentie en incidentie- ook meer representatieve
gevallen, die varieren van licht tot ernstig. Gevallen verzameld via
zelfhulpgroepen zijn daarom niet geschikt: zij vertegenwoordigen een
selectie, en komen niet uit een welomschreven populatie, maar uit een
provinciale of nationale populatie. Een tweede benadering zou een actieve
surveillance in een omschreven populatie kunnen zijn, zelfs in een staal
uit een huisartsenpraktijk: dit zou nog altijd meer representatief zijn dan
een staal uit de tweedelijnscentra. Als de onderzoekers hun diagnostische
criteria ter inclusie van patienten vermelden, verhoogt dit de vergelijk-
baarheid met andere studies, evenals het vermelden van leeftijd, geslacht,
ziekteduur, graad van arbeidsongeschiktheid. Ondanks deze problemen kan een
case serie onderzoek van CVS een belangrijke bijdrage leveren aan de
definitie van het symptomenspectrum en de te verwachten biochemische en
klinische tests bij patienten met CVS. (Grufferman 1991, Redmond 1991)
4.2.2. de case definitie (zie 5.2.2.1.)
---------------------------------------
De meest aanvaarde definitie is de consensus definitie van Holmes et al. De
diagnostische criteria zijn vooral die van exclusie van andere ziekten die
ernstige chronische vermoeidheid kunnen veroorzaken. De implementatie van
dit diagnostisch schema is duur en tijdrovend, maar is het beste wat er tot
nog toe ter beschikking is. Deze consensus definitie is eerder ongeschikt
voor epidemiologische studies, aangezien de criteria ook gegevens uit het
klinisch onderzoek van de patient bevatten. Tenzij de onderzoekers de
patienten zelf onderzoeken, moet men zich baseren op de bevindingen uit het
medisch dossier. Deze bevatten echter dikwijls niet de data om volgens de
criteria de diagnose CVS te kunnen stellen, omdat de meeste artsen niet
vertrouwd zijn met het syndroom, noch met de diagnostische criteria.
Is er dan nog wel een plaats voor case serie onderzoek bij CVS? Jawel, maar
op voorwaarde dat deze verricht wordt op een representatief staal patienten
uit een welomschreven populatie. Onderzoekers moeten ook rekening houden met
de mogelijkheid dat het syndroom een resultaat kan zijn van verschillende
etiologische entiteiten. De studie van case series teneinde subpopulaties
te omschrijven in de gevallen met een verschillend epidemiologisch en
klinisch karakter, zou nieuwe inzichten kunnen verschaffen in het
etiologisch mechanisme.
4.3. descriptieve epidemiologische benadering tot het
definieren van het voorkomen van het CVS
-----------------------------------------------------
4.3.1 .prevalentie-incidentie
-----------------------------
Bij deze descriptieve methode zoeken epidemiologen naar het voorkomen in
tijd, plaats van voorkomen van de ziektegevallen, teneinde een idee te
krijgen omtrent de etiologie. Men ken de gegevens pas vergelijken als men
een idee heeft over de incidentie en prevalentie van het syndroom. Om de
prevalentie de bepalen, telt men alle personen die op een gegeven moment aan
een bepaalde ziekte lijden( oude en nieuwe gevallen), door screening van
een populatie voor die bepaalde ziekte. Hoe langer de ziekteduur, hoe hoger
de prevalentie. Voor de incidentie, telt men alle nieuwe gevallen gedurende
een bepaalde tijd, meestal 1 jaar. Hier zorgt het CDC criterium dat de
vermoeidheid langer dan 6 maanden moet duren wel voor enige problemen.
Deze gegevens zijn moeilijk te verkrijgen om een aantal redenen:
- er is geen systematische rapportering van CVS
- de diagnostische criteria zijn te vaag
- weinig patienten met CVS worden gehospitaliseerd
- CVS beeft een breed spectrum van symptomen en
ernst, waardoor alleen een deel van de patienten
medische hulp zoekt.
- bet medisch corps staat nog steeds sceptisch ten
opzichte van CVS
- de mortaliteit van CVS is laag
- de ziekteduur en het natuurlijk verloop is slecht gekend
- er is overlapping tussen
- CVS en depressie
- CVS en fibromyalgie
- CVS en infectieuze mononucleosis
Prevalentieschattingen varieren van 3/100.000 in Schotland tot 127/100.000
in Nieuw Zeeland. In Australie werd een prevalentie gevonden van
37.1/100.000.( Schweitzer 1994) In de USA vond men een prevalentie van
74/100.000 in een stedelijke populatie.( Blondel-Hill 1993) In een populatie
van 200000 huisartspatienten in Schotland, vonden onderzoekers een
prevalentie van 1.3/1000 voor CVS, met gevallen in alle sociale en
leeftijds-categorieen. De gemiddelde ziekteduur was 2.5 jaar, en 1/3 van de
patienten werden beschouwd als ernstig ziek.(Archeson 1991) Manu, Lane en
Matthews hebben een prospectieve studie uitgevoerd bij 405 patienten ( 65 %
vrouwen) die zich ter observatie aanboden op de Chronic Fatigue Clinic van
de universiteit van Connecticut (derdelijnscentrum). De gemiddelde leeftijd
was 38.1 jaar, de gemiddelde ziekteduur 6.9 jaar.
De criteria voor CVS werden toegepast op 200 personen.
- 190 waren vermoeid de laatste 6 maanden.
- 158 hadden een vermindering met 50 % van hun activiteiten
- 66 voldeden ook aan de mineure criteria
- 6 hadden pre-existerende psychiatrische ziekten:
exclusie.
- 60 patienten voldeden aan de criteria voor
CVS, hetgeen de prevalentie van CVS bij patienten
met chronische vermoeidheid op 30 % brengt (Manu 1993)
4.3.2. spreiding in tijd, plaats en individuen
----------------------------------------------
Het eerste domein van de descriptieve epidemiologie is de evolutie van de
incidentie in de tijd: is deze stabiel, neemt ze toe of af? Kan men een
seizoens-variatie opmerken, hetgeen een infectieuze etiologie zou
suggereren. Een tweede domein is het zoeken naar ongewone incidentie wat
betreft geografische karakteristieken, bv. wat betreft de stedelijk/
landelijke verdeling van de incidentie. Een derde is het onderzoeken van
ongewone karakteristieken wat betreft beroep of blootstelling aan
omgevingsfactoren, die de mensen een hoger of lager risico laten lopen
(Grufferman 1991)
4.3.3. tijd-ruimte interactie: de clusters
------------------------------------------
Het bestuderen van clusters leidt zelden tot nieuwe informatie over de
etiologische factoren in de omgeving. Het kan ons wel wat leren over de
epidemiologische patronen van een ziekte. De observatie dat de ziekte
voorkomt in grotere clusters dan verwacht door kansberekening, is
verenigbaar met een besmettelijke oorzaak. Een andere mogelijke benadering
in de bestudering van clusters is na te gaan of de gevallen onderling meer
contact hebben gehad dan met gezonden, of meer dan gezonden onderling in
een omschreven populatie. Het kan ook nuttig zijn om systematisch de
familiale contacten van de gevallen in de clusters na te gaan. In ieder
geval zou men bij onderzoek van een cluster van CVS gevallen, de controle
buiten de directe omgeving van het clustercohort moeten kiezen.
(Grufferman 1994) (zie 6.2.2.3.1.)
4.3.4. besluit
--------------
Er is een grote nood aan descriptieve studie van de distributie van CVS qua
tijd, geografisch voorkomen, en kenmerken van de getroffen personen. Hoewel
deze benadering zelden do onderliggende oorzaken van de ziekte blootlegt,
is het een nuttig instrument voor de formulering van hypothesen in verband
met de mogelijke oorzaken. Een van de belangrijkste beperkingen voor de
research over CVS is het gebrek aan testbare causale hypothesen.
4.4. analytische epidemiologische benadering van de oorzaken van CVS
--------------------------------------------------------------------
4.4.1. inleiding
----------------
Analytische epidemiologie gaat een stukje verder dan descriptieve
epidemiologie bij het proberen op te helderen van do onderliggende
mechanismen achter de geobserveerde ziektepatronen: zij probeert de oorzaak
van deze patronen te bepalen. Hierna worden drie niet experimentele
studieopzetten besproken die de analytische epidemioloog kan gebruiken bij
het bestuderen van potentiele risicofactoren of oorzaken.
4.4.2. de cross-sectional studie
--------------------------------
Omdat de risicofactor en de ziekte samen bestudeerd worden, is het moeilijk
te bepalen wet er eerst kwam: de kip of het ei. Als men bv. bij de
diagnosestelling van CVS een gestegen titer van antilichaam tegen een
bepaald virus vaststelt, welke factor was er dan eerst, en welke speelde een
mogelijke causale rol? Is de titerstijging indicatief voor een vroegere
virusexpositie die tot de ziekte heeft geleid, of is het immuunsysteem
onderdrukt door het CVS met een grotere vatbaarheid voor virale infecties
of een reactivatie van een latente infectie voor gevolg? (Komaroff 1992)
De gegevens moeten dan ook met de meeste zorg geinterpreteerd worden: het
nut ligt in het bepalen wat de bestudeerde gevallen gemeen hebben, zoals
bij de case series.
4.4.3. de follow-up of cohort study
-----------------------------------
Hierbij definieert de onderzoeker een potentiele risicofactor in een
bepaalde groep, en volgt deze om het optreden van de ziekte te observeren.
Daarna worden die gegevens vergeleken met die van gelijkaardige individuen
zonder die bepaalde blootstelling. Soms gebruikt men in de plaats van
gelijkaardige individuen de algemene bevolking, omdat het onderzoek anders
te duur en te tijdrovend wordt.
Bij CVS is het probleem
- het gebrek aan etiologische hypothesen: zonder
vermoedelijke risicofactoren kan men geen cohort
samenstellen voor de follow-up.
- de relatief lage frequentie van voorkomen: daarom zijn
hele grote cohorten nodig.
4.4.4.de case control study
---------------------------
4.4.4.1. inleiding
------------------
Men vergelijkt een reeks personen met een bepaalde ziekte ( de gevallen) met
een vergelijkbare groep mensen zonder die bepaalde ziekte ( de controle-
gevallen). De case control studie maakt onderzoek naar multipele potentiele
risicofactoren mogelijk, en is dus een goed instrument om nieuwe hypothesen
te ontwikkelen. In tegenstelling tot de cohortstudie is deze relatief
goedkoop omdat de ziekte aanwezig is en dat alle potentiele blootstellingen
reeds hebben plaatsgehad op het moment van de datacollectie.
Een tweede verschil is dat bij case control studie meerdere potentiele
risicofactoren die geassocieerd worden met het ziekterisico kunnen
bestudeerd worden. Bij cohortstudie wordt de groep gedefinieerd door de
blootstelling, en is de informatie over risicofactoren die men kan bekomen
veel kleiner. Anderzijds kan men bij een cohortstudie meerdere ziekten
bestuderen die geassocieerd worden met 1 bepaalde blootstelling, bij case
control slechts 1 enkele ziekte.
4.4.4.2. de definitie van de cases bij CVS
-------------------------------------------
Als we de consensus diagnostische criteria gebruiken, moeten we eerst een
aantal andere ziekten uitsluiten, dan de patient onderzoeken, en ook de
vereiste duur van de ziekte respecteren. Men ken ook overwegen de potentiele
depressies eruit te halen (zie 5.2.) Pas dan bekomt men een homogene groep
CVS gevallen.
4.4.4.3.selectie van cases (selectiebias)
-----------------------------------------
Om selectiebias te voorkomen, zouden alleen die gevallen opgenomen mogen
worden, die het volledige spectrum van de ziekte vertonen, en dit bij
individuen die representatief zijn voor de risicopopulatie. Dus geen gevallen
uit een gespecialiseerd centrum, waar men een oververtegenwoordiging heeft
van ernstige symptomen, grote invaliditeit, en hoogste motivatie.
4.4.4.4.selectie van controlegevallen
-------------------------------------
Dit kan onder andere door random-digit dialing. De procedure begint met het
telefoonnummer van een case, waarna men gelijkaardige nummers willekeurig
selecteert. Men belt het gezin op, om te zien of er een geschikt
controlegeval is. Zo krijgt men een match uit het zelfde geografisch gebied.
Dit geeft een idee hoe de gevallenpopulatie verschilt van de algemene
populatie.
4.4.4.5.matching van cases en controls
--------------------------------------
Er moet gematched worden voor leeftijd, geslacht en ras, want dit zijn de
meest frequente confounding factors bij dit soort studies. Wanneer we
matchen voor een variabele, kunnen we deze niet langer bestuderen als
risicofactor in de etiologie, aangezien elke groep dezelfde proportie van
deze variabele heeft. Na het bellen verricht men een census van het gezin,
om te zien of er iemand van dezelfde leeftijd, geslacht en ras is als in
het gezin van het initiele telefoonnummer. Zo ja, moet men nog de
toestemming krijgen van het individu (Schluedenberg 1992)
4.4.4.6. andere methodologische kwesties
----------------------------------------
- hoe meer controles ten opzichte van cases, hoe groter de statistische
kracht van een studie. Boven de 4/1 ratio wordt de winst verwaarloosbaar.
(Redmond 1991)
- gebruikt men incident cases ( nieuw gediagnosticeerd) of prevalent cases
( reeds lang voor de studie gediagnosticeerd)? Bij prevalent cases zal
de herinnering aan de premorbiede situatie gekleurd zijn door de
symptomen tijdens het verloop van de ziekte.
- men moet steeds zorgen voor de vergelijkbaarheid van de gevallen:
daartoe moet men de beperkingen zowel op de cases als op de controls
toepassen. Werken we via de telefoon voor de controls, dan moeten we de
cases zonder telefoonaansluiting uitsluiten.
4.5.de prioriteiten voor de epidemiologie van CVS
-------------------------------------------------
- betere criteria die niet op klinisch onderzoek gebaseerd zijn.
- cohort studies over het risico op maligniteiten bij CVS
(Grufferman 1991) en over het natuurlijk verloop van CVS.
- nood aan basisgegevens over incidentie, prevalentie en
mortaliteitsratio's.
- case control studies voor het ontwikkelen van etiologische
hypothesen.
- studies die zoeken naar een mogelijke etiologische
heterogeniteit van CVS: er zijn misschien verschillende
pathogenetische wegen naar wat wij klinisch CVS noemen.
- evaluatie van clusters met een zoeken naar een eventuele
overdraagbare etiologie in de omgeving.
4.6.Epidemische en sporadische gevallen van CVS
-----------------------------------------------
4.6.1. inleiding
----------------
Ziekteuitbarstingen die bestempeld werden als epidemische neuromyasthenie,
myalgische encephalomyelitis, Iceland disease of atypische poliomyelitis,
zijn in veel landen gerapporteerd de laatste 45 jaar. Sinds de eerste goed
gedocumenteerde uitbraak in 1934, zijn er meer dan 60 beschreven, niet
allemaal even zorgvuldig. Deze uitbarstingen worden meestal vermeld in de
historische overzichten van CVS, omdat sommige van die uitbraken een aantal
gevallen bevatten die voldoen aan de huidige CDC case definitie voor
CVS (Briggs 1994)
Er is onvoldoende aandacht besteed aan het feit dat bij het beschrijven van
clusters die gekarakteriseerd worden door diverse klachten, waaronder
vermoeidheid, geen algemeen aanvaarde epidemiologische en klinische
definitie gehanteerd wordt, noch een specifieke case definitie. Wanneer er
toch een case definitie word toegepast, is het voorkomen van de gevallen die
voldoen aan de huidige CDC case definitie variabel en niet frequent.
(Levine 1994c)
Er zijn historische en epidemiologische verschillen tussen de epidemische
gevallen (epidemische neuromyasthenie, Adelaide epidemie, Royal Free
disease, Iceland disease, L.A. flu, Lake Tahoe disease) en de sporadische
gevallen (fibrositis myalgie, Yuppie flu, idiopatisch CVS, EB ziekte,
chronische infectueuze mononucleosis)
Ook klinisch zijn er verschillen(Wallace 1991)
Epidemisch Sporadisch
------------------------------------------------------------
acuut chronisch
besmettelijk niet besmettelijk
paretisch niet paretisch
neurologische tekens zelden neurologische tekens
Hoewel sommige auteurs deze syndromen als eenzelfde entiteit zien, zijn de
meeste erover akkoord dat er een relatie bestaat tussen de twee groepen,
alleen weten we niet welke. (Jenkins 1991)
4.6.2.De vroege epidemien
-------------------------
De demografie van deze epidemies is uniek, in die zin dat ze voorkomen in
rurale gemeenschappen, of in gesloten instituten ( ziekenhuizen, kloosters,
militaire kampen), en dat vooral jonge mensen getroffen worden.
(Briggs 1994)
4.6.2.1 Californie
--------------------
De eerste epidemie brak uit bij dokters en verpleegsters in verschillende
ziekenhuizen in Los Angeles1, USA in 1934. Men dacht aan een stoornis van de
vasomotore controle, ten gevolge van emotionele instabiliteit.
Tijdens een gelijkaardige epidemie in Engeland in 1939 bij verpleegsters
vermoedde men dat het ging om een ongeidentificeerde myotrofe stam van een
onbekend virus.
4.6.2.2. Iceland
----------------
In de winter van 1948 brak een epidemie met aantasting van het centrale
zenuwstelsel uit in Akureyri, vooral bij 15- tot 19-jarigen. Het ging om
465 gevallen in een landelijke populatie. 7 jaar later hadden 65 % van de
ernstige gevallen nog objectieve neurologische tekens.
4.6.2.3. Adelaide, Australie
----------------------------
Van 1948 tot 1951 worden 800 personen getroffen door epidemische
neuromyasthenie, met symptomen die geleken op die van poliomyelitis.
4.6.2.4.New York State
----------------------
In 1950 werden 33 gevallen uit 1 landelijke praktijk beschreven met een
ziekte die erg geleek op die gerapporteerd in Ijsland in 1949.
4.6.2.5.Royal Free ziekenhuis
-----------------------------
Meer dan 300 van de 3500 personeelsleden van het Londense ziekenhuis werden
in 1955 getroffen door een epidemie met vooral irritatieve en paretische
fenomenen in de ledematen (Behan 1991)
4.6.2.6.Great Osmond Street
---------------------------
In 1970 was er een uitbarsting van epidemische neuromyasthenie in het
Hospital for Sick Children. 145 van de 1900 personeelsleden werden
aangetast.(Jenkins 1991)
4.7. factoren die de epidemiologische studies over CVS
beinvloeden: de verschillende soorten bias
------------------------------------------------------
4.7.1.slechte case definitie. ( zie 5.2.)
-----------------------------------------
4.7.2.metingsbias: slechte meting ( definitie ) van
vermoeidheid of graad van invaliditeit.
---------------------------------------------------
Kan voortkomen door een deficientie in de vragenlijsten voor moeheid of
psychiatrische stoornissen, of ook door deficientie in de virologische
technieken.
4.7.3.selectie bias
-------------------
Deze bias kan geintroduceerd worden door de socio-economische klasse,
bijvoorbeeld de consistente oververtegenwoordiging van de hogere sociale
klasse, via hun gemakkelijkere toegang tot de medische zorgen (in de USA).
Ernstige, langbestaande gevallen zijn geneigd om aan te sluiten bij
zelfhulpgroepen. Huisartsen zullen deze patienten bij voorkeur verwijzen
naar gespecialiseerde centra. Als een studie de cases uit deze groep put,
zal het aantal ernstige cases oververtegenwoordigd zijn. Onderzoekers die
zoeken naar een mogelijke associatie tussen een virus en vermoeidheid zijn
meer geneigd patienten op te nemen die geloven dat ze aan een infectie zijn
blootgesteld, en voor de controls mensen die geloven niet aan infectie te
zijn blootgesteld.
4.7.4. informatiebias
---------------------
Dit kan veroorzaakt worden door in de studie niet te zoeken naar mogelijk
relevante informatie, zoals naar blootstelling aan virale infectie, of naar
psychiatrische symptomen, wat meer voorkomt.
4.7.5. recall bias
------------------
Hierdoor wordt hetgeen de patient vertelt over een gebeurtenis, zoals een
virale ziekte, gekleurd door zijn geloof in de mogelijke oorzaak van die
gebeurtenis.
4.7.6. observer bias
--------------------
Als de onderzoeker op de hoogte is van en de onderzochte hypothese en van de
case/control status van de gevallen in de studie, ken dit leiden tot foute
bevindingen. De case control design van de meeste studies steunt op een
goede selectie van de controlegevallen. Men is geneigd hiervoor gezonde
mensen te nemen, maar dit is meestal ongeschikt voor de vergelijking van
groepen die de onderzochte hypothese moeten reflecteren. Omdat het gaat over
het differentieren van de casegevallen -niet met gezonde- maar met andere
patienten met virale infecties, neuromusculaire problemen of psychiatrische
stoornissen, moet men de controlegevallen ook uit de laatstgenoemde groepen
selecteren.
4.8.de Centers for Disease Controle (CDC) studie
------------------------------------------------
De meeste studies over CVS-achtige aandoeningen gingen over de
gelocaliseerde uitbarstingen. Lloyd heeft in 1990 geprobeerd de prevalentie
van endemische CVS gevallen te bepalen in een kleine gemeenschap in
Australie. De patienten werden verwezen door huisartsen op basis van hun
klacht: vermoeidheid. Hij vond 37,1 gevallen op 100000, maar sloot
psychiatrische stoornissen niet uit. Er was een licht overwicht van vrouwen
bij de cases. 53 % van de cases kwam van lagere sociale klasse, slechts
14 % van hogere. Maar de artsen die sceptisch stonden ten opzichte van CVS
hebben misschien gevallen over het hoofd gezien. Verder vermeldde de case
definitie van LLoyd ernstige invalidering, aldus werden individuen die hun
best deden om te blijven functioneren geelimineerd uit de studie.
(Richinan 1994)
In 1989 heeft de CDC een surveillancesysteem voor CVS opgezet gebaseerd op
verwijzigen van artsen in vier streken in de USA Atlanta, Rena, Grand Rapids
en Witchita. De objectieven waren het bepalen van de prevalentie, incidentie,
verloop en impact van de ziekte. De CDC case definitie sluit elke patient
met een diagnosticeerbare psychische stoornis ( DSM-III-R:depressie,
somatisatie, paniekstoornis, angststoornis ) voor het begin van de
vermoeidheid uit.
- 26 % van de verwezen patienten voldeden aan de case
definitie (= groep 1)
Meer dan 80 % van deze groep was vrouwen, en blank.
Het is onduidelijk of vrouwen meer vatbaar zijn voor CVS,
of dat ze meer vertegenwoordigd zijn door hun hogere
consultatiefrequentie(Richman 1994)
De gemiddelde leeftijd was 37.6 jaar, de gemiddelde
leeftijd bij ziektebegin was 30.2 jaar ( ziekteduur = 7 jaar)
Ze hadden slechts een lichtjes hoger jaarinkomen en
scholingsniveau dan gemiddeld.( dus geen yuppie's)
Men kan zich echter de vraag stellen of de
sociodemografische groep met een laag inkomen
ondervertegenwoordigd was wegens minder frequent
consulteren (in de USA). De prevalentie schommelde
van 4.6 tot 11.3/100.000.
- 14 % hadden 1 of meer van de 8 criteria tekort (= groep 2)
Deze hebben echter geen psychische ziekte, noch een
ernstige medische aandoening.
- 15 % had een andere ernstige medische aandoening die kan
verantwoordelijk zijn voor de vermoeidheid (= groep 3)
- 45 % voldeden niet aan de case definitie wegens een
geschiedenis van psychiatrische stoornis voor het uitbreken
van de chronische vermoeidheid ( = groep 4)
De bovenvermelde minimum prevalentiecijfers onderschatten de werkelijke
prevalentie:
- de deelnemende verwijzende geneesheren hebben niet elke patient
die voldoet aan de screeningsdefinitie verwezen.
- slechts 44 % van de aangeschreven geneesheren participeerden.
- een aantal CVS patienten verkiezen zachte geneeskunde.
- is het verschil in prevalentie tussen man en vrouw (2/3 was vrouw),
tussen zwart en blank een gevolg van bias in de verwijzing, of
een uiting van verschil in gebruik van de gezondsheidszorg.
- het gaat over een bewandelde populatie, dus niet over een algemene
populatie. Zo krijgen we wel weer een overrepresentatie van groepen
die medische hulp zoeken. Gecorrigeerd naar deze factoren zou de
prevalentie maximaal tussen 8.6 tot 16.8/100.000 kunnen liggen wat
betreft gevallen die voldoen aan de CDC definitie in de algemene
populatie.
De prevalentie van significante psychiatrische stoornis in de survey van
de CDC studie van patienten met chronische vermoeidheid was 60 %.
- 45 % had deze voor het begin van de chronische vermoeidheid
(= groep 4)
- 25 % 30 % van groep 1 kreeg deze met het begin van de
chronische vermoeidheid
- 20 % van groep 1 kreeg deze 1 a 2 jaar na het begin. (Gunn 1993)
4.9. besluit
------------
Wat ook de relatie is tussen de epidemische en de sporadische gevallen, men
moet de informatie uit de studies over CVS met de nodige voorzichtigheid
interpreteren wegens de verschillende soorten bias die in de studies
voorkomen. Behalve het feit dat sommige patienten aan CVS lijden, kan men
uit de epidemiologische studies geen zekere besluiten trekken. Slechts door
zorgvuldig opgezette studies met stricte criteria in de case definitie die
de bovengenoemde biases vermijden kan met de hulp van epidemiologische
studies de etiologie van CVS opgehelderd worden. ( Wallace 1991)
HOOFDSTUK 5. DIAGNOSE
---------------------
5.1. inleiding
--------------
In de literatuur worden verschillende definities gehanteerd voor CVS,
hetgeen gevolgen heeft voor de vergelijkbaarheid van de verschillende
onderzoeken. Er zal in dit hoofdstuk warden ingegaan op de specificiteiten
van de hier besproken case definities, met name de CDC case definitie, de
Britse case definitie en de Australische case definitie. De definering en
diagnose van het syndroom wordt bemoeilijkt omdat er geen objectieve maat
is voor chronische vermoeidheid, noch voor de frequent optredende
begeleidende symptomen. (Swanink 1991). Zowel de symptomatologie, de
afwijkingen in de klinische, biochemische en technische onderzoeken zullen
uitgebreid besproken worden. De differentieel diagnose krijgt bijzondere
aandacht, aangezien in de CDC definitie alle andere ziekten die ernstige
vermoeidheidssymptomen kunnen veroorzaken moeten uitgesloten worden.
Acute Onset Postviral Fatigue Syndrome ( PVFS ), ook bekend als Benign
Myalgic Encephalomyelitis ( ME ), is recent in de tiende revisie van de
International Classification of Diseases ( ICD-10 ) geklasseerd onder de
rubriek: " Ziekten van het CZS ". In vergelijking met CVS, vermeldt de case
definitie van ME-PVFS ( vooral gebruikt in Groot-Britannie ) een virale
etiologie en een betrokkenheid van het CZS. De CVS criteria van de CDC
( die nog niet zijn opgenomen in de ICD-10), geven een bredere definitie.
(Moutschen 1994)
5.2.de case definities.
-----------------------
5.2.1. C.D.C.definitie
----------------------
5.2.1.1. De criteria volgens Holmes (Holmes 1988)
-------------------------------------------------
Om de diagnose CVS te kunnen stellen moet de patient voldoen aan de
2 majeure criteria en 8 of meer van de 11 symptomatische minuere criteria,
of aan de 2 majeure criteria en 6 of meer van de symptomatische mineure
criteria, samen met 2 of meer van de fysische mineure criteria.
Hoofdcriteria:
--------------
1. Ernstige vermoeidheid, of vermoeibaarheid, niet aanwezig in de
voorgeschiedenis, en die niet betert met bedrust. De vermoeidheid
moet nieuw zijn voor het individu: er mag in de anamnese geen
gelijkaardig symptoom voorkomen. De vermoeidheid moet de
gemiddelde dagelijkse activiteit gedurende minstens 6 maanden
tot beneden de 50 % reduceren vergeleken met de premorbiede toestand
2. Andere ziekten die gelijkaardige symptomen kunnen geven moeten
uitgesloten worden -hiertoe is een grondige evaluatie nodig
gebaseerd op anamnese, klinische onderzoek en labo-onderzoek.
( zie 5.5).
Het gaat om:
- Auto-immune ziekten
- Chronisch inflammatoire ziekten (sarcoidosis, chronische
hepatitis)
- Neoplastische aandoeningen.
- Chronische of subacute bacteriele infecties
(endocarditis, tuberculose)
- parasitaire infecties (toxoplasmose, giardiasis)
- schimmelinfecties (histoplasmosis, blastomycosis)
- HIV infectie.
- Chronische long-, hart-, maagdarm-, lever-, nier-,
bloed ziekten.
- Endocriene aandoeningen. (hypothyroidie, ziekte van
Addison, syndroom van Cushing, diabetes mellitus)
- Neuromusculaire aandoeningen. (multiple
sclerosis,myasthenia gravis)
- Chronische psychiatrische ziekten, nieuw
gediagnosticeerd of reeds lang bestaand. (endogene
depressie, psychotische depressie, bipolaire stoornis,
hystery, angstneurose , schizofrenie)
- Chronisch gebruik van majeure tranquilizers, lithium of
antidepressiva.
- Bijwerkingen van geneesmiddelenmisbruik van
drugs/alcohol, blootstelling aan toxische stoffen.
Voor de diagnose CVS zijn tot nog toe geen specifieke labotests of klinische
onderzoeken beschikbaar. Aanbevolen wordt de patient regelmatig te wegen -
waarbij gewichtsverandering van meer dan 10 % zonder dieet suggestief is
voor een andere aandoening -, regelmatig ochtend- en namiddagtemperatuur te
meten. Labo-onderzoek omvat bloedformule met differentiele telling,
electrolyten, glucose, creatinine, ureum, calcium, fosfor, totaal
bilirubine, alkalisch fosfatasen, SGOT, SGPT, CPX of aldolase, sedimentatie,
ANF, TSH, HIV antilichaam en urineonderzoek. Radiografie van de langen,
face en profiel. Persoonlijke en familiale psychiatrische anamnese.
Intradermo test voor TBC-depistage. Als er 1 van deze tests abnormaal is,
moet de arts andere ziekten die deze afwijking kunnen veroorzaken opsporen.
Vindt hij geen onderliggende oorzaak, dan is voldoen aan dit criterium.
b) Mineure criteria:
--------------------
Meer dan 6 symtomatische mineure plus 2 fysische mineure symptomen of
minstens 8 subjectieve symptomen zijn nodig.
Symptomatische mineure criteria:
--------------------------------
Om aan het criterium te voldoen, moet een symptoom begonnen zijn samen met
of tijdens het optreden van de verhoogde vermoeibaarheid, en moet gedurende
minstens 6 maanden voorkonen.
1 - Koude rillingen of orale temperatuur tussen 37.6
en 38.6 graden C.
2 - Keelpijn.
3 - Pijnlijke lymfeklieren axillair, of anterieur of
posterieur cervicaal.
4 - Veralgemeende onverklaarde spierzwakte.
5 - Myalgia.
6 - Voordien nooit optredende asthenie, minimum meer
dan 24 uur na inspanning aanblijvend.
7 - Veralgemeende hoofdpijn, nieuw optredend.
8 - Migratoire artralgie zonder roodheid of zwelling
niet-inflammatoir.
9 - Neuropsychologische klachten. Een of meer van de
volgende
- a: photofobie
- b: transiente visuele scotoma
- c: vergeetachtigheid
- d: overdreven irritabiliteit
- e: concentratieproblemen
- f: depressie
- g: moeilijkheden met nadenken
- h: verwarring
1O - Slaapstoornissen: hypersomnia of insomnia.
11 - Het symptomencomplex moet beschreven worden als zich
ontwikkelend in een paar uren of dagen. (acuut of subacuut)
Fysische mineure criteria:
--------------------------
Deze moeten door een geneesheer minstens twee keer gedocumenteerd worden,
met minstens 1 maand interval.
- orale lichaamstemperatuur tussen 37.6 en 38.6 graden C
rectaal tussen 37.8 en 38.8 graden C
- niet-exsudatieve pharyngitis
- palpabele of pijnlijke lymfeklieren,
axillair of anterieur of posterieur cervicaal.
(max. 2 cm doorsnede
De duur van zes maanden in hoofdcriterium 1, werd arbitrair gekozen, naar
analogie met de herstelperiode na een hepatitis B infectie. ( Strauss
1993, Bates 1994)
5.2.1.2.kritiek op de criteria volgens Holmes
---------------------------------------------
a. Men vermeldt bedrust, zonder een definitie te geven van de duur of
de kwaliteit. Dit is misschien een goede oplossing voor fysische
vermoeidheid, maar niet voor psychische. Bedrust kan ook de symptomen
bestendigen, en de gemiddeld dagelijkse activiteit reduceren tot minder
dan 50% van het premorbiede niveau.
b. De hoofdcriteria sluiten alle personen uit die het zich niet kunnen
veroorloven hun gemiddeld dagelijkse activiteit terug te brengen tot
minder dan 50 % zonder duidelijke verrechtvaardiging.
Het eerste hoofdcriterium is beinvloed door socio-economische
overwegingen: de opvatting dat bedrust alleen een behandeling is voor
vermoeidheid, en de economische doenbaarheid van een
activiteitsvermindering van minimum zes maanden zonder duidelijk
aanwijsbare oorzaak. Het gaat om een dure medische observatie
teneinde een onderliggende mogelijke oorzaak te vinden voor een
misschien sociaal dysfunctioneren, met een psychiatrische evaluatie
tussen alle tests door.
c. In tegenstelling tot de negatieve laboratoriumgegevens uit het tweede
hoofdcriterium, worden de data uit de anamnese en klinisch onderzoek
verwezen naar de nevencriteria. Zelfs daar worden ze niet goed
gescheiden. Dikwijls vermelden patienten een gevoel van koorts of
"Klieren", die bij klinisch onderzoek niet altijd aanwezig blijken te
zijn.(Armon 1991)
d. De strengheid waarmee de psychiatrische evaluatie moet plaatsvinden
ter uitsluiting van huidige of vroegere psychopathologie, is niet
gespecifieerd in de diagnostische criteria. Gezien de similariteiten
tussen patienten met CVS en depressie ( Abbey 1991) is dit een
significant gegeven. Langdurige vermoeidheid is een veel voorkomend
probleem bij depressie. Het lijkt daarom gerechtvaardigd om
pre-existerende psychiatrische ziekten als een exclusiecriterium te
zien, en zo vermoeidheidsklachten van psychogene aard te kunnen
differentieren van die van virale oorsprong.
Komaroff zal in 1989 voorstellen om patienten met pre-existerende
psychiatrische morbiditeit niet uit te sluiten, hoewel hij in
1988 (Holmes 1988) het tegenovergestelde poneerde. Hij beweert dat
deze neuropsychiatrische constitutie de patient meer kwetsbaar maakt
voor een langdurige herstelperiode na virale infectie. Zo zouden
deze psychiatrische stoornissen kunnen bijdragen tot de biochemische
afwijkingen die de somatische symptomen van CVS bestendigen, nog
steeds volgens Komaroff (Komaroff 1989). Aangezien vele mineure
criteria voor CVS ook gezien worden bij depressieve toestanden
( concentratieproblemen, slaapstoornissen, excessieve irritabiliteit)
is de CDC definitie niet erg succesvol om potentiele psychologische
precursoren of psychosociale invloeden op het verloop van de ziekte
uit te sluiten. (Mechanic 1993)
Holmes heeft in 1991 bevestigd dat er een parallel is tussen de
criteria voor CVS en die voor depressie. Toch kunnen volgens hem
symptomen zoals koorts, keelpijn en pijnlijke klieren nuttig zijn
voor de differentieel diagnose. Als de depressie optreedt na het
begin van deze symptomen, is dit volgens Holmes een nog sterker
argument voor de diagnose CVS.
Met uitsluiten van patienten met psychiatrische ziekten ( depressie)
of van patienten die antidepressiva nemen, gaat wel voorbij aan het
feit dat bij andere chronische ziekten ( diabetes mellitus, chronische
nierinsufficientie ) er een erkende prevalentie van geassocieerde
psychiatrische morbiditeit is. Bij deze chronische ziekten twijfelen
de artsen echter niet aan de diagnose, ondanks het optreden van
psychiatrische ziekten. (Lloyd 1990b)
e. Slechts 20 a 35 % van alle patienten met chronische vermoeidheid
voldoen aan de CDC criteria. Het aantal vereiste criteria is zo
groot, dat mogelijks niet alle patienten met klinisch ernstige
chronische vermoeidheid er aan voldoen.( Swaninck 1991)
f. Er wordt verwacht van de patient dat hij zijn eigen premorbied
niveau van functioneren kan inschatten, teneinde zijn huidig niveau
te kunnen evalueren. De schatting zal waarschijnlijk slechts
accuraat zijn als de patient op voorhand zou weten dat hij CVS zal
ontwikkelen, of als hij effectief in staat zou zijn na de 6 maanden
aanslepende vermoeidheid een zicht te hebben op zijn niveau van
functioneren voor die periode van 6 maanden. De gegevens verkregen
uit studies die de CDC definitie hanteren ter identificatie van
cases, zou dus wel eens gecompromitteerd kunnen zijn van in het
begin.( Barofsky 1991)
g. Er zijn problemen met de vereiste reductie van de activiteit met
50 % . Nochtans kan iemand beweren dat zijn activiteit met
90 % verminderd is en toch 10 km per dag joggen. Het aantal
activiteiten vertelt ons niet noodzakelijk iets over het impact
van het syndroom op al de activiteiten. Beter zou het zijn te
spreken over een procentuele daling in energie ( Grunn 1993).
De door Holmes voorgestelde definitie - die wel criteria
voorstelt, maar die nog niet gevalideerd zijn - is een research
definitie, die niet in de eerste plaats klinisch bruikbaar is.
Toch wordt deze gehanteerd bij de evaluatie van de
arbeidsongeschiktheid van de patient.
5.2.1.3. Gewijzigde criteria van de National
Institutes of Health Conference. (Schluederberg 1992)
-----------------------------------------------------------------
- Het doel van de voorstellen van de conferentie was
a) minder patienten uitsluiten op basis van premorbiede
psychiatrische stoornissen
b) aanbevelingen doen betreffende in- en exclusie
van andere diagnoses
c) voorstellen van standaard labo-onderzoek voor
initiele evaluatie
d) subgroepen beter identificeren voor data-analyse
- De conferentie ging na of de case definitie toegepast
word, en kwam tot de volgende bevindingen:
a) soms wordt er geen rekening gehouden met de
fysische symptomen, wegens de te subjectieve
aard of wegens de te lage prevalentie.
b) soms is er geen eliminatie van alle patienten
met pre-existerende psychiatrische pathologie:
Deze moeten dan ondergebracht worden in een
aparte data-analyse.
c) patienten die niet voldoen aan de vereiste
mineure criteria, kunnen ook ondergebracht
worden in een subgroep.
d) er zijn moeilijkheden met het inschatten van de
vermindering met 50 % van de dagelijkse
activiteiten.
- Wat zijn de dubbelzinnigheden in de case definitie?
a) eerste groot criterium:
- hoe de reductie van 50 % in de dagelijkse
activiteiten inschatten?
- moet "vermoeidheid die niet betert met bedrust"
behouden blijven?
b) tweede groot criterium:
- hoe hier geen onnodige en dure tests verrichten?
- hoe omgaan met fibromyalgie, depressie en
somatoforme stoornis?
- Omlijnen de criteria een aparte groep patienten?
25 a 66 % van de patienten verwezen naar centra gespecialiseerd in
CVS voldoen aan de CDC criteria. Als men de definitie strict
toepast op de populatie, krijgt men gevallen met
a) infectie-achtig begin van de ziekte
b) blanke vrouwen van gemiddeld 30 a 40 jaar
In een Australische studie (Lloyd 1990) was er geen verschil in
prevalentie tussen mannen en vrouwen. Hierbij kwam, om minimale bias te
bekomen, de staalname uit een patientenpopulatie van eerstelijnsartsen.
Daar waar in patientenpopulaties in derdelijnscentra er een overwicht van
vrouwen is, zien we in de populaties uit eerstelijnscentra een gelijke
verdeling van mannen en vrouwen. Dit kan te maken hebben met een grotere
consultatiefreguentie van vrouwen, of met het feit dat vrouwen- omdat ze in
de klassieke rolverdeling nog steeds het grootste deel van de huishoudelijke
taken op zich nemen, willen blijven functioneren, en dus hun zoektocht naar
adequate medische hulp doorzetten.
De Australische case definitie gebruikte geen fysische tekens zoals de CDC
criteria van Holmes.( zie 5.2.3. Australische criteria) Wel vermelden 75 %
van de Australische patienten een begin met een virale ziekte. De gemiddelde
leeftijd was 28.6 jaar bij ziektebegin: vergelijkbaar met de cijfers uit de
USA. Waarschijnlijk worden hier dus dezelfde patienten omschreven door
middel van een verschillende case definitie.
- Over de vraag of de case definitie moet herzien worden
zegt de conferentie het volgende:
a) als patienten met een psychiatrische stoornis
voldoen aan de CDC criteria, moet men deze opnemen,
onafgezien van het tijdstip van optreden van de
stoornis. Niet-psychotische depressie, paniekstoornis,
angststoornis, en somatoforme stoornis kunnen
opgenomen worden, in een aparte data-analyse,
waarbij men telkens het begin van de stoornis
vermeldt. Toch worden schizofrenie, bipolaire
stoornis, psychiatrische depressie en toxicomanie
uitgesloten. (Holmes 1991)
Door middel van de General Health Questionnaire,
de Zung Self-rating Anxiety scale, de Symptom
Checklist-90 of de Beck Depression Inventory kan
men patienten met psychiatrische stoornissen
identificeren. Deze worden dan voor een
gestructureerd interview en evaluatie doorverwezen
naar de psychiater, waarbij de geschiedenis van
de stoornis achterhaald kan worden met de
Diagnostic Interview Schedule Version III A (DIS),
en de huidige psychiatrische status nagegaan kan
worden met de Structured Clinical Interview for
DSM III-R. (SCID)
b) omdat de case definitie ontworpen is voor research
en niet voor de kliniek, is het misschien nuttig
het aantal minimum criteria te verminderen.
( Holmes 1991)
c) patienten die voldoen aan de criteria voor
fibromyalgie en die voor CVS, mogen opgenomen
worden in een aparte data-analyse.
(Schluederberg 1992)
- Welke labo tests kunnen helpen bij de diagnose?
a) er is geen labo test die de diagnose kan bevestigen
b) in combinatie met anamnese en klinisch onderzoek
is het volgende nuttig: urineonderzoek, bloedformule
met differentiele telling, electrolyten, ureum,
glucose, creatinine, calcium, schildkliertests,
sedimentatie, antinucleaire antilichamen.
- Hoe de ziekte-ernst evalueren?
A. Meten van vermoeidheid: zie 5.3.
B. Stemmingsstoornis evalueren:
via combinatie van zelf rapporteringstesten en
gestructureerde interviews.
C. Functionele status:
via Medical Outcome survey ( Stewart 1988
of Sickness Impact Profile.
D. Slaapstoornis:
door middel van gevalideerde vragenlijst.
E. Pijn
via tender point examination zoals bij
fibromyalgie. ( Schluederberg 1992)
5.2.1.4. besluit
----------------
De moeilijkheden met deze case definities zorgen ervoor dat de patienten
die eraan beantwoorden een heterogene groep vormen. Teneinde meer gegevens
te verkrijgen over de diagnose, prognose en therapeutische trials, moet men
homogene subgroepen definieren die men kan bestuderen en vergelijken.
(Armon 1992)
5.2.2. Britse criteria, Green college, oxford.
(Sharpe 1991b, Bates 1994)
------------------------------------------------
Om de diagnose CVS te kunnen stellen, moet de patient de volgende kenmerken
vertonen
a: vermoeidheid moet het hoofdsymptoom zijn
b: het syndroom meet een precies begin hebben,
geen gradueel begin ( dit is niet nodig bij CDC)
c: het syndroom meet ernstig zijn, invaliderend, en
een effect hebben op fysisch en mentaal.
( cognitief) functioneren
d: het syndroom moet de laatste 6 maanden minstens
50 % van de tijd aanwezig geweest zijn.
De symptomen omvatten myalgie, stemmingsstoornissen
en slaapstoornissen. Uitgesloten worden patienten
met een somatische aandoening die de chronische
vermoeidheid kan veroorzaken, en patienten met als
diagnose schizofrenie, manische depressie,
toxicomanie, eetstoornis, organisch hersenletsel.
Niet uitgesloten zijn depressie en angststoornissen.
5.2.3. Australische criteria (Lloyd 1988)
-------------------------------------------
1. chronische persisterende of recidiverende vermoeidheid van
algemene aard, verergerend bij een kleine inspanning,
aanwezig gedurende minstens 6 maanden. Dit moet een
significante storing in de dagelijkse activiteit
teweegbrengen.
2. en neuropsychiatrisch dysfunctioneren, inclusief
concentratiestoornissen ( bewezen door de moeilijkheden in
het volbrengen van mentale taken die premorbied makkelijk
werden volbracht), en/of een nieuw aanwezige stoornis in het
korte termijn geheugen.
3. en/of abnormale cellulair gemedieerde immuniteit,
zoals blijkt uit een vermindering in het aantal T8,
en/of T4 lymfocyten, en/of cutane anergie.
4. geen alternatieve diagnose gevonden door anamnese,
klinisch onderzoek of technische onderzoeken gedurende
een termijn van zes maanden. (Lloyd 1990a)
5. de volgende bevindingen ondersteunen de diagnose:
- myalgie
- arthralgie
- hoofdpijn
- depressie
- tinnitus
- paraesthesie
- slaapstoornis gedurende zes maanden zonder andere oorzaak
- lymfadenopathie
- gelocaliseerde spierpijnlijkheid
- pharyngitis (minimum 2 na ziektebegin)
5.2.4. Bespreking
-----------------
Alleen de Britse criteria eisen een precies begin, en alleen de CDC definitie
vereist een nieuw begin. De Australische definitie vereist dan weer de
aanwezigheid van vermoeidheid na een inspanningsoefening. In tegenstelling
tot de andere twee definities, is bij de Australische definitie de
aanwezigheid van neuropsychische symptomen nodig: nieuwe stoornissen in
concentratie en van het korte termijn-geheugen. De vereiste van multipele
symptomen is alleen nodig bij de CDC definitie. Alle drie sluiten ze
patienten uit met een medische aandoening die vermoeidheid kan veroorzaken,
of patienten met een majeure psychiatrische stoornis. De houding ten
opzichte van de vraag of patienten met vroegere psychiatrische diagnoses
moeten uitgesloten worden is verschillend.
Kleine veranderingen in elke case definitie kunnen wel een grote stijging
van het aantal patienten die aan de de ( veranderde ) criteria voldoen
veroorzaken. Het niet naleven van het criterium " vermoeidheid na oefening "
bij de Australische case definitie, kan het aantal patienten die aan de
rest van de criteria voldoen, doen stijgen met 56 a 70 % ( Bates 1994)
Bates vond wel dat het percentage patienten die als CVS patienten
geidentificeerd worden ongeveer gelijk was voor de drie case definities.
Toch zijn de criteria "precies begin" bij de Britse, en "vermoeidheid
na inspanningsoefening" bij de Australische definitie weinig sensitief om
als criterium te gebruiken. Het feit dat de CDC definitie vraagt dat er aan
veel symptomatische mineure criteria wordt voldaan, kan voor gevolg hebben
dat er veel patienten die somatiseren opgenomen worden. Het grote probleem
bij alle drie de definities is dat deze berusten op de zelfrapportering van
de vermoeidheid. Om dit te vermijden, zou het nuttig zijn dat een
vermoeidheidsschaal in de definitie zou opgenomen worden. De voorgestelde
definities moeten dan ook beschouwd worden als de eersten in een reeks van
progressief meer sensitieve en specifieke definities. Deze zullen ontstaan
als er meer consistente gegevens over de oorzaken en de pathofysiologie van
CVS ontdekt worden.( Holmes 1991)
Tabel 1: vergelijking van de case definities
--------------------------------------------
CDC BRITSE AUSTRALISCHE
----------------------------------------------------
duur minimum minimum minimum
vermoeidheid 6 maanden 6 maanden 6 maanden
ernst 50 % daling ernstig en storing dage-
vermoeidheid activiteit invaliderend lijkse activ.
andere kenmer- nieuw precies begin vermoeidheid na
ken vermoeidh. oefening
neuro-
psychiatrische kunnen aan- aantasting vereist
symptomen wezig zijn mentale functie
andere moeten uitge- moeten uitge- moeten uitge-
diagnoses sloten worden sloten worden sloten worden
mineure noodzakelijk niet niet
criteria noodzakelijk noodzakelijk
myalgie optioneel optioneel optioneel
exclusie chronische psychotische psychotische
psychiatrische ziekten ziekten
ziekten
geen ------- depressie depressie
exclusie zelfs pre- zelfs pre-
morbied morbied
--------------------------------------------------------------------------
5.3. definitie en meten van vermoeidheid
--------------------------------------------
Vermoeidheid is het hoofdsymptoom bij CVS. Toch is er weinig specifiek
onderzoek gedaan in verband met de definitie of het meten van de
vermoeidheid. Barofsky definieert vermoeidheid als een voortdurend gevoel
van uitputting en verminderde capaciteit voor fysieke en mentale inspanning.
Karakteristiek daarbij is het verwoorden van het energiegebrek, en de
onmogelijkheid om routinetaken uit te voeren. ( Barofsky 1991) Er wordt bij
studies over vermoeidheid geen onderscheid gemaakt tussen bijvoorbeeld
vermoeidheid ten gevolge van ongecontroleerde bewegingen van een
Parkinsonpatient, de pijngebonden vermoeidheid bij een polyartritispatient,
of de vermoeidheid ten gevolge van algemene verzwakking bij terminale kanker.
Verder worden bij studies over vermoeidheid als maat van verminderde
prestaties, de vermoeidheid door fysieke inspanning, door onvoldoende rust,
of door een sedentaire levensstijl niet apart benaderd. Barofsky stelt
daarom voor dat er studies zouden gebeuren over het natuurlijk verloop van
vermoeidheid bij CVS en bij andere omstandigheden met ernstige vermoeidheid,
zoals bij patienten die behandeld worden met chemotherapie. Er is nood aan
de ontwikkeling van een gestandaardiseerd interviewschema om vermoeidheid
betrouwbaar te kunnen classeren, en van door de patient in te vullen
vragenlijsten om de evolutie van vermoeidheid tijdens een therapie voor CVS
te kunnen volgen. De vraag is of de patient wel de waarheid vermeldt op
deze vragenlijsten.
Chalder heeft in 1993 een korte, gemakkelijk toe te dienen gevalideerde en
betrouwbare vragenlijst opgesteld. Deze bevat 11 items. Er is een aparte
score voor fysische en mentale vermoeidheid. Het doel is een evaluatie van
de ernst van de symptomen te verkrijgen, van de cases van ernstige
vermoeidheid bij epidemiologische studies te identificeren, en van een
gevalideerde manier van het volgen van de evolutie van symptomen bij
behandeling voor te stellen. Chalder beweert dat de schaal niet alleen de
gevallen van ernstige vermoeidheid kan opsporen, maar dat ze ook kan
gebruikt worden bij de diagnosestelling.
Voor de fysische symptomen zijn er 7 vragen:
1. Hebt u problemen met vermoeidheid?
2. Hebt u meer rust nodig?
3. Voelt u zich slaperig of suf?
4. Hebt u problemen met het starten van activiteiten?
5. Hebt u een tekort aan energie?
6. Voelt U minder kracht in uw spieren?
7. Voelt u zich zwak?
Voor de psychische symptomen zijn er 4 vragen:
8. Hebt u concentratieproblemen?
9. Hebt u problemen met helder denken?
10. Verspreekt u zich soms?
11. Hoe staat het met uw geheugen?
De patient kan hierop antwoorden met:
- beter dan gewoonlijk
- niet beter dan gewoonlijk
- slechter dan gewoonlijk
- veel slechter dan gewoonlijk
Testen om uitsluitend de vermoeidheid te meten blijven volgens sommigen een
illusie, en toekomstig werk daarrond moet een multifactoriele benadering
kennen in plaats van een dichotomische: moe of niet moe ( Wessely 1990)
5.4. diagnostisch onderzoek
------------------------------
5.4.1. anamnese
----------------
De familieanamnese is gewoonlijk banaal. Het is wel aangewezen een volledige
beroepsanamnese te doen.
Bij de persoonlijke anamnese vertellen de meeste mensen dat ze vroeger in
goede gezondheid waren, en een normaal activiteitsniveau kenden. Occasioneel
wordt een teveel aan werk in de voorafgaande maanden vermeld. Soms treedt
de vermoeidheid op na een (virale) infectieziekte, waarvan ze niet goed
herstellen. Sommigen worden meer en meer vermoeid in de daaropvolgende weken,
met ontstaan van concentratiestoornissen, en verscheidene van de somatische
symptomen vermeld in de CDC criteria.(Jenkins 1992b)
50 a 80 % van de CVS patienten klaagt van atopie, tegenover 10 % van de
algemene populatie.(Komaroff 1992)
Uit een onderzoek van een geselecteerde patienten-groep (bias: niet
representatief) van 300 patienten uit de praktijk van Komaroff, met een
ziekteduur van 0.5 tot 22 jaar (gemiddeld 6 jaar) kwamen de volgende
gegevens naar voren:
a) de vermoeidheid.
Opvallend hierbij is de ernst van de vermoeidheid: 25 % noemt zich
regelmatig bedlegerig en werkongeschikt, 1 op 3 kan slechts part-time
werken. Dit is des te opvallender in vergelijking met hun vroeger
functioneren dat boven het gemiddelde lag.
b) begin van de ziekte.
Plots begin met infectieachtige ziekte in 85 % van de gevallen, met koorts,
adenopathie, luchtweg- en/of gastro-intestinale infectie, myalgie en
uitgesproken vermoeidheid.
c) de symptomen zijn bijna de ganse tijd aanwezig,
maar de predominante symptomen kunnen verschillen
van patient tot patient. Vandaar dat komaroff de
notie van het erogene ziekte introduceert: de
triggerfactoren (somatisch) en de patho-fysiologische
manifestaties kunnen heel verschillend zijn.
d) 80 % heeft malaise 6 a 24 war na de inspanning:
de betrokken spiergroepen voelen pijnlijk aan, en
bij 30 & 70 % van de patienten is er een
verslechtering van hun vermoeidheid, cognitieve
functies, adenopathie, faryngitis en koorts.
e) sommige symptomen zijn vergelijkbaar met die
van secundaire somatische manifestaties van
depressie of angststoornis: vermoeidheid, myalgie,
slaapstoornissen, gestoorde cognitieve functies,
hoofdpijn, niet-specifieke vertigo, tachycardie.
Andere kunnen niet toegeschreven worden aan een
primaire psychische aandoening: koorts,
faryngitis, pijnlijke lymfeklieren,
ochtendstijfheid, artralgieen, hoesten, nachtelijk
zweten.
f) 5 a 10 % hebben ernstige neurologische
symptomen: spasmen, diepe ataxie, transiente
blindheid, unilaterale paraesthesieen. Gaat het
hierbij om een andere ziekte met dezelfde
symptomen als CVS, of gaat het hier om het meest
floriede beeld van CVS? (Weir 1992, Komaroff 1993)
5.4.2. Symptomatologie en patientenprofiel
-------------------------------------------
De meeste patienten zijn 30 a 40 jaar met white collar jobs. Dat het niet
alleen over yuppie s gaat, blijkt uit het feit dat het syndroom ook bij
kinderen is beschreven. (Bell 1991) Hoewel lagere socio-economische klassen
ondervertegenwoordigd zijn ( ten gevolge van selectiebias ?), komt het
syndroom ook daar voor.
70 a 80 % zijn vrouwen: mogelijke redenen daarvoor zijn:
a) dat vrouwen meer dan mannen medische hulp zoeken voor alle niet
geslachtsspecifieke medische problemen, en dus oververtegenwoordigd
zijn in studies die hun cases betrekken uit derdelijnscentra
b) sommige organische ziekten (HS,SLE) en auto-immuunziekten
(Thyroiditis, ziekte van Graves, RA), die soms moeilijk te
onderscheiden zijn van CVS, komen ook meer voor bij vrouwen.
(Komaroff 1993)
De psychische symptomen zijn vooral:
1. Stemmingsstoornissen:
dit is een labiele toestand, met snelle stemmingswisselingen,
afhankelijk van de vermoeidheid en van de aanwezigheid van fysische
symptomen. Er is geen variatie over de dag, en ook geen daling in de
interesse voor plezierige dingen waarvan men passief kan genieten.
2. Vermoeidheid:
de vermoeidheid staat niet in verhouding tot de geleverde inspanning.
Op het eind van de dag voelt de patient zich zeer moe, gaat vroeg naar
bed, en verliest zo sociale contactmogelijkheden.
3. Concentratiestoornissen:
deze zijn geassocieerd met de timing en de ernst van de vermoeidheid.
Er zijn cognitieve afwijkingen beschreven : verhoogde visuele
sensitiviteit, verminderde performantie bij aandachts- en
geheugentaken. (Smith 1992a)
4. Slaappatroonverstoring:
eerst insomnia, en dan hypersomnia
5. Irritabiliteit
6. Angst:
komt vooral veel. voor vroeg in de syndroomontwikkeling. De angst kan
ook secundair geinduceerd worden door een uitblijven van een diagnose,
ondanks de vele technische onderzoeken.
De fysische symptomen die kunnen gezien worden:
1. palpitaties, soms met pijn over de linker borst, met
angst voor een hartziekte tot gevolg.
2. paresthesien
3. koude handen en voeten
4. spierfasciculaties in de dijen
5. onhandig dingen laten vallen
6. spierpijn ter hoogte van schouders en benen
7. abdominale krampen, afwissellend diarree en
constipatie,zoals bij spastisch colon (Behan 1991)
8. gestoorde blaasfunctie, met intermittent dysurie, en
omgekeerd patroon van urineproduktie: geconcentreerde
urine overdag, en diuresis 's nachts.
9. gestoorde menstruele cyclus bij de vrouw.
(Jenkins 1992b, Stone 1992)
1O. de meerderheid van de CVS patienten ervaren een
excessieve malaise na inspanning, met bij 30 a 70 %
een opflakkering van de symptomen. Meestal verdragen
de patienten de inspanning redelijk goed tijdens de
oefening, en voelen ze zich zelfs fitter gedurende
de inspanning en onmiddellijk erna. Maar 6 a 24 uur
later voelt de patient zich ziek: de gebruikte
spiergroepen worden pijnlijk en zwak.(Komaroff 1991)
tabel 2: Frequentie van chronische symptomen bij 550 CVS
patienten.(Komaroff 1991, 1992, 1993)
------------------------------------------------------------
CHRONISCH SYMPTOOM PREQUENTIE
-------------------------------------
vermoeidheid 100%
depressie 50-85%
gewichtstoename 50-70%
taryngitis 50-75%
malaise na inspanning 50-60%
pre-menstuele verergering 50-60%
stijfheid 50-60%
wazig zicht 50-60%
gestoorde cognitie 50-85%
nausea 50-60%
angst 50-70%
artralgie 40-60%
adenopathie 40-60%
spierzwakte 40-70%
tachycardie 40-50%
hoofdpijn 35-85%
duizeligheid 30-50%
parsesthesien 30-50%
gezwollen vingers 30-40%
droge ogen 30-40%
droge mond 30-40%
anorexie 30-40%
diarrhea 30-40%
hoesten 30-40%
vreemde huidsensaties 30-40%
rash 30-40%
nachtelijk zweten 30-40%
door hypothalamische stoornis
en niet door hypoglycemie
pijnlijke lymfeklieren 30-40%
lage koorts (37.4 c) 20-95%
myalgie 20-95%
gewichtsverlies 20-30%
lage basale
lichaamstemperatuur 10-20%
tabel 3:frequentie van acute neurologische symptomen
----------------------------------------------------
acute spasmen 7%
acute diepe ataxie 6%
transiente blindheid 4%
unilaterale paresthesie onbekend
Deze symptomen worden niet slechts sporadisch door de patient ervaren: zij
zijn steeds in mindere of meerdere mate aanwezig, en de meeste patienten
hebben goede en minder goede de dagen. De ernst van de symptomen is zwaar
genoeg om hun normaal functioneren te belemmeren. Bij specifieke navraag
zeggen de meeste patienten dat deze symptomen hen onbekend waren voor het
begin van CVS.
tabel 4: vergelijking van pre- en postmorbiede frequentie
van symptomen bij CVS.(Komaroff 1991)
-----------------------------------------------------------
PREMORBIED POSTMORBIED
---------------------------------------------------------
artralgie 6 76
ochtendstijfheid 3 62
verstrooidheid 4 82
vergeetachtigheid 2 71
duizeligheid 4 61
paresthesien 2 52
slaapstoornissen 7 90
irritabiliteit 4 68
hoest 0 33
5.4.3. afwijkingen in klinisch onderzoek
-----------------------------------------
CVS is een chronisch syndroom met onzekere etiologie, zonder definitief
geidentificeerde pathologische afwijking, en gekarakteriseerd door minimum
zes maanden ernstige vermoeidheid en geassocieerde symptomen. De symptomen
zijn niet specifiek, en sommige ( maar niet alle) worden gezien bij
psychiatrische ziekten.
De symptomatologie die een organische component suggereert is het plotse
begin met een "infectieachtige" ziekte, intermitente onverklaarbare koorts,
artralgie en stijfheid, pijnlijke keel, hoesten, fotofobie, nachtelijk
zweten en malaise na inspanning. Het klinisch onderzoek levert, behalve
onderstaande bevindingen, weinig specifieks op. (Komaroff 1993)
tabel 5: frequentie van afwijkingen bij klinisch onderzoek
-------------------------------------------------------------------------
afwijking frequentie
-------------------------------------------------------------------------
ontstoken farynx 40-60%
harde posterieur cervicale adenopathie 20-40%
gestoorde Romberg test 10-20%
gestoorde koorddansersgang 15-25%
maculaire rash 10-20%
koorts boven 37.6 C gemeten tijdens 1 consult 10-20%
lage lichaamstemperatuur beneden 36.4 C 20-30%
hepatomegalie 5-20%
splenomegalie 5-20%
zachte axillaire adenopathie 5-15%
-------------------------------------------------------------------------
Men kan aan de patient vragen een koortscurve op te stellen. Gedurende 1
week moet hij 's morgens en 's avonds zijn temperatuur meten. Men zal
meestal een behoud van de diurnale variatie ( 1 C) zien, maar met een
globale lichte verhoging. Lichte fysische en psychische inspanningen
kunnen een overdreven lichaamstemperatuurstijging veroorzaken.( Bobbaers
1992)
Weir stelt dat de volgende bevindingen in het klinisch onderzoek toch
bijdragen tot de validiteit van de diagnose in de juiste symptomatische
context:
1. niet-exsudatieve pharyngitis, continu of intermittent aanwezig
( minimum 1 week per maand), met of zonder amandelhypertrofie, meestal
met lichte koorts.
2. zachte hypertrofie van de lymfeklieren, vooral cervicaal, samen met
koorts. Klieren kunnen in volume verminderen tijdens de afebriele
periode.
3. spierpijn vooral ter hoogte van de nek-en schoudergordel, en de
grote lichaamsspieren.(Weir 1992)
Tot nu toe zijn alleen unblinded onderzoeken van patienten net CVS gebeurd.
Totdat blinded onderzoeken van cases en controls zijn verricht, moet men
deze bevindingen voorzichtig interpreteren. Er wordt nochtans niet verwacht
dat men dergelijke frequenties zal terugvinden bij gezonde individuen
( Komaroff 1993)
5.4.4. afwijkingen in biochemisch onderzoek
-------------------------------------------
De volgende onderzoeken worden in de literatuur aangeraden: (Bobbaers 1992)
- sedimentatiesnelheid
- perifeer bloedbeeld en formule
- nierfunctie
- levertesten
- calcemie, natriemie, kaliemie
- glycemie
- schildklierfunctie
- cortisolemie
- urineonderzoek
- antinucieaire factor ( bij jonge vrouwen)
In geselecteerde gevallen komt daarbij:
- hepatitis B en C serologie
- HIV serologie
- serologie voor de ziekte van Lyme
- toxoplasmose
Uitgebreid serologisch onderzoek naar mogelijke infectieziekten (EBV...)
is nutteloos.(zie 6.2.1.)
Buchwald voegt eraan toe (Buchwald 1991):
- circulerende immuuncomplexen
- IgG,IGA en IgM
Deze testen kunnen nuttig zijn om de diagnose te ondersteunen, of om andere
ziekten die vermoeidheid veroorzaken uit te sluiten.
15 a 50% van de patienten met CVS hebben afwijkende resultaten: (Komaroff
1992)
- atypische of relatieve lymfocytosis
- leucocytosis
- leucopenie
- monocytosis
- verhoogde sedimentatie
- abnormaal lage sedimentatie
- gestegen alkalische fosfatasen in serum
Anderen hebben de volgende afwijkingen vastgesteld bij CVS
patienten (Buchwald 1991, Buchwald 1992a, Bates 1994)
tabel 6: afwijkingen hematologie
--------------------------------
AFWIJKNGEN HEMATOLOGIE % CVS PATIENTEN MET AFWIJKING
---------------------- -----------------------------
GEMIDDELD VARIATIEGRENZEN
--------- ---------------
- leucocytose 18 0-21
- leucopenie 20 0-26
- relatieve lymfocytosis 22 0-71
- lymfopenie(slechts 1 studie) 28 slechts 1 studie
- atypische lymfocyten 11 0-30
- monocytosis 45 0-48
- gestegen sedimentatie 18 0-32
- gedaalde sedimentatie 40 ?
- positieve heterotielen 15 0-50
tabel 7: serologische afwijkingen
---------------------------------
SEROLOGISCEE AFWIJKINGEN % CVS PATIENTEN MET AFWIJKING
------------------------ -----------------------------
- gestegen transaminasen 20
- stijging TSH 7
(wijst op hypothyroidie
t.g.v.auto-immune thyroxditis)
- stijging alkalische fosfatasen 19
tabel 8: immunologische afwijkingen
-----------------------------------
% CVS PATIENTEN MET AFWIJKING
-----------------------------
GEMIDDELD VARIATIEGRENZEN
--------- ---------------
A. AUTO-ANTILICHAMEN
----------------------
- antinucleaire antistoffen 7 0-32
- reuma-factor 4 0-10
- anti-thyroid antistoffen 29 15-100
- anti-gladde spier-antistoffen 36 slechts 1 studie
B. AFWIJKINGEN HUMORALE IMMUNITEIT
------------------------------------
- daling IgG 31 4-100
- stijging IgG 29 11-40
- IgG subklasse deficientie 45 17-100
( IgG1 of IqG3)
- lage titer circulerende 53 0-73
immuuncomplexen
- gedaalde complementhoeveelheid 13 0-25
- daling van de in vitro mitogeen 10 0-66
geinduceerde IgG-synthese
C. AFWIJKINGEN IN % CVS PATIENTEN MET AFWIJKING
-------------- -----------------------------
LYMFOCYTEN AANTAL GEMIDDELD VARIATIEGRENZEN
----------------- --------- ---------------
- gestegen aantal T4+ cellen 50
- gedaalde aantal T4+ cellen 51 12-86
- gestegen aantal T8+ cellen 14 14-100
- gedaalde aantal T8+ cellen 11
- gestegen ratio T4/T8 31 30-40
- gedaalde ratio T4/T8 17 2-100
- gestegen aantal B cellen 10 0-50
- gedaalde aantal B cellen 7
D. AFWIJKINGEN CYTOKINES
--------------------------
- stijging circulerend interferon 3
- 2' ,5'-oligo adenylaat synthetase stijging onbekend,
te
kleine
groep
Verschillende studies wijzen op een afwijking in circulerende of
intracellulaire cytokines. De activiteit van het interferon geinduceerde
enzyme 2',5'-oligo adenyleat synthetase was frequent gestegen in leucocyten
van een klein aantal CVS patienten. Bij 3 % van de CVS patienten werden in
3 studies een stijging van de circulerende interferonen gevonden.
(Buchwald 1991)
E. AFWIJKINGEN NK % CVS PATIENTEN MET AFWIJKING
------------------- -----------------------------
GEMIDDELD VARIATIEGRENZEN
--------- ---------------
daling MK cellen aantal 32 0-73
daling NKcel functie 77 0-100
Ook volgens Komaroff kunnen verscheidene immunologische tests gestoord
zijn( Komaroff 1993):
-25 a 80 %: partiele hypogammaglobulinemie
-10 a 20 %: partThle hypergammaglobulinemie
-15 a 35 %: lage antinucleaire antilichamen
-30 a 50 %:lage circulerende immuuncomplexen
-20 a 35 %: hoge ratio T helper/T suppressor cel
-verminderde EBV specifieke cytotoxische T celactiviteit
-verminderde in vitro synthese van IL-2 en interferon
door lymfocyten in cultuur
-gestegen IgE positieve T en B cellen
-verminderde activiteit NK cellen
-stijging verscheidene cytokines
Geen van deze tests was abnormaal bij 50 % van de CVS gevallen, dus geen
enkele test is erg sensitief. Ze zijn ook niet erg specifiek, want men kan
dezelfde afwijkingen vinden bij patienten met MS en SLE (Komaroff 1993)
De resultaten suggeren volgens Lane dat het immuunsysteem bij CVS
chronisch mild geactiveerd is. Maar hij nam in zijn bestudeerde populatie
ook patienten op met psychiatrische stoornissen, waarvan wij weten dat deze
een activatie van het immuunsystsem kunnen veroorzaken. (Bates 1994).
Anderen beschrijven in een recente studie een verminderde immuunreactie.
(Lloyd 1993)
Recente gegevens wijzen in de richting van een licht chronisch geactiveerd
immuunsysteem bij CVS. (Bates 1995). Er is nog niet aangetoond dat deze
immunologische afwijkingen verantwoordelijk zijn voor de symptomatologie
van CVS, of dat ze correleren met een verandering van symptomen in de loop
van de ziekte.(Buchwald 1991)
tabel 9: afwijkingen lumbaal vocht
----------------------------------
AFWIJKINGEN LUMBAAL VOCHT GEMIDDELD % CVS PATIENTEN
MET DIE AFWIJKING
------------------------- -------------------------
- laag aantal mononucleaire cellen niet
gespecificeerd
- gestegen proteinegehalte 38
- gestegen immuunglobulinesynthese 50
- gestegen aantal cellen 15
Bates vond gelijklopende labo-afwijkingen bij de verschillende
patientengroepen die elk voldeden aan 1 van de drie case definities.
Het % abnormale labo-tests was ook identiek met deze van de patientengroepen
die wel chronisch vermoeid waren, maar aan geen van de drie case definities
voldeden. (Bates 1994)
Tot besluit kunnen we zeggen dat de labo-afwijkingen bij CVS gevarieerd zijn,
soms tegenstrijdig, en dikwijls bescheiden. Dit kan door verschillende
factoren verklaard worden:
- de criteria voor inclusie zijn niet dezelfde voor alle studies.
In sommige studies kunnen patienten aan een andere ziekte lijden
waarvan vermoeidheid een prominent symptoom is
- de testen werden aangevraagd op verschillende tijdstippen in de
loop van de studies, hetgeen het moeilijk maakt om te zeggen of
bepaalde afwijkingen karakteristiek zijn voor een bepaald stadium
van de ziekte, en of afwijkingen constant zijn, of fluctueren in
de tijd.
- er is geen standardisatie tussen de verschillende laboratoria die de
testen uitvoeren, hetgeen een vergelijking van de resultaten
bemoeilijkt.
- resultaten worden soms uitgedrukt ten opzichte van normale waarden,
maar de resultaten van de gematchte controls zijn den niet beschikbaar.
Het klinisch en pathofysiologisch belang van deze afwijkingen is nog
onduidelijk. De afwijkingen weerspiegelen bovendien geenszins het klinisch
verloop van de ziekte. De hierboven beschreven testen ondersteunen
misschien de diagnose bij de individuele patient, maar hebben enkel zin
in een research context.( Bobbeers 1992, Bates 1994)
De intensieve inspanningen en descriptieve labogegevens te vinden die
concommitant zijn met CVS roepen een aantal vragen op:
a. is dit een expliciet resultaat van een impliciete bias waarbij
fysische ongeschiktheid meer aanvaardbaar is als ongeschiktheid
door psychologische of psychosociale oorzaken?
b. is er een verwarring tussen oorzaak en effect?
Stress en depressie kunnen interfereren met het immuunsysteem,
doch de behandeling van immuunstoornissen lossen de psychosociale
problemen niet op. Psychosociale invaliditeit is een realiteit en
een behandeling waardig, zelfs al zijn er geen biochemische
afwijkingen.(Armon 1991, Evans 1991, Heberman 1991, Strauss 1991)
c. aangezien er vele goedgekende organische ziekten zijn die
chronische vermoeidheid kunnen veroorzaken, is de rol van
labo-onderzoek er vooral 1 van differentieel diagnose.
d. de case definitie vergt geen laboafwijkingen, en er is nog steeds
geen pathognomische test voor CVS. Het vinden van zulk een
pathognomische test zou, gecombineerd met het klinisch beeld,
de diagnose van CVS vergemakkelijken. Ten eerste omdat in ons
medisch model de arts en de patient het nog steeds moeilijk hebben
met het accepteren van een ziekteconcept zonder meetbare afwijkingen.
Ten tweede zou de ernst en de progressie van de ziekte beter
gevolgd kunnen worden. Ten derde zou de efficientie van een
behandeling bepaald kunnen worden.( Jones 1991)
5.4.5. Medische beeldvorming
-----------------------------
5.4.5.1. RX thorax ( en aanvullend een tuberculine test)
---------------------------------------------------------
5.4.5.2. echografie abdomen
-----------------------------
Vooral nuttig bij differentieel diagnose.
5.4.5.3. NMP
------------
Multipele gebieden (UBO: unidentified bright objects) van hoog signaal in
de subcorticale witte substantie van het centraal zenuwstelsel werden
beschreven bij een aantal CVS patienten.(Lloyd 1990b,Daugberty 1991,
Buchwald 1992a, Buchwald 1992b, Komaroff 1992) Strayer vond UBO's bij
40 % van de 92 bestudeerde CVS patienten. (Strayer 1994) Deze waren wel
erg geselecteerd, en de betekenis van deze afwijking blijft onduidelijk,
want deze afwijking wordt ook gezien bij gezonde controls en bij personen
met de ziekte van Alzheimer, multi-infarct dementie, hersenmetastasen,
leukodystrofie, hersentraumata, metabole leukoencephalopathie, en virale
infecties zoals met HIV. Ook na radiotherapie, of na chemotherapie konen
deze afwijkingen voor. (Wessely 1993)
Schwartz verrichtte een NMR scan bij 16 CVS patienten die voldeden aan de
CDC criteria, de Britse criteria, en/of aan de Australische criteria. De
gegevens werden vergeleken met deze van 15 gezonde en naar leeftijd
gematchte controls. De afwijkingen op NMR bestonden uit foci van T2-bright
signal in de periventriculaire en subcorticale witte substantie, in het
centrun semi-ovale, de corona radiate, en de capsula interna. Er waren geen
afwijkingen in de cortex.
50 % van de CVS patienten vertoonden de afwijkingen, ten opzichte van 20 %
van de controls. Deze verschillen bleken niet statistisch significant,
waarschijnlijk door het te kleine aantal cases en controls.
(Schwartz 1994a)
5.4.5.4. SPECT ( single photon emission computed tomography )
---------------------------------------------------------------
Dit is een methode om de regionale bloodflow te meten via de distributie
van een radioisotoop (Xenon-133, of Technetium-99m-HMPAO ). Dit is nuttig,
omdat hersenmetabolisme en hersenbloodflow gekoppeld zijn. Bij de
interpretatie moet er wel rekening gehouden worden met variabelen zoals
taak, geslacht en leeftijd.
Er zijn rapporten over hypoperfusie van de frontale en temporale lob
(Lloyd 1990b), en van de parietale lob bij sommige CVS patienten. Ook
afwijkingen in de basale ganglia zijn beschreven. (wessley 1993) Ichse
vond in 1992 in een groep van 63 CVS patienten, dat 80 % van hen een
significante reductie hadden van de cerebrale bloodflow. Hilgers kon dit
bevestigen in een groep van 224 CVS patienten.( Hilgers 1994)
Er zijn echter nog geen consistente afwijkingen duidelijk geworden. Deze
afwijkingen op SPECT kunnen ook soms gezien worden bij psychiatrische
stoornissen: met name verminderde corticale bloodflow in de temporo-parietale
cortex.
In een recente publicatie van Schwartz (Schwartz 1994a ) werden meer frequent
afwijkingen op SPECT scan gevonden bij CVS dan bij gezonde controls: 81 %
van de 16 CVS patienten hadden een afwijking op SPECT, ten opzichte van
21 % van de 14 gezonde controls. (SPECT is dus meer sensitief dan NMR-
slechts afwijking bij 50 %- oM CZS afwijkingen bij CVS te identificeren)
CVS patienten die afwijkingen hadden, hadden er ook een groter aantal dan
de controls: 7.31 defecten per subject ten opzichte van 0.43
Het ging hierbij om multipele perfusiedefecten in de cerebrale cortex en
basale nuclei. Bij 3 patienten die klinisch verbeterden, word binnen de
6 maanden een tweede SPECT scan verricht. Men zag gemiddeld 60 % minder
perfusiedefecten: 5.3 ten opzichte van 13.3 afwijkingen per subject.
De NMR afwijkingen bleken bij deze 3 patienten irreversiebel. Schwartz
besluit daaruit dat SPECT scan nuttig kan zijn en de klinische toestand van
de CVS patienten te volgen. Doch gezien de niet specifieke aard van de
radiologische bevindingen (men ziet ze ook bij SLE, cocaine abusus, en
multi-infarct dementie) is de SPECT scan niet nuttig als screeningsinstrument,
of als hulp bij de differentieel diagnose.
Schwartz onderzocht ook de specificiteit van SPECT om CVS patienten te
onderscheiden van patienten met een virale encephalitis (ADC), en van
patienten met een majeure unipolaire depressie. Hij vergeleek de SPECT scans
van 45 CVS patienten (gemiddelde leeftijd 43.3 jaar), met de scans van
27 patienten met ADC (gemiddelde leeftijd 39.6 jaar), van 14 patienten met
ernstige majeure unipolaire depressie (gemiddelde leeftijd 70 jaar en
gehospitaliseerd !), en van 38 gezonde controls (gemiddelde leeftijd 62.4
jaar !).Er gebeurde geen psychiatrische evaluatie van de CVS en ADC cases
om een reactieve depressie uit te sluiten. (Schwartz 1994b)
ADC patienten hadden het grootst aantal defecten (9.15 per patient),
gezonde controls het kleinste (1.66) CVS patienten en patienten met
depressie hadden een gelijkaardig aantal defecten. (6.53 en 6.43
respectievelijk) Bij alle groepen waren de defecten vooral frontaal en
temporaal gelocaliseerd.
De Midcerebrale Uptake Index ( MCUI ) is een objectieve maat voor de
radionucleide uptake in de hersenen. De MCUI was significant lager bij de
CVS patienten (.667) en ADC patienten (.650), dan bij depressieve patienten
(.713) en de controls (.716)
Dit kan volgens Schwartz wijzen op een verschil in pathofysiologie bij CVS
en depressie, maar ook op een gelijkaardige oorsprong van het neurologisch
dysfunctioneren bij ADC en CVS. Schwartz besluit dat SPECT kan helpen bij
het onderscheiden van CVS patienten, gezonden en depressieve patienten.
5.4.5.5. PET scan (Positron Emissie Tomografie)
-------------------------------------------------
PET scan meet het regionaal hersenmetabolisme door middel van
fluorine-18-deoxyglucose. Voor het interpreteren van de resultaten van
studies met SPECT en PET zijn een groot aantal controlegevallen nodig, niet
alleen gezonde controls, maar ook controls met een acute virale ziekte, en
met een neurologische ziekte, bijvoorbeeld MS. Een studie met een PET scan
van (slechts) 6 CVS patienten met slechts 10 controls ( niet gematched naar
leeftijd), suggereerde een gereduceerde metabole hersenactiviteit bij
3 CVS patienten. Dit resultaat mag men echter niet veralgemenen.
( Lloyd 1990b)
5.4.6. vestibulaire testen
--------------------------
Niet-specifieke vertigo komt veel voor bij CVS (Furman 1991) Specifieke
afwijkingen worden niet gevonden, tenzij in enkele studies waar
vestibulaire stoornissen werden vastgesteld. ( Mccluskey 1993)
5.4.7. EEC
-----------
Standaard EEC toont milde, niet specifieke veranderingen bij 80 a 85 % van
de CVS patienten. (Jamal 1991) De ernst en de uitgebreidheid van de EEC
stoornissen bij CVS ( toename van onregelmatige trage golf activiteit) zijn
niet evenredig aan de ernst van de symptomen van CVS.( Jamal 1992)
5.4.8. geevoqueerde potentialen (EP)
------------------------------------
Corticale EP zijn een manier om de functionele hersenactiviteit te meten.
Somatosensoriele, auditieve en visuele EP bleken normaal bij "ME" patienten.
De P3 golf was echter of van een kleinere amplitude, of vertraagd bij de
helft van de patienten. Deze golf is gevoelig voor een aantal fysiologisch
variabelen, zoals taakmoeilijkheid en leeftijd. Deze gegevens konden niet
worden bevestigd. (Wessely 1993, Bearn 1994)
5.4.9. neuropsychologische tests
----------------------------------
Vele CVS patienten hebben subjectieve cognitieve problemen. Bij sommigen
worden afwijkingen in de neuropsychologische testen gevonden: moeilijkheden
met aandacht, concentratie, perceptie, verbaal geheugen en lange termijn
geheugen, een verminderde reactietijd, een abnormale visuele sensitiviteit
en een daling in (Lloyd 1990b) Sommige studies vinden bij neuropsychologische
testen 30 a 50 % cognitieve en aandachtsstoornissen (Daugherty 1991) Volgens
Daugherty suggeren de resultaten van deze testen en de afwijkingen op NMR
een organisch deficit, eerder dan een cognitieve dysfunctie secundair aan
een stemmingsstoornis (Komaroff 1992). Anderen vinden normale
neuropsychologische tests. Ook de test die de psychomotore vermoeibaarheid
nagaat is normaal.(Hawton 1991) Er is zelfs 1 studie waarbij de CVS
patienten het er scoren dan controls.
Jhonson stelt de vraag of CVS patienten meer stoornissen van hun cognitieve
functies hebben in vergelijking met een controlegroep, en wat de aard van
deze stoornissen is. Hij vergeleek 12 CVS patienten ( depressie en
angststoornissen waren hierbij geen exclusiecriteria), met 12 gezonde
controls en 12 MS patienten. Alle groepen werden gematched voor leeftijd,
scholing en intelligentie. De resultaten suggereerden dat en CVS patienten,
en MS patienten problemen hadden met multipele taken die concentratie en
gelijktijdige verwerking van gegevens vroegen. In een tweede studie werd
het verbaal geheugen getest bij 22 CVS patienten en 21 gezonde controls,
gematched op leeftijd en scholing. Hieruit bleek dat er geen
primaire verbale geheugenstoornis kon aangetoond worden bij CVS. Ondanks de
klachten over geheugenstoornissen van de CVS patienten, denkt Jhonson dat
het verbaal geheugen intact is. Het zou eerder om een storing in
efficientie van de informatieverwerking gaan. Geheugenstoornissen bij CVS
zouden secundair zijn aan een slechte informatieverwerking, eerder dan een
stoornis in het opslaan en weer oproepen van verbale informatie.
( Jhonson 1994, DeLuca 1995)
Opvallend in het licht van de subjectieve rapportering van klachten op dit
gebied, is het gebrek aan objectief bewijsmateriaal. De neuropsychologische
deficits bij CVS zijn relatief bescheiden, en zouden eerder kunnen
correleren met stemmingsstoornissen.
Grafman vond inderdaad een consistente en sterke correlatie tussen de ernst
van de stemmingsstoornissen en het aantal en de ernst van de klachten over
geheugenstoornissen bij CVS patienten.( Grafman 1993) De algemene
intelligentietesten waren normaal, evenals de reactietijd, probleemoplossend
vermogen, en het semantisch en verbaal geheugen. Hij vond wel een specifieke
stoornis bij het testen van de visuele reproductie. Grafman besluit dat de
neuropsychologische stoornissen bij CVS bescheiden zijn, en niet in
verhouding met de klachten erover van de CVS patienten. Het zou volgens
Grafman mogelijk zijn dat het de effecten van depressie op het
neuropsychologisch functioneren zijn, die verantwoordelijk zijn voor
minstens een deel van de neuropsychologische deficits bij CVS.
De interpretatie van de afwijkingen op neuropsychologische tests moet met
de nodige reserve gebeuren: de abnormale tests zijn functioneel, en de
oorzaak van de dysfunctie moet met andere methodes, zoals epidemiologische,
worden achterhaald: neuropsychologische tests kunnen geen etiologie-virale
of andere determineren. (Wessely 1993). Het probleem met neuropsychologische
testen is ook dat het resultaat afhankelijk is van de aandacht en
concentratie. Een slaperige, vermoeide, niet cooperatieve patient kan
afwijkingen vertonen op zijn neuropsychologische testen, die niet indicatief
zijn voor een hersenpathologie. (Bearn 1994)
5.4.10. EMG
------------
Klassieke EMG is meestal normaal bij CVS. Men moet het toch uitvoeren ter
uitsluiting van andere neurogene of musculaire oorzaken van vermoeidheid.
Elke afwijking op dit EMG za1 de diagnose CVS in twijfel trekken.
(Jamal 1991)
5.4.11. bespreking
-------------------
Uit het voorgaande blijkt dat de labo-afwijkingen bij CVS gevarieerd zijn,
soms tegenstrijdig, en dikwijls zeer bescheiden. Er zijn aanwijzingen voor
een activatie van het immuunsysteem. Hoe belangrijk al deze afwijkingen
zijn, is nog niet opgehelderd. De stoornissen weerspiegelen ook geenezins
de evolutie van CVS. Uitgebreid labo-onderzoek lijkt ons dan ook alleen
nuttig in research context, en niet in de klinische evaluatie van de
individuele CVS patient. Gezien de niet specifieke aard van de afwijkingen
die gezien worden bij medische beeldvormingsonderzoeken bij CVS patienten,
is het niet aangewezen deze te gebruiken als screeningsinstrunent, of bij
differentieel diagnose. De afwijkingen bij neuropsychologische testen zijn
erg bescheiden, en worden vooral beinvloed door stemmingsstoornissen.
5.5. differentieel diagnose
----------------------------
De huidige grote media-aandacht voor CVS en diens symptomatologie heeft de
differentieel diagnose nog moeilijker gemaakt. Sommige patienten nemen de
symptomen waarover ze lezen over, en maken het zo de arts lastig. Dikwijls
blijkt het te gaan om mensen met een psychiatrische stoornis te zijn, die
deze diagnose niet accepteren, en zo de juiste behandeling voor hun
probleem uitstellen. (Komaraff 1993)
5.5.1. Chronische infecties
----------------------------
-toxoplasmose
-ziekte van Lyme
-Aids
-chronische actieve hepatitis
-schistosomiase
-brucellose
-occulte sepsis
-tuberculose
-giardia
5.5.2. Endocriene stoornissen
-------------------------------
-hypothyroidie
-thyrotoxicosis
-ziekte van Addison
-syndroom van Gushing
-diabetes mellitus
-hyperparathyroidie
5.5.3. Cardio-vasculaire stoornissen
-------------------------------------
-cardiale ischenie
-hypotensie (door afwijkende neuracardiogene reflex) ( Rowe 1995)
5.5.4. Metabole stoornissen
------------------------------
-slaap-apnoe syndroom
-chronische nierinsufficientie
5.5.5. Kwaadaardige ziekten
----------------------------
-occulte tumoren
-lymfoma's
-retroperitoneale sarcoma's
-nier- en levertumoren
-tumoren van de frontale lab
5.5.6. Reumatologische ziekten
-------------------------------
-reumatoide artritis
-systemische lupus erythematosus
Het is vooral de lichtere vorm ( en niet de
full blown vorm) die moeilijk te onderscheiden
is van CVS. De evolutie van het klinisch beeld
en labotest kunnen naar de juiste diagnose leiden.
-syndroom van Sjogren (Calabrese 1994)
-polymyalgia rheumatica
-polymyositis
-fibromyalgie
5.5.7. Neurologische en neuro-musculaire stoornissen
-----------------------------------------------------
-MS
Ondanks de objectieve bewijzen voor MS ( NMR,
geevoqueerde potentialen, hersenvochtonderzoek)
kan het toch tot 43 maanden vooraleer de eerste
manifeste symptomen verschijnen en de uiteindelijke
diagnose gesteld wordt.(Komaroff 1993)
-myastenia gravis
-ziekte van Parkinson
5.5.8. Auto-immuun stoornissen
-------------------------------
-thyroiditis
5.5.9. Hematologische stoornissen
----------------------------------
-leucemie
-anemie
5.5.10. Diversen
-----------------
-loodvergiftiging
-chronische intoxicaties
-benzeen
-organo-fosfor verbindingen
-methyleenchloride
-bijwerking van medicatie
-beta-blokker
-benzodiazepine
-chronisch alcoholisme
-coeliac disease
5.5.11. Psychiatrische stoornissen
----------------------------------
-angstneurose
-primaire depressie
Depressie is, samen met angststoornissen en somatisatiestoornissen, de
grootste oorzaak van vermoeidheid bij patienten die een arts raadplegen met
die klacht. Daarbij kont dat een depressie dikwijls gesomatiseerd is: de
gesomatiseerde symptomen vormen het toegangsticket tot de arts.
Toch zijn er enkele verschillen tussen depressie en CVS:
-depressie begint niet plots met een infectieachtige ziekte
-verschillende symptomen van CVS vindt men niet bij depressie
-chronische lichte koorts ( betwistbaar)
-gewrichtspijn
-ochtendstijfheid
-lymfadenopathie
-fotofobie
In afwezigheid van bovenvermelde symptomen is het niet makkelijk CVS te
onderscheiden van een psychische ziekte: zoals bij depressie en
somatisatiestoornis, wordt ook CVS gedefinieerd door middel van een groep
symptomen, zonder pathognomische afwijkingen bij klinisch of
labo-onderzoek.
Pepper vergeleek 69 CVS patienten met een controlegroep van 22 patienten
met een majeure depressie, door middel van MMCI-II, als meetinstrument voor
affectieve en persoonlijkheidsstoornissen. Hij vond meer positieve diagnoses
bij majeure depressie dan bij CVS voor de volgende persoonlijkheids-
stoornissen:
-passief aggressieve persoonlijkeid
-schizoid gedrag
-gedachtenstoornissen
-vermijdingsgedrag
Op de CES-D schaal hadden CVS patienten minder depressieve symptomen dan
patienten met een majeure depressie, maar de vermoeidheid was wel
ernstiger. (Pepper 1994)
Ter conclusie kunnen we zeggen dat een zorgvuldige anamnese de hoeksteen is
in het diagnostisch proces, vooral in het uitsluiten van mogelijke
differentieel diagnoses. Blinde screening door middel van labo-onderzoek
heeft weinig zin. Een grondig klinisch onderzoek en gericht labo-aanvraag
zullen meer bijdragen tot een accurate diagnose.(Weir 1992)
5.6. Factoren die de diagnostische onderzoeken bepalen.
-------------------------------------------------------
5.6.1. inleiding
-------------------
CVS is een exclusiediagnose: de uit te sluiten diagnoses zijn erg talrijk,
hetgeen kan lijden tot dure en invasieve medische onderzoeken om de
verschillende hypotheses te toetsen. Er zijn geen biochemische of klinische
pathologische parameters die een leidraad kunnen vormen voor de diagnostische
strategie van de geneesheer. Hierna bespreek ik enkele factoren die mede
bepalen hoever de geneesheer zijn onderzoeken zal drijven.
5.6.2. economische en organisationele factoren
-----------------------------------------------
De diagnostische ijver is onder andere afhankelijk van de vraag van de
patient, diens eventuele bijkomende medische verzekering, de werkdruk van
de arts, en de beschikbaarheid van gesofisticeerde medische technieken.
(Mechanic 1993)
5.6.3. culturele factoren
--------------------------
Omdat CVS een exclusiediagnose is, en er geen objectieve diagnostische
indicatoren zijn, is er een brede variatie in het aantal en de aard van de
aangevraagde medische onderzoeken, afhankelijk de verschillen in de medische
geplogenheden tussen de landen.
5.6.4. ziektegedrag
-------------------
Ziektegedrag wordt gedefinieerd als de verschillende manieren waarop
symptomen kunnen worden waargenomen en geevalueerd door een patient, hoe
hij daarop reageert: bedrust nemen, medicatie..., en hoe bij de
gezondheidszorg gebruikt (Mechanic 1993) Om dit te bestuderen stelt Jenkins
een multi-axiale benadering met 5 assen voor:
-fysische ziekte
-psychische ziekte
-persoonlijkheidsstoornis
-ziektegedrag
-sociale problemen.
Een patient kan afwijkingen vertonen op elk van deze assen, en zijn symptomen
moeten niet noodzakelijk passen bij 1 enkele diagnose. Een psychische
stoornis moet niet gediagnosticeerd worden door de afwezigheid van een
organische stoornis ( de dichotomische benadering), maar door de
aanwezigheid van psychische symptomen, die een plaats krijgen op het
multi-axiale stelsel. Nadat de aan- of afwezigheid van afwijkingen op deze
vijf assen bepaald werden - teneinde de klinische toestand van de patient
te beschrijven - is de volgende stap in het diagnostisch proces het proberen
te omschrijven van de etiologische en onderhoudende factoren.
Volgens sommigen kan bij CVS een afwijking op de fysische as het gevolg
zijn van een chronisch virale infectie, veroorzaakt door een enterovirus in
de darm (Mowbray 1992a), spier (Smith 1992), of hersenen ( Portegies 1992)
Op de mentale as kan er een abnormale cognitie of stemming zijn, volgens
sommigen veroorzaakt door een virale infectie in de hersenen ( Smith 1992),
door een depressie secundair aan een virusinfectie (Ray 1992) of door een
premorbiede stoornis met een slechte gastheerverdediging (Chase 1992).
Op de persoonlijkheidsas kunnen premorbiede stoornissen aanwezig zijn, en
op de sociale as een gebrekkig sociaal steunnet (Jenkins 1992a,
Jenkins 1992c)
HOOFDSTUK 6. SOMATISCHE HYPOTHESEN OMTRENT OORZAAK EN PATHOGENESE
-------------------------------------------------------------------
6.1. Inleiding
--------------
Het feit dat vele CVS patienten vermelden dat hun aandoening begon na een
infectie-achtige periode, en het feit dat CVS kenmerken heeft die men
aantreft bij langdurige vermoeidheid na een (virale) infectie, heeft voor
gevolg gehad dat er diverse micro-organismen als mogelijke etiologische
agentia naar voor werden gebracht: er wordt dan vooral gedacht aan
verschillende RNA en DNA virussen. In dit hoofdstuk zullen de belangrijkste
kandidaten besproken worden. Mogelijks brengt de (nieuwe of gereactiveerde ?)
infectie een abnormale immuunrespons op gang. Dit leidt op zijn beurt tot
de CVS symptomatologie. De afwijkingen in de cellulaire en humorale
immuniteit zullen behandeld worden. De rol van de HHA-as als potentiele
mediator van sommige somatische en gedragssymptomen bij CVS zal belicht
worden. De myalgie en spiervermoeidheid zijn vooraanstaande klachten bij
CVS. Wat we willen nagaan is of er werkelijk locale afwijkingen in de spier
aanwezig zijn ( neuro-fysiologische, metabole, of histologische ), of dat
de Klacht eerder centraal van aard is. Tenslotte worden enkele etiologische
hypothesen die naar voor geschoven worden in de populaire pers, besproken.
6.2. Somatische etiologische hypothesen
---------------------------------------
6.2.1. Micro-organismen
------------------------
6.2.1.1. inleiding
-------------------
Aangezien verschillende symptomen van CVS similair zijn aan de manifestaties
van een subacute infectieziekte, hebben veel onderzoekers de mogelijke
betrokkenheid van een infectieus agens bij CVS bestudeerd. De aandacht voor
een infectieuze oorzaak kwam weer op gang in de vroege jaren tachtig, toen
er een rapport verscheen over abnormale EBV antilichaamtiters bij patienten
met langdurige vermoeidheid. De hypothese dat een EBV infectie de symptomen
van CVS genereert en bestendigt is nu verlaten, maar de aandacht heeft zich
verlegd naar andere virussen, zoals HHV-6. ( Strauss 1993) Om na te gaan of
een infectieus agens verantwoordelijk kon zijn voor een deel van de
symptomatologie van CVS, werd bestudeerd of er effecten van zulk een
infectie op het immuunsysteem konden worden aangetoond. Men vond afwijkingen
in de humorale en cellulaire immuniteit. ( Bijvoorbeeld gestegen titers van
antistoffen tegen sommige herpes-virussen, productie van auto-antilichamen,
verminderde NK cel functie)(Levy 1994)(zie 6.2.2.) Hoewel de meeste
patienten zeggen dat hun aandoening begon na een infectie-achtige ziekte,
is er geen strict bewijs voor een infectieuze etiologie.(Buchwald 1992)
6.2.1.2. de herpes virussen
----------------------------
De gegevens die een relatie suggereren tussen CVS en herpesvirussen vallen
in drie categorien:
a. bij de acute precipitators van sommige gevallen van
CVS vermoedt men primaire infecties met sommige
herpes-virussen: EBV en CMV.
b. in sommige CVS populaties vindt men een stijging van
de antilichamen tegen herpesvirussen, vooral tegen EBV
en HHV-6.
c. men kan vrij makkelijk HHV-6 terugvinden bij CVS
patienten ( Strauss 1993).
6.2.1.2.1. Epstein-Barr-virus
--------------------------------
EBV infecteert 95 % van alle mensen, meestal asymptomatisch, soms door een
infectieuze mononucleose bij de adolescent of de jonge volwassene. EBV is
ook geassocieerd met sommige lymfoma's en nasopharyngeale carcinomata
(Miller 1991) Het virus blijft latent in de speekselklieren en de
B lymfocyten (Swaninck 1991) Reactivatie verloopt asymptomatisch tenzij
bij geimmunosupprimeerde patienten. (Sumaya 1991) Volgens Komaroff
( Komaroff 1992) speelt EBV geen primaire rol in de pathogenese van de
meeste gevallen van CVS. Er zijn weliswaar enkele patienten die deze
conditie ontwikkelen direct na een acute mononucleose.(Bearn 1994) Bij de
meeste patienten met CVS zijn volgens Komaroff de serologische resultaten
van EBV een secundair bewijs van een immunolooglogische stoornis, eerder dan
een bewijs van een primair pathologische rol van EBV. Desalniettemin kan
het zijn dat een secundaire reactivatie van EBV niet slechts een epifenomeen
is. Vandaag denken sommigen inderdaad dat een cellulaire immuunstoornis een
silentieuze reactivatie van een latent EBV zou kunnen veroorzaken.
(Strauss 1992) Sommige patienten met CVS hebben geen antistoffen tegen EBV,
of geen stijging van hun antistoffen tegen EBV.(Levy 1994) Hogere titers
van antilichamen weerspiegelen geen hevigere reactivatie van EBV. Er is geen
correlatie tussen de ernst van CVS en het serologisch patroon van de EBV
antilichamen. (Buchwald 1992) Acyclovir kan de symptomen van CVS patienten
niet milderen.(Strauss 1993)
6.2.1.2.2. cytomegalievirus
------------------------------
CMV infecteert neer dan 50 % van alle mensen, en veroorzaakt verscheidene
ziektebeelden, zoals hepatitis, en viscerale of retinale infecties bij
geimmmunodeprimeerde patienten. Meestal wordt geen bewijs gevonden van
actieve CMV infectie bij chronische vermoeidheid. Zoals bij EBV infectie,
kan een acute CMV infectie het CVS voorafgaan, en meestal vindt men dan ook
een niet-specifieke stijging van de IgG-antilichamen. (Buchwald 1992,
Strauss 1993)
6.2.1.2.3. herpesvirus hominis type 6
-------------------------------------
HHV-6 is de oorzaak van roseola infantum, en wordt gereactiveerd bij sommige
geimmunodeprimeerde patienten. 90 % van alle mensen zijn geinfecteerd voor
ze 5 jaar oud zijn. Aangezien de meeste mensen dus seroconverteren op jonge
leeftijd , is het weinig waarschijnlijk dat CVS geprecipiteerd wordt door
primaire HHV-6 infectie. HHV-6 is wel een interessante kandidaat voor een
pathogenetische rol in sommige gevallen van CVS, vooral wegens zijn
lymfotropische en gliotropische eigenschappen. HHV-6 infecteert de
T lymfocyt. Misschien speelt reactivatie een rol, want HHV-6 kan in vitro
een immuunstoornis veroorzaken(via infectie van de NK cellen), maar niet in
vivo. (Komaroff 1992, Strauss 1993) HHV-6 zou de natuurlijke antivirale
immuunrespons van de gastheer kunnen storen door de directe vernietiging
van de NK cellen.(Ablashi 1994, Moutschen 1994) HHV-6 wordt misschien
gereactiveerd door een stoornis in het immuunsysteem..( Gow 1994)
Antistoffen tegen HHV-6 zijn gestegen bij een groot aantal CVS patienten:
zowel IgG als IgM antistoffen. Deze laatste is een mogelijke indicator voor
een virusreactivatie.(Ablashi 1994) Een toename van de replicatie van
HHV-6 in de lymfocyten lokt een hogere antistoffen titer uit. Volgens Levy
kunnen noch HHV-6, noch EBV, etiologisch verbonden worden met CVS, al
kunnen zij bijdragen tot sommige van de immuunstoornissen. (Levy 1994)
Er zijn geen studies waarin aangetoond wordt dat een HHV-6 reactivatie
bijdraagt tot de symptomen van CVS, hoewel HHV-6 aangetroffen zijn in de
NK-cellen van sommige CVS patienten.( Ablashi 1994)
6.2.1.2.4. herpesvirus hominis type 7
-------------------------------------
HHV-7 werd in 1990 geisoleerd uit een CD4+ T lymfocyt van een gezond
individu. HHV-7 werd daarna geisoleerd uit perifere mononucleaire cellen
van een CVS patient. Men kon geen statistisch significante hogere titers
aantonen bij CVS patienten dan bij gezonde gematchte controls. De rol van
HHV-7 bij CVS is nog onduidelijk. (Ablashi 1994)
6.2.l.3. enterovirus:coxsackie B, polio, echo
-----------------------------------------------
De humane enterovirussen vormen een heterogene groep van virussen. Er zijn
ongeveer 70 verschillende serotypen gekend, die zeer uiteenlopende
ziektebeelden kunnen veroorzaken. Ze behoren tot de familie van de
picorna-virussen (RNA virus). De enterovirussen omvatten onder andere de
poliomyelitis-, ECHO-("enteric cytopatho-genetic human orphan"), Coxsackie A- en B-virussen. De meeste enterovirusinfecties verlopen
asymptomatisch, met name bij volwassenen. Het veelvuldig voorkomen van
enterovirussen maakt ze toch tot een belangrijke groep pathogenen. Zij
kunnen ook verantwoordelijk zijn voor meer ernstige aandoeningen zoals
aseptische meningitis of congestief hartfalen.( Bowles 1992) De link tussen
CVS en enterovirusinfectie kwam er op basis van epidemiologische gegevens,
waarbij tijdens een poliomyelitisepidemie in Los Angeles in 1934
CVS-achtige symptomen gezien werden. Sindsdien zijn er serologische studies
waarbij men een stijging van de antilichamen tegen enterovirussen vindt,
hetgeen zou kunnen wijzen op een rol van een persisterende infectie in de
pathogenese van CVS. Youssef heeft voorgesteld dat de detectie van antigeen
virus partiele 1 ( VP1 ) van het enterovirus in het serum van patienten een
gevoelige methode is voor het opsporen van CVS. Zij vonden 53 %
VP1-positieven bij CVS patienten. Anderen vonden slechts 30 %
VP1-positieven bij CVS met 12 % VP1-positieven bij controls. Hieruit blijkt
dat de associatie toch niet zo duidelijk is. De VP1 test is niet algemeen
aanvaard, aangezien deze noch sensitief, noch specifiek is.( Webb 1992,
Bearn 1994)
Bij PCR voor enteroviraal RNA in de circulerende perifere leucocyten, was
er 20 % positief bij de controls en bij de CVS groep. De infectie verloopt
blijkbaar asymptomatisch bij de controls. Deze resultaten hebben zeker
bevestiging nodig, wegens de mogelijkheid van vals positieve resultaten bij
POR, en omdat er veel van de gezonde positieve controls achteraf andere
ziekten bleken te ontwikkelen: 7 van hen ontwikkelden een borstcarcinoma.
(Behan 1993). Wel kan het feit dat het virus persisteert in de darm van
patienten,verantwoordelijk zijn voor de serologische bevindingen.
( Cunningham 1991, Straus 1993) Door middel van PCR kan men in de spier een
kleine hoeveelheid aminozuursequenties aantonen. In een eerste studie van
Cow in 1991 was 53 % van een groep van 60 patienten met CVS positief bij
PCR voor de aanwezigheid van enteroviraal genoom in hun spieren, ten
opzichte van 15 % bij de 41 controls. Deze kwamen uit een groep die
opgenomen waren voor routine chirurgie. Hij toonde daarmee aan dat er
enteroviraal RNA in de spier van sommige CVS patienten aanwezig is, maar
niet of de laesies algemeen zijn, of focaal, of hoeveel enterovirus dat er
aanwezig is.(Gow 1991) In een grotere studie in 1994 vergeleek Cow de
aanwezigheid van entorovirus in de spierbiopsie van 121 CVS patienten, met
die van 101 controls met neuromusculaire stoornissen (spierletsel door
andere oorzaken). 26.4 % van de eerste groep, en 19.6 % van de controls
waren positief. Dit verschil was niet statistisch significant (chi-kwadraat
test). Gow besluit dat het onwaarschijnlijk is dat een persisterende
enterovirusinfectie een pathogenetische rol speelt bij CVS, maar dat een
initierende rol niet kan worden uitgesloten. het is mogelijk dat het
enterovirus een persisterende enterovirusinfectie een pathogenetische rol
speelt bij CVS, maar dat een initierende rol niet kan worden uitgesloten.
Het is mogelijk dat het enterovirus een "hit and run " strategie gebruikt.
Via PCR-studies van enterovirusson kan men dus geen CVS gevallen
identificeren. (Cow 1994)
6.2.1.4. retrovirussen
------------------------
Heneine testte 21 CVS patienten op de aanwezigheid van humane of dierlijke
retrovirussen, en vergeleek deze met 21 gematchte controls. De geteste
virussen waren
-Human T-lymfotropic virus (HTLV) I & II
-Human spuma retrovirus (HSRV)
-Simian T-lymfotropic virus (STLV) type I
-Simian retrovirus (SRV) 1,2,3,
-Bovine leukemia virus (BLV)
-Feline leukemia virus (FeLV)
-Gibbon ape leukemia virus (GALV)
Lymfocyten en leucocyten uit perifere bloodstalen werden op een blinde
manier gaanalyseerd op retrovirale sequenties: alle stalen van patienten en
controls bleken negatief voor de geteste retrovirale sequenties. Deze
gegeven suggereren dat geen van deze retrovirussen een etiologische rol
spelen bij CVS. Zij zijn ook geen co-factor bij het ontstaan van CVS in
deze patientenpopulatie. Deze studie sluit de betrokkenheid van een variant
van deze virussen niet uit, vooral als deze variant slechts transient
aanwezig is in de perifere leucocyten, of als deze primair gelocaliseerd is
in andere weefsels ( HHA-as).( Buchwald 1992, Komaroff 1992, Folks
1993, Gow 1994, Levy 1994, Ablashi 1994)
6.2.1.5. Borrelia burgdorferi
-------------------------------
Borrelia Burgdorfia is de pathogeen die de ziekte van Lyme veroorzaakt.
Patienten met deze ziekte blijven dikwijls klagen van vermoeidheid en
malaise na hun anti-biotica behandeling. Sommigen hebben de hypothese geuit
dat een deel van de CVS patienten zouden lijden aan een niet
gediagnosticeerde ziekte van Lyme. Coyle vond geen bewijs voor een
asymptomatische seropositiviteit voor B.Burgdorfia in het bloed of het
cerebrospinaal vocht bij chronisch vermoeide patienten (die voldeden een de
twee majeure criteria en enkele mineure criteria van de CDC definitie) in
een streek waar de ziekte van Lyme endemisch is.(Buchwald 1992, Coyle 1994)
6.2.1.6. giardia lamblia
--------------------------
In een retrospectieve studie over twee jaar in de USA van 218 patienten met
chronische vermoeidheid, vond men een giardia infectie bij 61 patienten.
61 % van de patienten met chronische vermoeidheid, die met giardia
geinfecteerd waren, voldeden aan de criteria voor CVS, tegen 19 % van de
patienten met chronische vermoeidheid die geen giardia infectie hadden.
Een behandeling van de giardia infectie resulteerde in een verdwijnen van
de vermoeidheid, de myalgie en het zweten bij 70 % , 18 % had een lichte
verbetering, en 12 % geen beterschap.( Galland 1992) Dit kan er op wijzen
dat giardiasis een etiologische rol zou kunnen spelen in de USA. Het
mechanisme blijft onbekend. Mogelijks kan een chronische giardiasis leiden
tot immuunfunctiestoornissen. Er zijn ook specifieke nutrientendeficienties
beschreven bij giardiasis, hetgeen men soms ook ziet bij CVS.(Stewart 1992)
6.2.1.7. bespreking
---------------------
Een plots begin met " griepachtige" symptomen, gevolgd door ernstige
vermoeidheid vindt men bij de meeste CVS patienten. Dit kan een virale
etiologie suggereren. Komaroff ziet CVS vooral als een immuunstoornis, die
een latent of persisterend infectieus( viraal) agens reactiveert bij de
gastheer. Deze reactivatie kan wel slechts een epifenomeen zijn: "het virus
als toeschouwer". Strauss (1993) Volgens Komaroff slechter, zullen deze
qereactiveerde virussen of op een directe manier bijdragen tot de
morbiditeit van CVS, of indirect door het uitlokken van de immuunrespons.
Levy gelooft dat een infectieus organisme de oorzaak is van CVS, hoewel
hier tot nu toe nog geen consistent bewijs van is geleverd. Hij stelt daarom
de " hit and run " hypothese voor, waarbij het virus de gastheer binnendringt,
de immuunstoornis die tot CVS leidt veroorzaakt, en dan geelimineerd wordt.
Het immuunsysteem zou, na virus-eliminatie, echter niet volledig herstellen,
getuige daarvan zijn de daling in de NK celfunctie, en/of de suppressie van
CD8+ T cel activiteit.(Ablashi 1994)
Een probleem vormt de afwezigheid van de klassieke infectietekens, of
weefselschade. een mogelijkheid is dat het virus persisteert, en zo ontsnapt
aan de normale virusrespons. Het virus gebruikt dan wel de interne functies
van een cel, maar bewaart de integriteit ervan. Hoewel dit laatste reeds is
aangetoond bij die modellen, zijn er toch een aantal bezwaren om deze
hypothese te aanvaarden als majeure etiologische factor bij CVS:
1. hoe frequent is deze persistentie?
Zelfs in de uiterst geselecteerde cases van de studies,
vindt men maximaal bij 50 % van de cases virale persistentie.
Bij een minder geselecteerde populatie zal het cijfer allicht
nog lager uitvallen.
2. CVS wordt niet alleen gezien na expostie aan virussen, maar
ook na expositie aan bacteria en protozoa.
De aanwijzingen dat een virale infectie CVS zou initieren, zijn zwak. Als
deze infectie CVS al zou initieren, zal dat waarschijnlijk alleen gebeuren
bij voorbeschikte individuen. (Hotopt 1994). Na een decade van intensief
zoeken in gereputeerde laboratoria, is er geen reproduceerbaar bewijs dat
1 of meer virussen etiologisch verbonden kunnen worden met CVS. Doch
"Absence of evidence" is nog geen "evidence of absence". ( Folks 1993)
De gegevens waarover we tot nu toe beschikken maken het onwaarschijnlijk
dat er 1 enkel etiologisch agens bestaat voor CVS, en ondersteunt
daarentegen de visie van een multifactoriele etiologie. (Demitrack 1994)
Blz. 78 ontbreekt hier in de scriptie. Sjaak
6.2.2.3. cellulaire immuniteit
---------------------------------
6.2.2.3.1. NK cel
---------------------
De NK cel is een immuunbewakingssysteem dat onafhankelijk functioneert van
de klassieke T cel gemedieerde immuniteit. NK cel kan doden zonder
voorafgaande sensitivering. De NK cellen vormen dan ook een eerstelijns-
verdediging tegen virussen, bacteria, parasieten en tumoren.
(Ojo-.Amaize 1994)
Gedurende een acute virale infectie prolifereren NK cellen en veroorzaken
cytolysis van de geinfecteerde cel. Deze respons gaat de T-cel activatie
vooraf. Verschillende studies hebben het aantal NK cellen en hun functie
bij CVS bestudeerd. Consistent komt daar een verminderde NK cytotoxiciteit
naar voor tegen de K 562 erytroleukemie cellijn. De schattingen van het
aantal NK cellen in het perifere bloed varieerden van laag, normaal tot
verhoogd, al naargelang de studie. Hoewel de CDC definitie strict word
toegepast in de selectie van cases, word er toch geen rekening gehouden
met het effect van roken, alcohol, stemmingsstoornissen of medicatie op
de NK cel. Zelfs angst- en stemmingsstoornissen kunnen de NK cel functie
beinvloeden. Daarom zou er bij toekomstige studies rekening moeten gehouden
worden met bovenvermelde factoren, en met een controlegroep met
stemmingsstoornissen ( Lloyd 199Th, Lloyd 1994b)
Barker evalueerde de NK activiteit bij 23 CVS patienten: 16 hadden een
duidelijk verminderde activiteit (gemiddeld 38.8 LU ) ten opzichte van de
12 gezonde controls ( gemiddeld 119.75 LU ). 4 CVS patienten hadden een
gestegen NK activiteit en 3 hadden een normale activiteit. Opvallend was
dat deze laatste 7 patienten aan de beterhand waren. Het verschil in
activiteit was niet te wijten aan een verminderd aantal KK cellen: bij CVS
vond men 10.29 % NK cellen ( uitgedrukt als % van de perifere mononucleaire
cellen ) en bij de controls 13.61 % . Dit verschil was niet statistisch
significant. (Barker 1994)
Ojo-Amaize vergeleek de NK cel activiteit van 50 gezonde controls, en 20
CVS patienten. Deze laatste deelde hij in drie groepen, al naargelang de
ernst van hun symptomen. Hij vond een correlatie tussen de grootte van de
daling van de NK cel activiteit en de ernst van CVS: hoe groter de daling,
hoe ernstiger het CVS. Dit moet nog bevestigd worden in grotere dubbel-blind
onderzoeken, maar het gegeven zou nuttig kunnen zijn en subgroepen patienten
te vormen bij therapiemonitoring, of bij het bestuderen van de progressie
van CVS.( Ojo-Amaize 1994)
Grufferman bestudeerde de laboafwijkingen bij een cluster van 5 CVS patienten
( leden van een orkest), en vergeleek deze met de laboafwijkingen van 50
controls uit hetzelfde orkest. Zowel bij de CVS gevallen als bij de controls,
vond men een stijging van de antistoffen tegen EBV en een daling van de
NK cel activiteit. Bij de CVS patienten was wel de NK cel activiteit meer
gedaald : 50,8 LU (Lytic Units) bij de CVS patienten ten opzichte van
134,5 LU bij de controls uit het orkest, en 233 LU bij een controlegroep
buiten het orkest. Hij besloot dat laboratoriumtesten niet kunnen gebruikt
worden voor de definitieve diagnose van CVS bij clusters. Volgens Grufferman
moet men vermijden een vergelijking te maken tussen cases en controls uit
de directe omgeving. Men vindt er namelijk gelijkaardige patronen van
immuunstoornis. De verklaring zou een gemeenschappelijke blootstelling aan
een infectieus of niet-infectieus agens kunnen zijn, dat similaire
labo-afwijkingen veroorzaakt bij symptomatische en asymptomatische
individuen.
Gruffferman kon dit bevestigen bij een cluster van 7 CVS gevallen in een
groep van 38 onderwijzers. Zowel bij de CVS gevallen als bij de 21 controls
uit dezelfde groep was er een stijging van de EBV-antistoffen, een stijging
van de antistoffen tegen HHV-6 en een daling van de NK cel activiteit. Dit
wijst erop dat bij onderzoek van een cluster van CVS cases, de controls het
er buiten de directe omgeving van het clustercohort gekozen wordt.
(Grufferman 1994) We weten echter niet hoe de kenmerken van CVS patienten
bij clusters verschillen van deze van sporadische gevallen van CVS.
( Gunn 1994)
6.2.2.3.2. T cel
--------------------
A. De metingen van het aantal perifere T cellen door middel van
flow cytometrie in verscheidene populaties van CVS patienten hebben
tegenstrijdige resultaten opgeleverd. In studies waar gekeken werd
naar absolute aantallen T cellen ( eerder dan naar %), was het
aantal CD4 T cellen (helper/inducer) en CD8 T cellen (suppressor/
cytotoxisch) normaal in drie studies, en gereduceerd in 1 enkele.
Een studie vond een daling van CD8, maar geen daling van CD4 T cellen.
Deze verschillende resultaten kunnen verklaard worden door de
methodologische verschillen tussen de studies, en het al dan niet in
acht nemen van het effect van medicatie, diurnale variatie en
stemmingstoornissen op het aantal T cellen en hun functie.
(Lloyd 1993a) Geen enkele studie beeft de consistentie en de evolutie
van T celwijzigingen aangetoond bij 1 individu tijdens zijn
ziekteverloop, noch significante correlaties met de ernst of de
evolutie van de ziekte.
B. Men kan de immuunfunctie ook beoordelen aan de hand van de capaciteit
van perifere T cellen en in vitro te prolifereren door mitogenen
( zoals phytohaemagglutinine: PHA). Deze was verminderd in vijf
gecontroleerde gevallen. Een studie vergeleek de proliferatierespons
van de T cellen bij CVS met deze bij gezonde controls, en controls met
een majeure depressie ( depressie kan ook een verminderde respons
veroorzaken). Hier was de proliferatiecapaciteit eveneens significant
meer verminderd bij CVS patienten dan bij de depressieve controls.
(Lloyd 1993a) In tegenstelling hiermee vond Barker dat de proliferatie
van T cellen van CVS patienten niet opvallend verminderd was na
stimulatie net geimmobiliseerd anti-CD3 antilichaam. Deze
tegenstrijdige bevindingen worden mogelijks verklaard door de
gebruikte patientenpopulatie. (Barker 1994)
C. De verminderde cel gemedieerde immuunfunctie in vivo wordt
gesuggereerd door het groter aantal verminderde of afwezige reacties
op DTH-huidtest.(delayed-type hypersensitivity) De in vivo capaciteit
om te reageren ten opzichte van antigenen via een DTH-huidtest is
afhankelijk van eerdere blootstelling aan die antigenen, en van een
effectieve T cel( en macrophaag) functie. Bij testen met multipele
antigenen ( Multitest CMI, Mirieux ), werd er een cutane anergie
gezien bij 21 a 54 % van de CVS patienten, ten opzichte van 10 % bij
gezonde en op leeftijd gematchte controls. Hypoergie werd gezien bij
30 & 50 % van de CVS patienten , en bij slechts 10 % van de
depressieve patienten.( LLoyd 1993a) De potentiele relevantie van een
verminderde DTH respons voor de pathofysiologie van CVS wordt nog
onderlijnd door de significante correlatie tussen de symptomatische
respons op een therapie met hoge dosis IVIG in een placebo
gecontroleerde studie, met een terugkeer naar een normaal
DTH responsprofiel (zie 8.2.3.1.) ook bij infecties met EBV en CMV
ziet men een transiente stijging van de prevalentie van cutane
anergie, en een verminderde lymfocyten proliferatie in respons op
mitogenen.
6.2.2.4. Cytokine
-------------------
De regulatie van cel-gemedieerde immuunreacties ten opzichte van antigenen
is afhankelijk van de activiteit van oplosbare proteines ( de cytokines,
CK ) die functioneren als intercellulaire boodschappers. Ze worden
geproduceerd door geactiveerde T cellen of macrophagen in respons op
bijvoorbeeld een virale infectie. De cytokines die mogelijk betrokken zijn
bij de pathogenese van CVS zijn: interleukine-1, interleukine-2, tumor
necrosis factor-alfa en misschien de interferonen. Wanneer deze toegediend
worden aan patienten, veroorzaken 26 diverse symptomen, waaronder koorts,
myalgie, nausea, amnesie, vermoeidheid, lethargie, tachycardie, hypotensie
en confusie. ( McDonald 1992, Levy 1994) Ernstige vermoeidheid en
neuropsychiatrische problemen zijn bekende nevenwerkingen van een therapie
met alfa-interferon bij chronische hepatitis.
Bij studies die de hoeveelheid CK in serum nagingen bij CVS en bij gezonde
controls, werd alleen een toename van transforming growth factor-beta en
interleukine-1-alfa vastgesteld bij een aantal CVS patienten. (McDonald
1992,Lloyd 1994b,Lloyd 1994c, Patarca 1994 ) Bij studies over de hoeveelheid
CK in het cerebrospinaal vocht bij CVS werd alleen een kleine stijging van
alfa-interferon gezien geen toename van de andere CK. Deze gegevens hebben
zeker bevestiging nodig, aangezien een immuunreactie een evaluerende cascade
van productie van verscheidene CM op gang brengt: men zou dus bloednames op
verschillende tijdstippen moeten verrichten. Meerder CK hebben inhibitoren
die de detectie kunnen bemoeilijken. Zelfs bij acute meningitis kan het
gehalte aan gamma- en alfa-interferon erg schommelen in het cerebrospinaal
vocht. In het serum zijn deze dan nauwelijks opspoorbaar.
CVS is niet geassocieerd met de klassieke tekens bij een inflammatoir
proces: hoge koorts, leucocytasis in perifeer bloed, een stijging van
de proteines of pleocytosis in het cerebrospinaal vocht. Het is dus
waarschijnlijk dat, als CK belangrijke mediatoren zouden zijn voor de
symptomen van CVS ( "CK als interface" ) , deze aanwezig zullen zijn in
kleine hoeveelheden in het cerebrospinaal vocht of in het serum, of slechts
aanwezig zullen zijn in specifieke gebieden van het CZS.
6.2.2.5. HLA-antigenen
-----------------------
Keller onderzocht de associatie tussen CVS en specifieke HLA-antigenen bij
110 CVS patienten en 616 gezonde controls. Volgens hem kunnen genetische
factoren een rol spelen bij de ontwikkeling van sommige CVS gevallen.
Verder zou een specifiek HLA fenotype ( HLA-DQ3 geassocieerd kunnen zijn
met een veranderde capaciteit om immunologisch te reageren op specifieke
exogene antigenen zoals het EBV. Een genetische predispostie zou onder
invloed van een triggerend agens tot en immuunonevenwicht kunnen leiden,
met een chronische immunnactivatie en/of een secundaire virale reactivatie
voor gevolg. Deze hypothese moet nog bevestigd worden in grotere
cohortstudies. (Keller 1993)
6.2.2.6. Bespreking
-------------------
De hypothese die zegt dat de pathogenese van CVS een immunologische basis
heeft, heeft sterke troeven. Er kunnen echter nog geen eensluidende
conclusies getrokken worden uit de verschillende studies.( Lloyd 1994c)
Volgens Barker is de enige cellulaire immuunfunctie die consistent en
significant verminderd is ten opzichte van gezonde controls, de NK cel
gemedieerde lysis. De patienten waarbij deze lysis verhoogd of normaal was,
waren aan de beterhand. Een verminderde NK cel gemedieerde lysis, is volgens
hem de oorzaak van de symptomen van CVS. Deze verminderde lysis is niet te
wijten aan een verminderd aantal NK cellen, maar mogelijks wel aan een
verminderde NK cel-target binding, of aan een insufficiente degranulatie na
targetcel binding. Een andere verklaring voor de verminderde NK activiteit
kan ook een psychologische verklaring zijn. Stress en depressie zijn
gecorreleerd met een verminderde NK cel gemedieerde lysis. Verder kan ook
een gestegen CK secretie ( IL-2) door hyperactieve immuuncellen het normaal
funtioneren van de NK cellen belemmeren.
De betekenis van een associatie tussen CVS en een verminderde NK
cel activiteit moet nog verder kritisch bestudeerd worden, evenals de
mogelijke invloed van medicatie en stemmingsstoornissen. Zelfs als de
relatie tussen NK celactiviteit en CVS valide blijkt, wat is dan de
oorzaak-effect relatie? Is de verminderde NK celactiviteit te wijten aan een
intrinsiek defect in de NK cel, of is deze het gevolg van een circulerende
inhiberende factor? ( Lloyd 1994c)
Sommige CVS patienten vertonen veranderingen in de expressie van
activatiemarkers van perifere T cel subgroepen. De gegevens suggereren een
expansie van de T lymfocyten, die activatie markers zoals HLA-DR en CD38
dragen, waarschijnlijk in de CD8 lymfocyten subgroep. Deze cellen zijn
vermoedelijk de cytotoxische T lymfocyten. Lloyd vraagt zich af wat de
cytolytische capaciteiten zijn van deze cellen bij CVS, en wat de betekenis
is van deze afwijkingen in de cellulaire immuniteit.( LLoyd 1994c)
De oorzaak van deze immuunstoornissen bij CVS is niet bekend. Een andere
mogelijke verklaring voor de symptomen van CVS kan de gedaalde frequentie
van CD8 + T cellen zijn, die CD11B dragen als marker van een suppressor
functie, of de verminderde NK cel functie. ( Moutschen 1994) De storing van
de immuunregulatie door deze cellen, veroorzaakt activatie van andere
CD8+ lymfocyten, zoals cytotoxische cellen. De geactiveerde cellen kunnen
teveel CK produceren die op hun beurt een deel van de symptomen van CVS
veroorzaken: spierpijn, lage koorts, vermoeidheid. Het is mogelijk dat door
het terug in evenwicht brengen van het immuunsysteem, de symptomen kunnen
verlicht worden, of zelfs verdwijnen. ( Levy 1994) Toch zijn er verschillende
studies die geen verhoging van de cytokines in het serum van CVS patienten
konden aantonen.
Een echt bewijs van een causale link tussen gestoorde immuniteit en CVS
werd tot nog toe niet gevonden. Stoornissen zijn mogelijk secundair aan een
onbekende onderliggende oorzaak. De prevalentie en grootte van de
veranderingen in de cel-gemedieerde immuniteit bij CVS kunnen niet voldoende
verklaard worden door het samengaan van depressieve stoornissen gedurende
het CVS.
Volgens Levy is er bij CVS een hyperactieve immuunstoornis ten gevolge van
een virale infectie. Toxines ( pesticiden ), stress en depressie kunnen
het immuunsysteem beinvloeden, zodat dit niet meer adequaat reageert op een
binnengedrongen infectieus agens. Bij deze patienten wordt het
immuunsysteem overprikkeld, zodat het overreageert en geactiveerd blijft
door de vroegere stimulus ( Levy 1994) Prospectieve studies bij patienten
die CVS ontwikkelen na een virale ziekte, en bij wie men de symptomen en de
immuunfunctie gedurende het verloop van het syndroom volgt, zouden de
immunologische hypothese kunnen bevestigen.
6.2.4. Neuro-endocriene afwijkingen
------------------------------------
6.2.4.1. RHA-as hypofunctie
------------------------------
Er is een nauwe interactie tussen het CVS en het immuunsysteem: de HHA-as
speelt een belangrijke rol in deze verbinding. CK zoals IL-1 die
gesecreteerd worden door het immuunsysteem, stimuleren de HHA-as. Dit
onderdrukt dan weer de immuunrespons door de secretie van CRF en
glucocorticoiden, en door stimulatie van het AZS. Veel van de symptomen van
CVS, zoals verandering in lichaamsgewicht en eetlust, verandering in
lichaamstemperatuur, zweten, gestoord slaappatroon, depressie en gestoorde
libido, zouden kunnen te wijten zijn aan een hypothalamische dysfunctie.
Verschillende auteurs bepleiten een mogelijke rol van de hypothalamus als
finale common pathway voor symptoomontwikkeling bij CVS, gezien de rol van
de hypothalamus in de controle van de slaap, energie, stemming en eetlust.
(Demitrack 1994)
Het vrijkomen van hypofysehormonen in de bloedbaan wordt gecontroleerd door
een centrale neurotransmitter en neuropeptide pathways. De hypothalamus en
de hypofyse zijn de link tussen de centrale neuronale input van de hogere
centra, en de output onder vorm van hormoonsecretie. Studie van de
neuroendocriene functie bij de mens kan zo een inzicht geven in de
integriteit van de neurotransmitter-systemen in de hersenen.
Cortisol en andere corticosteroiden worden gesecreteerd door de adrenale
cortex, in respons op stimulatie door ACTH. ACTH wordt door de voorste
helft van de hypofyse gesecreteerd, onder controle van CRF afkomstig uit de
paraventriculaire nucleus van de hypothalamus, die op zijn beurt
gecontroleerd wordt door een aantal neurotransmitters, waaronder
acetylcholine, serotonine, enkephalines, GABA en noradrenaline. Heel het
systeem is geregeld door feedback mechanismen. Studies bij CVS patienten
suggereren een milde, centraal geinduceerde adrenale insufficientie
(hypocortisolemie), secundair aan een CRF deficientie van onbekende
oorsprong. (Demitrack 1991, Jefferies 1994)
Demitrack vergeleek de HHA-as van 30 CVS patienten met die van 70 normale
controls. De CVS patienten hadden een lagere urinesecretie van vrij
cortisol, en een lagere cortisolemie 's avonds, met een gestegen plasma
ACTH. De ACTH respons op CRF was verminderd, ondanks de lagere cortisolemie.
De verminderde HHA-as functie bij CVS is niet te wijten aan een primaire
adrenale insufficientie: de ACTH respons is namelijk bewaard. Ook
hypofysaire insufficientie is onwaarschijnlijk: de ACTH concentratie in
het plasma is gestegen. De bevindingen wijzen eerder op een gestoorde
hypothalamusfunctie, met een gestoorde CRF synthese/secretie.( Bearn 1994)
Deze secundaire adrenale insufficientie is geassocieerd met vermoeidheid en
somatische symptomen, waardoor het verleidelijk wordt een deel van de
symptomen van CVS toe te schrijven aan een CRF deficit. Deze afwijking kan
in relatie staan tot een infectie, aangezien hypothalamische neuronen
reageren op specifieke lokale cytokines.
De afwijkingen verschillen met die gevonden bij depressie: daar wordt een
verhoogde cortisolspiegel gevonden, met een normaal plasma ACTH, als
onderdeel van een algehele activatie van het HHA-systeem.( Harari 1994) De
cortisol hypersecretie bij depressie is gemedieerd door een activatie van
de HHA-as op niveau van de adrenale cortex, en de hypothalamus. De hypofyse
functioneert normaal. Gezien de verschillende afwijkingen die gevonden
worden bij depressie en CVS, is de hypothese die CVS ziet als een klinische
variant van depressie weinig waarschijnlijk.( Bearn 1994)
De stoornis in de hypothalamus-hypofyse-adrenale as, kan wel de mediator
zijn van vele somatische en gedragssymptomen bij CVS.(Demitrack 1994)
Aangezien deze as erg gevoelig is, en snel reageert op stress, kunnen
mogelijke predisponerende factoren, zoals een psychiatrische ziekte,
familiale factoren, een endocriene dysfunctie, een infectieus agens, via
deze final common pathway de klinische expressie en evolutie van CVS
beinvloeden. Een storing in deze as kan ook leiden tot een verminderde
glucocorticoiden-gemedieerde immuunrespons. Dit kan bijdragen tot een
verergering van een allergie, en een toename van de antistoftiters tegen
virale antigenen.(smith 1992, Wessely 1993, Demitrack 1994)
6.2.4.2.stoornissen in de neurotransmissie
------------------------------------------
6.2.4.2.1. 5-Hydroxy-tryptamine (5-HT)
--------------------------------------
Uit studies met CVS patienten blijkt dat er veranderingen in de
neurotransmitterfuncties gebeuren, die invloed kunnen hebben op de
HHA-as. Serotonerge vezels van de dorsale nucleus raphe vormen synaps met
de CRF neuronen in de paraventriculaire nucleus. Bij stress geinduceerde
activatie van de HHA-as, grijpt er een activatie plaats van de 5-HT neuronen.
Selectieve leasies inhiberen de corticosteroiden secretie. Serotonine
agonisten, zoals d-fenfluramine, fluoxetine en buspirone, doen de
hypofysaire portale CRF concentratie stijgen, evenals de cortisolemie. Ook
prolactinesecretie is gemedieerd via activatie van 5-HT receptoren. Een
methode om de centrale serotonerge neurotransmissie te evalueren, is de
mate van neuroendocriene respons te meten op specifieke centraal werkende
serotonerge agonisten: L-tryptofaan, clomipramine en d-fenfluramine geven
een prolactine en cortisol respons. Men heeft dit ook gedaan bij
CVS patienten. 5-HT komt namelijk tussen in de regulatie van de slaap,
eetlust, pijn en ontsteking. Stoornissen daarvan kan men zien bij CVS.
Behan denkt dat de hypothalamische stoornis veroorzaakt wordt door een
deficientie in de serotoninerge innervatie van de hypothalamus ( ten
gevolge van een pre-synaptisch 5-NT deficit? ), met een upregulatie van de
hypothalamische 5-NT receptoren voor gevolg (Behan 1991, Bakheit 1992)
Behan vergeleek de functionele activiteit van de hypothalamische
5-HT receptoren bij 13 CVS patienten met die van gezonde controls, en van
patienten met een primaire depressie, door middel van een buspirone
challenge test.(serotonine agonist) Hij vond een stijging van de prolactine
release na buspirone bij CVS patienten, vergeleken met gezonde controls. Er
was geen stijging van de prolactine na buspirone bij patienten met een
primaire depressie. Deze test kan volgens Behan nuttig zijn in het
onderscheiden van CVS en primaire depressie (Behan 1991, Bakheit 1992))
Anderen konden deze verminderde prolactine respons bij depressie bevestigen
met d-fenfluramine. (Bearn 1994) Bearn vergeleek de prolactine en cortisol
respons van 9 CVS patienten net deze van 10 gematchte gezonde controls.
Hij vond een normale neuro-endocriene respons bij CVS, wat pleit tegen de
hypothese die zegt dat de 5-HT neurotransmissie gestoord is. Agentia die de
serotonine functie doen toenemen, doen ook de CRF activiteit toenemen.
Klinische trials met serotonine-re-uptake blokkers geven tegenstrijdige
resultaten. Dit kan erop wijzen dat de hypothese die CVS ziet als een
CRF deficientie, of als storing in de up-en down regulatie van de
serotoninerge neurotransmissie, te simplistisch is.
6.2.4.2.1. Noradrenaline (NA)
----------------------------
Er zijn aanwijzingen dat een verminderde centrale NA neurotransmissie ten
dele de HHA-as hypofunctie kan helpen verklaren. Men vindt een verlaagde
concentratie van MHPG ( een HA metaboliet) in het plasma van CVS patienten.
De concentratie ervan in het CSV is normaal. De lage perifere concentratie
kan echter ook te wijten zijn aan de verminderde fysische activiteit van de
CVS patient. (Bearn 1994)
6.2.5. Musculaire dysfunctie
-----------------------------
6.2.5.1. inleiding
------------------
Myalgie is een symptoom bij CVS en PVVS. De meeste studies over
spierafwijkingen bij vermoeidheidssyndromen werden verricht in Groot-
Britannie bij patienten die voldeden aan de criteria voor PVVS. Als de
vermoeidheid en myalgie bij CVS primair perifeer van aard zou zijn, zou
het mogelijk moeten zijn objectieve afwijkingen in structuur en functie van
de spier aan te tonen. Er moet dan wel een onderscheid gemaakt worden
tussen afwijkingen te wijten aan gereduceerde activiteit (deconditionering,
hetgeen bij iedereen kan voorkomen), en afwijkingen die een primair
myopathische oorzaak van CVS doen vermoeden. De hypothese van Edwards is
dat bij CVS de vermoeidheid niet primair perifeer van oorsprong is, doch
eerder te wijten is aan een abnormale centrale sturing, hetgeen het belang
van de psychologische factoren in dit syndroom onderstreept. (Hawton 1991,
Edwards 1993 ,Kent-Braun 1993)
6.2.5.2. virusinfectie
zie : 6.2.1.3.
-------------------------
6.2.5.3. neurofysiologie van de skeletspier bij CVS
-----------------------------------------------------
Het symptoom van excessieve vermoeidheid bij CVS kan niet uitgelegd worden
door een falen in de neuromusculaire transmissie, ondanks de abnormale
"jitter" op single fibre EMG die gevonden wordt bij een klein aantal
CVS patienten. Deze jitter kan wijzen op een gestoorde spiermembraangeleiding,
maar ook op een difuse atrofie. Conventionele EMG toont geen evidentie voor
neurogene veranderingen of spiervezel-degeneratie.( Jamal 1991, Jamal 1992)
6.2.5.4. metabole afwijkingen
--------------------------------
Creatine Kinase ( als index voor spierschade ) is normaal bij CVS.
Myoadenylaat-deaminase (MAD) deficientie komt voor bij patienten met
myalgie, met of zonder vermoeidheid, maar kan ook voorkomen bij andere
spierziekten waar myalgie geen prominent symptoom is. Daarom denkt Edwards
dat MAD deficientie op zichzelf niet de oorzaak is van de myalgie
bij CVS.(Edwards 1993) Er kan een vroegtijdige excessieve intracellulaire
acidose ontstaan na inspanning bij sommige CVS patienten. Dit is aangetoond
door middel van NMR spectroscopie. De oorzaak is mogelijk een abnormaal
hoge lactaatzuur productie ten gevolge van een storing in het
spiermetabolisme.( Lewis 1991, Kennedy 1991) Jamal kon echter dit
onrechtstreeks bewijs van een gestoord spiermetabolisme niet bevestigen.
(Jamal 1991) ook Kent-Braun vond geen metabole stoornissen bij CVS.
(Kent-Braun 1993) Behan kon een gestoorde mitochondriale ATP generatie
aantonen.( Behan 1993) Doch ook inactiviteit kan leiden tot een verminderde
ATP generatie. Of het kan een epifenomeen zijn, eerder dan een etiologische
factor bij CVS.(David 1991) Barnes kon geen bioenergetische afwijkingen
bij CVS aantonen.(Barnes 1993) Noch het mechanisme van de snelle PH daling,
noch het specifieke verband ervan met spiervermoeidheid, werd tot nog toe
opgehelderd. Men vermoedde eerst dat de PH daling wees op een perifeer
letsel( White 1989,Lewis 1991), doch dezelfde afwijkingen werden beschreven
bij patienten met schizofrenie. Er kunnen geen kleine metabole afwijkingen
bij CVS uitgesloten worden, maar het is duidelijk dat er geen specifieke
bioenergetische afwijkingen voorkomen bij CVS die het prominent symptoom
van vermoeidheid kunnen verklaren. (Barnes 1993)
6.2.5.5. inspanningstolerantie en inspanningsperceptie
------------------------------------------------------
Afwijkingen in de spierfunctie kunnen bij CVS optreden zonder pathologische
veranderingen in de spier. Daarom moeten ook psychologische factoren in
acht genomen worden bij de beoordeling van vermoeidheid zoals die ervaren
wordt door CVS patienten. Dit doet men door de meting van de perifere
spierfunctie te combineren met de meting van de inspanningsperceptie
gedurende de oefening. Door middel van objectieve metingen kan men de
bijdrage van centrale mechanismen aan de vermoeidheid meten: toename van de
krachtproductie bij stimulatie van de spier met single pulses tijdens de
maximale voluntaire contractie, wijst op onvolledige centrale activatie. Zo
komt men te weten of de patient maximale of sub-maximale kracht ontwikkelt.
Bij diegenen die hun maximale kracht niet kunnen ontwikkelen, kunnen
motivationale factoren zoals angst of pijn, of andere fysiologische
mechanismen zoals reflexinhibitie, een rol spelen.
De typische verergering van de vermoeidheid en de myalgie tot 48 uur na de
inspanning bij CVS, bleek ook niet te wijten te zijn aan een vertraagd
fysiologisch herstel. Het is mogelijk dat deze pijn de bekende pijn is die
men ziet na ongebruikelijke inspanningen, en dit maximaal 48 uur na de
inspanning. Deze pijn zou bij CVS verlengd kunnen voorkomen, gezien de
gereduceerde activiteit voor het begin van de inspanning.
Montague vond geen evidentie voor enige hartafwijking bij rust bij
CVS patienten. (Montague 1989) Lerner vergeleek de rust-ECG van
24 CVS patienten (die voldeden aan de CDC criteria), met de rust-ECG van
116 patienten zonder CVS. 46 % van de CVS patienten hadden een abnormaal
ECG: vooral kleine geisoleerde T golf inversies ( prevalentie bij de
algemene bevolking is 5 % ) Een vergelijking van de Holter-monitoring bij
dezelfde patienten bevestigde het voorkomen van omgekeerde of vlakke
T golven bij CVS: deze kwamen voor op Holter bij 100 % van de CVS patienten,
en slechts bij 22.4 % van de controls. Hij sinustachycardie namen deze
afwijkingen toe.
Lerner vond ook in een studie van 60 CVS patienten zonder cardio-vasculaire
risicofactoren, dat 8 patienten een milde linkerventrikeldysfunctie hadden.
5 hadden een linkerventrikeldilatatie, en 3 een stoornis in de
ventrikelwandmobiliteit. Volgens Lerner zouden sommige CVS patienten aan
een cardiomyapathie lijden, hetgeen de vermoeidheid zou verklaren.
(Lerner 1993) Dworkin heeft in een subgroep van patienten waarvan de
symptomatologie overeenkomt met die beschreven bij CVS ook een abnormale
dynamiek van de linker ventrikel beschreven.(Dworkin 1994) Er is een
verschil in inspanningscapaciteit tussen CVS patienten en controls. Oorzaak
daarvan kan het verschil in fitheid zijn in de algemene bevolking, of het
gebrek aan conditie door de inactiviteitsperiode bij CVS. Hoewel de
CVS patienten hoger scoorden op de" Borg scale for ratings of perceived
exertion" was in deze groep de maximale hartslag bij inspanningsproef
lager ( relatieve inspanningsbradycardie) in vergelijking met de controls.
Ook de lactaatproductie was lager bij CVS patienten. Hetgeen suggereert dat
de CVS patienten zich niet maximaal inspanden.(Jamal 1991) sommigen wijten
dit dan weer aan een tragere versnelling van de polsslag bij inspanning
tengevolge van een resetting van de fysiologische pace-maker in de
sinusknoop, of aan sympaticusinterferentie met de sinusknoop.( Montague
1989)
De lagere zuurstofopname en het lagere lactaatniveau in de herstelperiode
na de inspanning kan veroorzaakt zijn door de fysische deconditionering bij
CVS.
Deconditionering als resultaat van een gebrek aan normale fysische
activiteit reduceert de inspanningscapaciteit. Bij CVS gebeurt dit door
fysische inactiviteit, hetgeen bijdraagt tot de symptomen, vooral de
myalgie. Bij CVS vindt men dus geen afwijkingen , die men niet bij een
fysisch gedeconditioneerd individu zou vinden.(Edwards 1993) Verschillende
studies suggereren dat CVS patienten een abnormale perceptie hebben van de
inspanning, hetgeen leidt tot een restrictie van de activiteiten.
CVS patienten lijken een lagere drempel voor perceptie tijdens inspanning
te hebben, of misschien hebben ze een bijkomende hoeveelheid vermoeidheid
in rusttoestand, waarbovenop de vermoeidheid van de inspanning zich
superposeert. Soms kan een CVS patient een inspanning verrichten met weinig
vermoeidheid, en soms is hij na dezelfde inspanning bedlegerig: dit pleit
voor een centraal regelmechanisme voor de perceptie van de vermoeidheid.
(Lloyd 1990b,Buchwald 1992a) Potentiele oorzaken van de centrale
vermoeidheid zijn een abnormale activatie van de cortico-spinale
motorneuronen ten gevolge van een pathologisch proces, of een verminderde
inspanning bij spieractivatie door pijn, verminderde motivatie of
concentratie.(Kent-Braun 1993) Deze centrale vermoeidheid is consistent met
een psychofysiologische etiologie, doch is er geen bewijs van.
6.2.5.6. histologische afwijkingen van de skeletspier bij CVS
---------------------------------------------------------------
6.2.5.6.1. type vezels
----------------------
De verschillen in prevalentie van vezelafwijkingen die geconstateerd worden
tussen CVS patienten ( niet specifieke milde atrofie van de type 2 vezels)
en controls zijn niet statistisch significant. Er zijn tevens geen
consistente veranderingen in de grootte van de vezels. (Edwards 1993,
Gow 1994). Studies hierover moeten met zorg geinterpreteerd worden, gezien
de kleine grootte van de biopsie ten opzichte van de spier, de variaties
die fysiologisch mogelijk zijn binnen een spier van een normaal individu,
en de fysiologische variatie tussen individuen.
6.2.5.6.2. mitochondrien
------------------------
Er zijn morfologische veranderingen beschreven in mitochondria van spieren
van CVS patienten: hyperplasie, hypertrofie, pleomorfisme, en een
proliferatie van de cristae ( compartimentalisatie). Gow denkt dat bij
sommige CVS patienten een virusaanval een verandering in de mitochondria
kan veroorzaken, hetgeen leidt tot hun verminderd functieneren.(Gow 1991,
Gow 1994) Volgens anderen is de freqeuntie van mitochondriale afwijkingen
laag, en komen zij ook voor bij normale individuen. Dit suggereert dat
mitochondriale afwijkingen geen consistent gegeven zijn bij CVS.(Edwards
1993)
6.2.5.6.3 necrose
------------------
Gow kon geen bewijs vinden van necrose in spierbiopsies van CVS patienten.
Dit kan betekenen dat als er al virus aanwezig is in de spier, dit in te
kleine hoeveelheden is om een lytische infectie te veroorzaken.(Gow 1994)
Aangezien necrose ook kan voorkomen bij asymptomatische individuen, lijkt
het onwaarschijnlijk dat het een significante afwijking is bij CVS
(Buchwald 1991, Edwards 1993)
6.2.5.7. rol van de cytokines bij spiervermoeidheid
-----------------------------------------------------
Inspanning induceert vermoeidheid bij CVS patienten door inwerking op het
CZS, en dit effect persisteert na het stoppen van de spieractiviteit, en
zelfs na de normale herstelperiode van de spier. Lloyd onderzocht of dit
te wijten kon zijn aan cytokines ( IL-1, IFN-alfa ) die geproduceerd worden
in respons op een inspanning, en die inwerken op het CZS. Hij vond echter
geen verandering in het gehalte aan CK bij cases of controls, voor, tijdens
of na een inspanning (Lloyd 1994c)
6.2.5.8. besluit
------------------
Er zijn geen structurele of fysiologische veranderingen in de spier die de
symptomen bij CVS kunnen verklaren. Weliswaar worden er een hele reeks
afwijkingen gevonden bij patienten met CVS, en deze afwijkingen zijn ook
frequenter bij CVS dan bij controls, doch de prevalentie bij CVS patienten
en patienten met alleen myalgie is dezelfde. (Lewis 1991) Dit suggereert
dat histologische veranderingen niet geassocieerd zijn met de vermoeidheid.
De fysiologische studies bij CVS tonen verder aan dat de spierfunctie bij
CVS normaal is, zonder locaal energetisch probleem, ondanks de mogelijke
persistentie van enterovirusen in de spiercellen. Waarschijnlijk is de
vermoeidheid bij CVS van centrale oorsprong, eerder dan dat deze
vermoeidheid veroorzaakt wordt door een perifeer falen van de
krachtontwikkeling (Peeters 1992) De rol van fysieke deconditionering in de
spiervermoeidheid en -vermoeibaarheid mag niet uit het oog verloren worden:
een infectieuze ziekte die gepaard gaat met bedrust en inactiviteit
gedurende weken, leidt op zichzelf tot spieratrofie en verminderde
zuurstofopnamecapaciteit.( Van Houdenhove 1991) Het patroon van fysische en
mentale vermoeibaarheid bij CVS is niet het patroon dat men vindt bij
neuro-musculaire ziekten. De meeste van de CVS patienten klagen over
concentratieproblemen, stoornissen van het korte termijngeheugen, en
verergering van hun symptomen door zowel mentale als fysische inspanning.
Geen van deze stoornissen kan verklaard worden door een bekende
pathologische afwijking van de neuro-musculaire functie. Het is dus
waarschijnlijk dat als er een primaire neuro-musculaire oorzaak bestaat
voor CVS, dit slechts voor een kleine minderheid van CVS patienten het
geval zal zijn. (Bearn 1994)
6.2.6. Diversen
---------------
6.2.6.1. pesticiden
-------------------
Behan bestudeerde 10 patienten die het klinisch beeld van CVS ontwikkelden,
enkele maanden tot 2 jaar na blootstelling aan organofosfor insecticide.
Hij vergeleek deze patienten met 10 CVS patienten, 10 met primaire depressie,
en 10 gezonde controls. Hij vond dat de patienten die blootgesteld waren aan
organofosfaten een stoornis hadden in de hypothalamische functie, wat ook
beschreven is bij CVS. Twee van de patienten ontwikkelden een Non-Hodgkin
lymfoma.(Behan 1994)
6.2.6.2. amalgaam
-----------------
In de lekenpers wordt belang gehecht aan intoxicaties met amalgaam. Er is
echter geen bewijs dat verwijderen van amalgaam uit het gebit een heilzaam
effect zou hebben bij CVS (Swaninck 1991)
6.2.6.3. Sick Building Syndrome (S.B.S.)
---------------------------------------
Chester suggereert dat CVS kan voorkomen in het kader van SBS. SBS wordt
gekarakteriseerd door bovenste luchtwegenirritatie, hoofdpijn en milde
vermoeidheid. Bij diegenen met ernstige vermoeidheid en muceuze irritatie
vond hij neuropsychologische klachten ( concentratie- en geheugenstoornissen)
die men niet bij SBS, maar wel bij CVS ziet. Hij besluit dat CVS kan
geassocieerd zijn met SBS: de (onbekende) agentia die de symptomen van SBS
kunnen veroorzaken, kunnen ook die van CVS triggeren (chaster 1994)
6.2.6.4. voedselintolorantie.
-------------------------------
Een Australische studie legt een verband tussen CVS en intolerantie voor
bepaalde voedingsbestanddelen zoals salicylaten, glutamaat en amines. In
een dubbel blind onderzoek toonde Loblay aan dat 34 % van de CVS patienten
een verbetering van hun symptomen vertoonden na een eliminatiedieet.
(Lloyd 1990b) Volgens Manu is een multipele voedselallergie noch de oorzaak,
noch het gevolg van CVS, maar eerder een uiting van de neiging tot
somatiseren van deze patienten.( Manu 1992b)
6.3. bespreking
---------------
Er is geen sluitend bewijs voor een virale etiologie van CVS, het moge zijn
via de reactivatie van een latente virusinfectie, of via een "hit and run"
mechanisme. Komaroff( Komaroff 1992) denkt dat CVS een primair immunologische
stoornis is, waardoor latente infectieuze agentia geactiveerd worden. Deze
reactivering - van vooral virussen- kan echter ook een epifenomeen zijn.
Het is deze reactivering die kan bijdragen tot de morbiditeit van CVS, door
sommige weefsels te beschadigen (faryngeale mucosa), of door de productie
van verschillende cytokines( interferon-alfa, IL-2). Deze immunologische
oorlog kan verscheidene van de symptomen van CVS verklaren: de vermoeidheid,
de myalgie, de koorts, de adenopathie. De rol van een CRF deficientie, met
een secundaire adrenale insufficientie moet nog verder verduidelijkt worden.
De vermoeidheid bij de CVS patienten is niet te wijten aan een specifiek
probleem in de spier, doch is waarschijnlijk van centrale oorsprong. Maar
wat triggert er de primaire dysfunctie? Dit zou kunnen door atopische
stoornissen, exogene lymfotrope infectieuze agentia, toxinos in het milieu,
stress, en de biologische basis van een affectieve stoornis. Het gaat
volgens Komaroff waarschijnlijk om een multifactoriele aandoening.
Interpretatie van het wetenschappelijk onderzoek naar CVS moet voorzichtig
gebeuren. Labo-onderzoek is vaak gebeurd op onduidelijke indicaties, en op
verschillende ogenblikken in het klinisch verloop. Het microbiologisch
onderzoek is nog in volle gang. Herhaaldelijk wordt de parallel getrokken
met het AIDS onderzoek in de tijd dat het HIV virus nog niet ontdekt was.
(Harari 1994)
HOOFDSTUK 7. PSYCHOLOGISCHE EN PSYOHOSOCIALE HYPOTHESEN
OMTRENT OOPZAKEN EN PATHOFYSIOLOGIE
---------------------------------------------------------
7.1. inleiding
--------------
CVS is geen puur somatisch probleem. De symptomen van CVS veroorzaken een
zekere graad van invalidering, waarvan de ernst grotendeels afhankelijk is
van psychologische en psychosociale factoren. Vooreerst wordt de rol
van slaapstoornissen in de symptomatologie van CVS besproken. Daarna wordt
ingegaan op de rol van ziekteattributies persoonlijkheidsstructuur en
stress in de etiologie van CVS. Een belangrijk punt is de invloed van
psychiatrische aandoeningen, en dan vooral depressie, op CVS. Is depressie
de oorzaak van CVS? Is CVS misschien de oorzaak van de depressie? Of zijn
beide aandoeningen een uiting van eenze1fde onderliggend neurobiologisch
deficit?
7.2. slaapstoornis
------------------
7.2.1. inleiding
----------------
Er is nog weinig bekend over de relatie tussen CVS en slaapstoornissen.
Patienten met CVS beschrijven een gestoord slaappatroon, met inslaapproblemen,
frequent ontwaken, en soms 's morgens te vroeg ontwaken. Bij navraag
vertellen de patienten dat ze 's morgens weinig fit zijn en dat de symptomen
overdag verbeteren. De schommeling in de symptomen correleert met de
stoornis in hun slaappatroon: tijdens een partiele remissie van de symptomen,
vermelden de patienten dat hun slaappatroon verbeterd is. (Mccluskey 1993)
Moldofsky probeert aan te tonen dat een stoornis in het slaap-waak systeem
van de hersenen, geassocieerd is met de symptomen en de veranderingen in de
neuro-immuunfuncties die de patienten met CVS treffen. Volgens hem is de
slaapstoornis afhankelijk van de somatische symptomen ( zoals myalgie) en
niet van de persoonlijkheid. Hij heeft bij CVS inslaapproblemen beschreven,
met een kortere slaapduur, een vermindering van de REM slaap, een frequent
ontwaken ( gefragmenteerde slaap) en een grotere alpha EEC activiteit
tijdens de NREM slaap. (Alpha activiteit ziet men normaal bij rustig
wakkerzijn, en is porsterieur op de schedel gelocaliseerd. Bij het begin
van de slaap verdwijnt het ritme, en verschijnt terug bij geinduceerde of
spontane verstoring van de slaap.) De betekenis van deze grotere
alpha-activiteit is onduidelijk. Soms ziet men bij CVS ook slaapapnoe en
periodic limb movements. Ondanks het feit dat de meeste CVS patienten een
gestegen slaapnood hadden, waren ze niet fysiologisch hypersomnolent
gedurende de dag (Moldofsky 1993)
Buchwald kan deze alpha activiteit tijdens de NREM slaap niet bevestigen.
In een prospectieve cohortstudie kregen 59 chronisch vermoeide patienten
uit een derdelijnscentrum een polysomnografisch onderzoek. 64 % voldeed aan
de CDC criteria, en 41 % had een psychiatrische stoornis. 81 % had minstens
1 slaapstoornis. Bij 44 % vond men slaapapnoe, en bij 12 % idiopathische
hypersomnia. Als men de patienten die voldeden aan de CDC criteria
vergeleek met die er niet aan voldeden, vond Buchwald geen significant
verschil in slaapstoornissen tussen de 2 groepen. Hij besluit dat chronisch
vermoeide patienten een mogelijk behandelbare co-existerende slaapstoornis
kunnen hebben, die niet geassocieerd is met het al dan niet voldoen aan de
criteria voor CDC of psychiatrische stoornis. (Buchwald 1994)
De hypothese van Buchwald is dat er een onderliggend onbekend proces is
( een stoornis in de HHA-as, met secundair een milde adronale
insufficientie ), die chronische vermoeidheid, CVS, en slaapstoornissen
kunnen veroorzaken. De slaapstoornissen zouden geen primaire causale rol
spelen bij CVS, doch zouden eerder een begeleidende stoornis zijn. Deze
gegevens hebben bevestiging nodig in een minder geselecteerde groep, met
controls met virale en psychiatrische aandoeningen.
Manu verrichtte een prospectieve gestandardiseerde cohortstudie om de alpha
golf-intrusie in de NREM slaap te evalueren bij patienten die lijden aan
fibromyalgie, depressie en CVS. 30 opeenvolgende patienten van een
derdelijnscentrum, die allen kloegen van chronische vermoeidheid, werden
geselecteerd en ondergingen onder andere een nachtelijke polysomnografie,
een reumatologische evaluatie en een psychiatrisch onderzoek. Het gaat om
een kleine groep cases, zonder controlegroep van depressieve en
fibromyalgie patienten die niet chronisch vermoeid zijn.
- 26 % had alpha golf-intrusie in de NREMslaap
- 67 % had een majeure depressie
- 50 % leed aan CVS
- 13 % leed aan fibromyalgie
- 33 % had een primaire slaapstoornis
(slaapapnoe, periodic limb movement, narcolepsie)
Alpha intrusie bleek in deze populatie niet significant gecorreleerd te zijn
met fibromyalgie, CVS, majeure depressie, of primaire slaapstoornis.
Alpha activiteit tijdens NREM slaap werd meer gezien bij chronisch vermoeide
patienten die geen majeure depressie hadden. Deze activiteit werd niet meer
gezien bij CVS of fibromyalgie. Alpha intrusie in de NREM slaap is volgens
Manu geen marker voor CVS, doch kan wel bijdragen aan de symptomen van de
niet-depressieve chronisch vermoeide patienten. Omdat primaire
slaapstoornissen bij chronische vermoeidheid frequent blijkt te zijn, is
het aan te bevelen deze op te zoeken, en te behandelen.( Manu 1994)
7.2.2. slaapdeprivatie en gedrags-en somatische symptomen
----------------------------------------------------------
Totale, partiele of selectieve slaapdeprivatie induceert veel van de
symptomen zoals gezien bij CVS. Slaapdeprivatie, of te lang wakker zijn,
veroorzaakt slaperigheid, vermoeidheid, negatieve stemming en gestoorde
intellectuele functies beschreven bij CVS patienten.
7.2.3. gestoorde slaap, immuunsysteem , en vermoeidheid en myalgie
-------------------------------------------------------------------
Verschillende studies hebben een relatie aangetoond tussen cytokines en
delen van de cellulaire immuunfuncties, met het slaap-waak systeem. Bij
sommige CVS patienten is er een stijging in d alpha-interferon productie.
De verergering van de vermoeidheid, myalgie en slaapsymptomen veroorzaakt
door een inspanning, kan te wijten zijn aan een stijging in de
interleukine-1 en interferonproductie ten gevolge van spierproteolyse.
Het is daarom ook mogelijk dat een gestoorde regulatie van de cytokines
alpha-interferon en interleukine-1 een storing in het immuun en slaap-waak
systeem kan veroorzaken, evenals een deel van de symptomen gezien bij CVS.
Bij dieren kunnen specifieke cytokines en producten van infectieuze agentia
slaapbevorderend werken. Het toedienen van sommige van de cytokinos kan
ook chronische vermoeidheid en diffuse myalgie bij de mens veroorzaken.
Dit suggereert dat een stoornis in de slaap-waak cyclus die beinvloed wordt
door het immuunsysteem, een pathofysiologische link kan vormen met sommige
van de symptomen van CVS.(Moldofsky 1993)
7.2.4. rol van de neurotransmitters
------------------------------------
Een aantal neurotransmitters zijn betrokken in de slaapregulatie:
serotonine, acetylcholine, GABA, catecholamines en verscheidene
slaap-inducerende peptides. Serotonine speelt ook een rol in de modulatie
van de pijngevoeligheid, temperatuurregulatie, cardio-vasculaire respons en
stemming. Afwijkingen in deze laatsten komen allen voor bij CVS. Een
deficientie in serotonine leidt tot stoornissen van het slaappatroon
(voornamelijk insomnia), het dalen van de pijndrempel en depressie.
(McCluskey 1993)
7.2.5. bespreking
------------------
Vele auteurs zijn het er over eens dat slaapafwijkingen een rol kunnen
spelen in het veroorzaken van de symptomen van CVS. Maar het is
twijfelachtig of de slaapstoornis de universele verklaring voor CVS is, en
of deze slaapafwijkingen specifiek zijn. In een recent onderzoek bleek dat
alpha-intrusie in de NREM slaap geen merker is voor CVS. Wel is belangrijk
dat bij elke chronisch vermoeide patient behandelbare slaapstoornissen
opgespoord worden.
7.3. psychologische hypothesen
------------------------------
7.3.1. inleiding
-----------------
De meeste mensen die consulteren voor vermoeidheid hebben een primaire
angststoornis of depressie. Daarenboven hebben de meeste die consulteren
voor chronische vermoeidheid meestal geen CVS.(Komaroff 1992) Vele patienten
met CVS zien zichzelf als depressief of angstig, secundair aan het ontstaan
van CVS. In een vragenlijst ontkent 80 a 90 % voor het ontstaan van CVS
angstig of depressief geweest te zijn. Een meer actief interview met
DIS suggereert een premorbiede affectieve stoornis bij 35 % van de patienten.
Anderen vonden deze bij slechts 7 %, een cijfer dat te vergelijken is met
dat in de algemene populatie.(Komaroff 1992) Zelfs al zou het waar zijn dat
patienten met CVS meer premorbiede affectieve stoornissen hebben, wat
betekent dat dan? Diegenen die affectieve stoornissen als een puur mentaal
iets zien, besluiten dat de symptomen bij CVS geen fysische afwijkingen
reflecteren, maar een verhoogde gevoeligheid voor fysische symptomen, en
een verlangen om een disfunctionele toestand te wijten aan een fysische
oorzaak.
De biologische benadering ziet affectieve stoornissen als biochemisch
gedetermineerd, stoornissen die het immuunsysteem uit evenwicht kunnen
brengen. Lichaam en geest zijn hierbij verbonden: de biologische krachten
die affectieve stoornissen in de hand werken, kunnen ook de kwetsbaarheid
voor immuunstoornissen verhogen. Bij patienten met CVS, die een vroegere of
huidige affectieve stoornis hebben, en die ook tekens van immuundysfunctie
en actieve virale infectie vertonen, is het niet mogelijk te zeggen wat er
eerst kwam. De vraag is eerder welke therapie er het meest geschikt is:
psychotherapie, farmacotherapie van de stemmingsstoornis,
immuunmodulerende therapie... CVS heeft zowel een cognitief-behaviouristisch
aspect, als een psychodynamisch en sociaal aspect. De populatie van
patienten met CVS bestaat uit subgroepen met een veelheid aan initierende
en onderhoudende factoren. Zijn psychiatrische factoren hier de oorzaak,
het resultaat of gewoon een co-variant? De betekenis is onduidelijk, en
waarschijnlijk gelden elk van deze modellen in 1 bepaalde subgroep van
patienten met CVS.
7.3.2. rol van ziekteattributies in klinisch verloop van CVS
-------------------------------------------------------------
7.3.2.1. psychologie van de medische attributie
-------------------------------------------------
Attributies zijn de ideeen die iemand heeft over de oorzakelijke verbanden
tussen gebeurtenissen. Bij CVS gaat het vooral over attributies ten aanzien
van de oorzaken van de klachten. De emotionele respons van een patient op
zijn ziekte en diens compliance met betrekking tot de behandeling zijn
afhankelijk van de attributies van de patient ten opzichte van zijn ziekte,
de oorzaak, prognose , en nood aan behandeling. Symptomen die geweten
worden aan externe oorzaken, zijn dikwijls minder invaliderend dan diegene,
die geweten worden aan een interne of persoonlijke oorzaak. Bij somatisatie
is de focus op het lichaam een manier om de schuld geassocieerd met een
psychologische attributie te vermijden. Bij revalidatie is het geloof van
de patient in de controle over de symptomen van groot belang. Het concept
van "aangeleerde hulpeloosheid" is nuttig bij het begrijpen van verlies van
controle bij CVS patienten. Hierbij heeft de patient de ervaring dat hij
ondanks zijn respons de situatie niet kan beheersen.(Sharpe 1993)
7.3.2.2. attributies bij CVS patienten
----------------------------------------
Vele CVS patienten hechten geloof aan een virale etiologie van hun
aandoening. Wessely heeft de relatieve voordelen en nadelen van het feit de
symptomen van CVS aan een virus te wijten opgesomd.
Voordelen:
-eenvoudige verklaring
-geen schuldgevoel
-geen associatie met sociaal stigma
Nadelen
-de eenvoud kan misleidend zijn of symptomen verbergen
-de patient heeft geen hoop zijn symptomen te controleren
-belet een behandeling volgens de huidige medische kennis
Volgens Wessely is CVS essentieel psychogeen van oorsprong. Hij stelt een
mechanisme voor waarbij de patient de negatieve connotaties van zulk een
etiologie vermijdt, en de stoornis gaat beschouwen als een somatische
stoornis, veroorzaakt door een virus. Dit is een variant op de
somatisatietheorie, waarbij psychologische en emotionele stress uitgedrukt
wordt via fysische symptomen.( Cope 1994)
Wessely & Powell vonden in 1989 dat 86 % van de CVS patienten hun symptomen
wijten aan fysische factoren en slechts 14 % aan psychische factoren
(depressie). Zij gingen ook de relatie tussen attributie en fenomenologie
van depressie na in de twee groepen. Als zij depressieve patienten met CVS
vergeleken met patienten met alleen een depressie, rapporteerde de eerste
groep minder schuldgevoel en minder verminderde eigenwaarde. Powell
postuleerde dat dit het resultaat was van externe attributie van de CVS
patient, hetgeen beschermend kan zijn voor diens eigengevoel, maar met
een grotere invalidering als prijskaartje.(Woods 1991, Cope 1994)
Mc Donald vond bij CVS patienten uit de eerstelijn 82 % fysische attributies,
35 % sociale attributies, 24 % familiale attributies, en 29 % emotionele
attributies..( Mc Donald 1993) Doch Cope kon deze "somatisatie hypothese"
niet bevestigen. Hij vond inderdaad geen stijging van de somatische klachten
bij diegenen die hun ziektetoestand aan een virus toeschrijven, en geen
daling in hun psychologische morbiditeit. Een hoger geloof in de kracht van
virussen was echter proportioneel aan een groter psychologisch
dysfunctioneren. Dit kan volgens Cope verklaard worden door het feit dat
een depressieve en angstige stemming kan leiden naar een veralgemeend
zwakheidsgevoel ten aanzien van alle mogelijke tegenslagen, inclusief
virussen.
7.3.2.3. attributies als focus voor therapeutische interventies
-----------------------------------------------------------------
Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op een "andere" visie op CVS,
waarbij rust en vermijdingsgedrag- welke nuttig kunnen zijn in de acute
fase later absoluut moeten vermeden worden. Zij is vooral nuttig als er
gedragsbeperkingen of secundaire invalidering is, bijvoorbeeld door
fysische deconditionering ten gevolge van het vermijden van activiteit.
(Abbey 1993, Sharps 1993) (zie 8.3.1.)
7.3.2.4. rol van attributies bij de prognose van CVS
------------------------------------------------------
Er zijn drie studies over de relatie tussen attributie en prognose.
Wessely en Butler vonden beiden in 1991 dat een slecht resultaat met
cognitieve gedragstherapie geassocieerd was met de kracht van de attributie
aan een fysische oorzaak, dn met een onbehandelde depressie. Sharpe deed
studie bij 144 patienten die sinds minimum zes weken ernstig vermoeid waren
en wiens fysisch en mentaal functieneren daardoor verstoord was. (131
daarvan voldeden aan het tijdscriterium van de CDC definitie , maar
Sharpe vond geen verschil in prognose tussen diegenen die voldoen aan de
vereiste 6 maanden bij CDC, en diegenen met een kortere ziektduur ) Hij
vond dat attributie van de oorzaak van de symptomen aan exclusief fysische
oorzaken, copinggedrag dat bestaat uit het vermijden van oefening en
alcohol, het hebben van een emotionele stoornis, en de participatie aan een
ME zelfhulpgroep, onafhankelijke predictoren waren van voortschrijdende
invalidering in een 2-jaar follow up. Zijn het de ernstig zieke patienten
die de steun zoeken van andere zieken bij een zelfhulpgroep? Of bestendigen
de attributies en adviezen van de ME zelfhulpgroep de invalidering? (Sharpe
1992) Bonner ken de associatie van lidmaatschap van een zelfhulpgroep en
slechte prognose niet bevestigen..( Bonner 1994) Ook de associatie die door
Bultler werd gevonden tussen een fysische attributie en een slechte
prognose, kon door Bonner niet bevestigd worden.
7.3.3. rol van de persoonlijkheidstructuur in klinisch verloop CVS
-------------------------------------------------------------------
De eerste Persoonlijkheidsbeschrijvingen van CVS patienten hadden het over
"high achievers", die zich meer dan gemiddeld inzetten in fysische en
sociale activiteiten. Deze waarneming kan een kwetsbaarheid in de
ontwikkeling of de bestendiging van CVS weerspiegelen, of kan geassocieerd
zijn met het type patient dat zijn hulp zoekt in gespecialiseerde centra.
Research hieromtrent moet dus met de nodige voorzichtigheid geinterpreteerd
worden.(Abbey 1993)
Montgomery vond in 1983 een hoge score voor introversie en voor neurose op
de Eysenck Personality inventory bij patienten die kloegen over
vermoeidheid zonder tekens van infectie. Imboden verrichtte in 1961 een
prospectieve studie bij 600 militiaren die blootgesteld waren aan influenza.
Na 6 weken follow up waren 14 van de 26 zieken nog symptomatisch: deze
hadden een hoger pre-morbied niveau van emotionele labiliteit en een hogere
index voor depressieve kwetsbaarheid. In de symptomatische groep werd ook
een hogere consultatiefrequentie vastgesteld.
Totman vond in 1980 bij personen met een grote psychologische kwetsbaarheid
die een bovenste luchtweginfectie kregen, een frequenter rapporteren van
symptomen, maar ook een ernstiger ziektegraad. Millon bestudeerde in 1989
24 CVS patienten. Bij 1/3 vond hij pathologische scores voor hysteriforme
en schizoide persoonlijkheidspatronen. 1/4 had verhoogde scores voor
vermijdingsgedrag, narcistisch en agressief sadistisch gedrag. Deze studie
kan niet veralgemeend worden gezien de beperkte populatie, en het feit dat
er geen controlegroep werd gebruikt.
Blakely vergeleek in 1991 58 CVS patienten met 81 chronische pijn patienten,
en 104 gezonde controls, gematched voor leeftijd en geslacht. Om de
persoonlijkheidskenmerken te onderzoeken gebruikte hij de MMPI (Minnesota
Multiphasic Personality Inventory) Zijn conclusie was dat er geen unieke
combinatie van psychologische karakteristieken die noodzakelijke antecedenten
( of gevolgen) van CVS zijn, kunnen aangetoond worden. Wel kunnen hoge
niveaus van emotionaliteit of neurotisch gedrag predisponerend werken.
Ziekte verandert de persoonlijkheid van een mens: deze is geen onaantastbare
constructie.(Abbsy 1993) Over de relatie tussen depressieve kwetsbaarheid
en invalidering, is aangetoond dat mensen, bij wie het zelfbeeld afhangt van
succes, gevoelig zijn voor het psychologisch impact van arbeidsongeschiktheid
ten gevolge van langdurige ziekte, deze hindert hen in de activiteiten die
nodig zijn om hun zelfbeeld op peil houden en hun leven zin te geven). Dit
komt nog meer op de voorgrond in periodes waar maatschappelijk veel belang
gehecht wordt aan succes.(Lewis 1994)
7.3.4. rol van stress bij ontstaan CVS
--------------------------------------
Er zijn aanwijzingen dat stress betrokken is bij CVS. CVS patienten wijten
het begin van hun CVS dikwijls aan een stressvol leven, en beweren dat
psychosociale stress hun symptomen verergert. Ook fysische inspanning
verergert de symptomen, zodat de patienten dikwijls een sedentaire, "low
risk taking" levensstijl aannemen. CVS patienten hebben meer life events
die betrekking hebben op verlies meegemaakt in de 12 maanden voorafgaand aan
het begin van CVS, dan gezonde controls. Situaties die als erg stresserend
worden ervaren kunnen bijdragen tot de ziekteontwikkeling via de inductie
van immunologische stoornissen, of door hun effect op de mentale gezondheid.
( Lewis 1994) Stress kan een immuunsuppressie induceren, meestal door
secretie van CRF, hetgeen de HHA-as en het AZS activeert. Typisch vindt men
bij een acute stress een snelle en transiente stijging van CRF, terwijl men
bij chronische stress meestal een normale of gereduceerde CRF secretie
ziet. (Moutschen 1994) Deze premorbiede belasting wordt echter ook bij
andere ziekten gemeld en is dus niet erg specifiek voor CVS. (Vercoulen 1991)
7.3.5. inactiviteithypothese
------------------------------
De hypothese zegt dat door het vermijden van lichamelijke activiteit, de
moeheidsklachten in stand worden gehouden. De patient heeft geleerd dat
inspanning de moeheid oproept, en leert zo inspanning te vermijden.
Aangezien dit de conditie vermindert (deconditionering) komt de patient in
een vicieuze cirkel terecht. Edwards heeft inderdaad aangetoond dat er een
verminderde inspanningstolerantie is ten gevolge van deconditionering.
(Edwards 1992) De inactiviteitshypothese kan dus deels het instandhouden
van sommige klachten door een aangeleerd vermijdingsgedrag verklaren.
7.3.6. invloed van psychiatrische oorzaken
-------------------------------------------
Wanneer de psychischs conditie van CVS patienten onderzocht werd aan de hand
van zelfbeoordelingslijsten, blijkt de prevalentie van stemmings- en
angststoornissen ten opzichte van de gezonds populatie sterk verhoogd. Bij
interpretatie van dit gegeven moet rekening gehouden worden met de hoge
prevalentie van niet-herkende depressies in de eerstelijnszorg. (Harari 1994)
De prevalentie van significante psychiatrische stoornissen in de survey van
de CDC studie van patienten met chronische vermoeidheid bedroeg 60 % .
(zie 4.8.)
- 45 % had deze voor het begin van de chronische
vermoeidheid ( = groep 4)
- 25 a 30 % van groep 1 kreeg deze met het begin
van de chronische vermoeidheid
- 20 % van groep 1 kreeg deze 1 a 2 jaar na het
begin van de chronische vermoeidheid.
(Gunn 1993)
Om de medische en psychiatrische diagnosen te bepalen die een etiologische
rol kunnen spelen bij chronische vermoeidheid, hebben Manu, Lane en
Matthews een prospectieve studie uitgevoerd bij 405 patienten ( 65 % vrouwen)
die zich ter observatie aanboden op de Chronic fatigue Clinic van de
universiteit van Connecticut (derdelijnscentrum). De gemiddelde leeftijd
was 38.1 jaar, de gemiddelde ziekteduur 6.9 jaar. Allen kregen een klinisch
onderzoek, labo-onderzoek en gestructureerd interview door een psychiater.
- 74 % hadden een psychiatrische diagnose die de
chronische vermoeidheid verklaarden
- 2.7 % hadden een fysische diagnose die de
chronisch vermoeidheid verklaarden
- 4.2 % hadden een medische en psychiatrische
diagnose
- 19 % hadden idiopathische chronische vermoeidheid
Zij waren niet depressief noch somatiserend.
tabel 10: psychiatrische stoornissen bij de 405 chronische
vermoeide patienten waren
stemmingstoornissen
- recurrente majeure depressie 37.6 %
- eenmalige majeure depressie 20.7 %
(de 2 bovenste diagnoses komen
5 maal frequenter
voor dan gemiddeld)
- dyshtymie 7.9 %
- bipolaire stoornis, depressief 1 %
angststoornissen
- paniekstoornis 14.3 %
10 maal frequenter dan gemiddeld)
- sociale fobie 3.7 %
- algemene angststoornis 1.5 %
- post-traumatische stresstoornis 0.5 %
- obsessief-compulsieve stoornis 0.2 %
somatoforme stoornis
- somatisatiestoornis 9.6 %
(100 maal hoger dan in algemene
populatie: selectiebias?)
- hypochondrie 0.5 %
De criteria voor CVS werden toegepast op 200 personen.
- 190 waren vermoeid de laatste 6 maanden.
- 158 hadden een vermindering met 50 % van hun activiteiten
- 66 voldeden ook aan de mineure criteria
- 6 hadden pre-existerende psychiatrische ziekten: exclusie.
- 60 patienten voldeden aan de criteria voor CVS, hetgeen de
prevalentie van CVS bij patienten met chronische vermoeidheid
op 30 % brengt.
Zo konden zij de klinische gegevens van gevallen met CVS vergelijken met
die van de patienten met chronische vermoeidheid, waarbij deze gematched
werden voor leeftijd en geslacht.
tabel 11: vergelijking van frequentie van klinische
bevindingen bij CVS en chronisch vermoeide patienten
CVS(n=60) Chronisch
vermoeiden
Actieve psychiatrische diagnose
-depressie 75% 77%
-angststoornis 30 % 23 %
-somatisatiestoornis 28 % 5 %
Fysische tekens
-koorts 5% 0%
-faryngitis 7 % 5%
-adenopathie 17 % 12 %
"Diagnostic belief"
-virusinfectie 70 % 33 %
-depressie 0% 7%
Werkloos 47% 23%
Deze patienten met CVS geloven dus dat hun vermoeidheid eerder fysische
( meer bepaald virale ) dan psychologische oorzaken heeft. Nochtans hebben
75 % van de patienten met CVS een depressie: deze voldoen en aan de
criteria voor CVS en aan die voor depressie.( Manu 1993) Verder was er een
predominantie van vrouwen op mannen van 65%, en een predominantie van blank
op zwart. Manu besluit dat de steeds wederkerende predominantie van blanke
vrouwen van tussen de 35 en 41 jaar, met een sterk geloof in de fysische
aard van hun aandoening, een indirect vermoeden tegen een infectieuze
etiologie vormt. Uit deze gegevens blijkt dat labo-onderzoeken met de nodige
reserve aangevraagd moeten worden, en dat een psychiatrische evaluatie moet
gebeuren bij elke patient met CVS. Deze bevindingen ondersteunen, samen met
het gebrek aan specifieke afwijkingen in het klinische onderzoek en labo-
onderzoek, de hypothese waarbij CVS gezien wordt als een endogene depressie
bij mensen die de neiging hebben somatische klachten en verklaringen uit te
vergroten.
Hickie vond in een vergelijking van depressieve patienten met patienten met
chronische vermoeidheid niet dezelfde ernst van depressie, premorbiede
geschiedenis of graad van neurose bij de chronisch vermoeiden. Volgens
hem heeft Manu aangetoond dat chronische vermoeidheid geassocieerd is met
veel neuropsychiatrische morbiditeit, en niet dat patienten met CVS gewoon
patienten met een majeure depressie zijn. Manu antwoordt daarop dat hij
alleen heeft aangetoond dat de grote meerderheid van patienten met CVS
voldoen aan de standaard criteria voor de diagnose van majeure depressie,
en dat het hebben van een psychiatrische stoornis een risico is voor het
krijgen van CVS.
Manu vond in 6 van de 66 CVS gevallen een pre-existerende depressieve
stoornis. Anderen vonden dit bij 13 a 50 % van de patienten. Deze
verschillen zijn afhankelijk van de bestudeerde populatie: komt die uit de
eerste lijn, zal men meer depressie vinden, bij een populatie uit de
derdelijn komt de somatisatiestoornis meer naar voor. In studies, waarbij
men psychiatrische diagnoses naging bij patienten met vermoeidheid, bleek
de meerderheid een psychiatrische diagnose te hebben, vooral depressie.
Patienten met chronische vermoeidheid hadden hogere scores op de Beck
Depression Inventory ( vooral wijzend op affectieve stoornissen) dan
controls. Kan men daaruit af leiden dat depressie ons een verklaring voor
CVS kan geven? En wat is dan de waarde van zulk een verklaring?
De symptomen van CVS overlappen deels deze van depressie: vermoeidheid,
hoofdpijn, pijn op de borst, dyspnoe, duizeligheid, dysurie en
gastro-intestinale stoornissen. de aanwezigheid en de ernst van deze
somatische symptomen bij patienten met affectieve stoornissen varieert
sterk van patient tot patient. Hoewel de etiologie van de somatische
symptomen bij depressie onduidelijk is, zijn er twee onderliggende grote
mechanismen: psychofysiologische veranderingen die geassocieerd zijn met
een verandering in de functie van het CZS en het autonoom zenuwstelsel,
en somatisatie. (Abbey 1991)
Bij CVS zijn de meeste patienten ervan overtuigd dat hun klachten een
fysische oorzaak hebben. Zij zeggen dat ze niet depressief zijn, of dat hun
depressie niet hun hoofdprobleem is. Dit ken echter ook passen in het kader
van een depressie: zij kunnen hun psychische stoornissen onder vorm van
fysische symptomen uiten, of zich gewoon niet bewust zijn van hun
psychische stoornissen.
Er zijn vier concepten van belang:
A. somatisatie
--------------
Somatisatie is de tendens om psychische problemen te communiceren onder
vorm van fysische symptomen, en voor deze laatste medische hulp te zoeken.
Dit kan optreden bij gezonde individuen, in de context van een
psychiatrische ziekte, of bij chronische psycho-sociale problemen.
Er worden vier modellen van relatie tussen somatisatie en psychiatrische
stoornis onderscheiden:
a) somatisatie als psychologische verdediging met selectieve aandacht
voor de lichamelijke manifestaties van een psychiatrische ziekte.
b) somatisatie als een niet specifieke versterking van een
probleemsituatie
c) somatisatie als een neiging om hulp te zoeken voor vertrouwde
lichamelijke symptomen, ondanks de aanwezigheid van psychologische
symptomen.
d) somatisatie als gevolg van de bevestiging van het ziektegedrag door
de gezondheidsverstrekkers.
Elk van deze modellen kan gebruikt worden bij CVS en bij sommige patienten
kunnen deze modellen interageren. Het feit dat geneesheren getraind zijn om
vage klachten van de patient om te zetten- te stereotyperen- in een
ziektecategorie ken ook bijdragen tot somatisatie. (David 1991) Er bestaan
tevens patienten die "facultatief somatiseren". Dit zijn patienten die ten
opzichte van internisten hun ziekte wijten aan fysische oorzaken, en ten
opzichte van psychiaters hun ziekte wijten aan psychosociale factoren.
(Abbey 1991)
B. somatisatiestoornis
----------------------
Somatisatiestoornis wordt gedefinieerd als een langdurige aanwezigheid van
meerdere somatische symptomen, waarvoor geen lichamelijke basis kan
aangetoond worden.
Somatisatiestoornis is een psychiatrische stoornis die zich uitstrekt over
verschillende jaren, met begin voor 30 jaar, en met een minimale score van
13 op 35 op een schaal van functionele symptomen. Vrouwen moeten minstens
14 symptomen hebben, mannen 12. De symptomen omvatten pseudoneurologische
symptomen, gastro-intestinale symptomen, bij de vrouw klachten ter hoogte
van de voortplantingsorganen, psychosexuele en cardiopulmonaire klachten,
en pijn (Vercoulen 1991, Ray 1992) Moeheid is hierbij geen criterium. Dit
betekent dat vooral CVS patienten die een groot aantal nevenklachten hebben,
de kans lopen dat bij hen de diagnose "somatisatiestoornis" wordt gesteld.
Ook voedingsallergie bij CVS kan een manifestatie zijn van de
somatisatiestoornis. (Manu 1992b)
De frequentie bij CVS patienten is 10 a 15 % (Katon 1993), bij andere
patientenpopulaties (vrouwen met hysterectomie) bedraagt deze 3 a 5 %, en
bij de algemene populatie 0.1 a 0,25 % . Somatisatiestoornis komt dus ook
voor in de algemene populatie. Daar kunnen culturele en familiale
invloeden, en sancties tegen het uiten van emoties, het proces op gang
brengen. De somatisatie heeft dan een schuld vermijdende functie.
Abbey vond dat somatisatiestoornissen frequenter voorkomen bij CVS dan bij
chronisch vermoeiden: 28 % ten opzichte van 5 % (Abbey 1993). Bij CVS is de
somatisatiestoornis eerder te beschouwen als een proces dan als specifieke
stoornis: het proces kadert binnen een majeure depressie en wordt omschreven
als de selectieve perceptie van somatische manifestaties van depressie, met
ontkenning of minimaliseren van affectieve en cognitieve stoornissen.
Zowel de lage prevalentie, als de nogal willekeurige wijze waarop de
diagnose "somatisatiestoornis" gesteld wordt, maken het onwaarschijnlijk
dat deze diagnose een verklarende waarde heeft bij CVS.(Vercoulen 1991)
C. Gemaskeerde depressie
------------------------
De depressie zal zich hier eerder manifesteren onder vorm van
hypochondrische of psychosomatische klachten, dan onder vorm van een
affectieve stoornis. Er is meestal geen organische stoornis aanwezig. Is
deze er toch, dan worden de symptomen ervan versterkt. (Ray 1992)
D. ziektegedrag en CVS als abnormaal ziektegedrag
--------------------------------------------------
Ziektegedrag wordt gedefinieerd als de manier waarop individuen hun lichaam
waarnemen, hun symptomen definieren en interpreteren, op zoek gaan naar
hulp of beroep doen op de gezondheidszorg. Ziektegedrag gaat ook over hoe
een individu reageert op zijn symptomen, en symptoomveranderingen in het
verloop van de ziekte, en hoe dat het gedrag, het hulpgedrag en de respons
op de behandeling beinvloedt.
Abnormaal ziektegedrag is het persisteren van een onaangepaste manier van
evalueren en reageren op zijn gezondheidstoestand. Dit ondanks de door de
arts gegeven inlichtingen over de aandoening en de te volgen behandeling,
rekening houdend met biologische , psychologische , sociale en culturele
factoren. Patient moet gelegenheid krijgen tot discussie. Abnormaal
ziektegedrag kan voor de patient een manier zijn om in evenwicht te blijven
door deze bijzondere ziekterol op te nemen. (woods 1991, Ray 1992)
Het ziektegedrag bij CVS wordt gekenmerkt door een sterke overtuiging dat
men fysisch ziek is, een weerstand om een psychologische interpretatie te
aanvaarden, en een tendens om deze ziekte te zien als het enige probleem in
het leven. Schweitzer vond daarenboven dat CVS patienten( uit een
tweedelijnscentrum) een hoge score voor hypochondriasis vertoonden op
IBQ ( Illness Behaviour Questionnaire) in vergelijking met controls met een
kwaadaardige tumor. Deze hoge score bij CVS kan dus niet alleen te wijten
zijn aan de aanwezigheid van een organische ziekte. Dit wil niet zeggen
dat er helemaal geen organische basis is voor CVS. Hypochondriasis, -een
perceptuele versterking van lichamelijke symptomen- kan een reactie zijn op
CVS, eerder dan de oorzaak ervan. De reactie van de arts op de symptomen
van CVS kan door het ziektebevestigend of ontkennend karakter ervan,
bijdragen tot het abnormaal ziektegedrag van de patient.(Schweitzer 1994)
Het ziektegedrag van de CVS patienten, en de bijdrage van de somatisatie
tot hun invalidering en angsten, is afhankelijk van zowel individuele als
bredere systeemfactoren. (Mechanic 1993)
De CVS patienten waarbij weinig affectieve stoornissen worden vastgesteld,
zouden kunnen aanzien worden als somatiserende individuen die hun problemen
vertalen in een abnormaal ziektegedrag.(Ray 1992)
Cognitieve en gedragsveranderingen leiden tot symptoomperpetuatie. Het feit
dat de WGO ME/PVFS als diagnose erkent, legitimeert de ziekterol, en
verandert abnormaal ziektegedrag in een normaal ziektegedrag. Het
ziektegedrag van CVS patienten kan ook bestendigd worden door adviezen van
zelfhulpgroepen.( Woods 1991)
Is dit voldoende om de hypothese te bewijzen dat psychiatrische stoornissen
een rol kunnen spelen in de etiologie van CVS? Er kunnen ook andere factoren
zijn die een verklaring vormen voor de associatie die geobserveerd wordt
tussen CVS en psychiatrische stoornissen.
1. de foutieve diagnose van depressie bij een somatische ziekte
---------------------------------------------------------------
De incidentie van depressie bij somatische ziekten varieert significant
naargelang de criteria die worden gebruikt: de DSM-III is bedoeld om
patienten zonder somatische symptomen te evalueren. Gebruikt men de
DSM-III toch bij deze patienten kan men vals positieve psychiatrische
diagnoses bekomen.(Thase 1991)
De klinische diagnose van depressie gebeurt deels op basis van de
aanwezigheid van somatische symptomen: patienten kunnen dus als depressief
gediagnosticeerd worden deels op basis van symptomen die voortspruiten uit
hun somatische ziekte.(Ray 1992) Daarbij komt dat somatische symptomen
( vermoeidheid, gewichtsverlies) slechte indicatoren zijn voor depressie
bij een somatische ziekte.
2. depressie als symptoom van, en reactie op een fysische ziekte
----------------------------------------------------------------
Een somatische ziekte ( endocriene, metabole, neurologisch ziekte) kan een
full-blown depressief syndroom veroorzaken. (David 1991) Patienten met een
somatische ziekte moeten leren omgaan met frustratie en invalidering, en
kunnen gedwongen zijn hun lange-termijn plannen te herzien. Het psychisch
welbevinden baseert zich op een positief zelfbeeld, het gevoel controle te
hebben over zijn eigen situatie, en optimisme over de toekomst. Al deze
aspecten kunnen bij CVS bedreigd worden. Hetgeen het leven vroeger zin gaf,
kan nu aan het gedrang komen. Wat ook de rol is van psychische factoren bij
CVS, het is waarschijnlijk dat er een depressieve reactie optreedt bij
invalidering, met emoties die schommelen tussen aggressie, hulpeloosheid en
gevoelens van verlies.(Ray 1992) Een pro-morbiede stemmingsstoornis kan er
wel op wijzen dat de depressieve reactie meer is dan een reactie op het
chronisch ziek zijn.
Volgens Wessely is het feit dat de psychiatrische stoornis veroorzaakt wordt
door CVS weinig waarschijnlijk: daarvoor ligt de frequentie van
psychiatrische stoornissen te hoog. De beste test voor dit model komt van
de case control studie, waarin patienten met en zonder CVS gematched worden
op basis van fysieke invalidering, om te zien of het risico op depressie
verschillend is in de twee groepen.(David 1991) Er zijn drie studies waar
men een relatief risico voor psychiatrische stoornissen vond dat 2 a 3 maal
hoger lag bij CVS ten opzichte van controls met neuro-musculaire ziekte (MS),
en 6 maal hoger ten opzichte van controls met RA. (David 1991) Dit word
bevestigd door Pepper die meer depressieve symptomen vond bij CVS dan bij
controls met MS. De psychiatrische stoornissen kunnen echter ook CVS
voorafgaan of ontstaan tijdens CVS. Het is daarom volgens Wessely
onwaarschijnlijk dat een psychiatrische stoornis bij CVS een reactie is op
fysieke invalidering. (Wessely 1993)
Een ander mogelijk mechanisme is dat de diagnostische onzekerheid, de duur
van de technische onderzoeken en het scepticisme van de meeste artsen maakt
dat de patient een depressie ontwikkelt. Men zag echter bij neurologische
patienten die eveneens onzeker waren over hun diagnose, geen stijging van
de psychiatrische problemen (David 1991)
3. CVS en psychiatrische stoornissen hebben een gemeenschappelijke
oorsprong in neurobiologisch functioneren.
a. Edwards (Edwards 1993) heeft aangetoond dat bij de meerderheid van de
patienten met CVS de vermoeidheid van centrale, en niet van perifere
oorsprong is. Ook rapporten over herval na mentale stress kunnen niet op
rekening van de spierfunctie geschreven worden en ondersteunen het
vermoeden dat de vermoeidheid van centrale oorsprong is.
De vermoeidheid bij CVS is zowel mentaal als fysiek: deze co-existentie
ziet men niet bij primair neuro-musculaire ziekten, tenzij er
geassocieerde psychiatrische stoornissen zijn. De precieze etiologie van
de centrale vermoeidheid is speculatief: een verminderde neuronale
activatie, een verminderde excitabiliteit van de voorste hoorncellen,
of een abnormale inspanningsperceptie waardoor er activiteits-reductie
plaatsheeft? (Edwards 1993)
b. virale infectie, CZS stoornis en psychiatrische stoornis
Sommigen denken dat de link tussen de blootstelling aan een viraal agens
en CVS een viraal geinduceerde verandering in het CZS zou kunnen zijn.
Dit kan door directe actie van het virus in het CZS, of secundair door
een auto-immune of hypersensitiviteitsreactie binnen of buiten het CZS.
Aangetoond is dat een toegenomen psychologische stress een infectie met
een verkoudheidsvirus op korte termijn voorspellen. Op lange termijn
werd in een cohort studie aangetoond dat het vermoeidheidssyndroom na
klierkoorts verschillend is van dat bij depressie: de klinische en
immunologische variabelen konden de vroege vermoeidheid voorspellen,
maar psychologische en fysiologische variabelen waren geassocieerd met
ziekte op lange termijn. Wat een ziekte initieert, moet ze niet
noodzakelijk bestendigen.(sharpe 1993) Dit is een model dat bij CVS nu
meer en meer gehanteerd wordt (wessely 1993)
c. het feit dat vele patienten premorbiede psychiatrische stoornissen
hebben, pleit tegen dit model. (David 1991)
4. interacties tussen psychische en organische factoren.
--------------------------------------------------------
- de symptomen van CVS kunnen gezien worden als uiting van een psychische
stoornis, wegens het groot aantal depressieve stoornissen dat gezien
wordt bij CVS.(David 1991, Raton 1993) Bij CVS worden echter meer
biologische en functionele symptomen gerapporteerd, en depressieve CVS
patienten hebben minder schuldgevoelens en een beter zelfbeeld dan
affectief gestoorde patienten. Dit zou er kunnen op wijzen dat de
depressie bij CVS een subtype is. Het is echter niet duidelijk of dit
niet eerder op een vermijdingsgedrag van CVS patienten wijst : namelijk
de symptomen wijten aan een somatische eerder dan aan een psychische
ziekte. Kan anderzijds een psychiatrische stoornis wel alle fysische en
immunologische afwijkingen verklaren die gezien worden bij CVS?
(Ray 1992)
- psychologische factoren kunnen interageren met een organische ziekte via
hun invloed op het ziektegedrag. Zij kunnen bijvoorbeeld de symptomen
versterken, of de symptomen van een infectieuze ziekte verlengen na de
verdwijning van de organische afwijkingen. Vermijden van activiteit kan
de symptomen onderhouden en een vicieuze cirkel creeren: geloof in de
bestendiging van de organische ziekte, een daling van de fysische
tolerantie en een toename van de gevoelens van hulpeloosheid en
controleverlies.
- psychologische factoren kunnen de vatbaarheid voor virale ziekten doen
toenemen. De psycho-neuro-immunologie bestudeert de relatie tussen
emoties en gedrag, het CZS en het immuunsysteem. Er zijn aanwijzingen
dat stressoren en het immuunsysteem mekaar wederzijds beinvloeden. Men
denkt dat het immuunsysteem de emoties, cognities en gedrag kan
beinvloeden. Verschillende auteurs menen dat bij CVS een virusinfectie
een immuunstoornis veroorzaakt, hetgeen zowel de vermoeidheid, de
malaise als de depressie zou kunnen teweegbrengen. Zo zou een vicieuze
cirkel op biologisch niveau en op niveau van het ziektegedrag ontstaan,
met emoties die de immuniteit beinvloeden, en de immuniteitsstoornis die
de psychologische status aantast.(Ray 1992)
7.3.7. bespreking
-----------------
Het staat buiten kijf dat patienten met chronische vermoeidheid een hoog
risico voor psychologische morbiditeit hebben. Bearn stelt dat het spijtig
is dat elke generatie artsen dit telkens opnieuw moet ontdekken. Dit leidt
dan tot futiele "organisch versus psychologisch" polemieken. Bij chronisch
vermoeidon vindt men veel psychologische stoornissen. Het is daarom niet
verwonderlijk dat vele chronisch vermoeiden gezien in derdelijnscentra
voldoen aan de criteria voor de 1 of de andere psychiatrische stoornis:
meestal depressie, soms angst- of somatisatiestoornis. De link tussen
chronische vermoeidheid, CVS en psychiatrische stoornis is complex, maar
hoe meer geassocieerde symptomen er aanwezig zijn, en hoe ernstiger de
vermoeidheid, des te sterker de link met een psychiatrische stoornis.
(Bearn 1994) Het is duidelijk dat psychologische factoren vermoedelijk bij
het ontstaan, maar zeker bij het instandhouden van CVS een rol spelen. De
patientengroep is heterogeen, en het is dus waarschijnlijk dat er
verschillende somatische en psychologische hypothesen slechts op een deel
van de CVS patienten toepasbaar is. Een aantal opmerkingen moeten toch
gemaakt worden:
a) 1/3 CVS patienten heeft geen psychiatrische stoornis
b) het is gevaarlijk te generaliseren vanuit geselecteerde populaties
c) het is mogelijk dat zowel somatische als psychiatrische symptomen
bij 1 patient gevonden worden, zodat een eenvoudige "of het 1, of
het ander" classificatie te simplistisch is(White 1991)
CVS kan verschillende oorzaken hebben: virale, immunologische, sociale...
Deze kunnen echter ook interageren. Psychische factoren kunnen een impact
hebben op de fysische kwetsbaarheid en de ziekterespons, waarbij de
psychische factoren beinvloedt worden door het ziekteproces.(Ray 1992)
Psychiatrische diagnoses vormen op zichzelf een onvoldoende verklaring voor
CVS.(Vercoulen 1991) Voor de opheldering van de etiologie van CVS zal
multidisciplinaire research nodig zijn, met lange termijn studie van
cohorten van CVS patienten, en vergelijking met controls van patienten met
duidelijk gedefinieerde psychiatrische stoornissen. (Manu 1993)
7.4. psychosociale etiologische hypothesen
------------------------------------------
7. 4.1. inleiding
-----------------
De symptomen van CVS kunnen tevens een uitdrukking zijn van een sociaal
ongenoegen. Sommigen zien CVS als biologisch, psychologisch en sociaal
bepaald. De vraag is dan: hoe zijn maatschappij, geest en lichaam
gerelateerd, en hoe kan dit leiden tot CVS?
7.4.2. natuur-cultuur en de geest-lichaam dichotomie
----------------------------------------------------
Deze dichotomie heeft de discussie die de research over CVS erg beinvloed.
Hierbij komen er de laatste tijd twee unifierende hypothesen naar voor:
A. Een eerste stelt nieuwe research paradigma's voor, zoals
psychoneuroimmunologie, waarbij het resultaat van psychologische
stoornissen veroorzaakt is door organische veranderingen.
B. Een tweede reduceert de geest tot lichaam door een biologische
oorsprong voor de depressie te postuleren. De klassieke geneeskunde
heeft de neiging een ziekte die niet detecteerbaar is door een afwijking
in het lichaam, te zien als een ziekte van de geest, of als
"niet reel". De ervaringen van patienten met CVS worden op die manier
gedelegitimeerd, en worden als psychosomatisch afgeschreven. Zo wordt
de verantwoordelijkheid op de schouders van de patient gelegd, wat
frustratie en boosheid teweegbrengt, maar ook twijfel aan hun eigen
perceptievermogen en rationaliteit. Het is deze twijfel aan zichzelf die
kan samenvallen met een weerstand tegen een psychologische interpretatie,
wegens het stigma dat er nog steeds op rust.(Wessely 1990) Daarom
pleiten sommigen ook voor de inclusie van sommige psychiatrische
stoornissen (vooral depressie) in de CDC criteria. (Schluedenberg 1992,
Sharpe 1991b)
7.4.3. psycho-sociale hypothese
-------------------------------
De hypothese hieromtrent is tweeledig:
A. inzicht in de " lokale sociale wereld" van de patient (=de
interpersoonlijke ervaringen in de familie, gemeenschap en werk) is
essentieel om CVS te begrijpen.
B. de dichotomie tussen geest en lichaam is
cultureel bepaald- niet door de natuur-, en kan dus getranscendeerd
worden om tot een betere definitie te komen.
Om deze hypothese te toetsen werden 30 van 300 patienten die een
derdelijnscentrum consulteerden voor invaliderende vermoeidheid
( 80 % voldeed aan de CDC definitie )aan een interview onderworpen.
Door middel van een interpretatieve analyse probeerde men te duiden op
welke manier life events zich reflecteren in de aard en de betekenis van
de symptomen. Er is dus geen vergelijking gebeurd met een controlegroep.
7.4.3.1. pre-morbiede lokale sociale wereld van CVS patienten
--------------------------------------------------------------
Zij beschrijven zichzelf als workaholics, type A persoonlijkheden,
perfectionisten.(Ergomania) Dit resulteert in de cultus van "het steeds
druk hebben ". Vraag is in hoeverre ze dit aspect van hun leven benadrukken
om aan te tonen hoe fysiek robuust ze vroeger wel waren, teneinde elke
suggestie van psychische etiologie ter zijde te kunnen schuiven?
7.4.3.2. betekenis en ervaring van CVS
----------------------------------------
tabel 12: frequentie van life events bij CVS
--------------------------------------------
negatieve levensgebeurtenissen 42 %
-ernstig letsel
-werkverlies
-echtscheiding
-dood van familielid
Chronische levensproblemen 40 %
-ernstige ziekte in familie
-huwelijksproblemen
-ernstige problemen op werk
Vroegere psychiatrische stoornis in familie 52 %
-depressie
-angst
-alcoholisme, toxicomanie
-fysisch geweld
Ernstige familiale problemen als kind 44 %
tabel 13: frequentie van attributies van ziektebegin bij CVS
------------------------------------------------------------
alleen stress 8%
-gevoel van verplichting
-gevoel van verlies
-angst anderen te mishagen
-eenzaamheid
Alleen viraal 26 %
Biopsychosociaal model 36 %
:stress veroorzaakt immuundysfunctie
en daarna virale infectie
Ander psychosociaal model 10 %
-trauma
-overwerkt
-depressie
-angst
Diversen 16 %
-besmetting
-hekserij
-ziekte als straf of test
Geen gegevens 4%
Deze lokale sociale werelden zijn op verschillende manieren verbonden met
de betekenis van CVS. Vele patienten wijten het begin van CVS aan de
stress in de lokale sociale wereld (50 %), waarbij stress staat voor
gevoelens van overstelpt te worden door verplichtingen, verlies van controle,
angst om anderen voor het hoofd te stoten, en gevoelens van eenzaamheid.
Het biopsychosociaal model van CVS zegt dat stress de beginfactor is van
een kettingreactie die leidt tot een verzwakt immuunsysteem, resulterend in
een virale infectie. Aldus wordt een associatie gesuggereerd tussen een
stressvolle, snelle levensstijl en CVS.
Bij 44 % was CVS een katalysator voor drastische levensstijlwijzigingen
waarbij relaxatie en rust op de voorgrond kwamen, en "doen" vervangen word
door eenvoudig "zijn": de ziekte als kans tot verandering.
tabel 14: ziektebetekenis bij CVS
---------------------------------
Positieve levensstijlverandering 44 %
Verlies 32 %
Beperking 12 %
Diversen 12 %
-strijd tegen de ziekte
-kwetsbaarheidgevoelens
-meer medelijden met andere
chronisch zieken
Men dreigt aldus te vervallen in het euvel van de rustkuren van de
negentiende eeuw. Best zou hier toch een geleidelijke reintroductie van de
stress van het dagelijkse leven plaatsvinden. De attributie van de oorzaak
aan sociale problemen, de symbolische vertegenwoordiging van sociale
ervaring in de hoofdklacht vermoeidheid, de verandering van levensstijl
door de ziekte, zijn allen suggestief voor een verwerping van de culturele
norm: hard werken... Deze factoren verbinden CVS met grotere sociale
stromingen, en doen veronderstellen dat sociale processen een rol spelen
bij de ontwikkeling en verloop van CVS.
Een belangrijk concept is dat van het sociale verloop van de ziekte-ervaring.
Ziekteprocessen kennen een natuurlijk verloop, maar ziekte-ervaringen kennen
een sociaal verloop, afhankelijk van het feit of er een ziekteuitkering is,
en welke gebeurtenissen er zich in de familie of op het werk afspelen.
(Ware 1993) Ware beschrijft een verandering in levensstijl, met een
verschuiving van een excessief actief gedrag naar een meer ontspannen gedrag.
Hij gebruikte echter geen controlegroep bij deze studie. Het is bijgevolg
mogelijk dat deze verschuiving gezien wordt bij elke chronische ziekte. Om
het impact van CVS te kunnen bepalen, moet men de gedragsveranderingen bij
CVS vergelijken met die bij andere chronische ziekten, en die bij gezonde
controls.
Lewis heeft daarom de psychosociale stressoren van 47 CVS patienten
vergeleken met die van 47 patienten met spastisch colon ( uit
tweedelijnscentrum) en 30 gezonde controls ( uit eerstelijn). Er is hier
echter een bias, omdat er niet gematched werd voor sociale klasse.
Spastisch colon werd gekozen, omdat het ook een chronische aandoening is,
waarbij depressie en angst op de voorgrond staan, en waarbij de symptomen
kunnen verergeren door stress. Lewis ging in deze studie na of er
psychosociale factoren waren die geassocieerd waren met het begin van CVS:
- voor premorbiede life events was er geen groot verschil
tussen de drie groepen
- het globale type A gedrag was gelijk in de drie groepen.
(=ambitieus, arrivistisch, vijandig....)
Toch bleken CVS patienten betere luisteraars, met meer interesses
buitenhuis. Het premorbied coping gedrag bij CVS bestond uit confronterend
gedrag, met een zoeken naar sociale steun, en meer probleemoplossend gedrag
in vergelijking met de twee andere groepen. Bij CVS ziet men meer probleem
georienteerde coping stijlen.
Wel vond Lewis dat CVS patienten premorbied minder sociale steun kregen,
hetgeen kan bijdragen tot depressie en veranderingen in het neuro-endocriene
en immuunsysteem, en zo de vatbaarheid voor CVS verhogen. Deze gegevens
werden retrospectief verkregen, en kunnen dus gekleurd zijn door de
ziekte-ervaring.
Lewis ging tevens na wat het impact was van CVS op het post-morbiede coping
gedrag. CVS patienten bleken postmorbied minder type A gedrag te vertonen.
Hun levensritme was rustiger. Ze vonden dat ze nog steeds goede luisteraars
waren, waren minder competitief en ambitieus. Ze drukten hun gevoelens meer
uit, en waren minder uit op erkenning. CVS patienten bleken dezelfde
probleem-georienteerde strategieen te gebruiken, voor en na CVS, afgezien
van het feit dat ze meer vermijdingsgedrag vertoonden postmorbied, hetgeen
een meer passieve, emotie georienteerde strategie is. CVS patienten bleken
aanzienlijk meer steun postmorbied te krijgen, met name van de moeder. Deze
veranderingen kunnen ook een reactie zijn op een invaliderende ziekte, die
de patient noodzaakt het fysisch en psychisch wat kalmer aan te doen. Het
minder gedreven gedrag, en de toename van het vermijdingsgedrag, kan de
respons zijn op de gevoelens van hulpeloosheid en controleverlies bij deze
onvoorspelbare toestand.
Bij de groep met spastisch colon had de ziekte veel minder effect op
hun gedrag.
Lewis suggereert dat individuele factoren een significante rol spelen bij
een verhoogde vatbaarheid voor CVS. Deze mensen hebben een zeer gedreven
gedrag, zijn probleem-georienteerd, en hebben een coping stijl die gefocust
is op problemen in plaats van op emoties, met een lage perceptie van
sociale ondersteuning.
Evenals Ware, die de postmorbiede levensstijlverandering verbindt met de
socio-culturele context, stelt Lewis dat voor sommige mensen CVS een
probleem gefocuste oplossing is voor bepaalde stressoren, hetgeen toelaat
het wat kalmer aan te doen. CVS zou een hulpkreet kunnen zijn van mensen
die wel sociale steun zoeken, maar er geen krijgen.( Lewis 1994) Er zijn
longitudinale, prospectieve studies nodig om deze bevindingen te bevestigen.
De studies van Ware en Lewis ondersteunen het mu1tifactoriele model voor
CVS, waarin ook plaats is voor psychosociale variabelen. Voor de behandeling
kan het nuttig zijn dat CVS patienten stress-management trainingen volgen,
waarbij hen geleerd wordt wanneer probleem georienteerde strategieen
geschikt zijn, en hoe sociale ondersteuning te verkrijgen.
7.4.4. psychosociale contributoren tot de ernst en bestendiging van CVS
------------------------------------------------------------------------
Een inzicht in de sociopolitieke context van CVS is essentieel voor het
ontwikkelen van psychosociale revalidatieprogramma's en om te begrijpen
waarom primair psychiatrische stoornissen of psychofysiologische syndromen
foutief gediagnosticeerd worden als CVS. (Wessely 1989,Wesseiy 1990,
Wessely 1991, Ware 1993)
7.4.4.1. media en CVS
------------------------
De media spelen een grote rol in het populariseren van CVS. De klinische
ervaring suggereert dat vele patienten de diagnose pas overwegen na erover
gelezen of gehoord te hebben in de pers.(Abbey 1993) De beschrijvingen
hebben het over een martelende ziekte die haar slachtoffer als voor dood
achterlaat. Diezelfde media hebben ook bijgedragen tot de organisch-
psychiatrische dichotomie, waarbij ze de nadruk leggen op de mogelijks
virale etiologie. McLean onderzocht de berichtgeving over CVS in de
medische en algemene Britse pers. In de medische vaktijdschriften pleitten
49 % van de artikels over CVS tegen een organische oorzaak, en 31% voor een
organische oorzaak. In de vulgariserende medische publicaties was 55 %
voor een organische oorzaak, en in de "damesbladen" steeg dat percentage
tot 69 % . Zo blijft deze pers het ook nog steeds hebben over ME, terwijl
de meer neutrale term CVS eerder in de vaktijdschriften wordt gebruikt.
De persverslaggeving heeft dus een eenzijdig scheefgetrokken beeld van CVS
in de hand gewerkt, met een sterke nadruk op een te simpel organisch model.
Zo wordt ook het stigma van een psychologische stoornis versterkt, en dreigt
de ontevredenheid met de klassieke geneeskunde toe te nemen. (McLean 1994)
7.4.4.2. rol van de gezondheidszorg
------------------------------------
De respons van de geneesheer en de gehele gezondheidszorg is een belangrijke
factor in de iatrogene invalidering bij sommige CVS patienten.( Mechanic
1993) De individuele geneesheer kan in de war gebracht worden door:
- de controverse over de validiteit van de diagnose
- de tegenstrijdigheid in de rapporten over de etiologie
- frustratie over gebrek aan efficiente behandeling
Daarop volgt dikwijls een moeilijke dokter-patient communicatie, waarbij de
patient de klassieke geneeskunde kan verlaten, of aan dokter-shopping gaat
doen om zijn diagnose bevestigd te zien. Soms blijft de patient toch bij
zijn huisarts en probeert bij deze laatste te overtuigen. Belangrijk in het
begeleidingsproces is het erkennen van de angst van de patient door de arts.
Als de geneesheer echter gaat samenspannen met de patient in diens poging
om de psychologische aspecten van zijn ziekte te vermijden, wordt de
invalidering verder iatrogeen bestendigd.
7.4.4.3. rol van zelfhulpgroepen
--------------------------------
Naast de positieve aspecten van hun werk - emotionele en sociale steun,
advies- zijn er toch vragen te stellen over het risico op secundaire
invalidering door het eenzijdig benadrukken van de fysische component van
de ziekte.( Wessely 1991) Er is nog geen systematische studie gedaan naar
de rol van deze zelfhulpgroepen. Dit zou nuttig zijn, want volgens Sharpe
is het lidmaatschap van een zelfhulpgroep geassocieerd met een slechtere
prognose. Banner kon dit laatste echter niet bevestigen.( Banner 1994)
7.4.4.4. sociaal stigma van de psychiatrie
-------------------------------------------
De vroege rapporten over psychiatrische stoornissen bij CVS werden ongunstig
onthaald door de zelfhulpgroepen. (Wessely 1989, Wessely 1990) Voor hen
lijkt de enig goede psychiater diegene die CVS patienten terugverwijst naar
de huisarts of internist. (Abbey 1993) Hoewel er nog steeds een groeiende
weerstand is tegen het identificeren van een subgroep CVS patienten die
eigenlijk een primaire psychopathologie vertonen, is men nu toch geneigd om
de psychische dysfunctie te accepteren.
7.4.4.5. rol van familie en sociaal netwerk
--------------------------------------------
Ware heeft het effect van CVS op de sociale omgeving beschreven. Ook de
subjectieve ervaringen van de familie en de vrienden zijn gekleurd door hun
persoonlijke ervaringen met ziekte, door hun inschatten van de
persoonlijkheid van de patient, door hun inzicht in de sociale context van
CVS, en door hun oordeel over de mediaberichtgeving over CVS4 (Ware 1993)
Omdat vele CVS patienten hun sociale contacten moeten beperken door hun
invalidering en het fluctuerend verloop van CVS, krimpt hun sociaal netwerk.
Antoni suggereert dat CVS patienten op hun toestand reageren met ontkennende
en vermijdende coping strategieen, die hun sociale relaties in het gedrang
brengen. Door het vermijden van te praten over hun fysische beperkingen met
hun partner en nabije vrienden, komen sommige terecht in een toestand van
sociale alienatie, en ontzeggen ze zich de gelegenheid om hun gevoelens te
ventileren in een ondersteunende omgeving.(Antoni 1991) Behandelings-
programma's moeten aandacht hebben voor de familie, vooral als de
invalidering groter is dan verwacht. Daarbij kan nagegaan worden in hoever
het familiegedrag de ziekterol versterkt, en de ziektewinst onderhoudt.
7.5.Besluit
-----------
Men is gaan inzien dat er verschillende initierende factoren kunnen zijn
bij CVS, waarbij psychologische en sociale factoren vooral in de prognose
en verloop van de ziekte van belang zijn, minder in de initiele fase.
Het is echter dikwijls onmogelijk om te bepalen of de psychiatrische
stoornis het klinisch beeld kan verklaren, ofwel de psychiatrische stoornis
een secundaire manifestatie is van een primair ziekteproces, of een
toevallig samenlopende ziekte die het verloop van CVS moduleert.
(Demitrack 1994)
Het lijkt erg waarschijnlijk dat de oorzaak van CVS multifactorieel is. De
DSM classificatie voor psychiatrische stoornissen bevat 21 diagnoses met
vermoeidheid als symptoom. Voor medische diagnoses zijn het er nog veel meer.
Er is een tendens om te stellen dat, nu er een CDC definitie voor CVS is
die een coherente groep patienten omschrijft, als men een virus vindt bij
deze patient, men die ook moet vinden bij de andere. Mogelijks gaat het
echter bij CVS over een niet-specifiek syndroom met een gemeenschappelijk
eindpad voor de vele factoren die het syndroom kunnen veroorzaken. De
studie van de gevolgen van een virale infectie kunnen een belangrijke
bijdrage leveren tot het begrijpen van deze subgroep. Toch moeten we
CVS patienten door meer karakteriseren dan alleen door hun symptomen: we
moeten ook rekening houden met de anamnese om etiologisch verschillende
subgroepen te identificeren.( Folks 1993)
Demitrack stelt dat de scheiding tussen exclusief psychiatrische en
somatische etiologieen kunstmatig is. De overlapping van een deel van de
symptomen bij CVS en primaire psychiatrische ziekten, kan wijzen op het
bestaan van een gemeenschappelijk eindpad, dat ontregeld kan worden door
verschillende infectieuze en niet-infectieuze factoren. Het integrerend
systeem zou het neuro-endocriene systeem zijn: mogelijks de HHA-as.
De symptomen van CVS patienten lijken op degene die gezien worden bij
glucocorticoidendeficientie. De hypothese is dat deze deficientie secundair
is aan een stoornis in de centrale activatie van de HHA-as. Ook het
immuunsysteem is bidirectioneel verbonden met deze as.
Het is onwaarschijnlijk volgens de huidige stand van zaken, dat CVS 1
enkele ziekte-entiteit vormt, met 1 enkele oorzaak. Patienten met CVS kunnen
niet gemakkelijk in een specifiek diagnostisch hoekje gestopt worden. Zij
lijken een heterogene groep, met een veelheid aan al dan niet infectieuze
antecedenten. Voor Demitrack is CVS daarom geen diagnose, naar een klinische
toestand. In die zin is CVS analoog aan bijvoorbeeld hypertensie, waar
verschillende factoren leiden tot een klinisch syndroom. Zulk een model
verwerpt een unitair etiologische oorzaak, maar legt de klemtoon op
gemeenschappelijke pathofysiologische processen, en op de interactieve
relatie tussen deze verschillende factoren. (Demitrack 1994)
HOOFDSTUK 8. BEHANDELING
------------------------
8.1. Inleiding
--------------
Wanneer een behandeling van CVS overwogen wordt, zijn er verschillende
kenmerken van de CDC definitie relevant.
- CVS is een chronische ziekte met een minimum duur van zes maanden.
Wat ook de initierende factoren zijn, er zijn tevens factoren die
een bestendigende rol spelen. Een efficiente behandeling moet ook
met deze laatste rekening houden.
- CVS wordt gedefinieerd in termen van symptomen, eerder dan door
identificatie van een unitaire pathologie. Het is dus waarschijnlijk
dat er diverse etiologische factoren zijn, en dat hun onderling
relatief belang verschilt van patient tot patient. De behandeling
zal dus individueel aangepast moeten worden.
- de CVS definitie heeft een gebrek aan specificiteit:
patienten kunnen voldoen aan de CDC criteria voor CVS en
tegelijkertijd aan die voor andere syndromen waar pijn en
vermoeidheid prominente symptomen zijn: fibromyalgie,
affectieve stoornissen. De bestaande kennis over deze verwante
syndromen kan nuttig zijn voor de behandeling van
CVS4 (Sharpe 1993)
8.2. Medicamenteuze behandeling
--------------------------------
8.2.1. Antidepressiva
---------------------
Webb is ervan overtuigd dat CVS een vorm van depressie is met als
voornaamste klacht vermoeidheid en verlies van energie, samen met
concentratie- en geheugenstoornissen, libidoverlies en slaapstoornissen.
Wel staan bij CVS de klassieke symptomen van depressie zelfmoordneiging,
nihilisme, gevoelens van paranoia en waardeloosheid) niet op de voorgrond.
Volgens hem dringen virussen het CZS binnen, en veroorzaken daar
neurochemische veranderingen, het geen de symptomatologie induceert.
Daarom is volgens Webb een behandeling met antidepressiva nuttig bij
CVS (Webb 1992) Tot op heden zijn er geen placebo gecontroleerde trials met
antidepressiva bij CVS ( wel reeds bij fibromyalgie), doch antidepressiva
worden veel gebruikt en schijnen toch enige symptomatische verlichting te
brengen. (Blondel-Hill 1992)
Conventionele hypnotics, zoals benzodiazopines, kunnen de slaapstoornissen
van CVS patienten niet corrigeren. Vooral tricyclische antidepressiva
kunnen het slaappatroon moduleren, en zijn nuttig bij sommige van deze
patienten. Medicatie die het serotonine gehalte in het CZS doet stijgen,
zoals L-tryptofaan en serotonine re-uptake blokkers ( fluoxetine,
sertraline (Behan 1994)), kunnen nuttig zijn. Om het effect van deze laatste
te potentialiseren, ken men associeren met lithium. Men moet er wel rekening
mee houden dat CVS patienten soms buitengewoon gevoelig zijn voor
nevenwerkingen : sedatie en anticholinerge effecten. Daarom moet men
gradueel de dosis verhogen. Een respons zou moeten plaatsvinden binnen de
6 weken. Als men binnen de 12 weken geen beterschap merkt, schakelt men
best over op een andere klasse van antidepressivum. (Blondel-Hill. 1993)
Doch gezien het schommelend verloop van de aandoening dienen om het effect
van antidepressiva te bewijzen, grote, dubbel-blinde, placebo
gecontroleerde trials opgezet te worden, samen met een objectieve
responsmeting sleep EEG, pijndrempelmeting, en gevalideerde vragenlijsten
ter beoordeling van depressie. (Lynch 1991, Mccluskey 1993, Goodnick 1993)
8.2.2. Anti-virale middelen
---------------------------
8.2.2.1. acyclovir
------------------
Naar aanleiding van de vroegere rapporten over afwijkingende serologische
EBV titers bij CVS, word een prospectieve, dubbel blinde, placebo
gecontroleerde studie opgezet met een hoge dosis acyclovir. 27 CVS patienten
met afwijkende EBV serologie werden gerandomiseerd en kregen of placebo, of
acyclovir. 11 ( 40 % ) in de acyclovirgroep en 10 in de placebogroep
rapporteerden een verbetering van hun symptomatologie. Er was geen
correlatie tussen de acyclovirtherapie, klinische verbetering en
immunologisch profiel. Er werden daarentegen wel veel nevenwerkingen
genoteerd.( Blondel-Hill 1993)
8.2.2.2. Amantadine
---------------------
Amantadine verlicht de symptomen van vermoeidheid bij MS. Er is slechts
1 anecdotisch rapport over een gunstig effect bij CVS. Amantadine werd
echter nog niet bestudeerd in een klinische trial, en wordt niet
aanbevolen.(Blondel-.Hill 1993)
8.2.3. Immnunomodulatoren
-------------------------
8.2.3.1. IVIG
-------------
Omdat er IgG subklasse deficienties beschreven zijn bij CVS, is men IVIG
therapie gaan toepassen bij CVS. IVIG kan werken door het aanvoeren van
passieve immuniteit, en/of door modulering van de antigeen-antistof reactie.
In 1990 werden twee prospectieve dubbel blinde, placebo gecontroleerde
trials gepubliceerd met hoge immuunmodificierende dosis IVIG.
Een studie vond een significante respons : 43 % in de IVIG groep, en 12 %
in de placebo groep. De symptomen verbeterden en een terugkeer naar hun
premorbiede activiteiten was mogelijk. Een studie van Peterson kon geen
objectief therapeutisch effect in de IVIG groep aantonen. In deze twee
studies waren het aantal cases, de case definitie, de dosis IgG, de duur
van de follow-up en de psychologische en klinische onderzoeksmethoden
verschillend. De plaats van IVIG in de behandeling van CVS is bijgevolg nog
onduidelijk.(LIoyd 1990b, Blondel-Hill 1993, Wilson 1994a)
8.2.3.2. Ampligen
-------------------
Ampligen bestaat uit mismatched dubbelstrengig RNA. Het is een krachtige
inductor van de endogene LK productie, vooral TNF en IFN. Ampligen kan de
activiteit van HR cellen en monocyten doen toenemen. Het heeft antivirale
en immunomodulerende eigenschappen. Wat betreft de antivirele activiteit,
werkt dsRNA als een intracellulaire cofactor voor enzymeactiviteit:
verschillende intracellulaire enzymes die verantwoordelijk zijn voor de
INF geassocieerde antivirale activiteit hebben dsRNA nodig als co-factor.
Zulk een enzyme is 2-5 AS. het kan de replicatie van menselijke virussen
inhiberen door de cleavage van viraal RHA te promoten via RNase L. Of ook
DDPK, hetgeen kan leiden tot een onderbreken van de virale proteine synthese.
dsRNA ( vooral poly(I):poly(c) ) werden gebruikt in de jaren 1970 in
phase I trials bij carcinomen. Ze werden weer verlaten wegens de hoge
toxiciteit: shock, nierfalen, coagulopathien. dsRNA met periodisch
mismatchte regio's, behouden hun LK inducerend potentieel, zonder de
bekende dsRNA toxiciteit te vertonen. Met zijn deze mismatchte regio' s
waardoor dsRNA sneller hydrolyseert, en zo minder nevenwerkingen
vertoont.(Carter 1987)
Mismatched dsRNA, Ampligen, poly(I);poly(C12 U), bleek inderdaad weinig
toxisch in phase I en II klinische trials bij kankerpatienten. Naast zijn
antiviraal effect, stimuleert Ampligen de activiteit van verschillende
immuuncellen: Ampligen verhoogt de NK-cel en monocytenactiviteit, en zou
tussenkomen in de maturatie van de B cellen via een IFN effect.
Het is vanuit de verschillende hypothetische etiologische mechanismen die
bij CVS beschreven zijn virusreactivatie, immunologische stoornissen met
verminderde NK activiteit...), dat deze stof met brede antivirale en
immunomodulerende eigenschappen voor sommige onderzoekers aantrekkelijk
word.
Suhadolnik veronderstelt dat er een geactiveerde 2-5 AS pathway bestaat bij
CVS patienten. Dit is consistent met een geactiveerd immuunsysteem, en een
mogelijke rol van een persisterende virale infectie in de pathogenese van
CVS. De pathway is een deel van de antivirale verdediging van de cellen van
zoogdieren, en wordt geactiveerd door een virale infectie. 2-5 AS zet ATP
om in 2-5 A , hetgeen een enderibonuclease ( RNase L ) activeert, wat op
zijn beurt de cellulaire en virale single stranded RNA degradeert. Om een
mogelijke rol van virale reactivatie aan te tonen, denkt Suhadolnik dat een
activatie van deze antivirale pathway een deel van de klinische en
immunologische manifestaties bij CVS ken verklaren.( hierop gaat hij niet
nader in)
Hij bepaalde de hoeveelheid latent ( niet actief) 2-5 AS, 2-5 A en RNaso L
in de PBMC van 15 CVS patienten voor en na Ampligentherapie, en vergeleek
deze met die van 50 op leeftijd en geslacht gematchte controls. De
CVS patienten waren allen erg geinvalideerd, en waren gedurende meer dan
50 % van de dag bedlegerig. De gemiddelde leeftijd was 45 jaar, en
gemiddelde ziekteduur 25 maanden. Ze kregen eerst 2 maal per week 200 mg,
daarna 400 mg Ampligen toegediend. De CVS patienten hadden voor de
behandeling een lager latent (niet actief) 2-5 AS, een hoger bioactief
2-5 A en Rnase L dan de controls. De behandeling met Ampligen veroorzaakte
geen downregulation van de 2-5 AS/RNase L pathway, hetgeen tijdelijk
geassocieerd was met een klinische en neuropsychologische verbetering van
de CVS patienten. ( dit laatste wordt niet verder gespecificeerd in
het artikel ) (Suhadolnik 1991) Deze gegevens suggereren volgens Suhadolnik
dat de 2-5 AS/RNase L pathway een belangrijke biochemische indicator is
voor de antivirale status van de CVS patient.
Bij deze populatie van ernstig geinvalideerden blijkt de pathway geactiveerd
te zijn. Bij sommige CVS patienten vond de auteur ook aanwijzingen voor een
HHV-6 reactivatie. Het feit dat Ampligen de activatie van de pathway
normaliseerde, en het feit dat na Ampligenbehandeling het aantal HHV-6-
antigeen positieve PMBC daalt, zijn argumenten voor de antivirale
eigenschappen van dsRNA.
Er was geen vermelding van toxiciteit die een reduceren van de dosis, of
een stopzetten van de therapie voor gevolg had. In de literatuur wordt geen
melding gemaakt van gecumuleerde toxiciteit van Ampligen. Suhadolnik zegt
wel dat moet nagegaan worden of de gegevens die hij bekwam bij ernstig
geinvalideerde CVS patienten, ook gelden voor de algemene populatie
CVS patienten.
Ampligen werd eerst getest in een open label studie bij 15 CVS patienten
die voldeden aan de CDC criteria. De KPS ( Karnofsky performance score)
verbeterde en de HHV-6 reactivatie was significant verminderd bij follow-up
na 26 weken behandeling. De KPS verbetering was progressief, en geassocieerd
met een verbetering van de cognitieve functies. Het is op basis van deze
studie dat Strayer in 1992 een prospectieve, multi-center, gerandomiseerde,
dubbel blinde, placebo gecontroleerde trial met IV Ampligen verrichtte bij
92 ernstig geinvalideerde CVS patienten: alleen diegenen met een KPS score
tussen 20 en 60 werden geselecteerd. 45 kregen Ampligen en 47 kregen
placebo. Ampligen werd 2 maal per week toegediend, in het begin 200 mg,
daarna 400 mg per keer.
De KPS ( gescoord door de observator) verbeterde significant in de met
Ampligen behandelde groep, in vergelijking met de controls. De stijging van
de KPS na 24 weken was progressief bij Ampligen behandeling, en bedroeg
gemiddeld ongeveer 10 punten boven de mediane score van de placebo groep.
In de placebo groep merkte men ook een verbetering de eerste 12 weken.
Daarna werd een plateau bereikt: dit wijst op een transient placebo effect.
De KPS laat een globale inschatting van de individuele performantie toe. De
volgende scores worden gehanteerd:
KPS = 40: verminderde zelfredzaamheid
50 % bedlegerigheid
KPS = 50: hulp nodig bij ADL
KPS = 6O: kan gewone taken aan
niet werkbekwaam
KPS = 80: kan gewone werkzaamheden aan
De stijging van 10 punten boven die van de placebogroep oogt misschien
bescheiden, maar het betekent toch een stijging van 1 functioneel niveau.
Een patient met KPS 50 heeft hulp nodig bij ADL, en met een stijging van
10 punten, kan de patient meestal alles 2e1f doen, en heeft hij nog slechts
af en toe hulp nodig. Deze potentiele verschuiving qua ADL, van
afhankelijkheid naar zelfredzaamheid bij ernstig geinvalideerde
CVS patienten is een belangrijk gegeven. Ook het cognitief defect
verminderde significant bij de met Ampligen behandelde groep.
Het looptapijt werd gebruikt als progressieve oefening om het impact van de
behandeling op de werkcapaciteit van de patient te evalueren. Zowel de
intensiteit als de duur van de inspanning was significant groter bij de met
Ampligen behandelde groep. Dit refelecteerde zich in een verbetering van de
ADL score.
De resultaten van de scores voor depressie en angststoornissen waren
identiek voor de behandeling in de twee groepen. De verandering die gezien
werd in de scores na 24 weken, waren gelijklopend in de twee groepen. De
verbetering in de fysische performantie en de cognitie die gezien werd in
de Ampligen groep, kan dus niet verklaard worden door veranderingen in het
angst of depressieniveau.
De deelnemers aan de studie werd gevraagd alle andere medicatie voor de
start van de studie te stoppen. Tijdens de 24 weken steeg het
medicatiegebruik voor verlichting van de symptomen van CVS en van het CZS
in de placebogroep, maar niet in de Ampligen groep. Uit de analyse van het
veiligheidsprofiel. Van Ampligen tijdens de studie van Strayer bleek dat
Ampligen goed verdragen wordt. De bijwerkingen die in studies met Ampligen
werden waargenomen omvatten koorts, nausea, hoofdpijn, tachycardie,
aritmieen, levertoxiciteit, anafylactoide reacties, artralgieen en
vermoeidheid. Andere mogelijke bijwerkingen zijn een daling van het aantal
bloedplaatjes, en van de witte bloedcellen, lage bloeddruk, verwardheid,
nierfunctiestoornissen, en sporadisch aan tijdelijk haarverlies. Een patient
had een trombose in de vena cava superior op de plaats van de catheter. Er
werden over het algemeen niet meer of minder nevenwerkingen of
laboafwijkingen gezien met Ampligen dan met placebo. Verscheidene patienten
die Ampligen kregen vertoonden wel ernstige nevenwerkingen, die eerder aan
andere medische condities werden geweten, en voor dewelke de therapie niet
werd onderbroken. Een patient had abnormale pijn, tachycardie, en een
stijging van de hepatische enzymes. Bij deze persoon werd de dosis
gehalveerd, en in de daaropvolgende maanden therapie werd er geen bewijs
van hepatische toxiciteit gevonden.(Strayer 1994)
Omdat deze studie betrekking heeft op ernstige gevallen, zal men misschien
niet dezelfde resultaten zien bij mildere gevallen van CVS. Onbekend is ook
of deze resultaten lang persisteren na het stoppen van de behandeling, en
of de patienten nog verder verbeteren als de behandeling na 24 weken wordt
voortgezet. Ampligen is in Belgie niet als geneesmiddel geregistreerd.
12 weken behandeling kost ongeveer tussen de 4400 en 4800 Us dollars
(ongeveer 45.000 fr./maand)
8.2.3.3. interferonen
---------------------
Interferonen kunnen het immuunsysteem stimuleren en kunnen resistentie
tegen een virusinfectie induceren in ongeinfecteerde cellen. Dit doen ze
door de productie van intracellulaire antivirale proteines, en door
inhibitie van de virale penetratie en nucleinezuurrelease. (McBride 1991)
In een kleine ongecontroleerde studie met interferon-alpha bij enkele
CVS patienten, kon geen positief resultaat vastgesteld worden. De patienten
ondervonden integendeel een verergering van hun artralgieen, mya1gieen
en palpitaties. (Blondel-Hill 1992)
8.2.4. Immunosuppressiva
-------------------------
Cyclophosphamide en azathioprine zijn niet efficient in de behandeling van
CVS. (McBride 1991) Prednisolone (10 a 60 mg/d) gaf geen resultaat in
een ongecontroleerde studie met ernstig verzwakte CVS patienten.
In 1 ongecontroleerde studie van 10 CVS patienten met prednisolone
30 mg/d, al dan niet gecombineerd met 250 mg azathioprine, bleken de
symptomen te verergeren. (Blondel-Hill 1993) Volgens Levy is CVS een
stoornis van het immuunsysteem, initieel veroorzaakt door (1 enkel ?) nog
niet geidentificeerd virus. Hij beweert dat de behandeling moet gericht
zijn op het elimineren van dit (onbekend) agens, als het nog in het lichaam
aanwezig is, en/of het terug in evenwicht brengen van het immuunsysteem.
Dit laatste denkt bij te kunnen bereiken door de CR productie selectief af
te remmen, of door de activatie van de CD 8+ cellen te verminderen. De
toename van de suppressor CD 8+ T cellen, en van de NK celfunctie zou reeds
een deel van de CVS symptomatologie verlichten.( Levy 1994)
8.2.5. Vitamines en mineralen
------------------------------
In een kleine studie vond Stewart een aanwijzing voor sporadisch voorkomende,
lichte nutritionele tekorten bij CVS: Zink, Vit. B1, B2, C, Mg, Cu.
Hij beweert dat deze milde subklinische deficienties het immuunsysteem
zouden kunnen beinvloeden, en voorbeschikken tot CVS.(Stewart 1992)
Noch IM Mgsulfaat, noch IM leverextract ( foliumzuur + cyanocobalamine)
brachten beterschap. IV multi-vitaminepreparaten, of zinksupplementen
bleken ook niet te helpen. Het is echter niet duidelijk of deze
deficienties meer voorkonen bij CVS patienten dan bij controls, en in welke
mate ze kunnen bijdragen tot een immuundysfunctie, noch of het geven van
supplementen een beter resultaat geeft dan placebo.
8.2.6. Essentiele vetzuren (EVZ)
---------------------------------
In een dubbel blinde, placebo gecontroleerde studie, bij 36 patienten met
CVS die drie maanden behandeld werden met EVZ of placebo, vonden 85 % van
de patienten met CVS dat ze het er waren, tegen 17 % van diegenen die
placebo kregen.( Horriben 1992) Deze dramatische resultaten zijn echter
betwistbaar, gezien de heterogeniteit binnen de CVS populaties. De hypothese
is dat CVS zou getriggerd kunnen worden door de effecten van een
virusinfectie op het metabolisme van EVZ, met verminderde resistentie bij
de gastheer tot gevolg, en persistentie van het syndroom. Doel van de
behandeling is de weerstand tegen infecties te verhogen, hoewel dit erg
speculatief is en zeker bevestiging nodig heeft.
8.2.7. Diversen
---------------
Isoprinosine ( een stimulator van het immuunsysteem) gaf geen positief
resultaat bij CVS. Over histamine H2-receptor antagonisten, zoals
cimetidine of ranitidine, is er 1 rapport over klinische verbetering. Het
werkingsmechanisme zou de suppressie van de suppressor T lymfocyten zijn.
Nifedipine ( Calcium-blokker). Hiervan wordt in 1 enkel rapport een gunstig
effect beschreven. NSAIF kunnen nuttig zijn voor de verlichting van
de myalgie.
8.3. Niet-medicamenteuze behandeling
------------------------------------
8.3.1. Cognitieve gedragstherapie ( CGT)
----------------------------------------
8.3.1.1. inleiding
-------------------
CGT is een combinatie van gedragstherapie en cognitieve therapie.
Bij gedragstherapie worden bij patienten met CVS doelstellingen voor
gedragsveranderingen gesteld: verhogen van niveau en patroon van mentale en
fysische activiteit, relaxatie om de kwaliteit van de rust te verhogen, en
het verbeteren van het ademhalingspatroon ter preventie van hyperventilatie.
Cognitieve therapie is een vorm van psychotherapie die ontwikkeld werd voor
de behandeling van fobische en depressieve patienten. Zij is gebaseerd op
de veronderstelling dat het gedrag van een patient en hoe deze zich voelt,
bepaald wordt door diens gedachten: zijn cognities. Zij heeft tot doel de
patient te belpen bij het veranderen van zijn foutieve denkpatronen: wanneer
deze hem beletten het doel dat de patient voor zichzelf gefixeerd heeft te
bereiken, of als deze maken dat de patient zich slecht voelt.
8.3.1.2. argumenten pro CGT
---------------------------
8.3.1.2.1. pragmatische argumenten
----------------------------------
Er is tot op heden geen algemeen geaccepteerde behandeling voor CVS. De
behandeling kan, omdat er geen bewezen etio-pathogenese is, gericht zijn op
factoren die duidelijk zijn uit de klinische observatie, factoren waarvan
we weten dat ze invalidering met zich mee kunnen brengen bij patienten
zonder CVS, en factoren die gewijzigd kunnen worden door mogelijke
interventies. Concreet gaat het bij deze factoren om
- een gereduceerd niveau van activiteit
- de overtuiging dat symptomen tekens zijn van een
ziekte en dat activiteit die de symptomen verergert moet vermeden worden
- depressie en angststoornissen
De klinische observatie kan daarbij verminderde fitheid, hyperventilatie,
paniekstoornis en slaapstoornissen aan het licht brengen. De verminderde
activiteit bij CVS is een prominent symptoom, en vele patienten kennen
lange periodes van bedrust. We weten dat inactiviteit een reeks fysische
en vermoeidheid en andere symptomen kunnen veroorzaakt worden door een
infectie of stress. Bij gepredisponeerde individuen kan de vermoeidheid
leiden tot bepaalde cognities: cognities over de onmogelijkheid een taak
uit te voeren ten gevolge van een depressie. Dit kan leiden tot mislukte
pogingen om op het zelfde niveau als voor het begin van CVS te functioneren.
Deze pogingen verergeren de symptomen. Cognities die de symptomen associeren
met een letsel, of een verergering van de ziekte, brengen angst teweeg, en
een vermijden van de activiteiten die dit induceren. De daaruit resulterende
inactiviteit wordt geassocieerd met negatieve cognities, het geen opnieuw
leidt tot mislukte pogingen van activiteit... Zowel inactiviteit als
emotionele stoornissen veroorzaken pathofysiologische veranderingen: zich
minder fit voelen, slecht slapen, hyperventilatie, hetgeen bijdraagt tot de
vermoeidheid, concentratieproblemen en myalgie. Sociale invloeden kunnen
negatieve interpretatie van het actviteitsniveau en de betekenis van de
symptomen versterken. De persoon komt alzo in een vicieuze cirkel terecht.
Dit hypothetisch model stelt een kader voor therapeutische interventies
voor. In plaats van te proberen op alle factoren in te werken, zou men
kunnen proberen de vicieuze cirkel te doorbreken, door in te werken op de
cognitie en het gedrag.(Sharpe 1993)
8.3.1.3. argumenten tegen CGT
-------------------------------
De volgende argumenten worden dikwijls gehanteerd door de patienten:
A. 'het probleem is fysisch"
------------------------------
Patienten zijn er persoonlijk van overtuigd dat hun probleem van fysische
aard is, en dat een niet farmacologische behandeling ongeschikt is.(Wessely
1990) Nochtans kan CGT hulp bieden in gevallen van onverklaarde fysische
symptomen bij andere invaliderende fysische aandoeningen.
B. "patienten met CVS hebben geen psychologische problemen"
-------------------------------------------------------------
Ondanks de invalidering en de angsten van de patienten, is de cultureel
bepaalde houding ten opzichte van CVS, een syndroom dat geen unanieme
medische validering als ziekte geniet, over het algemeen pejoratief. CVS
wordt ook door vele artsen niet aanzien als legitimatie voor het zich
onttrekken aan diverse maatschappelijke verplichtingen. Het is daarom niet
verwonderlijk dat patienten aarzelend staan ten opzichte van een
psychiatrische diagnose en een psychologische behandeling.
C. "het is schadelijk"
------------------------
Patienten met CVS zien een toenemende activiteit als schadelijk:
gelijkaardige argumenten werden gebruikt als rechtvaardiging voor de
rustkuur bij neurasthenie. (Wessely 1990) Hoewel een toename van de
activiteit een tijdelijke toename van de klachten kan veroorzaken, zijn er
geen argumenten tegen, een geleidelijke toename van de activiteiten,
startend vanop een laag niveau, eventueel startend op een niveau dat nog
lager ligt dan wat de patient tot dan toe gewoon was.
8.3.1.4. empirisch bewijs voor niet-farmacologische behandeling
----------------------------------------------------------------
Vijftig ernstige gevallen van CVS kregen CGT. Twintig van hen die een
depressie hadden kregen antidepressiva. (Sharpe 1993)
- 18 weigeren behandeling wegens hun geloof in een
exclusief fysische oorzaak
- 22 van de resterende 32 hebben een significante
verbetering van hun symptomen door CGT, bevestigd na
3 maanden, en konden het werk hervatten
- 5 vielen uit de studie
- 4 bleven onveranderd
- 1 verergerde ( door de toename van de depressie?)
Deze studie is vatbaar voor kritiek, aangezien er geen controlegroep was,
veel patienten uitvielen of weigerden, en aangezien men farmacologische en
niet-farmacologische behandeling combineerde: waarvan is de patient dan
beter geworden?
Lloyd vond in een dubbel blinde, gerandomiseerde, placebo gecontroleerde
trial van CGT, in parallel met een trial over farmacotherapie ( transfer
factor injecties: een dialyseerbaar leucocyten extract), bij 90 CVS patienten
een verbetering van de vermoeidheid, depressie en functionele capaciteit.
Deze verbetering was echter niet groter dan bij diegenen die "routine
medische aandacht " kregen. Er was wel een trend tot grotere reductie van
de depressie bij de groep die CGT kreeg. (Lloyd 1993b) Een derde studie
onderzocht CGT bij patienten die voldeden aan de CDC criteria voor CVS.
Gemiddelde ziekteduur was 1 jaar. Er werd vooral gelet op het probleem van
het weigeren van de behandeling en het uitvallen van patienten. Zestig
patienten werden gerandomiseerd en kregen ofwel "conservatieve behandeling
zoals gewoonlijk bij hun huisarts, en/of alternatieve geneesheren"
(= controlegroep) of CGT ( 16 maal 1 uur individuele sessies over 4 maanden)
Bij CGT wordt vooral gelet op
- een goede bepaling van de behandeling
- engagement
- introductie van een multifactorieel model voor CVS
- planning van een geleidelijke activiteitsopbouw
naar overeengekomen doelstellingen toe
- herevaluatie van de symptomen in het licht van de interventies
- werken aan de niet ziekte-gebonden problemen
- planning voor een hervalpreventie
Wat men probeert bij CGT is de fysiologische psychologische en
interpersoonlijke dimensies van CVS te veranderen door de interventie te
focussen op individuele psychotherapie. Na een medische en psychologische
oppuntstelling, waarin gezocht wordt naar de overtuigingen over de
oorzaken van deze ziekte, werden de patienten gerandomiseerd in 1 van de
2 behandelingsgroepen. Deze die in de CGT groep terecht kwamen, kregen een
individuele behandeling, die hun vermogen om om te gaan met de ziekte wou
verbeteren. In het begin wordt het multifactoriele model van CVS
bediscussieerd, en wordt er een onderscheid gemaakt tussen initierende
factoren zoals infectie, en mogelijke bestendigende factoren zoals
inactiviteit. Individuele bestendigende factoren probeert men te
identificeren, en te betrekken in het behandelingsproces. De bedoeling van
de hele behandeling is de vicieuze cirkel waarin de patient zich bevindt
te doorbreken, door hem te helpen foutieve cognities over zijn prestaties
en symptomen te herevalueren en te veranderen.
Het probleem wordt geherkadeerd van een onveranderbare ziekte, in een
toestand die deels veranderbaar is door eigen inspanningen. In parallel met
de bovenstaande psychologische component van de behandeling, worden
gedragsdoelstellingen bepaald, en een programma van hoe deze te bereiken.
Men gebruikt daartoe symptoom- en activiteitsdagboeken. Het niveau van
activiteiten wordt geleidelijk opgetrokken. Men leert de patient zich bewust
te zijn van zijn gedachten en deze te noteren. Gedachten over activiteiten
die leiden tot het vroegtijdig stoppen ervan worden gewraakt. Dan worden
alternatieve verklaringen voor de symptomen gegeven (inactiviteit,
hypersomnia), en gedragsexperimenten gestart: de patient moet nagaan of een
graduele activiteitstoename leidt tot een transiente (met inactiviteit
geassocieerde), of persistente( onverklaarde) verhoging van myalgie en
vermoeidheid.
Problemen in verband met een werkhervatting, en in verband met het omgaan
met de verwachtingen van andere mensen, worden aangepakt met probleem-
oplossende technieken. Foutieve cognities geassocieerd met deze problemen
worden onderworpen aan hetzelfde kritisch onderzoek. Tenslotte probeert men
toekomstige problemen te anticiperen en strategien ter preventie van herval
te herhalen. Van de 25 patienten die in de CGT groep terecht kwamen, heeft
er 1 geweigerd, er waren geen drop-outs. Er werd in de CGT groep een grotere
verbetering in de functionele invalidering dan in de vermoeidheid gezien.
Diegenen die niet beterden, weigerden het multifactoriele model voor CVS te
aanvaarden: ze bleven geloven in een virale etiologie, en dachten dat
psychologische factoren niet relevant waren. Maar ook bij de niet-CGT groep,
de controle groep, was er een onverwacht hoog aantal verbeteringen in de
symptomen. Mogelijks is dit te wijten aan de langdurige interventies voor
de randomisatie en aan het niet - specifieke effect van opgenomen te zijn
in een research groep.
Friedberg vond een gunstig effect van CGT bij een subgroep van CVS patienten.
Hij evalueerde het effect van CCT op CVS door 3 patienten-groepen te
bestuderen (zonder randomisering):
- 22 CVS patienten, zij kregen CGT
- 20 depressieve patienten, zij kregen CGT
- 22 gezonde controls, zij kregen geen behandeling
- CGT bij CVS reduceerde de depressieve symptomen,
maar er was geen verandering in stress symptomen, of de
ernst van de vermoeidheid.
- De depressieve patienten die CGT kregen beterden
significant, zowel qua depressie, stress als vermoeidheid.
- Er waren geen significante veranderingen in de
niet behandelde controlegroep.
In deze studie waren er twee CVS subgroepen: 1 met depressieve
symptomatologie(n=10), en 1 zonder(n=12). De depressieve CVS subgroep
vertoonde significante reducties in depressieve symptomen, stress
symptomen, ernst van vermoeidheid, en piekeren over vermoeidheid. Dit
suggereert dat de stress die samenhangt met de symptomen, actief kan
behandeld worden, en dat de levenskwaliteit kan verbeteren door CGT.
Er is eigenlijk geen efficiente behandeling voor CVS, maar CGT is toch een
alternatief voor het therapeutisch nihilisme dat CVS soms omringt. CGT is
misschien niet genezend, maar het geeft de patienten toch de gelegenheid
om de cyclus van invalidering om te keren, en hun functionele capaciteiten
terug te doen toenemen.( Deale 1994)
8.3.2. good clinical care
--------------------------
Het feit dat ons inzicht in de pathofysiologie van CVS beperkt is,
maakt dat er geen duidelijke richtlijnen zijn voor de behandeling.
Het geven van ondersteuning, warmte, steun van arts en omgeving, en
aanvaarding van de symptomen zijn in de benadering van de CVS patient van
groot belang. Opvoeding van de patient, informatie over de aanbevelen
levensstijl, en het reduceren van emotionele stress hebben hun plaats.
Er kon geen additioneel gunstig effect bekomen worden door CGT, ten
opzichte van good clinical care.(Wilson 1994a)
Voor Van Houdenhove ( Van Houdenhove 1991) en Wessely ( Wessely 1989)
bestaat good clinical care uit
A. De patient adequaat informeren
B. Met probleem herdefinieren
C. Een progressief oefenprogramma starten
D. Affectieve stoornissen behandelen
A. De patient adequaat informeren.
------------------------------------
Als er geen onderliggend somatisch leiden is vastgesteld dat de vermoeidheid
kan verklaren, moet de patient in de eerste plaats gerustgesteld worden.
Dit gebeurt best in neutrale termen, zonder de patient het gevoel te geven
dat het allemaal psychisch is, of bij het zich maar inbeeldt.
Van Houdenhove stelt volgende bewoordingen voor:
"U lijdt waarschijnlijk aan een chronisch vermoeidheidssyndroom. Dit is een
ziekte die we nog niet zo goed begrijpen, hoewel er tegenwoordig veel
onderzoek rond gebeurt. Waarschijnlijk spelen verschillende factoren in
deze ziekte tegelijkertijd een rol. Bij u werd de ziekte uitgelokt door een
virale infectie; zoals u zelf gezegd hebt, voelde U zich al een beetje in
minder goede conditie toen u het virus kreeg, en de 3 weken bedrust hebben
uw spieren natuurlijk geen goed gedaan. Met is dan ook begrijpelijk dat,
telkens u een inspanning wilt doen, U zich moe en zwak voelt, en pijn in de
spieren hebt. Om die reden bent u geneigd veel te rusten, met als gevolg
dat u steeds minder fit wordt... U hebt geprobeerd het werk te hervatten,
maar rekening houdend met uw fysieke toestand, is dit uiteraard niet gelukt.
Ik kan me goed voorstellen dat u dan bent beginnen piekeren: hoelang gaat
dit nog aanslepen... en de dokters zeggen dat er niets lichamelijks kan
gevonden worden... U bent ook slecht beginnen slapen, waardoor U zich
's morgens nog meer moe voelde... Door dat alles werd uw zelfvertrouwen
flink ondermijnd en wellicht staat U niet ver meer af van een depressie...
Hoe kan ik u proberen te helpen? Wel, ik denk dat we op verschillende
fronten tegelijkertijd zullen moeten werken. Ten eerste, zolang er geen
actieve tekens van infectie zijn, hebt u er alle belang bij uw algemene
conditie met geleidelijk opgedreven oefeningen te verbeteren. Verder
bestaat de mogelijkheid om begeleid te worden om de stress van uw ziekte
beter aan te kunnen, onder meer met oefeningen om u te leren ontspannen.
Tenslotte zullen we bekijken of medicamenten die de weerstand van het
zenuwstelsel verhogen, voor u nuttig kunnen zijn."
B.en C. Herdefinieren en oefenen.
------------------------------------
Wat we willen herdefinieren naar de patient toe, is dat "het zich moe
voelen", geen teken meer mag zijn om te gaan rusten, of inactief te zijn.
Inderdaad, de patient voelt zich echt moe, en een kleine inspanning
verergert deze klacht nog. Hij gast dit attribueren aan het persisteren van
de virale infectie. Hij zal activiteiten beginnen vermijden. Zo wordt hij
steeds sneller vermoeid ( deconditionering), hetgeen voor de patient
bewijst dat zijn ziekte-attributie juist is. Het zal er dus op aan komen,
om deze vicieuze cirkel te doorbreken, en de patient te desensitiveren voor
zijn vermoeidheid via een progressief oefenprogramma.
De bedoeling is niet alleen dat de patient leert zelf iets te doen aan zijn
probleem, maar ook dat hij zijn "strijd om de diagnose " vervangt door de
voorgestelde constructieve aanpak. Om een renteneurose te voorkomen, kan
binnen dit kader naar een vroegtijdige progressieve werkhervatting gestreefd
worden.( Zie hoofdstuk 10 )
8.4. Bespreking
------------------
Er is geen curatieve behandeling voor CVS. Het gebrek aan specificiteit in
de behandeling van CVS, maakt dat sommige patienten alternatieve genezers
consulteren, die het geloof van de patient in simplistische
pathofysiologische modellen maar al te graag exploiteren. Hierin is weinig
veranderd sinds de 19ede eeuw, toen de rustkuur de behandeling was voor
neurasthenie. De symptomatische behandeling van de slaapstoornis, pijn en
psychologische morbiditeit ( farmacologisch of niet), samen met advies over
de te volgen levensstijl, en over de factoren die de invalidering kunnen
versterken, lijken nuttig. Een progressief oefenprogramma is zeker
aangewezen. Bij geselecteerde patienten kan de patient nut hebben van een
behandeling met antidepressiva, doch hiermee zal het symptoom vermoeidheid
niet verbeteren. (Lloyd 1994e) De patient zal geconfronteerd worden met het
proberen te beheersen van de secundaire effecten van elke chronische
aandoening: interpersoonlijke conflicten, werkloosheid, financiele problemen.
Hier kan een goede arts-patient relatie ondersteunend werken. Hoewel
specifieke behandeling als immunomodulatoren veelbelovend zijn, moet men
toch meer homogene CVS patientengroepen omschrijven, en meer inzicht krijgen
in de pathofysiologie van de subjectieve vermoeidheid en malaise, alvorens
de therapie effectief zal zijn voor de meerderheid van de CVS patienten.
Best wordt de patient begeleid door een multidisciplinair team.
HOOFDSTUK 9. NATUURLIJK VERLOOP EN PROGNOSE
--------------------------------------------
9.1. Hoe wordt een individu een CVS patient?
--------------------------------------------
Daartoe moet iemand zich niet alleen moe voelen, hij moet ook de stap naar
een arts zetten . (Dit individu is verschillend van diegene die wordt
onderzocht door een arts bij een epidemie ) Hoewel het resultaat van het
onderzoek van de patient met fysische oorzaken voor zijn vermoeidheid
redelijk voorspelbaar is, is dit minder het geval bij een psychiatrische
evaluatie. Zelfs als bezwarende psychosociale factoren aanwezig zijn,
dreigt hun betekenis onopgemerkt te blijven, als de psychosociale evaluatie
en het resultaat daarvan niet acceptabel zijn voor de patient of diens
familie. We kunnen dan wel de psychosociale oorzaken vinden en erkennen,
maar soms wordt de aangepaste behandeling niet gegeven, of als die toch
gegeven, wordt die niet effectief gegeven. Dit kan leiden tot een cyclus
van herhaalde fysische en psychiatrische evaluaties, zonder bevredigend
resultaat. Het probleem is dat patienten in zulke onduidelijke situatie,
meer en meer tests ondergaan, en gefixeerd geraken op laboafwijkingen, en
artsen gaan opzoeken die geinteresseerd zijn in de studie van die
afwijkingen.
De timing, de omvang en de aanvaardbaarheid van een grondige psychosociale
evaluatie in de loop van de ziekte moet verduidelijkt worden: deze zou
moeten plaatshebben in een vroeg stadium van het CVS, bijvoorbeeld door
het inschakelen van maatschappelijk werkers, of CGGZ. Een diagnostische
screening most mijn inziens niet alleen bestaan uit een algemeen klinisch
en labo-onderzoek, en een functionele motorische evaluatie, maar ook uit
een psychologisch onderzoek en een psychosociale evaluatie. Men kan nagaan
hoe flexiebel de patient is ten opzichte van uitdagingen, ten opzichte van
stressoren in het werk en priveleven, ten opzichte van bepaalde sociale
omstandigheden die maken dat iemands motivatie tot functieneren verzwakt is,
zodat de ziektewinst uit de diagnose CVS aantrekkelijk wordt. Deze gegevens
zouden moeten verkregen worden over elke CVS patient, met een verslag over
de houding en de aanvaarding van deze bevindingen door de patient, en over
wat hij ermee deed. Aangezien bedrust 1 van de bestendigende factoren van
het syndroom kan zijn, moet ook gespecificeerd worden hoelang deze werd
"toegediend".
Diegenen die bij de behandeling van CVS patienten betrokken zijn, zouden er
zich voor moeten hoeden zes maanden te wachten alvorens de beslissing te
nemen of aan de diagnostische criteria voor CVS werd voldaan. In tussentijd
kan het gebeuren dat de patient de nood aan psychologisch onderzoek niet
meer aanvoelt. Omdat de meerderheid van mensen zich chronisch vermoeid
voelen ten gevolge van identificeerbare medische of psychosociale
omstandigheden, is het aanbevelenswaardig dat deze grondige medische en
psychologische evaluatie eerder vroeg dan (te) laat plaatsheeft. Deze vroege
benadering door middel van preventieve strategien dicht bij de mensen- door
de huisarts in plaats van in derdelijnscentra- met aandacht voor het
sociale milieu, waarbij men de verwachting dat de patient binnen redelijk
korte termijn terug kan functioneren uitdrukt, zal een bijdrage kunnen
leveren aan het voorkomen van de evolutie naar full-blown CVS.(Armon 1991)
Cope verrichtte een follow-up studie bij 618 huisartspatienten met als
diagnose "virale infectie". 6 maanden na de diagnose bleken 65 patienten
(13 %) ernstige vermoeidheid te vertonen die niet aanwezig was voor de
virale infectie, en 12 patienten ( 2 % ) attribueerden deze vermoeidheid
expliciet aan ME. Van de 65 voldeden ongeveer 40 % aan de CDC criteria.
Er waren drie factoren die ten tijde van de diagnose van virale infectie
onafhankelijk de chronische vermoeidheid na 6 maanden konden voorspellen:
a) de tendens tot somatiseren van de patient
b) het attesteren van arbeidsongeschiktheid door de arts
c) het uitdrukken van onzekerheid over de diagnose door
de arts (Cope 1994)
In hoever het predictief effect van een onzekere diagnose en ziekteattest
eerder een gevolg is van de houding van de patient, dan een gevolg van de
houding van de arts, is onduidelijk (Mant 1994) Deze gegevens ondersteunen
toch het belang van psychologische factoren bij het voorspellen van de
ontwikkeling van CVS.
9.2. sociale consequenties
--------------------------
De nood van de CVS patienten is groot. Het gaat vaak om jonge volwassenen,
fysiek en sociaal actief, met succes in hun werk, die plots getroffen
worden door langdurige, onverklaarbare vermoeidheid. Gemeten aan de hand
van de Sickness Impact Profile blijkt dat de invloed van langdurige
vermoeidheid op het dagelijks leven te vergelijken is met dat van een
doorgemaakt hartinfarct of een onbehandelde hyperthyroidie. (Harari 1994)
De sociale gevolgen van CVS kunnen ernstig zijn. De patienten voelen zich
deficient, en vervreemd van familie, vrienden en collega's. Ongeveer 90%
heeft zijn sociaal leven moeten beperken. De meerderheid zegt dat ze aan
hun verantwoordelijkheid ten opzichte van hun familie niet kunnen voldoen.
Een derde denkt dat de partner en de familie boos zijn, omdat de patient
hen zogezegd in de steek laat, of omdat ze dachten dat de patient
simuleerde.(Komaroff 1993)
9.3. natuurlijk verloop
-----------------------
Prospectieve studies over het natuurlijk ziekteverloop bij CVS zijn niet
beschikbaar (Lloyd 1994e) Smith heeft het natuurlijk verloop van post-
infectieus vermoeidheidssyndroom nagegaan. (PIVS) (Smith 1992)
PIVS kent een acuut begin met een infectieachtige ziekte, een gedeeltelijke
werkhervatting, meestal te vroeg, en herval. In het begin is er een grote
schommeling in de symptomatologie, die zich in het verloop van het syndroom
stabiliseert. Een persisterende overactiviteit kan leiden tot permanente
morbiditeit. Meestal ziet men toch een trage trend tot herstel bij PIVS: de
periodes van opflakkering van de symptomen verminderen in duur en ernst,
en naarmate de ernst van de symptomen daalt, kan ook de activiteit toenemen.
Naast een teveel aan fysische en mentale activiteit zijn er nog andere
factoren waarvan beweerd wordt dat ze een herstel van PIVS kunnen
beinvloeden: heelkundige ingrepen, algemene anesthesie, infecties,
vaccinaties( tetanus, typhus, cholera), onaangepaste voeding( alcohol,
bewaarmiddelen, kleurstoffen)
9.4. prognose
-------------
tabel 15: frequentie van herstel bij PIVS
-----------------------------------------
ZIEKTEDUOR % HERSTEL
-----------------------------------------------------------------
-6 - 12 maanden 4%
-1 a 2 jaar 10 %
-2 a 4 jaar 37 %
- meer dan 4 jaar 33 %
- meer dan 4 jaar en meer dan 25 a 50 % invalidering 12%
- meer dan 4 jaar en meer dan 50 % invalidering 4%
-----------------------------------------------------------------
Diegenen die herstellen binnen de twee jaar zijn
- jong: 16 a 40 jaar
- goed familiaal ondersteund
- goed medisch verzorgd
Diegenen die nog ziek zijn na 4 jaar zijn
- ouder
- slecht familiaal ondersteund ( slecht huwelijk)
- onaangepaste medisch verzorgd
Het is echter twijfelachtig of bij een ziekteduur van 2.5 a 3 jaar een
volledig herstel nog mogelijk is.(Smith 1992) Als de ziekteduur het jaar
overschrijdt, en als er nog steeds een fluctuering van de symptomen is
zonder remissie, dan is volgens Behan de prognose naar herstel toe slecht.
(Behan 1991) Bij een follow-up studie door Dowsett van 420 patienten met ME
of CVS, met een ziekteduur varierend van 12 maanden tot 6 jaar, kende 20 %
van de gevallen een fluctuerend verloop, 25 % beterde niet, 24 % verergerde
bestendig, en 31 % was aan de beterhand. Hinds vond in een retrospectieve
studie van 234 CVS patienten, met een ziekteduur van 6 maanden tot 26 jaar,
bij 42 % een fluctuerend verloop, bij 14 % geen beterschap, bij 5 %
verergering. 35 % hadden beterschap (Howes 1994) De cijfers over de prognose
van de Britse ME Association zijn de volgende: 40 % zal een fluctuerend
verloop kennen, 15 a 20 % zal ernstig geinvalideerd blijven, met 5 a 10 %
die continu zullen verslechteren, en 35 % die zullen verbeteren.
( Howes 1994)
Om te onderzoeken wat de predictoren zijn voor de lange termijn prognose
van patienten met CVS, onderzocht Wilson 103 ( 74 %) van 139 CVS patienten
( volgens de Australische criteria ), en dit 3.2 jaar na de start van een
behandeling in een derdelijnscentrum. Zij namen deel aan een placebo
gecontroleerde trial van IVIG, of van extracteerbaar leucocytenextract in
combinatie met CGT. (Lloyd 1994a) De gemiddelde ziekteduur was 9.2 jaar.
De patienten werden dus een eerste maal geevalueerd bij de start van de
behandeling, en dus niet bij de diagnosestelling. 65 patienten vermeldden
een verbetering, maar slechts 6 patienten herstelden volledig. 1/3 zegt
geen enkele vorm van arbeid aan te kunnen, en 26 kregen een ziekteuitkering
ten gevolge van CVS. 21 patienten vertoonden geen enkele fysische activiteit
en 41 beweerden geen sociale activiteit aan te kunnen.
Wilson vond dat slechts 2 % een andere somatische ziekte ontwikkelde na het
begin van de behandeling, maar 20 van de 103 CVS patienten( 19 %)
ontwikkelden een psychiatrische stoornis. 7 daarvan hadden een
persoonlijkheidsstoornis met geassocieerde somatisatiestoornis. Dit waren
de patienten met langdurige interpersoonlijke problemen, bij wie de
klinische presentatie voortdurende veranderde na de start van de behandeling:
het ging van stemmingswisselingen tot zelfmutilatie en chaotische
eetstoornissen. Hoewel deze primaire psychiatrische stoornis geassocieerd is
met een slechtere prognose, herstelden 2 van de 20 volledig na aangepaste
therapie, en was er beterschap bij 3 CVS patienten. De cases kwamen uit een
klinische trial, zodat de cases een copinggedrag, ziekteattributies en
etiologische cognities kunnen hebben die niet representatief zijn voor de
algemene CVS populatie. Het feit deel te nemen aan een trial kan de lange
termijn prognose beinvloeden door niet specifieke factoren, zoals validatie
van de ziekte door de behandeling, of door de ondersteunende omgeving bij
de behandeling.
Het herstelpercentage kan onderschat zijn, omdat patienten die ongunstig
evolueren meer geneigd zijn om contact te onderhouden met het
derdelijnscentrum, en dus in de trial te blijven, dan diegenen die gunstig
evolueren. Wat zijn dan de belangrijkste determinanten van de prognose
volgens Wilson? De psychologische factoren bleken de belangrijkste
determinanten van de prognose. Een sterke overtuiging bij start van de
behandeling dat CVS een fysische ziekte is was geassocieerd met een slechte
prognose. De invloed van het al dan niet krijgen van een ziekteuitkering op
de prognose werd niet nagegaan, omdat volgens Wilson andere factoren zoals
premorbiede financiele status, bijkomende arbeidsongeschiktheids-
verzekeringen, duur van de invalidering, en de persoonlijke houding van de
patient ten opzichte van de ziekteuitkering als confounders kunnen optreden.
De volgende factoren konden bij het begin van de behandeling ( niet bij
het ziektebegin!) de prognose niet voorspellen
a) cel gemedieerde immuniteit
b) ziekteduur
c) leeftijd bij ziektebegin
d) neurotische karaktertrekken
e) premorbiede psychiatrische stoornissen
Wilson suggereert dat patienten die op problemen reageren met somatisatie,
en die de mogelijk modulerende rol van psychosociale factoren uitsluiten,
een slechtere prognose hebben. Het al dan niet aanwezig zijn van een
specifieke psychiatrische diagnose is niet zo belangrijk als een defensieve
stijl en attitude ten opzichte van CVS. Al deze gegevens hebben natuurlijk
nog bevestiging nodig. Wilson besluit dat er meer aandacht moet besteed
worden aan de psychologische factoren bij de behandeling van de CVS
patienten. (Wilson 1994b)
Butler (Butler 1991) vond 70 % beterschap bij een follow-up 3 maanden na de
start van een behandeling met CGT, en anti-depressiva werden gegeven indien
nodig. Follow-up lijkt dit te bevestigen: 4 jaar nadien, verrichtte Bonner
( Bonner 1994) een follow up bij een deel van diezelfde populatie ( n = 29 ).
Allen voldeden aan de Britse criteria voor CVS. ( Sharpe 1991b) Van de 22
die een therapie geaccepteerd hadden, waren er 17 gebeterd, en 14 bleven dat
na 4 jaar. 3 waren hervallen ten gevolge van psychiatrische morbiditeit.
5 patienten waarbij de behandeling geen succes kende, hadden geen spontane
beterschap na 4 jaar. Bij de 7 die de therapie geweigerd hadden was de
prognose slecht, hoewel er 2 een spontaan herstel kenden. Diegenen die niet
gebeterd waren kregen allen een ziekteuitkering. Er is een sterke associatie
tussen het succesvol volbrengen van de behandeling en de afwezigheid van
functionele invalidering na 4 jaar. Deze gegevens onderstrepen het belang
van de behandeling ( CGT ) voor de lange termijnresultaten.
34 % van de populatie voldeed na 4 jaar nog steeds aan de criteria voor CVS.
Deze cijfers worden bevestigd bij Sharpe.( Sharpe 1992) Hij volgde 144
patienten met chronische vermoeidheid die minstens 6 weken duurde. Zij
kregen geen behandeling. Een derde functioneerde slecht bij follow-up na 2
en 4 jaar, in vergelijking met 73 % na 6 weken en 6 maanden. De korte
termijn prognose zonder behandeling is slecht maar verbetert met verloop
van tijd. Banner toonde aan dat wel een vroeg herstel bekomen kan worden,
op voorwaarde dat een behandeling gestart wordt (CGT), een herstel dat
meestal bewaard blijft over de tijd.
De prognose van ernstige CVS patienten hangt volgens Banner eerder af van
geassocieerde psychiatrische morbiditeit, vooral depressie. Volgens hem
moet de behandeling zich dan ook zowel op de psychiatrische morbiditeit
richten, als op het gedragsaspect van de vermoeidheid. Het is opvallend dat
slechts de helft van de patienten die voldeden aan de criteria voor
depressie, daarvoor bij follow-up een gepaste behandeling kregen. Dit was
vooral duidelijk in de groep die elks behandeling voor CVS weigerde. Het is
ook mogelijk dat de veelheid aan somatische klachten de aandacht van de
geneesheren volledig opeiste. Hoewel Butler vond dat een slechte prognose
geassocieerd was met een fysische attributie, kan dit door Banner na 4 jaar
niet bevestigd worden. Een goede respons op de behandeling deed de
attributie zelfs niet veranderen: zij die beterden hielden nog steeds vast
aan hun somatische attributies.
In tegenstelling tot Sharpe, kon Bonner de associatie tussen het
lidmaatschap van een zelfhulpgroep en slechte prognose niet bevestigen.
( lees 7.3.2.4.) Er bleek zich na 4 jaar geen nieuws neurologische of
fysische ziekte te ontwikkelen: elke nieuwe morbiditeit was psychiatrisch
( conversiehysterie, somatisatiestoornis) Als besluit kan men stellen dat
de lange termijnprognose van diegenen die een aangepaste behandeling
krijgen goed is.(Bonner 1994)
HOOFDSTUK 10. CVS EN ARBEIDSONCESCHIKTHEID
--------------------------------------------
10.1. inleiding
---------------
De problemen met de diagnose van CVS, met de objectieve evaluatie van het
functioneel impact van CVS, het gebrek aan een efficiente behandeling, het
beperkt inzicht in het natuurlijk verloop en in de prognose, dit zijn
allemaal factoren die een beoordeling van de arbeidsongeschiktheid van
CVS patienten er niet gemakkelijker op maken. De organisatie van de
curatieve gezondheidszorg maakt dat de CVS patient op zoek kan gaan naar
een geneesheer met dezelfde ( vaak uitsluitend somatische ) visie op CVS.
De patient dreigt dan terecht te komen in een mallemolen van technische
onderzoeken, zonder dat de psychische en psychosociale dimensie van zijn
toestand aan bod kan komen. Bij de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid,
hanteert de adviserend geneesheer het criterium van een vermindering met
2/3 van het verdienvermogen.( Art.100 van de ZIV-wet)
Een beslissende factor daarbij is het al dan niet aanwezig zijn van een
werkelijke ziekte-entiteit. In het geval van CVS is de gebruikte
CDC definitie niet bedoeld voor direct klinisch gebruik. De symptomen
waaraan men moet voldoen zijn niet specifiek, en er zijn geen objectief
bewijzende tests beschikbaar. Ondanks een groeiende erkenning van
vermoeidheid als legitieme klacht, is het te subjectief om te gebruiken in
het bepalen van arbeidsongeschiktheid. In die zin creeert CVS wel een groot
probleem voor de adviserend geneesheer.
Naast het vaststellen van een ziekte-entiteit, moet er ook een
kwantificatie plaatsvinden van de beperkingen om part-time of voltijds te
kunnen werken. Er is geen consensus over welke testen ( neuro-cognitieve
testen, inspanningsproef?) of combinatie van testen een betrouwbaar inzicht
kan geven over een verminderd functieneren. In die zin kan het makkelijker
zijn arbeidsongeschiktheid te erkennen voor een co-existerende psychiatrische
morbiditeit, dan voor CVS. Totdat er meer duidelijk zal zijn over etiologie
en pathofysiologie van CVS, zijn er geen objectieve instrumenten voorhanden
om een beslissing over arbeidsongeschiktheid bij CVS te
ondersteunen (Loveless 1994) CVS is een toestand die vooral jonge mensen
treft. Als ze een werk hebben, zal er waarschijnlijk een periode van
afwezigheid wegens ziekte zijn. Hier kan de huisarts een rol vervullen door
contact op te nemen met de adviserend geneesheer en de arbeidsgeneesheer om
een geleidelijke werkhervatting te bespreken. Het kan voor de patient
belangrijk zijn de werkzekerheid te bespreken.( Peel 1992)
In een studie met 51 patienten met PIVS die verwezen werden naar een
neurologische polykliniek hadden er
5 : ontslag genomen
4 : langer dan 6 maanden ziek
16: af en toe dagen of weken ziek
14: genezen binnen de 6 maanden
Komaroff vond in een cohortstudie van 510 patienten met CVS ( ziekteduur
gemiddeld 3.9 jaar: 0.5 tot 14 jaar) dat ongeveer 25 % zich beschrijven als
regelmatig bedlegerig en ongeschikt tot werken, en 1/3 kan alleen op part
time basis werken.(Komaroff 1991) Daugherty vond in een studie van meer dan
400 CVS patienten in Nevada ( gemiddelde ziekteduur 35 maanden) dat na
35 maanden meer dan de helft van de patienten zich nog steeds ongeschikt
vindt om hun vroegere werk of activiteiten op voltijdse basis te
hervatten.(Daugherty 1991) In een studie van Sharpe blijkt dat 38 % van de
cases zijn studies of werk verlaten, of veranderd had, bij eenfollow-up
twee jaar na ziektebegin.( Sharpe 1992 ) Deze cijfers tonen hoeveel schade
de ziekte kan toebrengen aan de kwaliteit van het leven, en aan het werk.
(Webb 1992)
10.2. de British Airways Studie
---------------------------------
Bij de 13 PIVS gevallen, die geidentificeerd werden tussen september 1986
en juli 1987 op 15000 personeelsleden (ongeveer 1 op 1000 per jaar), waren
er 8 mannen, 5 vrouwen en was de gemiddelde leeftijd 29 jaar. De gemiddelde
afwezigheidsduur was 8 weken. Dit is geen goede afspiegeling van de ernst
van de ziekte, omdat de duur van de afwezigheid afhangt van aan aantal
andere factoren, waaronder de persoonlijkheidskenmerken. De meesten wilden
(te) vroeg het werk hervatten, omdat ze hun sociale steun vooral op het
werk kregen. Zes patienten hervielen tijdens hun herstel, hetgeen leidde
tot langere arbeidsongeschiktheid, of een reductie van het aantal gewerkte
uren. Dit kwam vooral voor na een virale infectie, of bij toenemende
onvermijdbare of onherkende stress. Bij een follow up na 1 en 2 jaar hadden
slechts 2 van de 13 hun voltijds werk niet hervat: 1 had een wisselend
verloop met weken afwezigheid, en een ander kon slechts 4 uur per dag
werken.
Bij allen was de werkhervatting gradueel gebeurd, beginnend bij 4 uur per
dag, met om de 4 a 6 weken een uurtje per dag meer. Gemiddeld duurde de
tijd tot volledige werkhervatting 22 weken ( van 7 tot 66 weken). Een
voltijdse werkhervatting is dus mogelijk bij PIVS, maar duurt 18 maanden
a 2 jaar. (Peel 1992)
10.3. wanneer aan werkhervatting denken ?
-------------------------------------------
Herstel is te vergelijken met dat van vele andere ziekten, alleen blijkt de
tijdsschaal langer: een te grote druk om het werk te hervatten zal het
herstel vertragen, en zelfs tot een herval lijden. De veelheid aan fysische
en psychische symptomen tasten bijna alle aspecten van het werk aan. De
fysische vermoeidheid vermindert de mogelijkheid zich naar het werk te
begeven. Ook diegenen die fysisch werk moeten verrichten, al is het rondjes
lopen als bewakingsagent, hebben hinder. De psychologische symptomen kunnen
zowel de manager als de bandwerker parten spelen. Patienten met CVS zijn
over het algemeen geschikt het werk te hervatten als ze thuis voldoende
mobiel zijn: een half uur kunnen wandelen, of de boodschappen doen zijn
mogelijke indicatoren. Zich thuis vervelen kan ook een nuttig gegeven zijn:
dit kan wijzen op een verbetering in het concentratievermogen. Je kan
vragen of ze de krant al kunnen lezen, zo heb je een idee of ze al meer
kunnen dan televisie kijken.
Het is best de (inter-)bedrijfsgeneeskundige dienst te contacteren voor een
geplande werkhervatting: zij hebben een idee van de eisen die het werk van
de patient stelt aan zijn belastbaarheid. De arbeidsgeneesheer kan ook
contact opnemen met de hierarchische lijn om een eventuele productiviteits-
daling in het begin van de hervatting te bespreken. Een halftijdse
werkhervatting moet hier zeker aangemoedigd worden: in een eerste tijd zal
de patient dan effectief werken in de te presteren uren, en bij zal sneller
voltijds beginnen werken bij een graduele hervatting. Deze deeltijdse
hervatting gebeurd best 4 uur per dag, in plaats van enkele volle dagen.
Het is nuttig om, in overleg met de arbeidsgeneesheer, een idee van de duur
van de deeltijdse werkhervatting te geven aan de werkgever, zodat het werk
efficient kan gepland worden.
Voor de werkgever betekent herstel bij een CVS patient, dat hij zijn
volledige taak terug aankan. Eens hij het werk hervat na CVS, moet niet
alleen de duur ervan gradueel opgebouwd worden, voor de taakinhoud geldt
hetzelfde, gezien de geheugen- en concentratiestoornissen. De tijdsduur van
deze restricties in taakinhoud en werkdruk kunnen gespecifieerd worden door
de arbeidsgeneesheer. Een werkhervatting betekent niet dat de patienten
volledig hersteld zijn: ze kunnen dit doen door hun familiaal en sociaal
leven in te perken. (Peel 1992)
10.4. bespreking
------------------
De discussie over de validiteit van de CVS-diagnose en de mist rond de
etiologie en de pathofysiologie van het CVS, plaatst de patient in een
moeilijke positie. In verband met de invloeden van sociale factoren op
het ziektegedrag kunnen we ter illustratie verwijzen naar de RSI epidemie
in Australie. RSI is een niet specifieke verzameling van beroepsgebonden
klachten van pezen en spieren van de hand, arm en nek, vergezeld van
subjectieve symptomen. RSI is - zoals CVS- een controversiele diagnose.
De veronderstelling dat RSI veroorzaakt word door beroepswerkzaamheden
werd voor het eerst geuit door een huisarts. Dit leidde tot een enorm
aantal betwistingen voor de rechtbank, nadat men RSI geaccepteerd had als
basis voor ziektecompensatie. Daarna kwamen er studies over de prevalentie
van somatische nek-schouder-arm klachten in de algemene populatie: deze
cijfers waren erg gelijklopend met die van de beroepsbevolking. Hierop
veranderden de rechtbanken hun interpretatie: ze beschouwden RSI niet
langer als een vergoedbaar letsel.
De prevalentie van de klachten bleven weliswaar identiek in de algemene
populatie, maar het ziektegedrag veranderde door de medische interacties
met het rechtssysteem : waar het eerst invaliditeit creeerde, ging het deze
later inperken. (Abbey 1993) Sommige mensen gebruiken somatische klachten
als idioom voor ongenoegen, als een indirecte manier om iets duidelijk te
maken, zoals " ik voel me niet goed in mijn huwelijk", of "ik doe mijn werk
niet graag". Daarom kun je beter voorspellen wie van de lage rugpijn
patienten het werk zal hervatten op basis van de vraag of bij zijn werk
graag doet, dan op basis van de afwijkingen op de RX beelden van zijn
wervelzuil. (Edwards 1993)
Wessely (1990) en Abbey en Garfinkel (1992) voorspellen op grond van een
vergelijking tussen CVS en neurasthenie dat de diagnose CVS aan populariteit
zal inboeten naarmate de psychiatrische en psychosociale aspecten ervan
erkend en benadrukt zullen worden, om tenslotte in onbruik te raken. Voor
beide beelden geldt dat ze aanvankelijk als elitaire ziekten van
organische aard worden gezien en met rustkuren werden behandeld. Beiden
verwijzen naar populaire denkbeelden de verslechterende kwaliteit van de
leefwereld, het verhoogd levenstempo en de invloed van de vervuiling op
de gezondheid (Harari 1994)
De sociale zekerheid zal in toenemende mate eerder geinteresseerd zijn in
de factoren die de relatie leggen tussen CVS en de medische economie, het
gebruik van zware medische apparatuur, de kosten-baten analyse van de
behandeling, dan in de fundamentele virologie van CVS. Een belangrijk
concept is dat van het sociale verloop van de ziekte-ervaring.
Ziekteprocessen kennen een natuurlijk verloop, maar ziekte-ervaringen
kennen een sociaal verloop, afhankelijk van het feit of er een
ziekteuitkering is, en welke gebeurtenissen er zich in de familie of op het
werk afspelen. (Ware 1993) Daarom zullen sociale factoren meer aandacht
moeten krijgen, want een ziekteverloop kan verschillen binnen
1 ziektecategorie, afhankelijk van de socio-economische klasse van de
patient, diens voedingspatroon, zijn behuizing, zijn werkomstandigheden,
zijn sociaal steunnet, enz. . (Kleinman 1993)
DEEL II GEVALLENSTUDIE
------------------------
CASUS 1. Een klassiek verhaal.
--------------------------------
Tot voor zijn legerdienst, verkeerde deze 26 jarige man in uitstekende
algemene conditie. Hij deed veel aan sport: zwemmen, tennis, veldlopen,
fietsen...
In zijn voorgeschiedenis vermeldt bij tot voor zijn legerdienst enkel een
appendectomie. Naar het einde van zijn legerdienst toe, in 1985, deed hij
meerdere episoden van grieppaal syndroom, soms met bronchitis. Dit werd
gevolgd door een periode van extreme vermoeidheid die sindsdien eigenlijk
niet meer verdwenen is. Nog tijdens zijn legerdienst wordt hij bij het
opstaan overmand door zweten, koorts, met een "hardend gevoel" in de huid,
oedeem, gewrichts-en spierpijnen, maagpijnen en concentratie-stoornissen.
Na zijn legerdienst begon bij te werken, maar hij hield het nergens lang
vol wegens de extreme vermoeidheid. Er kwamen nog andere symptomen bij:
vaak plassen, nachtmerries, slaapstoornissen, een slecht geheugen. Een
huishoudelijke taak kon hij niet meer aan. Hij slaapt dan 15 uur per dag,
en na 500 meter wandelen is hij uitgeput.
De meest voorkomende symptomen zijn:
- zeer snel vermoeid, altijd een gevoel van zwakte, gewrichts-
en spierpijnen, beven na een lichte inspanning, indruk door
de benen te zakken.
- thermoregulatiestoornissen, overmatig zweten
- lage rugpijn
- concentratiestoornissen, emotionele labiliteit,
geheugenstoornissen
- slechte visus, conjunctivitis
- slechte smaak in de mond, overgevoeligheid voor bepaalde geuren.
- vaak keelpijn, gezwollen halsklieren
- hoge rustpols
- krampen in handen bij bewegen
- maagklachten
- potentiestoornissen
Door de concentratiestoornissen en vermoeidheid, maakt hij veel fouten op
zijn werk. Hij wordt werkloos. Begin 1991 krijgt de patient van zijn
huisarts de diagnose "ME", en wordt werkonbekwaam verklaard. Dit gebeurt
op basis van een onderzoek bij een internist-cardioloog, die stelt dat de
patient voldoet aan de CDC criteria, met name vertoont hij de 2 majeure
criteria, en 8 van de 11 mineure criteria. ( Bemerken we hierbij dat deze
criteria opgesteld zijn om de groep van patienten met chronische
vermoeidheid af te lijnen in het kader van onderzoek ) Bij inspanningsproef
vindt men een zwakke arbeidscapaciteit, met een lage anaerobe drempel.
( Deze is misschien eerder te wijten aan een deconditionering, en is niet
zo uitgesproken dat er geen licht fysisch werk meer mogelijk is)
Een onderzoek in een ander derdelijnscentrum kan geen objectieve symptomen
vaststellen: geen koorts, klieren, pharyngitis of spieratrofie. Hier heeft
men het niet meer over CVS, maar over "een globaal klinisch beeld dat kan
kaderen binnen CVS".
Bij een gestructureerd psychiatrisch interview (SCID-R) worden geen
depressie, angststoornissen of somatisatiestoornissen vastgesteld. Aan het
feit dat beide ouders CVS hebben wordt voorbijgegaan. Het feit dat patient
vertelt dat tijdens acute periodes zijn lichaam verzuurd en vergiftigd is,
en hij de indruk heeft een andere lichaamsgeur te hebben, wordt niet geduid
als hallucinatie, maar als passend bij de klassieke verschijnselen van CVS.
Zijn hoge score op de Hamilton Angst Schaal en Hamilton Depressie Schaal
wordt geinterpreteerd als beinvloed door de symptomen van CVS. Bij Sickness
Impact Scale bleken de psychosociale gevolgen aanzienlijk: patient had nog
nauwelijks sociale contacten...
De neuropsychologische testen toonden een IQ boven gemiddelde, zonder
veralgemeende mentale traagheid, maar met moeilijkheden met het snel
visuo-motorisch verwerken van eenvoudige taken, en een trage inprenting.
Verder waren er concentratieproblemen, volgens de psycholoog ten gevolge
van de vermoeidheid. Hij stelt ook dat patient door zijn klachtenpatroon
er niet in geslaagd is een werksituatie vol te houden die aan zijn
intellectuele capaciteiten voldoet. Noodgedwongen kwam bij in lagere jobs
terecht waar het werk bestaat uit eenvoudige routine, maar waar de kans
groot was dat bij vergissingen maakte. Zowel vanuit zijn persoonlijkheid
( afkeer van eentonigheid, hoog zelfwaardigheidsgevoel), als vanuit zijn
labiele concentratie is bij gedoemd te mislukken in dergelijke situaties.
Als behandeling neemt hij homeopatische medicatie, vitamines, mineralen...
Antidepressiva werden na 1 maand gestopt wegens nevenwerkingen ( hoofdpijn),
een oefenprogramma wordt niet gevolgd: hij moet zich dan teveel forceren.
Zoals de behandelend geneesheer geconfronteerd wordt met een therapeutisch
probleem, wordt de adviserend geneesheer geconfronteerd met de vraag of een
persoon louter op basis van subjectieve, zelf gerapporteerde klachten als
arbeidsongeschikt erkend kan blijven. Hier is de inspanningscapaciteit
verminderd, maar er kan nog licht fysiek werk verricht worden. Bij klinisch
onderzoek is er geen spieratrofie, en een normale kracht. Patient heeft
moeilijkheden met eenvoudige repetitieve en monotone taken, doch in hoeverre
dit ook te maken heeft met zijn persoonlijkheidsstructuur (histrionisch-
narcistisch) is niet duidelijk. Hij is mentaal niet vertraagd, en kan onder
tijdsdruk efficient vraagstukken oplossen. In dit geval heeft de adviserend
geneesheer beslist de arbeidsongeschiktheid niet meer te erkennen. De door
de rechtbank aangestelde expert schrijft in zijn verslag dat de extreme
vermoeidheid zowel het verdienvermogen door fysisch werk, als voor zuiver
administratief werk zonder fysische inspanning sterk beperkt. De rechtbank
zal het advies van de expert volgen.
CASUS 2. Over het nut van het (tijdig) psychiatrisch onderzoek.
-----------------------------------------------------------------
Een lasser ( 15/3/1945) is arbeidsongeschikt sinds 27/11/1991 wegens diverse
psychosomatische klachten: gastro-intestinale klachten, hartklachten,
hypertensie, urologische klachten. De hoofdklacht is echter moeheid,
" het werk niet meer aankunnen". Hij onderneemt daarna een tocht langs de
meest diverse specialismen: cardioloog, neuroloog, fysiotherapeut,
gastro-enteroloog. Alle onderzoeken blijken normaal, totdat een tweede
cardioloog - na een cycloergometrische inspanningsproef -een discreet
verhoogde CPK vaststelt. Men gaat over tot spierbiopsie, en ondanks de zeer
discrete afwijkingen, krijgt patient het label : m.Steinert of dystrophia
myotonica. Men start met 114 anabolica om de 14 dagen. De CPK's blijven
gestegen, al was het maar door de spiernecrose op de injectieplaats.
Aangezien er echter geen enkel klinisch of genetisch argument is om deze
anatomo-pathologische diagnose te ondersteunen, gaat hij voor een second
opinion naar een universitair neurologisch centrum. Daar kan men de
diagnose niet bevestigen. Maar het kwaad is reeds geschied: deze zwak
begaafde patient kreeg te horen dat hij aan een ernstige spierziekte lijdt,
en kan dit moeilijk verwerken.
De patient gaat meer en meer klagen van moeheid, spierpijnen in de bovenste
ledematen, spierzwakte, slaperigheid na het eten, en ongecontroleerde
nachtelijke ledemaatbewegingen. Zijn vermoeidheid neemt nu toe na de minste
inspanning, zelfs wandelen.
In 1993 krijgt hij op basis van deze subjectieve klachten door nog een
andere neuroloog de diagnose CVS. CVS wordt hier gebruikt als "garbage
diagnosis", zonder dat de CDC criteria worden gehanteerd. Zijn depressieve
klachten nemen toe. Wegens zijn slaapproblemen, ondergaat bij een
polysomnografisch onderzoek. Hij krijgt daar een driedelige diagnose:
1. fibrositis syndroom, 2.primary snoring, en 3. discrete centrale
slaaphypopnoe. Hun voorkeur gaat uit naar fibrositis, en een behandeling
met anti-depressiva en fysiotherapie word aangevat.
Ondertussen heeft de adviserend geneesheer hem arbeidsgeschikt verklaard.
Het komt tot een rechtszaak en een neuropsychiater wordt aangesteld als
expert. Deze zal als eerste een psychiatrisch en een psychologisch
onderzoek aanvragen. Patient is reeds anderhalf jaar arbeidsongeschikt, en
is tot dan toe nog uitsluitend somatisch onderzocht. Het blijkt om een
neurotisch hypochondrisch man te gaan ( DSM III, 300.70), met een IQ van
93, die zich vastklampt aan zijn ziektebeeld.
Door zijn ervaringen, onder andere een ernstige diagnose meegedeeld krijgen,
heeft zijn zelfbeeld een behoorlijke deuk gekregen. Om dat te kunnen
aanvaarden en verwerken klampt bij zich vast zijn ziektebeeld. Het gaat dus
eerder over secundaire dan over primaire ziektewinst. Sociocultureel zijn
er ziektebevorderende variabelen aanwezig. Het besluit van de expert is dat
het bier gaat over een hypochondrische neurose die zich manifesteert onder
de vorm van CVS. Hij is verder arbeidsongeschikt niet wegens CVS, maar
wegens zijn psychiatrische problematiek, waarvoor een adequate behandeling
kan gestart worden.
CASUS 3:" ME " als toegangsticket.
----------------------------------
Deze in 1957 geboren man, heeft in de voorgeschiedenis recidiverende
depressies met somatisering gekend. Door zijn vele werkverzuim, is hij al
verschillende malen zijn werk verloren. De behandelend psychiater stelt in
zijn brief naar de adviserend geneesheer:" Volgens ons zou er een last van
de schouders van onze patient vallen, mocht hij op invaliditeit kunnen
gezet worden." De adviserend geneesheer gaat op dit verzoek echter niet in.
Patient consulteert kort daarna een derdelijnscentrum wegens
vermoeidheidsklachten. Men gaat daar niet na of deze klachten eventueel
zouden kunnen kaderen binnen zijn depressief beeld. Onze man ondergaat
echter wel een NMR en een SPECT scan van de hersenen, en een buitengewoon
uitgebreide labo-investigatie. Alles blijkt negatief. In de wetenschappelijke
literatuur wordt dergelijke technische benadering bij een individuele
patient buiten een research context zeer in vraag gesteld. Op basis van zijn
subjectieve klachten, krijgt hij toch het label "PVFS/Benign ME" , met als
opmerking: ongeschikt voor zware lichamelijke inspanning. Het is met dit
nieuwe ticket, dat bij zich zal aanbieden bij de adviserend geneesheer.
CASUS 4. Een mislukte poging tot heropstanding
----------------------------------------------
Deze casus gaat over een alleenwonende kinesiste, geboren in 1963, met in
de voorgeschiedenis in 1981 anorexia nervosa, in 1984 een episode van
ernstige malaises, en in 1987 mononucleosis. Haar vader lijdt aan een
manisch-depressieve psychose. Zij situeert het begin van haar CVS in 1988.
In dat jaar wordt ze ontslagen, wegens lange periodes van
arbeidsongeschiktheid. Omdat ze niet meer in staat is voor zichzelf te
zorgen, gaat ze terug bij haar ouders wonen. Zij komt nog alleen uit bed
om zich te wassen, te eten en naar het toilet te gaan. Zelfs TV kijken is
te vermoeiend. Haar klachten zijn verder: spierpijnen, spierzwakte,
verergerend na elke inspanning, zweten, nausea, vertigo, verstrooidheid.
Alle technische onderzoeken blijven negatief. De diagnose post-virale
asthenie wordt gesteld. De huisarts start antidepressiva, die na 1 maand
gestopt worden wegens nevenwerkingen. Patiente schakelt over op
kruidentabletten, macrobiotiek en spirituele healings. Ze begint zich toch
stilaan beter te voelen, en kan het werk half-time hervatten als
magazijnierster. Het huishouden kan ze nog net aan, maar voor andere
activiteiten heeft ze geen energie meer. Dit tast haar sociale contacten
aan. Na 2 jaar krijgt ze haar ontslag: ze is te frequent afwezig geweest
wegens ziekte. Heel die tijd zijn haar klachten op en af blijven gaan.
Ze komt op de werkloosheid terecht, en van dan af begint het weer mis te
gaan: de vermoeidheid en de spierpijnen nemen continu toe, haar dagelijkse
activiteiten ervaart ze als uitputtend. Ze slaapt meer dan 15 uur per dag.
Er wordt geen behandeling ingesteld. Zij kont ten slotte op de
ziekteuitkering, en wordt door de GRI als + 66 % erkend. Gezien de familiale
voorgeschiedenis zou een vroegtijdige psychiatrische interventie hier niet
overbodig geweest zijn.
CASUS 5: een "vastgeroest" CVS.
-------------------------------
Deze man werd geboren in 1963. Hij is werkzaam in een electronicabedrijf.
In de voorgeschiedenis onthouden we in 1982 een hepatitis B infectie, met
vermoeidheid en gestoorde levertesten. Nadien beweert hij zich steeds meer
moe te voelen. ( somatische ziekteattribuering, zoals later zal blijken)
In 1986 doet bij zijn legerdienst. Daar nemen zijn vage klachten nog toe:
hoofdpijn, vertigo... In 1988 krijgt hij een acute toxoplasmose, wordt
behandeld met antibiotica, doch recidiveert. Sindsdien voelt hij zich
werkelijk uitgeput. De luxerende factor die zijn (nek-)klachten doen
exploderen, is een auto-ongeval in 1989, met whiplash. Hierop volgt een
periode van doctor-shopping. Uiteindelijk worst in 1991 de diagnose CVS
gesteld in een derdelijnscentrum. Er waren geen argumenten voor onderliggend
organisch lijden. Patient is ondertussen niet meer in staat zijn werk te
verrichten.
Wegens het vermoeden van psychogeen karakter van de klachten( positieve
crypto-tetanietest) wordt er een ambulant psychiatrisch advies gevraagd.
Volgens de psychiater gaat het hier om een neurotisch persoon, met
angststoornissen, depressie, hyperventilatie en impulscontroleverlies. Hij
interpreteert het klachtenpatroon in het kader van een gedecompenseerde
persoonlijkheidsstoornis.
Er wordt besloten tot een observatie in een psychiatrische kliniek. Bij
neuropsychologisch onderzoek komen aandacht- en concentratiestoornissen
naar voor, en een sterke weerstand tegen psychologische verklaringen.
( hij zelf attribueert het ziektebegin aan zijn hepatitis B infectie )
De diagnose luidt: somatisatiestoornis (DSM-III-R 300.81 ) en
histrionische persoonlijkheidsstoornis (DSM-III-R 301.50) De psychiater
besluit:" Het steeds maar uitbreidend klachtenpatroon heeft ook de diagnose
doen uitdeinen. Naast het eerder gestelde CVS, mogelijks in aansluiting op
doorgemaakte infecties, zijn er slaapstoornissen en neurotische stoornissen,
met angsten en paniekaanvallen. Een meer verfijnde diagnose van deze
ziektegeschiedenis zal uit de toekomst blijken."
De organische klachten - moeheid, nekpijn -, de psychosomatische
klachten - wazig zien, vertigo-, en de psychische context -
gedecompenseerde theatrale persoonlijkheidsstoornis-, vragen om een brede
benadering. Een behandeling met kinesitherapie, psychotherapie en medicatie
wordt ingesteld. Een universitair centrum geeft zelfs om de maand een
Mg-infuus. Het nut daarvan wordt in de literatuur niet hoger geschat dan
dat van placebo. Deze aanpak heeft een beperkt succes: de hulpverlening
slaagt er niet in dit uitgebreide klachtenpatroon te doorbreken. De prognose
wordt bestempeld als onzeker, en bepaald door de persoonlijkheidsstoornis.
Een werkhervatting wordt niet haalbaar geacht.
We zijn ondertussen in 1993, en de klachten van chronische vermoeidheid,
fysische en psychische leegte, uitputting, ernstige geheugen- en
concentratiestoornissen blijven aanwezig. Ook in 1994 brengen kinesitherapie
en psychotherapie geen beterschap. De aanslepende problematiek verandert
tevens de psychosociale context: vrienden haken af, er ontstaan spanningen
met de partner... Toch begint de patient zijn somatische attribuering op
te geven, en is er een begin van inzicht in zijn psychiatrische
problematiek. Zijn behandelend geneesheer acht een werkhervatting niet
mogelijk. Hij wordt hierin gevolgd door de GRI.
CASUS 6. Wie zoekt die vindt.
-----------------------------
Deze boekhouder ( 1963) ontwikkelt in 1990, na klierkoorts, vermoeidheid,
cervicobrachialgien, krachtsverlies, geheugen- en concentratiestoornissen,
keelpijn en slaapmoeilijkheden. Familiaal. is er een erfelijke factor
aanwezig: zijn vader is sedert 1979 invalide wegens recidiverende
depressies.
In 1992 wordt bij ontslagen, wegens teveel. ziekteverzuim. De klachten
nemen sindsdien toe. Een geconsulteerd psychiater beschrijft aan
uitdeinend ziektegedrag met depressief agressieve tendens.
Polysomnografisch onderzoek levert argumenten voor een gemaskeerde
depressie op. CVS is hier misschien wel een diagnose, maar voor de
psychiater is het bij deze patient geen werkzaam kader. Het immobilisme en
het klachtenpatroon zou eerder te wijten zijn aan neurotisch functioneren
dan aan CVS. Zijn voorstel is een opname in de psychiatrie, met intensieve
psychotherapie, teneinde verdere regressie tegen te gaan. Patient gaat hier
op in, maar verlaat na 2 dagen de kliniek. Blijkbaar is zijn weerstand
tegen een psychologische attributie van zijn klachtenpatroon te sterk.
Hij gaat op zoek naar een somatische etiologie. Hij consulteert allerlei
internisten met de expliciete vraag: "Heb ik geen CVS?". Hij verkrijgt
tenslotte zijn gevraagde label, en wordt wegens CVS arbeidsongeschikt
verklaard. Deze benadering heeft voor effect dat de neiging tot somatiseren
van de patient, en tot het vragen van technische onderzoeken versterkt
wordt. Ondanks psychotherapie en een intensief revalidatieprogramma, gaat
het psychosociaal functioneren van de patient verder achteruit.
CASUS 7: Ampligen.
------------------
Bij deze jonge vrouw ( 1966) is het ziektebeeld progressief een 7-tal jaren
geleden begonnen na een griep. Patiente had vroeger al klachten van
spastisch colon. Sinds het optreden van de vermoeidheidsklachten heeft
ze regelmatig keelinfecties (hetgeen tot een amygdalecytomie heeft geleid),
en recidiverende vaginale schimmelinfecties. Haar chronische vermoeidheid
is nu van die aard, dat ze duidelijk minder dan 50 % van haar vroegere
activiteiten aankan. Het symptomenpallet wordt aangevuld met veralgemeende
spierzwakte, chronische hoofdpijn, koortsig gevoel, artralgieen,
fotosensibiliteit en scotomen, concentratie-en aandachtsstoornissen,
insomnia, vertigo, hyperventilatie en spastisch colon. Er kunnen geen
premorbiede uitlokkende stresserende factoren te weerhouden.
Uit de anamnese blijkt dat ze in 1989 afstudeerde als psychologe. Ze heeft
daarna drie maanden voor de VDAB gewerkt, hetgeen reeds veel te zwaar bleek.
Sindsdien gaat haar toestand fel achteruit. Na 2 jaar te hebben samengewoond,
is patiente terug bij haar ouders gaan wonen. Daar is ze ongeveer 1 jaar
permanent in bed, met bijgevolg zware fysieke en psycho-sociale
invalidering. Patiente heeft gedurende drie jaar een psycho-analyse gevolgd,
doch dit heeft haar niet geholpen. Ze heeft ook yoga en autogene training
gevolgd, maar dit hielp maar korte tijd.
Bij mentaal onderzoek vindt men een diffuse angststoornis met chronische
angst die bestond voor het CVS, met overdreven bezorgdheid, piekeren... en
een aantal somatische klachten zoals tremor, palpitaties, zweten, vertigo,
nausea, pollakisurie...
Er wordt een belangrijke aanpassingsmoeilijkheid met depressiviteit in
verband met CVS in het licht gesteld. De MMPI toont een pathologische score
op de hysterie-, depressie- en hypochondrieschaal. De psychiater acht een
gedragstherapeutische aanpak geassocieerd aan relaxatieoefeningen,
onontbeerlijk. De bedoeling zou zijn dat patient zeer progressief een aantal
lichte activiteiten op zich zou nemen, zoals zich aankleden, en een beetje
stappen. Hij stelt tevens voor antidepressiva te geven. Dit alles wordt
door patiente geweigerd. 1 jaar later ligt ze nog steeds continu in bed.
Heel die tijd is zij geneesheren blijven opzoeken die de exclusief
somatische visie op CVS met haar delen. Tenslotte wordt een Ampligen
behandeling voorgesteld. Het resultaat zal moeten worden afgewacht.
BESPREKING VAN DE CASES.
------------------------
Vooraleer de diagnose CVS word gesteld, gingen er maanden of soms jaren van
technische onderzoeken door verschillende (sub-)specialisten aan vooraf.
Psychiatrisch advies daarentegen word niet frequent, en den nog dikwijls te
laat gevraagd.
De arts dient zich bewust te zijn van het feit dat het missen van de
diagnose van een organische ziekte niet de enige valkuil is. Ook het over
het hoofd zien van een behandelbare psychiatrische aandoening is dat. Een
grondig psychiatrisch onderzoek vroeg in de ziektegeschiedenis, zou
nutteloze en dure technische onderzoeken kunnen vermijden. Michielson vindt
het daarom nuttig om CVS patienten 1 maal per jaar niet alleen medisch-
somatisch, maar ook psychiatrisch grondig te evalueren, teneinde een
specifiek ziekteproces uit te sluiten. (Michielsen 1991)
Dit evaluatiepatroon wordt ondersteund door de geneesheer die de klinische
diagnose onvoldoende kent en herkent, en door de patient die de "werkelijke"
oorzaak van zijn onverklaarde vermoeidheid blijft zoeken.
Hoewel er de nodige labo-onderzoeken moeten gebeuren, teneinde actieve
infectie, immunologische en metabole stoornissen uit te sluiten, gebeuren
er soms een aantal tests niet.( Bijvoorbeeld schildkliertesten) Anderzijds
worden er dan dikwijls onderzoeken uitgevoerd waarvan het diagnostisch nut
nog niet vaststaat (testen van de cel gemedieerde immuniteit)
De bemerkingen wijzen op de noodzaak om richtlijnen te formuleren voor de
clinicus in verband met de uit te voeren diagnostische onderzoeken,
gebaseerd op objectieve informatie. Hoewel de CDC een prominente rol heeft
gespeeld in het formuleren van diagnostische onderzoekscriteria -die
een hele reeks dure technische onderzoeken veronderstellen- aarzelt het
zelfs CDC om criteria naar de klinische situatie te vertalen.
( schluederberg 1992 (zie 5.2.1.3.)
Het label CVS roept bij sommige geneesheren (ook in de administratieve
sector) een agressief antagonisme op over de validiteit van dat label.
(Lochky 1990) Zelden wordt er adequate ondersteuning gegeven door de arts,
en wordt de aandoening en de geassocieerde invalidering door hem aanvaard.
Daarom is naast de ontwikkeling van duidelijke diagnostische richtlijnen,
er ook nood aan richtlijnen in verband met het inschatten van het psychisch
en fysisch dysfunctioneren) van de CVS patient.( Lloyd 1994d, Lloyd 1994e)
Opvallend is hoe geneesheren, en a fartiori adviserend geneesheren, zich in
hun beoordeling laten leiden door het subjectieve beeld dat zij hebben van
CVS. Wij stellen voor dat er eerder een benadering met ruimte voor de
individualiteit van iedere patient zou plaatsvinden. De centrale rol van de
huisarts in de begeleiding van CVS patienten moet onderstreept worden. Hij
kan de evolutie naar een invalidering voorkomen, onder andere door in te
gaan op de problemen van de patient die veroorzaakt worden door de ernstige
vermoeidheid, door het aantal technische onderzoeken en verwijzingen te
beperken, door antidepressiva voor te schrijven indien geindiceerd, en door
de patient aan te moedigen zijn activiteiten op een aanvaardbaar peil te
houden. (Cope 1992, McDonald 1993
De verschillende benaderingen binnen de Belgische derdelijnscentra naar
diagnostisch onderzoek en behandeling toe zijn opvallend. Daar waar het
ene centrum het aantal onderzoeken tot een aanvaardbaar minimum weet te
beperken, vergaloppeert het andere zich in technische onderzoeken, waarvoor
de meest recente literatuur aangeeft dat ze weinig zinvol zijn bij de
individuele CVS patient. De onderzoeken zijn daarvoor te weinig specifiek,
en worden alleen aanbevolen binnen een research context. En daar waar het
eerste centrum een multidisciplinaire benadering van het probleem
voorstaat, krijgen in het laatstgenoemde centrum patienten bij voorkeur
medicamenteuze therapie, waarvan het ( beperkte ) nut tot nu toe alleen is
bewezen bij zeer ernstig geinvalideerde CVS patienten.
ALGEMEEN BESLUIT
----------------
Er zijn meer en meer aanwijzingen voor een mogelijke neurobiologische basis
voor CVS, voortkomend uit neuroendocriene, neurochemische en immunologische
studies. Deze bevestigen de nauwe band tussen chronische vermoeidheid en
stemmingsstoornissen, en tussen CVS en depressie. Verdere studies met
geselecteerde patienten, met en zonder depressie, zijn nodig om de kennis
van de biologische stoornissen bij CVS te vervolledigen.
Het falen bij het verklaren van CVS van een simplistisch medisch model kan
niet gecorrigeerd worden door studies die een psychiatrische diagnose
toewijzen aan vele CVS patienten. Deze studies zijn wel te verkiezen boven
diegene die zulke informatie negeren. Zo nodig een psychiatrische diagnose
stellen draagt bij tot de klinische informatie en laat een het er
gedefinieerde research en behandeling toe, maar is tegelijk een onvoldoende
verklaring voor de sociale en symbolische betekenis van CVS.
Deze kan begrepen worden in de sociale context: CVS is volgens sommigen een
cultuurgebonden syndroom, waarlangs ongenoegen zijn uitdrukking vindt.
(Wessely 1990, Stuitje 1994) Wat daarbij misschien nog het meest in het oog
springt is de nog steeds stigmatiserende smet die op een psychiatrische
diagnose kleeft. Vele patienten krijgen liever- en vele artsen geven
liever- een fysische dan wel een psychologische verklaring voor aandoeningen
geassocieerd met vermoeidheid. Het bezwaar tegen een eenzijdig organische
benadering is dat de patient een multidisciplinaire behandeling ontzegd
dreigt te worden. In plaats daarvan krijgt hij een "nieuwe" diagnose die
onaangepast gedrag versterkt. Zo wordt een meer ernstige ziektetoestand
gecreeerd dan de initiele ziekte waarvoor geconsulteerd werd.
Een dieper klinisch inzicht in CVS moet ook komen uit een beter begrijpen
van de epidemiologische context. Het is eigenlijk nog steeds niet duidelijk
of CVS en extreme vermoeidheid verschillende nosologische entiteiten zijn.
Patienten die voldoen aan de criteria voor CVS, vormen een heterogene groep:
slechts enkelen hebben een neuro-musculaire stoornis van onbekend oorsprong,
een iets groter aantal heeft cerebrale stoornissen. Deze laatsten zullen
een overlapping vertonen met de grootste groep: deze die voldoen aan de
criteria voor een psychiatrische stoornis. Bij velen zal de ziekte begonnen
zijn na een infectie, maar welke, hoe en waarom blijft onduidelijk. Een
multifactoriele oorsprong lijkt het meest waarschijnlijk.
Bij de benadering van chronisch vermoeide patienten, is een evaluatie van
de psycho-sociale status veel productiever dan technische onderzoeken: een
psychiatrische stoornis zal immers de meest waarschijnlijke diagnose zijn.
Men heeft de indruk dat de veelheid aan technische onderzoeken, evenals de
research, minder gemotiveerd worden door het verlangen naar een beter
inzicht in CVS, dan door het ten allen prijze willen bewijzen van de
organiciteit ervan.
Tenzij dus anders blijkt uit de anamnese en het klinisch onderzoek, zouden
de technische onderzoeken tot een minimum moeten herleid worden, ook al
wegens het probleem van de vals positieve diagnoses. (Armon 1991) Patienten
die voldoen aan de CDC criteria voor CVS zouden een gestructureerd
psychiatrisch onderzoek moeten ondergaan. In een poging om hun lijden te
verlichten en hun invalidering te voorkomen, zouden diegenen die een
stemmings- of angststoornis vertonen, een conventionele behandeling met
antidepressiva of anxiolytica moeten krijgen, onafhankelijk van de
ziekteattributie van de patient.
Depressies worden in de eerstelijn soms niet herkend. Komt daarbij dat
psychiatrische diagnoses voor de patient dikwijls niet aanvaardbaar zijn.
De diagnose CVS biedt dan een alternatief: ze legitimeert wegens haar
somatische connotatie een lange arbeidsongeschiktheid.
Het verlenen van de diagnose CVS heeft niet alleen een constaterende, maar
ook een betekenisverlenende functie: de patient mag zich in geval van CVS
ziek noemen. Dit gebeurt door de arts echter op een ambivalente manier:
het is hem niet steeds duidelijk waaraan de patient eigenlijk lijdt.
Door de veelheid aan klachten en de onduidelijke etiologie wordt CVS maar
tot op zekere hoogte als ziekte gezien.
Deze legitimering wordt niet ondersteund door empirisch wetenschappelijk
onderzoek: de resultaten van de studies zijn niet eenduidig. In de
klinische praktijk van CVS, lijkt deze legitimering voort te spruiten uit
het ernstig nemen van de klachten van de patient door de arts, eerder dan
door de wetenschappelijke gegevens. De arts erkent dat de klacht een
oprechte uiting is van lijden. ( Harari 1994)
Maar legitimering dreigt bij CVS uit te lopen op een aanbieden door de arts
van diagnoses waar de patient om vraagt, gezien veel CVS patienten meerdere
artsen consulteren tot ze een geneesheer vinden die hun ziekteattributie
bevestigt. Meer dan de mening van elk medisch specialisme over CVS, is er
nood aan demografische gegevens , ziekteduur-onderzoek, en bepaling van de
risicogroepen.
De studie van natuurlijk verloop van CVS in prospectieve studies is zeker
een prioriteit. Er is slechts weinig over bekend, misschien omdat de
meesten geloven dat de evolutie toch nefast is. Research zou zich moeten
toespitsen op een voortdurende follow-up van patienten over langere tijd,
met herhaald onderzoek van elk abnormaal gegeven. Verder moeten er meer
klinische trials van een behandeling met geschikte controls gebeuren.
Farmacologische behandelingen kunnen geevalueerd worden op een dubbel-blinde
manier met placebo, doch dit is al moeilijker bij niet-farmacologische
behandeling. Deze studies zijn nodig om rationele beslissingen in verband
met therapiebeleid bij CVS te kunnen ondersteunen.
Een van de problemen met de research over CVS is dat, zoals bij rugpijn,
het gaat over een grote heterogene groep patienten ,in dewelke fysische,
psychologische en sociale factoren interageren. Onderzoekers moeten dan ook
niet verwonderd zijn dat het resultaat aanzienlijk zal blijven varieren,
zolang er niet meer inzicht in de etiologie zal zijn. (Sheperd 1992)
Patienten die gevoelig zijn aan suggestie en met een tendens tot somatiseren,
zullen kandidaat blijven om te lijden aan een ziekte met slecht
gedefinieerde symptomen, en met externe ( meestal infectieuze) etiologie,
totdat artsen leren omgaan met deze patienten. De aandacht van de research
zal zich moeten verplaatsen van het virus naar de rol van de gastheer,
inclusief risicofactoren zoals genetische, immunologische en psychologische
kwetsbaarheid, en postmorbiede variabelen zoals copingstrategien,
attributies en aangepaste behandelingen. ( Wessely 1990)
Als we nadenken over CVS, komen we blijkbaar niet ver met het heersende
medische model, met zijn reductionisme en zijn geest-lichaam dualiteit.
Ziekte bij de mens kan niet teruggebracht worden tot uitsluitend enkele
verstoorde somatische processen. Misschien zal men ontdekken dat CVS
karakteristieke pathologische processen kent, en enkele infectieuze agentia.
Maar daarmee is de hele ziekte nog niet verklaard. Het zal niet ophelderen
waarom een aantal mensen die specifieke symptomen hebben, en anderen een
reeks totaal verschillende, noch waarom symptomen als ernstig of mild
worden omschreven, of waarom symptomen maken dat iemand zijn leven verandert
op een bepaalde manier. Als de pathologische kenmerken van de ziekte beter
gekend zullen zijn, zullen er mensen zijn met die kenmerken, en die zich
toch gezond zullen voelen. De grens tussen ziekte en gezondheid is een
fijne lijn, die bepaald wordt door culturele, psychologische en somatische
factoren.
LIJST MET DE TABELLEN
---------------------
tabel 1: vergelijking van de case definities
tabel 2: frequentie van chronische symptomen bij 550 CVS patienten
tabel 3: frequentie van acute neurologische symptomen
tabel 4: vergelijking van pre- en postmorbiede frequentie
van symptomen bij CVS
tabel 5: frequentie van afwijkingen bij klinisch onderzoek
tabel 6: afwijkingen hematologie
tabel 7: serologische afwijkingen
tabel 8: immunologische testen
tabel 9: afwijkingen lumbaal vocht
tabel 10:psychiatrische stoornissen bij 405 chronisch vermoeide patienten
tabel 11:vergelijking van de frequentie van klinische
bevindingen bij CVS en chronisch vermoeide patienten
tabel 12:frequentie van life events bij CVS
tabel 13:frequentie van attributies van ziektebegin bij CVS
tabel 14:ziektebetekenis bij CVS
tabel 15:frequentie van herstel bij PIVS
LITERATUURLIJST
---------------
1. Abbey SE,Garfinkel PE.Chronic fatigue syndrome and
depression:cause,effect ,or covariate.
Reviews of infectieus diseases 1991;13(Suppl l):S73-83.
2. Abbey SE.Somatization,illnesS attribution and the
sociocultural psychiatry of chronic fatigue syndrome.
ChroniC Fatigue Syndrome,John Wiley & Sons,
Chichester,1993,238-26l.
3. Abbot NC.Immunological findings may vary between
populations.BMJ 1994;308:1299.
4. Ablashi DV,Berneman Z. & Strayer DR,Suhadolnik LI., et
al.Poly(I).Poly(C12U)inbibits in vitro infectien of human
herpesvarus type 6.Clin Infect Dis 1994a;18(Suppl 1):s113.
5. Ablasbi DV,Berneman Z. & Lawyer C,Komaroff A. Kutapressin
inhibits in vitro infectien of human herpesvirus type 6.
Clin Infect Dis 1994b;18(Suppl 1):s113.
6. Ablashi D. Summary:Viral studies of chronic fatigue syndrome.
Clin Infect Dis 1994c;18(Suppl 1):s130-133.
7. Acheson D.Postviral fatigue syndrome: introduction.British
Medical Bulletin 1991;47(4) :i-iii.
8. Adler A, cellen N.Felten D.Psychoneuroimmunology:
interactions between the nervous system and the immune
system.Lancet 1995 345:99-103.
9. Airs V,Brodrick J,Woodcock S.Give physical symptoms equal
prominence.BMJ 1994 308:1301.
10. Anderson N, . . .and study them seperately.BMJ
1994; 308:1298.
11. Antony HH,Brikman A. & Lutgendorf 5, Klimas N., et al.
Psychosocial correlates of illness burden in chronic fatigue
syndrone. Clin Infect Dis 1994;18(Suppll):s73-78.
12. Armon C,Kurland LT.Chronic fatigue syndrome:issues in the
diagnoses and estimation of incidence. Reviews of infectious
diseases 1991;13(Suppl 1) S68-72.
13. Arnason BGW.Nervous system-immune system
comnunication.Reviews of infectious diseases 1991;13(Suppl
1) :5134-137.
14. Avonts D.Klinische benadering van moeheid.
Bijblijven 1991 ; 7:9-17.
15. Bakheit AMa, Behan P0, Dinan TG & Gray CE, et al.
Possible upregulatien of hypothalamic 5-hydroxytryptamine
receptors in patients with postviral fatigue
syndrome. BMJ( 304 ) 1010-1013
16. Barker E,Fujimura SF & Fadem 148,Landay.,et.al.
Immunological abnormalities associated with chronic fatigue
syndrome. Clin Infect Dis 1994a;18(Suppll):s136-141.
17. Barnes P, Taylor D, Kemp G & Radda G. Skeletal muscle
bioenergetics in CVS. J Neurol. Neurosurg Psychiat
1993 :56 :679-683.
18. Barofsky I,Legro MW. Definition and measurement of
fatigue.Reviews of infectious diseases 1991;13(Suppl 1):S94-97.
19. Bates DW,Buchwald 0. & Lee J,Kitb P.,et al. A comparison
of case definitions of chronic fatigue syndrome. Clin Infect
Dis 1994a;18(Suppll):s11-15.
20. Bates DW,Buchwald 0. & Lee J,Doolitle T..,et al.Laboratory
abnormalities in patients with chronic fatigue syndrome.
Clin Infect Dis 1994b;18(Suppl 1):s86.
21. Bates DW,Buchwald D,Lee J & Kith P et al.Clinical
laboratory test findings in patients with chronic fatigue
syndrome. Arch Intern Med 1995;155:97-103.
22. Bearn J & Wessely S. Neurobiological aspects of CFS.
European Journal of Clinical Investigation 1994:24:79-90.
23. Behan PO,Bakheit AMO.Clinical spectrum of postviral.
fatigue syndrorne.British Medical Bulletin 1991;47(4):793-808.
24. Behan PO,Behan WMI-1. & Gow JW,Cavanagh H.,et al.
Enterovirusues and postviral fatigue syndrome.Chronic
Fatigue Syndrome ,John Wiley & Sons ,Chichester, 1993 ,146-159.
25. Behan Po,Haniffah BAG.Chronic fatigue syndrome possible
delayed hazard of pesticide exposure. Clin Infect Dis 1994a;
18(Suppl 1); s54.
26. Behan PO,Haniffah BAG. & Doogan DP,Loudon M.A pilot study
for the treatment of chronic fatigue syndrome.Clin Infect
Dis 1994b;18(SUppl 1):s111.
27. Becker JT. Methodological considerations in assessment of
cognitive functien in chronic fatigue syndroint.Reviews of
infectious diseases 1991;13(Suppl 1) S112-113.
28. Berkhof I, Van Dusseldorp M. & Swanink CMA, Van der Meer
JWM.Een dieet tegen chronische moeheid door Candida
albicans? Ned Tijdschr Geneeskund;135(43) :2017-2019.
29. Blatch C,Blatt T.Chronic fatigue syndrome.Role of
psychological factors overenphasistd.BMJ 1994;308;1297.
30. Blondel-Hill E,Shaf ran SD.Treament of the chronic fatigue
syndrome.A review and practical guide. Drugs 1993;46(4)639-651.
31. Bobbaers H.Het chronisch vermoeidheidssyndroom.
In syllabus Vervolmakingscyclus voor Verzekeringsgeneeskunde
1992-1993; 31:25-32.
32. Bonner D,Ron M,Chalder T & Butler S, et al. CFS: a follow
up study. Journ Neurol Neurosurg Psychiat 1994;57:617-621.
33. Bowles NE,Archard LC.Persistent virus infection of muscle
in patients with post-viral fatigue syndrome.Post-Viral
fatigue syndrome.sec.ed.j.Wiley & Sons,Chichester,1992 147-166.
34. Briggs NC,Levine PH.A comparative review of systemic and
neurological symptomatology in 12 outbreaks collectiviely
described as chronic fatigue syndrome, epidimic
neuromyasthenia, and myalgic encephalomyelitis. Clin Infect
Dis1994;l8(SUppll) :s32-42.
35. Bruce-Jones WDA,Whitt PD,Clare JMT.The effect of social
adversity on the fatigue syndrome,psychiatric disorders and
physical recovery, following glandular fever.Psychological
Medecine 1994;24:651-659.
36. Buchwald D,Komaroff AL.Review of laboratory findings for
patients with chronic fatigue syndrome.Reviews of infectious
diseases 1991;13(Suppl 1) S12-18.
37. Buchwald D.Laboratory abnormalities in chronic fatigue
syndrome.Post-Viral fatigue syndroine.Sec.Cd. j.Wiley &
Sons ,Chichester, 1992a: 117-136.
38. Buchwald D,Cheney PR,Petreson DL & Henry B et al.
A chronic illness characterised by fatigue, neurologic and
immunologic disorders, and active human herpesvirus type 6
infection. Annals of Internal Medecine 1992; 116;103-113.
39. Buchwald D,Pascualy R. & Bombardier C,Kith P.Sleep
disorders in patients with chronic fatigue.Clin Infect Dis
1994a;1B(SUppl 1) :s68-72.
40. Buchwald D,Jones J,Levine PH.Suminary:clinical and
multidisciplinary research on chronic fatigue syndrome.
Clin Infect Dis 1994b;18(Suppl l):s115-116.
41. Buchwald D,Pearlman T,Kith P & Schmaling K.Gender
differences in patients with chronic fatigue
syndrome.Journal of General Internal Medecine 1994c;9:397-401.
42. Budgett R. The post-viral fatigue syndrome in athletes.
post-viral fatigue syndrome.sec.td.j.Wiley & sons,
Chichester, 1992:345-359.
43. Butler S, Chalder T, Ron M & Wessely S.Cognitive
Behaviour therapy in chronic fatigue syndrome. Journ Neurol
Neurosurg Psychiat 1991;54:153-158.
44. Calabrese LH,Davis ME,Wilke WS.Chronic fatigue syndrome
and a disorder resembling Sjorgen's syndrome: a preliminary
report.Clin Infect Dis 1994;18(SUppl 1):s28-31.
45. Carter WA, Brodsky I, Pellegrino MG & Parenti DM, et
al.Clinical, immunological, and virological effects of
ampligen, amismatched double stranded RHA, in patients with
AIDS or AIDS-related complex. Lancet 1987;1286-1292.
46. Charatan F. Chronic Fatigue in the US.Br Med J
1990 901:1236.
47. Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T et al.Devolopment
of a fatigue scale. Journal of Psychosomatic Research
1993;37(2) :147-153.
48. Chase J.Psychological factors that may lower Immunity.
Post-viral fatigue syndroine.BeC.td.j.WiltY & Sons,
Chichester, 1992: 365-378.
49. Chester AC,Levine PH.Concurrent Sick Building Syndrome
and chronic fatigue syndrome:epidelnic neuroinyasthenia
revisited. Clin Infect Dis 1994;18(Suppl 1):s43-48.
50. Cluff LE.Medical aspects of delayed convalescence.RevieWS
of infectious diseases 1991;13(Suppl 1); S138-140.
51. cope H & David AS.Outcome in the CFS.BMJ 1992 305:365.
52. Cope H,David A. & Pelosi A,Mann A.Predictors of chronic
"postviral"fatigue.Lancet 1994a;344:864-868.
53. Cope H,David A.Mann A "Maybe it's a virus?":beliefs about
viruses,symptom attributional style and psychological
health.Journal of Psychosomatic Research 1994;38(2):89-98.
54. Cotton P.Treatment proposed for CFS;research continues to
compile data on disorder.JAMA l991;266(19):2667-2668.
55. Coyle PK,Krupp LB. & Doscher C,Amin K.Borrelia
burgdorferi reactivity in patients with severe persistent
fatigue who are from a region in which Lyme disease is
endemic. Clin Infect Dis 1994;18(Suppl 1):s24-27.
56. Cunningham L,Bowles NE,Archard LC. Persisitent infection
of muscle in postviral fatigue syndrome.British Medical
Bulletin 1991; (4) :852-871.
57. Daugherty SA,Henry BE.& Peterson DL,Swarts RL,et
al.Chronic fatigue in Northern Nevada.Reviews of infectious
diseases 1991;13(Suppl. 1):S39-44.
58. David AS.Postviral fatigue syndrome and
psychiatry.British Medical Bulletin 199; (4);966-988.
59. Deale A & David AS. CFS:evaluation and mangment. Journal
of Neuropsychiatry 1994:6(2) :189-194.
60. De Keyzer B.Kronisch vermoeiden hebben nood aan time-
managinent. Talent 1994:34:4.
61. De la Torre JC,Borrow P,Oldstone MBA. Viral peristance
and disease.Cytopathology in the absence of
cytolysis.British Medical Bulletin 1991;(4):838-851.
62. DeLuca J,Jhonson SK,Beldowicz D & Natelson
BH.NeuropsycholOgiCal impairements in chronic fatigue
syndrome, multiple sclerosis, and depression.J Neurol
Neurosurg Psych 1995:58:38-43.
63. Demitrack MA, Dale mc, Strus SE et al. Evidence for
impaired activation of the hypothalamic-pitUitary-adrenal
axis in patients with CFS.J Clin Endocrinol Metab 1991; 73:
1224-1233.
64. Demitrack MA.ChroniC fatigue syndrome: a disease of the
hypothalamic-pituitary-adrenal axis? Ann Med 1994:26:1-5.
65. Dworkin HJ,Lawrie C,Bohdiewicz P & Lerner M4.Abnormal
left ventricular myocardal dynamics in 11 patients with
CFS.CliniCal Nuclear Medicine 1994;19 (8) 675-677.
66. Edwards RHT,Newham DJ,Peters DJ.Musle pathology and
biochemistry.British Medical Bulletin 1991;(4):826-837.
67. Edwards RHT,Gibson H. & Clague JE,Helliwell T.Huscle
histopathology and physiology in chronic fatigue
syndrome.Chronic Fatigue Syndrome,John Wiley &
Sons,Chichester,1993 ,102-131.
68. Evans AS.Chronic fatigue syndrome: thoughts on
pathogenesis.Revieuws of infectious diseases 1991;13(SUPPl 1)
S56-59.
69. Fisk JD,Ritvo PG. & Ross L,Haase D,et al. Measuring the
functional impact if fatigue:initial validation of the
Fatigue Impact Scale.Clin Infect Dis 1994;18(Suppl 1) S79-83.
70. Fleming C.Take a holistic viewpoint. BMJ 1994:308:1300.
71. Folks Th,Heneine W. & Khan A,Woods T.,et al.Investigation
of retroviral involvement in chronic fatigue
syndrome..Chronic Fatigue Syndrome,John Wiley &
Sons ,Chichester, 1993,160-175.
72. Friedberg F,Krupp LB. A comparison of cognitive
behavioral treatment for chronic fatigue syndrome and
primary depressiofl.Clin Infect Dis 1994;18(Suppl 1) s105-110.
73. Furman JNR.Testing of vestibular functien: An adjunct in
the assessment of chronic fatigue syndrome.Revieuws of
infectious diseases 1991;13(SUppl 1) :S109-111.
74. Galama JMD,Melchers WJG. & Jongen PJH,Heessen FWA,et
al.Persistentie van enterovirussemeen verband met
chronische aandoeningen? Ned Tijdschr voor
Geneeskd 1991;135(43) :2019-2023.
75. Galland L. The effect of intestinal microbes on systemic
immunity.Post-viral fatigue syndroine.SeC.ed. j.Wiley & Sons,
Chichester,1992:405-432.
76. Gold RG.Post-viral fatigue syndrome and the cardiologist.
Post-viral fatigue syndrome.sec.ed.j.Wiley & sons,
Chichester, 1992:227-232.
77. Goodkind K, Fletcher MA, Cohen N. clinical aspects of
psychoneuroimmunology. Lancet 1995;345;185-185.
78. Goodnick P & Sandoval R. Psychotropic treatment of CFS
and related disorders. J Clin Psych 1993;54:13-20.
79. Goudsmit EM.Distinguish between syndromes.. .BMJ
1994; 308:1297-1298.
80. Gow JW, Behan ~MH. Amplification and identification of
enteroviral sequences in the postviral fatigue syndrome.
British Medical Bulletin 1991;47(4):872-885.
81. GoW JW,Behan WMH. & Simpson K,McGarry F,et al.Studies on
enterovirus in patients with chronic fatigue syndrome.Clin
Infect Dis 1994a;18 (Suppl 1):s126-129.
82. Grafman J, Jhonson R,Scheffers M.Cognitive and mood-state
changes in patients with chronic fatigue syndrome.Revieuws of
infectious diseases issi;i3(SUppl 1):S45-52.
83. Grafman J, Schwartz V, Dale JIC & Sheffers M et al.
Analysis of neuropsychological functiening in patients with
CFS. Journ Neurol Neurosurg Psychiat 1993;56:684-689.
84. Greenberg D.Neurasthenia in the 1980s:Chronic
mononucleosis..Chronic Fatigue Syndrome and Anxiety and
Depressive disorders.Psychosomatics 1990;31 :129-137.
85. Griffin DE.Immunological abnormalities accompanying acute
and chronic viral infections.Reviews of infectious diseases
1991;13(Suppl 1) S129-133.
86. Grufferman S.Issues and problems in the conduct of
epidemiologic research on chronic fatigue syndrome.Revieuws
of infectious diseases 1991;13(Suppl 1):S60-67.
87. GruffeRMAN S,Stone RA. & Eby NL,Huang MS,et aL.. Closeness
of contacts between people in two clusters of chronic
fatigue syndrome:evidence for an infectious etiology.CliN
Infect Dis 1994a;18 (Suppl 1):s54.
88. Grufferman S,Levine PH. & Eby NL,Muldoon,et al.Results of
an investigation of tree clusters of chronic fatigue syndrome.
Clin Infect Dis 1994b;18 (Suppl 1):s55.
89. Gunn W,Conell OH. & Randall B. Epidemiology of chronic
fatigue syndrome: the Centers for Disease Control
study.Chronic Fatigue Syndrome,John Wiley &
Sons ,Chichester 4993,83-101.
90. Gunn WJ.Epidemiology of chronic fatigue
syndrome.Introduction.Clin Infect Dis 1994;18 (Suppi 1):s10.
91. HaineS DS, Strauss RI & Gillespie DH.Cellular response to
double-stranded RNA.Journal of cellular biochemistry
1991(46) :9-20.
92. Harari D,Glas G.Chronic fatigue syndrome:a testcase for
medicine.Tijdschr voor Psychiatrie 1994;36(10);51-63.
93. Hatcher S."One stop treatment"-A British fatigue
clinic.Clin Infect Dis 1994b;18 (Suppl 1) s112.
94. Hawton RE, Hengeveld MW.Het chronische-moeheidsyn-
droom; psychiatrische aspecten . Ned Tijdschr Geneeskd
1991; 135: 2014-2017.
95. Heberman RB.Sources of confounding in immunologic
data.Reviews of infectious diseases 1991;13(Suppl 1):S84-86.
96. Henderson DA, Reflections on epidemic
neuromyasthenia.Clin Infect Dis 1994;18 (Suppl 1):s3-6
97. Heneine W,Woods TC.& Sinha SD,Khan AS,et al.Lack of
evidence for infection with known human and animal
retroviruses in patients with chronic fatigue syndrome.Clin
Infect Dis 1994b;18 (Suppl 1) s121-125.
98. Holmes G,Kaplan J, Gantz N, et al. Chronic fatigue
syndrome: a working case definition.Ann Intern Med
1988:108 :387-389.
99. Holmes GP.Defining the chronic fatigue syndrome. Reviews
of infectious diseases 1991;13(Suppl 1):S53-55.
100.Horrobin DF.Essential fatty acids and the post-viral
fatigue syndrome.Post-viral fatigue syndrome.sec.ed. j .Wiley
& sons, Chichester,1992:393-403.
101.Hotopf NH & Wessely . Viruses, neurosis and
fatigue.Journal of Psychosomatic Research 1994;38(6):499-514.
102.Howes S.ME Association is honest about
prognosis.BMJ1994 :308:1299-1230.
103.Ho-Yen DO,Grant A.Self help groups give valuable
support.BMJ 1994a;308:1298-1299.
104.Ho-Yen DO,Shanks N. Prevalence study overlooked.BMJ
1994b;308:1299.
105.Hume NC.Self help organisation's advice on ME.BMJ
1992:305:649.
106.Hyde B,Bergnan S.Chronic aspects of Akureyri disease.
Post-viral fatigue syndrome.sec.ed.j.Wiley & Sons,
Chichester ,1992:205-220.
107.Jamal GA,Miller RG.Neurophysiology of postviral fatigue
syndrone.British Medical Bulletin 1991;47(4):815-825.
108.Jamal GA. Neurophysiological findings in the post-viral
fatigue syndromeC ME) .Post-viral fatigue
syndrome.sec.ed.j.Wiley & Sons,Chichester,1992:167-178.
109.Jason LA,Taylor SL. & Jhonson S,Goldston 5, et
al.Estimating chronic fatigue syndrome-related symptoms
among nurses:a preliminary report.Clin Infect Dis 1994a;18
(Suppl 1):s54.
110.Jefferies W. Mild adrenocortical deficiency, chronic
allergies, auto-immune disorders and the CFS: a continuation
of the cortisone story. Medical Hypotheses 1994:42:183-189.
111.Jenkins R.Epidemiology:lessons from the past.British
Medical Bulletin 1991;47(4) :952-965.
112.Jenkins K. History, epidemiology and aetiology:
introduction.Post-viral fatigue syndrome.sec.ed. j.Wiley &
Sons ,Chichester, 1992a: 3-40.
113.Jenkins R.Assessment and diagnosis of ME in the
psychiatric clinic.Post-viral fatigue
syndrome.sec.edj.Wiley & sons, Chichester,1992b:241-246.
114.Jenkins R.Direction of future research.Viewpoint of a
psychiatrist.Post-viral fatigue syndrome.sec.ed. j .Wiley &
Sons ,Chichester, 1992c: 441-447.
115.Jhonson SK,Deluca J. & Fiedler N,Natelson BH.Cognitive
functioning of patients with chronic fatigue syndrome.Clin
Infect Dis 1994:18 (Suppl l):s84-85.
116.Jones J. Clinical and multidisciplinary reseach on
chronic fatigue syndrome.Introduction.C1in Infect Dis
1994;18 (Suppj. 1):sEl.
117.Jones JF.Serologic and immunological responses in
chronic fatigue syndrome with emphasis on the Epstein-Barr
virus.Reviews of infectious diseases 1991;13(Suppl 1 )
S26-31.
118.Katon W,Walker E.A.The relationsship of chronic fatigue
to psychiatric illness in community,primary care and
tertiery care samples.Chronic Fatigue Syndrome,John Wiley &
Sons ,Chiches;ter, 1993,193-228.
119.Keller RH,Lane JL. & KLimas N,Reiter WM,et al.
Association between HLA Class II antigens and the chronic
fatigue immune dysfunctien syndrome.Clin Infect Dis 1994;18
(Suppl 1):s154.
120.Kennedy PGE.Postviral fatigue syndrome :current
neurobiological perspective .British Medical Bulletin
1991:47(4) :809-814.
121.Kent-Braun JA,Sharma KR, Weiner MW, Nassie B et
al.Central basis of muscle fatigue in chronic fatigue
syndrome. Neurology 1993;43:125-131.
122.Kleinman A, Straus SE.Ifltroductiofl.Chronic Fatigue
Syndrome,John Wiley & Sons,Chichester,1993,15.
123.Kleinman A.In conclusion.Chronic Fatigue Syndrome,John
Wiley & Sons,Chichester,1993,342-345.
124.Komaroff AL, Straus SE & Gantz NM.The chronic fatigue
syndrome.Ann Intern Med 1989;110(5):407-408.
125.Komaroff AL,Buchwald D.Symptoms and signs of chronic
fatigue syndrome.Reviews of infectious disease 1991;13
(Suppl 1):S8-11.
126.Komaroff KL.Post-viral fatigue syndrome: a review of
American research and practice.Post-viral fatigue
syndrome.sec.ed.j.Wiley & Sons,Chichester.1992:41-60.
127.Komaroff AL.Clinical presentation of chronic fatigue
syndrome .Chronic Fatigue Syndrome,John Wiley &
Sons,Chichester, 1993,43-61.
128.Komaroff AL,Klimas N.Chronic fatigue syndrome:what have
we learned and what de we need te know.Clin Infect Dis
1994;18 (Suppl 1):s166-167.
129.Kroenke R,Wood DR,Mangelsdorf AD & Meyer NJ, et
al.Chronic fatigue in primary care.Prevalence, patient
characteristics, and outcome.JAMA 1988:260:929-934.
130.Kuratsune K,Yamaguti K. & Takahashi H,Hisako H,et
al.Acylcarnitine deficiency in chronic fatigue syndrome.
Clin Infect Dis 1994:18 (Suppl 1):s62-67.
131.Kwory PB. CFS and psychiatric disorders. Am J Ned
1994 ;94 :485-486.
132.Lambrecht L.Een Belgisch onderzoek rond het chronisch
vermoeidheidssyndroom.Patient care 1995(april) :21-38.
133.Landay AL,Jessop C.Lennette ET & Levy JA.Chronic fatigue
syndrome: clinical condition associated with immune
activation.Lancet 1991;338:707-712.
134.Lechky L.Life insurance MDs sceptical when CF'S
diagnosed.Can Med Assoc J 1990;143(5);413-415.
135.Lerner AM,Lawrie C & Dworkin HS.Repetitively negative
changing T waves at 24-h electrocardiographic monitors in
patients with the CFS.Left ventricular dysfunctien in a
cohort.Chest 1993;104:1417-1421.
136.Levine PH. Chronic Fatigue syndrome:current con-
cepts;introduction.Clin Infect Dis 1994a;18 (Suppl 1):s1-2.
137.Levine PH.Discussion:reflections on epidemic
neuromyasthenia. Clin Infect Dis 1994b;18 (Suppl 1):s7-9.
138.Levine PH.Epidemic neuromyasthenia and chronic fatigue
syndrome:epidemiological importance of a cluster
definition.Clin Infect Dis 1994c;18 (Suppll):s16-20.
139.Levine PH,Atherron 14. & Fears T.Hoover R. An approach to
studies of cancer subsequent te clusters of chronic fatigue
syndrome:use of data from the Nevada State Cancer Registry.
Clin Infect Dis 1994d;18 (Suppl 1):s49-53.
140.Levine PH.Summary and perspective:epidemiology of
chronic fatigue syndrome.Clin Infect Dis 1994e;1S
(Suppl1): s57-60.
141.Levy JA. Viral studies of chronic fatigue
syndrome.Introduction.dlin Infect Dis 1994:18
(Suppl1) :s117-120.
142.Lewis S,Cooper CL,Bennett D. Psychosocial factors and
chronic fatigue syndrome.Psychological Medicine 1994;24:661-671.
143.Lewis SF.Haller RG.Physiologic measurement of exercise
and fatigue with special reference te chronic fatigue
syndrome.Reviews of infectious diseases 1991;13
(Suppl1) :S98-108.
144.Lloyd A,Wakefield D & Boughton C,Dwyer J.What is Myalgic
encephalitis?Lancet 1988:1286-1287.
145.Lloyd A,Hickie I. & Boughtori CR, Spencer 0 et
al.Prevalence of chronic fatigue syndrome in an Australian
population. Med J Austr 1990a;153:522-528.
146.Lloyd A.Muscle versus Brain:Chronic fatigue syndrome.Med
J Aust 1990b;153:530-533.
147.Lloyd A,Wakefield D,Hickie I.Immunity and the
pathofysiology of chronic fatigue syndrome.Chronic Fatigue
Syndrome,John Wiley & Sons,Chichester,1993,l76-192.
148.Lloyd A,Hickie I,Brockman A & Mickie C et al.
Immunologic and psychologic therapy for patients with
chronic fatigue syndrome: a double-blind, placebo-controlled
trial.The American Journal of Medecine 1993b;94:197-203.
149.Lloyd A,Hickie I. & Brockman A,Hickie C,et al. A
controlled trial of immunological and cognitive-behavioral
therapy for patients with chronic fatigue syndrome.Clin
Infect Dis 1994a;18 (Suppl 1) s112.
150.Lloyd A.Immunological studies of chronic fatigue
syndrome. Introduction.Clin Infect Dis 1994b;18
(Suppl 1) :s112.
151.Lloyd A,Gandevia S. & Brockman A,Hales J,et al.Cytokine
production and fatigue in patients with chronic fatigue
syndrome and healthy control subjects in response to
exercise.Clin Infect Dis 1994c;l8 (Suppl 1) s142-145.
152.Lloyd A,Klimas N.Summary :immunological. studies of
chronic fatigue syndrome.Clin Infect Dis 1994d;18
(Suppl1) :s160-161.
153.Lloyd A,Pender H.The economic impact of chronic fatigue
syndrome.Clin Infect Dis 1994e;18 (Suppl 1) s162.
154.Lloyd A,Pender H.Chronic fatigue syndrome.Does it need
more heatheare resources?Pharmacoeconomics 1994f;5(6) :460-464.
155.Loveless AL,Lloyd A,Perpich R.Summary of Public Policy
and chronic fatigue syndrome:a perspective.Clin Infect Dis
1994:18 (Suppl 1):s163-165.
156.Lynch S; Seth K & Montgomery S.Antidepressant therapy in
the CFS.British Journal of General Practice 1991:41:239-342.
157.Mant D.Chronic fatigue syndrome.Lancet 1994;244:B34-835.
158.Manu P,Lane TJ,Matthews DA.The frquency of the chronic
fatigue syndrome in patients with symptoms of persistent
fatigue.Ann Intern Med 1988;109:554-6.
159.Manu P, Lane TJ & Matthews DA.Chronic fatigue syndromes
in clinical practice.Psychother Psychosom 1992a;58:60-68.
160.Manu P, Matthews DA & Lane TJ.Food intolerance in
patients with chronic fatigue.International Journal of
Eating disorders 1993;13(2):203-209.
161.Manu P,Lane JL,Haththews DA.Chronic fatigue and chronic
fatigue syndrome: clinical epidemiology and aethiological
classification.chronic Fatigue Syndrome,John Wiley &
Sons,Chichester, 1993,23-42.
162.Manu P. Thomas JL, Matthews DA & Castriotta RJ, et al.
Alpha -delta sleep in patients with a chief complaint of
chronic fatigue. Southern Medical Journal 1994;87(4);465-470.
163.Marcovitch H.Chronic fatigue states in children.
Post-viral fatigue syndrome.sec.ed.j.Wiley & Sons,
Chichester, 1992:335-344.
164.McBride SJ,McCluskey.Treatment of chronic fatigue
syndrome.British Medical Bulletin 1991;47(4) :895-907.
165.Mccluskey DR.Pharmacological approaches te the therapie
of chronic fatigue syndrome.280-297.
166.McDonald E,Mann A. Interferon in viral illness and
myalgic encephalomyelitis.Post-viral fatigue
syndrome.sec.ed.j.wiley & sons, Chichester,1992:195-204.
167.McDonald E, David AS, Pelosi AJ, Mann AH.Chronic fatigue
an primary care attenders. Psychol Med 1993;23:987-998.
168.McLean G, Wessely S.Professional and popular views of
CFS.BMJ(308) :776-777.
169.Mechanic, D.Chronic fatigue syndrome and the treatment
process.Chronic Fatigue Syndrome,John Wiley &
Sons ,Chichester, 1993:318-341.
170.Merry P.Managment of symptoms of myalgic
encephalomyelitis -Post-viral fatigue syndrome.
sec.ed. ,J.Wiley & sons, Chichester,1992:281-296.
171.Meyers D. Psychosocial factors and somatisatien in
chronic fatigue and allied disorders. The Medical Journal of
Australia 1994;16O:8O6-807.
172.Michielsen W & Van Moffaert M.Het chronisch
vermoeidheidssyndroom. Een psychosomatische visie
Tijdschrift voor Geneesk.1991;47(21) :1425-1430.
173.Miller G.llolecular approaches to epidemiological
evaluation of viruses as risk factors for patients who have
chronic fatigue syndrome.Reviews of infectious diseases
1991;13(Suppl 1):S119-122.
174.Moldofsky H.Fibroniyalgie, sleepdisorder and chronic
fatigue syndrome.chronic Fatigue Syndrome,John Wiley &
Sons ,Chichester,1993 ,262-279.
175.Montague TJ, Marrie TJ, KLassen GA & Bewick DJ, et al.
Cardiac functien at rest and with exercise in the CPS.Chest
1989(95) ,779-784.
176.Houtschen M,Triffaux JM & Demonty J,Legros JJ, et al.
Pathogenic tracks in fatigue syndromes.Acta Clinica Belgica
1994 ;49-6:274-289
177.Mowbray JF,Yousef GE.Imntunology of postviral fatigue
syndrome.British Medical Bulletin 1991;47C4):886-894.
178.Mowbray J. Enteroviruses and Ebstein-Barr virus in ME.
Post-viral fatigue syndrome.sec.ed.j.wiley &
Sons, Chichester, 1992a:El-74
179.Mowbray J.Direction of future research, viewpoint of an
immunopathologist.post-vira1 fatigue syndrome.sec.ed. j .Wiley
& sons, Chichester,1992b:433-440
180.Ojo-Amaize EA,Conley EJ,Peter JB.Decreased Natural
Killer Cell activity is associated with severity of chronic
fatigue immune dysfuction syndrome.clin Infect Dis 1994
181.Pagano JS.Detection of Epstein-Barr virus with molecular
hybridization techniques.Reviews of infectious diseases
1991;13(Suppl 1):S123-128.
182.Parsons LM & Webb HE. Chronisch post-infectieus
vermoeidheidssyndroom: een reeel ziektebeeld met een
rationele therapie.Patient Care 1991 (december):11-20.
183.Patarca R,Klimes NC. & Lugtendorf S,Antoni M,et
al.Dysregulated expression of Tumor Necrosis Factor in
chronic fatigue syndrome:interrelations with cellular
sources and patters of soluble immune mediator
expression.clin Infect Dis 1994;18 (Suppl 1 ;s147-153.
184.Peel M.Employment aspects of post-viral fatigue
syndrome.Post-viral fatigue syndrome.sec.ed. ,J.Wiley & Sons,
Chichester, 1992:255-264.
185.Penninckx HKM.Epidemiologische gegevens en filosofische
overwegingen over de klacht moeheid.Bijblijven 1991;7:4-7
186.Pepper CM~Doscher C. & Hirsch H,Guadino E,et
al.Comparison of the psychiatric and psychological profiles
of patients with chronic fatigue syndrome,multiple sclerosis
and major depression.clin Infect Dis 1994;18 (Suppl 1):s86.
187.Peters TJ,Preedy yR. Pathological changes in skeletal
muscle in ME: Implications and managment.post-virai fatigue
syndrome.sec.ed.j.wiley & Sons,Chichester,1992:137-146
188.Portegies P, Goudsmit J. Chronic viral infections of the
brain.post-viral fatigue syndrome.sec.ed.j.wiley &
Sons, Chichester, 1992:75-92.
189.Potaznick W,Kozol N.Survey of the ocular manisfestations
of chronic fatigue immune dysfunctien syndroine.clin Infect
Dis 1994;18 (Suppl 1):s87.
190.Prince K.Keep an open mind and listen te patients.BMJ
1994 ;308 :1300.
191.Ray C. Interpreting the role of depression in chronic
fatigue syndrome.Post-viral fatigue syndrome.sec.ed. j .Wiley
& Sons,Chichester,1992:93-108
192.Read C.Stop bickering about labels.BMJ 1994;308:1299.
193.Rebora A & Drags F. CFS: a novel disorder with cutaneus
manifestations. Dermatology 1994;188:3-5.
194.Redmond CK. Analysis of clinical,epidemiological ,and
laboratory data on chronic fatigue syndrome.Reviews of
infectious diseases 1991;13(Suppl 1) S9O-93.
195.Richnan JA,Flaherty JA,Rospenda KM. Chronic fatigue
syndrome:have flawed assumptions been derived from treatment
-based studies? American Journal of Public Health
1994; 84(2): 282-284.
196.Rowe PC,Bou-Holaigah I,Kan JS & Calkins HAs neurally
mediated hypotension an unrecognised cause of chronic
fatigue?Lancet 1995;345:623-624.
297.Schluederberg et al.Chronic fatigue syndrome
research.Definition and medical outcome assessment.Ann
Intern Med 1992;117:325-331.
198.Schulte PA.Validation of biologic markers for use in
research on chronic fatigue syndrome.Reviews of infectious
diseases 1991;13(Suppl 1) S87-89.
199.Schwartz RB.Garada EN & Komaroff AL,Tice 1114, et
al.Detection of intracranial abnormalities in patients with
chronic fatigue syndrome: comparison of MR Imaging and
SPECT. American Journal of Roentgenology 1994a;162:935-941.
200.Schwartz RB,Komaroff AL & Garada BM,Gleit H, et al.
SPECT Imaging of the brain: comparison of findings in
patients with chronic fatigue syndrome, AIDS dernantia
complex, and major unipolar depression. American Journal of
Roentgenology 1994b;162:943-951.
201.Sharpe M.Psychiatric managment of PVFS.British Medical
Bulletin 1991a;47(4):989-1005.
202.Sharpe N. et al.A report-chronic fatigue
syndrome:guidelines for research.J Royal Soc Med
1991b;84 :118-121.
203.Sharpe N, Hawton K, Seagroott V & Pasvol G. Follow up of
patients presenting te an infectieus diseases clinic.
BMJ;305:147-151.
204.Sharpe M.Non-pharmacological approaches to
treatment.Chronic Fatigue Syndrome,John Wiley &
Sons ,Chichester,1993 ,297-317.
205.Sheperd C. Outcome in the CFS.BMJ 1992:305:365.
206.Shepherd C. Editorial bias affects patients'benefits.
BMJ 1994;308:1300.
207.Shorter E.Chronic fatigue in historical
perspective.Chronic Fatigue Syndrome,John Wiley &
Sons,Chichester,1993 ,6-22.
208.Simpsom LO.Are ME and CFS the same disease?New Zealand
Medical Journal 1990;305.
209.Sing L.Neurasthenia and chinese psychiatry in the
1990s.J Psychosom Res 1994;38(6):487-491.
210.Smith A.Cognitive changes in myalgic
encephalomyelitis.Post-viral fatigue syndrome.sec.ed.j.Wiley
& sons, Chichester,1992:179-194.
211.Smith DG.The managment of post-viral fatigue syndrome in
general practice.Post-viral fatigue syndrone.sec.ed. ,J.Wiley
& sons, Chichester,1992:265-280.
212.Steinbach T.Hermann W.& Lawyer C.Montefiore D,et al.
Subjective reduction in symptoms of chronic fatigue syndrome
following long-term treatment with a porcine liver extract:
a phase I trial.Clin Infect Dis 1994;18 (Suppl 1):s124.
212.Stewart A. Nutrition and the post viral fatigue
syndrome.Post-viral fatigue svndrome.sec.ed.j.Wiley & sans,
Chichester, 1992:385-392.
214.Stone P. Presentation, investigation and diagnosis of
PVFS( ME) in general practice.Post-viral fatigue
syndrome.sec.ed.j.Wiley & sons, Cbichester,1992:221-226.
215.Straus SE.1-iistory of chronic fatigue syndrome. .Reviews
of Infectious Diseases 1991;13(Suppl 1):S2-7.
216.Straus SE.Studies of herpesvirus infection in chronic
fatigue syndrome.Chronic Fatigue Syndrome.John Wiley &
Sons,Chichester, 1993,122-145.
217.Strayer RD,Carter WA. & Brodsky I,Cheney P,et al. A
controlled clinical trial with a specifically configured RNA
drug,Poly(I).Poly(C12U),in chronic fatigue syndrome.Clin
Infect Dis 1994;18 (Suppl 1):s88-95.
218.Stuitje JP Chronisch moeheidssyndroom en lakmoespapier.
Tijdschr voor Psychiatrie 1994;36(3):225-226.
219.Suhadolnik PJ Peichenbach Nl & Hitzges P,Sobol RW,et
al. Upregulation of the 2-5A syntnetase/RNase L Antiviral
pathway associated with chronic fatigue syndrome.
Clin Infect Dis 1994,18 (Suppl 1) :s96-104
220.Sumaya CV.Serologic and virologic epidemiology of
Epstein-Barr virus:relevance te chronic fatigue
syndrome.Reviews of infectious diseases 1991;13
(Suppl1) :S19-25.
221.Swaninck CMA,Galama JMD,Vander Meer J. Chronisch
vermoeidheidssyndroom. Bijblijven 1991;;7;31-35.
222.Sweitzer R,Pobertson DL. & Xelly B.Whiting J.Illness
behaviour of patients with chronic fatigue syndrome.Journal
of Psychosomatic Research 41-49.
223.Tannock C, Carpos Costa D,Brostoff J.Preliminary report
misrepresented.BMJ 1994 308:1298.
224.Taerk C & Cnam W.A psychodynamic view of the chronic
fatigue syndrome. The role of object relations in etiology
and treatment.Generil Hospital Psychiatry 1994:16:319-325.
225.Thase ME.Assessment of depression in patients with
chronic fatigue syndrome.Revieuws of infectious diseases
1991;13(Suppl 1) S114-118
226.Tirelli U,Pinto A Crovato H et al.Clinical
and immunological study of 205 patients with chronic fatigue
syndrome: a case series from Italy.Arch Intern Med
1993 153:116-120.
227.Turf J.CFS:de vermoeide patient.Huisarts 1994:250.
228.Van Houdenhove B. Het chroniach
vermoeidheidssyndroom.Visie van een liaison-
psychiater.Tijdschr voor Geneesk.1991; 47(21):1431-1439.
229.Vercoulen JHHM,Swanink CHA. & Galama JMD,Fennis JFM,et
al.Het chronisch-moeheidsyndroom. II.Psychosociale
hypothesen.Ned Tijdschr Geneeskd 1991:135:2010-2013.