POLYSOMNOGRAFISCHE DIAGNOSE EN MEDISCHE BEHANDELING VAN SLAAP GEBONDEN ADEMBELEMMERING OP HET NIVEAU VAN DE BOVENSTE LUCHTWEG 1

D. PEVERNAGIE 2. 3

Tijdschr. voor Geneeskunde, 55, nr. 21,1999

Samenvatting

Bij suggestieve tekenen van belangrijke adembelemmering ter hoogte van de bovenste luchtweg tijdens de slaap is polysomnografie aangewezen. Dit diagnostisch onderzoek laat niet alleen toe de aard en de ernst van de respiratoire stoornis te bepalen, doch is ook richtinggevend voor de keuze van de behandeling. In dit artikel worden niet-heelkundige behandelingsvormen besproken. Naast conservatieve maatregelen, zoals vermagering en training van de lichaamshouding, kan supportieve therapie aangewezen zijn. De meest efficiënte behandeling is de toepassing van positieve luchtdruk via de neus.

Inleiding

Uit de voorafgaande bijdrage is gebleken dat snurken en slaapapnoe frequent voorkomen, vooral bij mannen van middelbare leeftijd met overgewicht (I). Tevens werd de klinische benadering van de klacht "snurken" in detail besproken. Thans zal dieper ingegaan worden op het klinisch slaaponderzoek, meer bepaald de polysomnografie. Deze evaluatiemethode laat toe de aard en de ernst van de slaapgebonden adem belemmering beter te karakteriseren. Het resultaat van dit onderzoek is vaak bepalend voor de toe te passen behandeling, waarbij een keuze kan gemaakt worden tussen diverse therapeutische opties. Een aantal niet heelkundige behandelingswijzen wordt besproken in dit artikel. De therapie met mondapparaten en heelkunde zijn voorwerp van afzonderlijke bijdragen (1-4).

Slaaponderzoek

Zowel over polysomnografie (PSG) als over het slaapapnoesyndroom (SAS) verschenen in dit tijdschrift reeds publicaties (5, 6). Polysomnografie behelst de simultane registratie van neurofysiologische en cardiorespiratoire variabelen tijdens de volledige slaapperiode. Mede als gevolg van de revolutie in de elektronica-industrie tijdens dit laatste decennium, beschikt men thans over zeer performante polygrafische apparatuur die toelaat een groot aantal biologische signalen simultaan te registreren. De verschillende fysiologische parameters die deel uitmaken van een standaardpolysomnografie zijn weergegeven in tabel l.

De studie van de neurofysiologische variabelen laat toe de verschillende slaapstadia te identificeren en het aanta lontwaakmomenten te tellen. Speciale aandacht gaat naar de korte ontwaakmomenten die slechts 3 tot 10 seconden duren (zgn. "micro-arousals'j. Deze arousals zijn herkenbaar door een tijdelijke versnelling van het EEG en een toename van de spiertonus. Het aantal korte ontwaakepisoden per uur slaap wordt de ontwaak-index genoemd. Deze parameter is geschikt voor de beoordeling van de slaapfragmentatie die het gevolg is van de gestoorde ademhaling. Een ontwaak-index van méér dan 20 wordt als afwijkend beschouwd (7). De ademstoornis zelf wordt _gekwantificeerd door de telling van het aantal discrete episoden met partiële of volledige ademhalingsbelemmering tijdens de slaap. Bij conventie worden enkel episoden die minstens I0 seconden duren geteld. In geval van volledige onderbreking van de ademhaling spreekt men van "apnoe",

Bij de obstructieve apnoe is de ademhaling afwezig ondanks aanhoudende thoraco-abdominale adembeweging: de ventilatie wordt afgesneden door een collaps van de bovenste luchtweg, De centrale apnoe is gekenmerkt door het ontbreken van ademspieractiviteit als gevolg van een afwezige prikkelvorming in het centrale zenuwstelsel. Niet zelden stelt men vast dat een centrale apnoe overgaat in een obstructief gedeelte: in dit geval spreekt men van een gemengde apnoe (fig, I), Hypopnoe's zijn episoden van sterk verminderde, doch niet volledig onderdrukte ademhaling, waarbij de ventilatie doorgaans met minstens 50% is afgenomen en de arteriële zuurstofsaturatie met minstens 4% daalt (8), De apnoe-en-hypopnoeindex (AHI) is de verhouding van de optelsom van alle apnoe's en hypopnoe's tot de totale slaaptijd, Klinisch stelt men de diagnose "slaapapnoesyndroom" wanneer een AHI van meer dan 5 gevonden wordt bij patiënten met klachten van overdreven slaperigheid tijdens de dag (9).

De laatste jaren wordt veel belang gehecht aan een bepaalde vorm van slaapgebonden adem belemmering die zich niet onder de vorm van apnoe's of hypopnoe's manifesteert, doch die gekenmerkt is door een toenemende inspiratoire ademkracht (met toenemend patroon) als reactie op een verhoogde weerstand van de bovenste luchtweg. Dit type van adembelemmering is niet steeds duidelijk vast te stellen met conventionele polysomnografie, laat staan met eenvoudige pulsoximetrie, daar de respiratoire amplitude en de zuurstofsaturatie weinig of niet verminderen, De karakteristieke ademhaling met toenemend inspanningspatroon is wel herkenbaar wanneer de patiënt snurkt, omdat in dit geval ook het snurken een toenemend patroon vertoont (fig. 2).

Bij afwezigheid van snurken is de plaatsing van een druksonde ter hoogte van de slokdarm vereist om het progressieve karakter van de ademinspanning aan te tonen. Deze informatie is belangrijk, daar toenemende ademinspanning onvermijdelijk resulteert in een kortstondig ontwaakmoment. Wanneer dergelijke episoden frequent optreden, spreekt men van een syndroom van verhoogde weerstand van de bovenste luchtweg tijdens de slaap ("upper airway resistance syndroom') (10). Dit syndroom is dus enerzijds gekenmerkt door belangrijke slaapfragmentatie en anderzijds door cognitieve stoornissen, meer bepaald slaperigheid overdag. De AHI is doorgaans laag of normaal. Alhoewel prevalentiecijfers ontbreken, wordt, dit syndroom niet zelden gediagnosticeerd in centra voor slaaponderzoek. De behandeling ervan is dezelfde als deze van SAS.

De wijze waarop de respiratoire stoornissen zich manifesteren tijdens de slaap wordt beïnvloed door de lichaamshouding en het slaapstadium. De frequentie van slaapapnoe's is doorgaans het hoogst in rugligging en tijdens oppervlakkige NREM-slaap (I I). Meestal verdwijnt de apnoe-activiteit tijdens de diepe NREM-slaap. Tijdens REM-slaap daarentegen ziet men de duur van de apnoe's en de daaruitvolgende hypoxemie op beduidende wijze toenemen. De respiratoire belemmering kan gepaard gaan met secundaire cardiocircu

latoire verschijnselen, zoals sinus-arrest, hartblok en ventrikel tachycardie (12).

Diagnostische entiteiten

Eenvoudig snurken heeft geen strikte medische implicaties, daar de AHI noch de ontwaak-index verhoogd zijn. Meestal gaat het om stabiel, monotoon snurken zonder onderbreking van de slaapcontinuïteit. Behandeling is enkel te overwegen bij verstoring van de nachtrust van de partner. Conservatieve maatregelen zijn te verkiezen boven invasieve behandelingstechnieken.

Onregelmatig snurken en het "upper airwayresistance syndrome" daarentegen hebben wel medische implicaties, daar de slaapcontinuïteit in belangrijke mate kan gecompromitteerd zijn: een ontwaak-index van 20 of méér is geen uitzondering in deze gevallen ).(10) Naast klachten van slaapverstoring van de partner door snurken en/of abnormale lichaamsbewegingen, ondervindt de patiënt zelf problemen met concentratie en alertheid overdag (13). Deze symptomcn verdwijnen onder adequate behandeling.

Bij het obstructief SAS vindt men zowel een significant verhoogde AHI als een verhoogde ontwaak-index. Meestal is er een al dan niet belangrijke graad van hypoxemie. Bij deze patiënten komen niet alleen invaliderende slaperigheid overdag, doch soms óok tekenen van overbelasting van het rechter hart voor.

Het obesitas-hypoventilatiesyndroom, ook nog genoemd "Pickwickian syndrome", is gekenmerkt door aanhoudende hypoventilatie die niet alleen aanwezig is in waaktoestand, doch die tijdens de slaap in belangrijke mate verergert, ondermeer door de aanwezigheid van obstructieve apnoe's (14). Door de chronische hypoxemie en hypercapnie kan een evolutie naar cor pulmonale optreden.

Onder "overlap-syndrome" verstaat men een combinatie van obstructieve slaap apnoe met een chronische pulmonale ziekte, meestal obstructief longlijden, doch ook restrictieve aandoeningen (15). Ook hier wordt de prognose bepaald door de graad van hypoventilatie in waaktoestand. Deze kan nochtans significant verbeteren onder invloed van nachtelijke mechanische adem ondersteuning, die tevens een gunstig residueel effect heeft op de ademhaling overdag.

Bij het houdingsgebonden SAS bemerkt men dat de obstructieve apnoe's en hypopnoe's zich quasi uitsluitend in rugligging voordoen. Wel dient een onderscheid gemaakt te worden tussen een strikt houdingseffect, waarbij zowel het snurken als de apnoe's en hypopnoe's beperkt blijven tot de rugligging, en een partieel houdingseffect, waarbij het snurken persisteert in zijligging. Dit onderscheid heeft uiteraard ""langrijke implicaties voor de therapiekeuze.

Het REM-slaapgebonden apnoesyndroom komt eerder zelden voor, doch kan ook _gepaard gaan met hypersomnolentie overdag (16). Alhoewel de apnoe's en hypopnoe's enkel optreden in de REM-slaap (die gewoonlijk slechts 20 tot 25% van de totale slaap uitmaakt), kan de begeleidende hypoxemie toch ernstig zijn en de oorzaak vormen van cardiovasculaire verwikkelingen (17).

Niet heelkundige behandeling

De behandeling van de bovenvermelde slaapgebonden ademstoornissen heeft tot doel de doorgankelijkheid van de bovenste luchtweg tijdens de slaap te vrijwaren. Medicamenteuze therapie is tot op heden weinig efficiënt gebleken (18). Antidepressiva reduceren de AHI, vooral door de sterke onderdrukking van de REM-slaap. Bijgevolg is deze medicatie enkel aangewezen bij bepaalde vormen van het REM-slaapgebonden apnoesyndroom.

Conservatieve maatregelen, zoals vermagering, houdingstraining en vermijding van alcohol vóór het slapengaan, kunnen succesvol zijn. Er is een exponentieel verband tussen zwaarlijvigheid en de AHI. Deze parameter neemt in sterke mate toe vanaf een bepaald kritisch lichaamsgewicht (19). Verlies van een zekere hoeveelheid lichaamsgewicht kan voor veel patiënten reeds voldoende zijn om de AHI binnen aanvaardbare grenzen te brengen (20). Houdingstraining is zinvol bij patiënten met een strikt houdingsgebonden SAS. In een aantal gevallen zijn de symptomen met de volgende eenvoudige interventie volledig onder controle te brengen (21). Het komt er op aan dat de patiënt leert om enkel in zijligging te slapen. Het wordt aanbevolen om een voorwerp, bijvoorbeeld een tennisbal, aan te brengen in

de rugzijde van de nachtkledij. De patiënt voelt een druk telkens hij zich op de rug keert. Hierdoor zal hij vrij snel overgaan tot zijligging. Na enkele maanden kan het gebruik van het voorwerp achterwege gelaten worden, daar het individu door de volgehouden training zich aangepast heeft om spontaan de rugligging te vermijden.

Alcohol heeft nefaste gevolgen, zowel voor snurken als voor slaapapnoe. Door de invloed van alcohol worden zowel de tonus van de bovensteluchtwegdilatoren als de ontwaakreflex onderdrukt, waardoor de slaapapnoe's langer gaan duren. Dit resulteert in meer uitgesproken hypoxemie. Gebeurlijke alcoholintoxicatie vóór het slapengaan kan zelfs fataal zijn voor slaapapnoepatiënten (22).

I Vereniging der Geneesheren, Oud-Studenten der Universiteit te Gent, 86e Reeks Avondcolloquia voor de Practicus (lente 1999).

2 Dienst Inwendige Ziekten, Afdeling Longziekten en Centrum voor Stoornissen van Slapen en Waken, Universitair Ziekenhuis, Gent.

3 Correspondentieadres: dr. D. Pevernagie, Dienst voor Inwendige Ziekten, Kliniek voor Longziekten, Universitair Ziekenhuis, De Pintelaan 185,9000 Gent.

Voor snurken en milde vormen van slaapapnoe kan beroep gedaan worden op hulpmiddelen die de bovenste luchtweg dilateren. Mondapparaten worden in een volgend artikel besproken. De plaatsing van een nasofaryngale tube tijdens de slaap is weliswaar efficiënt voor de vrijwaring van de nasofaryngale passage, doch wordt zeer slecht verdragen en is als dusdanig klinisch onbruikbaar. Neusklevers die een externe elastische tractie uitoefenen (3M Breathe RightTM) dilateren het vestibulum nasi na plaatsing op de neusvleugels. Aldus wordt de neusweerstand gereduceerd. Deze pleisters worden aanbevolen bij snurken. In de literatuur worden uiteenlopende therapeutische resultaten gemeld over externe nasodilatatie ter behandeling van snurken. Nochtans vonden wij in een gerandomiseerd en placebogecontroleerd onderzoek bij rhinitispatiënten met een verhoogde neusweerstand dat het percentage snurken op statistisch significante wijze vermindert door het gebruik van deze neusklevers. Dit effect blijkt het meest uitgesproken te zijn in zijligging (23). Het ligt voor de hand dat dergelijke neusklevers (al dan niet in combinatie met houdingstraining) nuttig gebruikt kunnen worden door patiënten met "eenvoudig" snurken, althans wanneer het snurken uitgelokt of verergerd wordt door neuspathologie. Op dit ogenblik komen geen aanwijzingen voor om aan te nemen dat neusklevers effectief zouden zijn in de behandeling van slaapapnoe.

De meest bevredigende behandeling voor ernstige vormen van obstructieve slaapapnoe is evenwel de toepassing van positieve luchtdruk via de neus (nasale CPAP, afkorting van /"continuous positive airway pressure "). Met behulp van een luchtcompressor wordt via een leiding en een neusmasker lucht in de neus geblazen. Aldus wordt in de neus en de keelholte een positieve luchtdruk opgebouwd. Door pneumatische stabilisatie wordt de collaps van de luchtweg tijdens de slaap verhinderd (24). Voor een meer gedetailleerde beschrijving van voornoemde behandelingsmodaliteiten wordt verwezen naar vorige bijdragen die in dit tijdschrift verschenen zijn (25, 26). Een behandeling met nasale CPAP wordt in ons land terugbetaald onder bepaalde voorwaarden. Alhoewel bij patiënten met het "upper airway resistance syndrome" een duidelijke symptomatische controle kan bekomen worden door een behandeling met nasale CPAP, voorziet de ziekteverzekering geen terugbetaling voor deze indicatie. Volgens de actuele reglementering kan de slaapapnoepatiënt genieten van terugbetaling, wanneer de AHI groter is dan 20 en de ontwaakindex groter dan 30. De terugbetaling van nasale CPAP (en andere vormen van mechanische ventilatie) geschiedt binnen het raam van een bijzondere overeenkomst met het RIZIV voor respiratoire revalidatie (26). Boven een kritische drempel van slaapapnoe (AHI > 20) wordt een toegenomen mortaliteit vastgesteld, onder meer door cardiovasculaire verwikkelingen (27).

Bij nasale CPAP wordt een opmerkelijke verbetering van het snurken gerapporteerd in de grote meerderheid van de gevallen, evenals

een bevredigende verbetering van de somnolentie overdag. Ook andere symptomen zoals hoofdpijn en nycturie reageren zeer goed op de behandeling met nasale CPAP. Courante bijwerkingen van nasale CPAP-therapie zijn rhinitis, drukverschijnselen ter hoogte van de neusrug en/of de glabella, conjunctivitis en cutane overgevoeligheid. Meestal zijn deze bijwerkingen goed te behandelen en van voorbijgaande aard. Nochtans is een nauwgezette follow-up in de eerste fase na het starten van de nasale CP AP zeer belangrijk, omdat het nietcorrigeren van voornoemde verwikkelingen kan leiden tot het onnodig staken van de therapie. De therapie trouw aan de behandeling met nasale CPAP wordt enerzijds bepaald door de baat die de patiënt bij de behandeling ondervindt en anderzijds door de hinder die het aanwenden van de positieve druk met zich brengt. Bij de meeste patiënten wegen de ongemakken niet op tegen de uitgesproken verbetering van de cognitieve functie. Uit onze ervaring blijkt dat 80% van de patiënten iedere nacht CPAP gebruikt gedurende minstens 4 uur (26). Een niet-onbelangrijk deel van de patiënten bevestigt kritiek afhankelijk te zijn van de therapie voor het normale dagelijkse functioneren. Slechts bij een minderheid dient de behandeling gestaakt te worden wegens een slecht gebruik door gebrekkige motivatie of intolerantie.In gevallen van "overlap-syndrome" of obesitas-hypoventilatiesyndroom met uitgesproken slaapgebonden respiratoire insufficiëntie kan het beademingseffect van de nasale CPAP onvoldoende zijn en kan de toepassing van volume – of drukgestuurde beademing noodzakelijk zijn.

In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de meest gebruikelijke behandelingen voor de verschillende diagnostische entiteiten van sIaapgebonden bovenste luchtwegobstructie,

Therapiekeuze voor de verschillende diagnostische entiteiten van slaapgebonden bovensteluchtwegobstructie

TABEL 2

MMH

CPAP

VENT

"overlap-syndrome"

0 besi tas- hypo ven tilatiesyndroo m

obstructief slaapapnoesyndroom

"upper airway resistance syndrome"

eenvoudig snurken

REM-slaapapnoesyndroom

houdingsgebonden slaapapnoesyndroom

VM: vermagering (bij body mass index> 30 kgjm2); HT: houdingstraining; AD: antidepressiva met REM-suppressief

effect; MA: mondapparaten; OC: ORL-chirurgie: MMH: maxillomandibulaire heelkunde; CPAP: continuous positive airway

pressure; VENT: volume- of drukgestuurde beademing; -> en +-: volgende therapeutische keuze bij falen van de voorgaande

Besluit

De polysomnografie is de diagnostische techniek bij uitstek voor de evaluatie van de aard en de ernst van de aandoeningen die gepaard gaan met slaapgebonden bovensteluchtwegobstructie, Niet alleen laat dit onderzoek toe te differentiëren tussen verschillende klinische entiteiten, het is tevens richtinggevend bij de keuze van de meest verantwoorde therapie;

LITERATUUR

I PtvERNAGIE D, VAN DE PUTTE M, PAUW ELS R. Benadering van de klacht "snurken": epidemiologie, diagnostiek en behandeling in de eerste lijn. Tijdschr Gcneesk 1999; 55: 1493-1497.

_ 11 "M,\NS E, VAN CAUWENBERGE P. De rol van uvulopalatofaryngoplastiek bij slaap-gerelateerde ademhalingsstoornissen, Tijdschr Gencesk 1999; 55: 1510-1516,

1 VERIIEYEN I, VAN ZEGHBROECK L, PEVERNAGIE D, De behandeling van snurken en slaap apnoe met mondapparaten, Tijdschr Geneesk 1999; 55: 1504-1509.

4 VERMOUT W, DE CLERCQ A, DE CLERCQ C, PEVERNAGtE D, SCHAUTTEET H. Maxillomandibulaire ..advancement"-osteotomie (MMA) in de behandeling van het obstructief slaapapnoesyndroom. Tijdschr Geneesk 1999; 55: 1517-1521.

_ DE ROECK J, MATTHYS R. Het klinisch slaaponderzoek: deel I. Tijdschr Geneesk 1981; 37: 1145-1157,

h, PEVERNAGIE D, COLLE D, Joos G, DEROM E, PAUWELS R, Polysomnografie en slaapgebonden pulmonale problemen, 11, Het slaapapnoesyndroom, Tijdschr Geneesk 1991; 47: 1165-1170,

7, COLLARD P, DURY M, DELGUSTE P, AuBERT G, RODENSTEIN DO, Movement arousals and sleep-related disordered breathing in adults, Am J Respir Crit Care Med 1996; 154 (2 PIl): 454-459,

x, GOULD GA, WHYTE KF, RHIND GB, et al. The sleep hypopnea syndrome, Am Rev Respir Dis 1988; 137: 895-898,

Ij, YOUNG T, PALTA M, DEMPSEY J, SKATRUD J, WEBER S, BADR S, The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230-1235.

10, GUtLLEMINAULT C, STOOliS RA, CLERK A, CETEL M, MAlSTROS p, A cause of excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome, Chest 1993; 104: 781-787.

11, PEVERNAGIE DA, SHEPARD JW Jr, Relations between sleep stage, posture and effective nasa! CPAP leve!s in OSA, Sleep 1992; 15: 162-167,

12, SHEPARD JW Jr. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocardial infarction, and stroke in relation to obstructive sleep apnea, Clin Chest Med 1992; 13: 437-458.

13, GUILLEMINAULT C, STOOHS RA, CLERK A, SIMMONS J, LABANowsKI M, From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome: consisten

cy of daytime sleepiness, Sleep 1992; 15 (6 Suppl 1): S13-S16,

14. LOPATA M, ÖNAL E. Mass loading, sleep apnea, and the pathogenesis of obesity hypoventilation. Am Rev Respir Dis 1982; 126: 640-645.

15, FLENLEY De. Sleep in chronic obstructive ]ung discase,

Clin.Chest Med 1985; 6: 651-661.

16. KA SS JE, AKERS SM, BARTTER TC, PRATTER MR. Rapid-eye-movement-specific sleep-disordered breathing: a possible cause of excessive daytime sleepiness. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: ]67-169.

17. PEVERNAGIE D, JONNAERT H, PAUWELS R. Obstructive REM sleep apnea and cor pulmonale. Eur Respir J 1996; 9: 3401.

18. HUDGEL DW, THANAKITCHARU S. Pharmacologic treatment of sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 691-699.

19. BROWMAN CP, SAMPSON MG, YOLLES SF, ct al. Obstructive sleep apnea and body weight. Chest 1984; 85: 435-438.

20. SMITH PL, GOLD AR, MEYERS DA. Weight loss in mildly to moderately obese patients with obstructive sleep apnea: Ann Intern Med 1985; 103 (6 (PIl)): 850-855.

21. CARTWRIGHT RD, LLOYD S, LILIE J, KRAVITZ H. Sleep position training as treatment for sleep apnea syndrome: a preliminary study. Sleep 1985; 8: 87-94.

22. ISSA FG, SULLIVAN CE. Alcohol, snoring and sleep

apnea. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45: 353-359.

23. PEVERNAGIE D, HA MANS E, VAN CAUWENBERGE P, PAUWELS R. The effect of external nasal dilation on snoring in patients with chronic rhinitis: a randomised controlled trial. Sleep 1999; 22: S227.

24. SULLIVAN CE, ISSA FG, BERTHON-JONES M, EVES L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the' nares. Lancet 1981; i: 862-865.

25. BUYSE B, MICHIELS E, DEMEDTS M. Respiratoire slaapstoornissen. Diagnostiek en therapie met speciale aandacht voor het obstructief slaap-apnoesyndroom (OSAS). Tijdschr Geneesk 1995; 51: 1213-1221.

26. PEVERNAGIE D, MODDE S, NEYENS M, DEROM E, PAUW ELS R. Toepassing van positieve luchtdruk via de neus bij hel obstructieve slaapapnoesyndroom. Tijdschr Geneesk 1997; 53: 95-102.

27. HE J, KRYGER MH, ZORICK F, CONWAY W, ROTH T. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients. Chest 1988; 94: 9-14.

1503