Uitleg polisvoorwaarden; arbeidsongeschiktheid; medisch te objectiveren afwijkingen/symptomen?

Jurisprudentie Civiel recht

2004/10. Uitleg polisvoorwaarden; arbeidsongeschiktheid; medisch te objectiveren afwijkingen/symptomen?
Gerechtshof 's-Hertogenbosch (mrs. Gruendemann, De Brauw-Huydecoper en
Valk) d.d. 9 oktober 2002

Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 28 (2004), p. 156-159


In deze procedure staat centraal de uitleg van de woorden 'rechtstreeks en uitsluitend door medisch vast te stellen gevolgen van ongeval en/of
ziekte' in de polisvoorwaarden van een verzekeraar die op de arbeidsongeschiktheidsverzekering van eiser van toepassing zijn. De
verzekeraar beweert dat de bij eiser gestelde diagnose (chronisch vermoeidheidssyndroom) niet onder de polisdekking valt, omdat geen
sprake zou zijn van arbeidsongeschiktheid in de zin van de genoemde polisvoorwaarden.

Het hof gaat bij de uitleg van de bepalingen in de polisvoorwaarden uit het van het Haviltex-criterium. In dat verband acht het hof het van
bijzonder belang dat bedoelde bepalingen bestemd zijn om de rechtsverhouding te regelen van de verzekeraar met verzekerden die
doorgaans leek zijn op het medisch gebied. Het staat de verzekeraar weliswaar vrij zelf te bepalen in hoeverre zij dekking wenst te bieden,
maar dat neemt niet weg dat de verzekeraar haar bedoeling in haar polisvoorwaarden tot uitdrukking dient te brengen op een wijze die voor
een aspirant-verzekerde duidelijk en begrijpelijk is. Het hof komt vervolgens na nauwkeurige lezing van de polisvoorwaarden tot de
conclusie dat eiser in deze procedure uit de tekst niet behoefde af te leiden dat geen recht op arbeidsongeschiktheiduitkering zou bestaan
indien geen werkzaamheden meer verricht kunnen worden als gevolg van een aandoening waarvan weliswaar geen medisch te objectiveren
afwijkingen/symptomen kunnen worden vastgesteld, maar waarbij niettemin volgens medici van de in aanmerking komende specialisme(n) sprake is van
een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld.
Het hof overweegt (post alia, red.):
(…)

3. Beoordeling van het hoger beroep

Nu de vaststelling van de feiten door de rechtbank onder 3.1 in het aangevallen vonnis noch door grieven noch anderszins bestreden is, zal
ook het hof van die feiten uitgaan.
Deze zaak gaat, kort samengevat, om het volgende. A. is met ingang van 27 september 1995 bij een verzekeraar verzekerd tegen
arbeidsongeschiktheid. De volgende bepalingen van de polisvoorwaarden, die op deze arbeidsongeschiktheidsverzekering van toepassing zijn, zijn
voor dit geschil van belang:

Artikel 4

'Arbeidsongeschiktheid is aanwezig indien de verzekerde rechtstreeks en uitsluitend door medisch vast te stellen gevolgen van ongeval en/of
ziekte voor tenminste 25% ongeschikt is tot het verrichten van alle voorkomende werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde
beroep, zoals dat voor deze beroepsbezigheden in de regel en redelijkerwijs van hem verlangd kan worden.'

Artikel 7

'Arbeidsongeschiktheid is aanwezig indien de verzekerde rechtstreeks en uitsluitend door medisch vast te stellen gevolgen van ongeval en/of
ziekte voor ten minste 25% ongeschikt is tot het verrichten van werkzaamheden, die voor zijn krachten en bekwaamheden zijn berekend en
die met het oog op zijn opleiding en vroegere werkzaamheden in redelijkheid van hem verlangd kunnen worden.'
Bij het aldus vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid zal derhalve geen rekening worden gehouden met verminderde gelegenheid tot
het verkrijgen van arbeid'.

Op 11 juni 1996 heeft A. zich bij de verzekeraar telefonisch vanaf 29 mei 1996 ziek gemeld. De verzekeraar heeft vanaf 29 mei 1996 tot 12 mei
1997 uitkeringen gedaan, variërend naar arbeidsongeschiktheid van 100% tot 35%.

In deze procedure vordert A. na wijziging van eis dat de verzekeraar op grond van de arbeidsongeschiktheidsverzekering aan haar zal verstrekken
tot maximaal 52 weken arbeidsongeschiktheid een dagschade-uitkering van ƒ 139,05 en na het verstrijken van deze periode een dagschade-uitkering
van ƒ 84,87. De verzekeraar weigert dekking te geven omdat geen sprake zou zijn van arbeidsongeschiktheid in de zin van artikelen 4 en 7 van de
polisvoorwaarden.

De rechtbank heeft bij vonnis van 1 juni 1999 geoordeeld dat sprake is van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis en heeft de vordering
van A. toegewezen en de verzekeraar veroordeeld in de kosten.
De eerste grief richt zich tegen het oordeel van de rechtbank dat de verzekeraar niet heeft weersproken de door de internist gestelde
diagnose dat A. lijdt aan CVS (chronisch vermoeidheidssyndroom).
Hoewel de verzekeraar met de tekst van haar grief suggereert dat zij zich niet met de gestelde diagnose kan verenigen, voert zij in de
toelichting op de grief uitsluitend aan dat voor de klachten van A. geen lichamelijke verklaring te vinden is. Het hof vat de stellingen van de
verzekeraar aldus op dat zij de klachten van A. - die de internist heeft aangeduid als CVS - op zichzelf niet betwist, maar in hoger beroep aan
het hof voor wil leggen of A. gezien deze klachten - waarvoor geen lichamelijke verklaring is gevonden - arbeidsongeschikt is in de zin van
artikelen 4 en 7 van de polisvoorwaarden. Aldus verstaan leent de grief zich voor bespreking tezamen met grief II.

Grief II richt zich tegen de uitleg van de rechtbank van de woorden 'rechtstreeks en uitsluitend door medisch vast te stellen gevolgen van
ongeval en/of ziekte' in de artikelen 4 en 7 van de toepasselijke polisvoorwaarden. De verzekeraar is van mening dat in de tekst van deze
bepalingen duidelijk tot uitdrukking is gebracht dat eerst sprake is van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden, indien medisch
te objectiveren afwijkingen kunnen worden vastgesteld. Daarnaast voert zij aan dat het haar vrij staat om bepaalde categorieën van dekking uit
te sluiten.

Het hof oordeelt als volgt. Bij de beantwoording van de vraag hoe de bewuste bepalingen moeten worden uitgelegd, komt het aan op de zin die
A. en de verzekeraar over en weer in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs aan die bepalingen mochten toekennen en op hetgeen zij te
dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. In da verband is van belang dat bedoelde bepalingen bestemd zijn om de
rechtsverhouding te regelen van de verzekeraar met verzekerden die doorgaans leek zijn op medisch gebied. Het standpunt van de verzekeraar
dat het haar vrij staat te bepalen in hoeverre zij dekking wenst te bieden, is weliswaar op zichzelf juist, maar neemt niet weg dat zij haar
bedoeling in haar polisvoorwaarden tot uitdrukking dient te brengen op een wijze die voor een aspirant-verzekerde duidelijk en begrijpelijk is.
In de tekst van de artikelen 4 en 7 van de polisvoorwaarden is wel ondubbelzinnig tot uitdrukking gebracht dat de arbeidsongeschiktheid
medisch moet kunnen worden vastgesteld, maar die tekst brengt onvoldoende duidelijk en begrijpelijk tot uitdrukking de door de
verzekeraar gestelde bedoeling, namelijk om van vergoeding uit te sluiten iedere arbeidsongeschiktheid ter zake waarvan geen medisch te
objectiveren afwijkingen of symptomen kunnen worden vastgesteld, ook al is volgens medici van de in aanmerking komende specialisme(n) sprake van
een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld (en kan de arbeidsongeschiktheid in die zin dus medisch worden vastgesteld).
Weliswaar is bij nauwkeurige lezing van de artikelen 4 en 7, met de door de verzekeraar in de memorie van grieven genoemde gevallen van
fybromyalgie, chronisch vermoeidheidssyndroom en post-whiplashsyndroom voor ogen, een dergelijke uitsluiting wel - zij het ook met enige moeite
- uit de tekst op te maken, maar bedacht moet worden dat enerzijds een aspirant-verzekerde de polisvoorwaarden nu juist niet met bepaalde
aandoeningen voor ogen zal lezen, omdat immers bij het aangaan van de verzekering niet bekend is of en zo ja door welke aandoening de
verzekerde zal worden getroffen, terwijl anderzijds de verzekeraar mogelijkheden ten dienste stonden om haar bedoeling duidelijker tot
uitdrukking te brengen, namelijk door een uitdrukkelijke uitsluiting op te nemen voor gevallen van fybromyalgie, chronisch vermoeidheidssyndroom
en post-whiplashsyndroom, door die gevallen met name te noemen als voorbeelden van gevallen waarin geen dekking wordt geboden, of op andere
wijze. Een dergelijke min of meer expliciete formulering was ook daarom aangewezen, omdat artikel 2 van de polisvoorwaarden het doel van de
verzekering geheel algemeen omschrijft als het verlenen van uitkering bij derving van inkomen door de verzekerde ten gevolge van diens
arbeidsongeschiktheid, welk doel immers bij de door de verzekeraa voorgestane uitleg van de artikelen 4 en 7 niet in alle gevallen wordt
bereikt.

Het voorgaande voert het hof tot de conclusie dat A. uit de tekst van de polisvoorwaarden niet behoefde af te leiden dat geen recht op een
arbeidsongeschiktheidsuitkering zou bestaan indien zij geen werkzaamheden kon verrichten als gevolg van een aandoening waarvan
weliswaar geen medisch te objectiveren afwijkingen/symptomen kunnen worden vastgesteld, maar waarbij niettemin volgens medici van de in
aanmerking komende specialisme(n) sprake is van een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld.

De omstandigheid dat de verzekeringsovereenkomst door bemiddeling van een tussenpersoon werd afgesloten - zoals de verzekeraar bij akte van 24
april 2001 heeft gesteld - brengt in dit oordeel geen verandering, immers: gesteld noch gebleken is dat de ingeschakelde hulppersoon op de
hoogte was van de door de verzekeraar gehanteerde uitleg van het begrip arbeidsongeschiktheid en evenmin zijn door de verzekeraar feiten en
omstandigheden gesteld die meebrengen dat deze wetenschap aan A. kon worden toegerekend.

Het hof leest de stellingen van de verzekeraar aldus dat zij ook betwist dat bij CVS gesproken kan worden van een herkenbaar en benoembaar
klachtenbeeld als in rechtsoverweging 3.10 bedoeld. Het hof acht het gewenst op dit punt een deskundigenbericht te gelasten, waarbij een of
meer deskundigen van in aanmerking komende medische disciplines zich uit dienen te laten over de vraagstelling of binnen de beroepsgroep van de
in aanmerking komende specialismen een heersende opvatting of een gevestigde mening bestaat wat betreft de vraag of bij personen bij wie
de diagnose CVS wordt gesteld, sprake is van een herkenbaar en om die reden ook benoembaar klachtenbeeld. Het hof zal - alvorens tot benoeming
van de deskundige(n) over te gaan - een comparitie van partijen gelasten, waarbij nadere inlichtingen bij partijen zullen worden
ingewonnen. Deze comparitie zal met name worden benut om partijen de gelegenheid te geven om zich nader uit te laten omtrent de persoon van
de deskundige, zijn specialisme, alsmede de aan deze deskundige te stellen vragen.

Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
Het hof zal bepalen dat tegen dit tussenarrest onmiddellijk cassatieberoep kan worden ingesteld.

4. Beslissing

Het hof:
- bepaalt dat partijen, vergezeld van hun raadslieden, zullen verschijnen voor het tot raadsheer-commissaris benoemde lid van het hof
mr. P.Th. Gruendemann, die daartoe zitting zal houden in het Paleis van Justitie, aan de Leeghwaterlaan 8 te 's-Hertogenbosch op een nader te
bepalen dag en uur, met het doel als vermeld in rechtsoverweging 3.10;

- verwijst de zaak naar de rolzitting van dinsdag 29 oktober 2002 voor opgave door de beide procureurs van de verhinderdata van partijen op
alle werkdagen in de maanden november 2002 tot en met januari 2003;

- bepaalt dat partijen bescheiden waarop zij een beroep willen doen, zullen overleggen door deze uiterlijk twee weken voor de dag der
comparitie in kopie aan de wederpartij en aan de raadsheer-commissaris toe te zenden;

- bepaalt dat tussentijds cassatieberoep tegen dit arrest kan worden ingesteld;
- houdt iedere verdere beslissing aan.