Bedrijfs en
verzekeringsartsen :Hoe cvs en fibro bepalen.
Evidence-based
medicine voor de bedrijfsarts: zoekstrategieen voor de internationale
literatuur over moeilijk objectiveerbare aandoeningen*
TBV 13,
nr. 11 (november 2005) 343
I.
Varekamp, C.T.J. Hulshof, F.J.H. van Dijk, C. van Vliet
Casus
Spreekuur.
Bedrijfsarts Jan Peters krijgt mevrouw De Vries,wijkverpleegkundige op
spreekuur. Zij is nu drie weken ziek en dit is niet de eerste keer. Sinds een
aantal jaren heeft ze in toenemende mate last van pijn over haar hele lichaam
en ze slaapt slecht. Hierdoor heeft ze moeite de dag door te komen. Ze merkt
dat ze daardoor fouten in haar werk maakt en dingen vergeet. Vier maanden
geleden heeft de reumatoloog de diagnose fibromyalgie gesteld. Ze was in
zoverre opgelucht dat ze nu wist wat er aan de hand was. De medicatie tegen de
pijnklachten helpt iets maar vrijdagmiddag is ze meestal volkomen afgedraaid.
Toen ze merkte dat ze op maandagochtend als een berg tegen de week opzag heeft
ze zich ziek gemeld.
Een paar
maanden geleden had Jan Peters een werknemer met het chronische
-vermoeid-heidssyndroom. Daarbij wist hij geen goed advies te geven over
werkhervatting. Nu wil hij het beter doen.
'Ik weet
niet precies of u de komende tijd aan het werk kan. Ik ga me erin verdiepen en
maak voor over twee weken weer een afspraak met u,' zegt hij tegen mevrouw De
Vries. Er zijn verschillende vragen die bij hem opkomen:
'Is
fibromyalgie nu zo'n ziekte die 'tussen de oren' zit? Hoe komt de reumatoloog
tot zijn diagnose? Moeheid, ja, wie is er niet moe? Hoe is de prognose? Raken
mensen met fibromyalgie vaak in de WAO? Is er iets dat hij als bedrijfsarts kan
aanraden?'
's Avonds
gaat hij hiermee via internet aan de slag. Hij gaat via Google naar PubMed en
typt fibromyalgia in: 3497 treffers. Ter inperking kiest hij vervolgens voor
Engelstalige artikelen van de laatste vijf jaar, en dan alleen de reviews. De
volgende middag print hij in de medische bibliotheek een recente richtlijn uit
het JAMA uit, een systematische review over
multidisciplinaire
behandeling en een paar samenvattende artikelen van andere websites.
Twee
weken later ziet hij mevrouw De Vries weer. Ze is wat uitgerust, maar de pijn
is er nog. De teammanager heeft gebeld om te vragen hoe het ervoor stond.
Ze weet
het eigenlijk niet en is gedeprimeerd. Peters vraagt wat ze zelf weet over
fibromyalgie en vertelt dat de prognose in zoverre gunstig is dat het geen
progressieve ziekte is, maar dat ook duidelijk is dat het optreden van
verbetering soms lang duurt. Hij beoordeelt of er niet ook sprake is van een
depressie en vraagt of ze met de reumatoloog wel eens over fitnesstraining of
een andere vorm van lichaamsbeweging gesproken heeft. 'Rust roest, dat is
duidelijk,' zegt hij, en adviseert haar de komende tijd toch gedeeltelijk aan
het werk te gaan. Mevrouw De Vries lijkt niet enthousiast en het gesprek stokt.
Van haar schoonzus heeft ze gehoord dat je met fibromyalgie eigenlijk niet meer
kan werken. Haar vriendin kent echter iemand die er wel mee doorwerkt, ook al
geeft het wel eens problemen. Diegene had trouwens baat bij warmwaterbaden, is
dat niet wat? Tja, denkt Peters, hydrotherapie en hoe zit dat met fibromyalgie
en werk? Hij besluit dat hij over twee weken wil proberen of ze op therapeutische
basis vier dagen vier uur kan werken en belooft uit te zoeken of warmwaterbaden
helpen. De volgende dag gaat hij naar PubMed met twee gerichte vragen: hoe zit
het met arbeid en belastbaarheid en zijn naast fitness ook andere therapieen
aan te raden? Voor de eerste vraag
combineert
hij een aantal handige trefwoorden of Meshterms. Voor de tweede
vraag
gebruikt hij een standaardoptie van PubMed en voor enkele specifieke therapieen
gebruikt hij aparte Meshterms.
* PubMed
biedt een vrij en makkelijk toegankelijk overzicht van de internationale
literatuur over moeilijk objectiveerbare aandoeningen.
* Een
simpele zoekstrategie voor behandelingen voor mensen met het
chronische-vermoeidheids-syndroom is (Fatigue syndrome, chronic/therapy).
Voor specifiekere behandelingen gebruikt men delen van
de volgende zoekstrategie: (Fatigue syndrome, chronic AND (Psychotherapy OR
Exercise, movement techniques OR Physical therapy techniques OR Rehabilitation
OR Patient education OR Complementary therapies OR Dietary supplements)).
* Een zoekstrategie voor vragen over fibromyalgie en
arbeid en belastbaarheid is: (Fibromyalgia AND (Sick leave OR
Occupational health OR Workplace OR Employment OR Disability evaluation OR
Exercise test OR Quality of life OR Cognition OR Exercise OR Severity of
illness index
OR 'work ability' OR 'employment status' OR 'work
disability' OR 'work capacity' OR 'functional impairment' OR disability OR
'physical functioning')).
Evidence-based
medicine voor moeilijk objectiveerbare aandoeningen
Evidence-based
medicine (EBM) streeft naar medisch handelen gebaseerd op de integratie van
systematisch verzamelde kennis uit internationaal wetenschappelijk onderzoek
met klinische expertise en voorkeuren van patiënten
1 De arbeids- en bedrijfsgeneeskunde heeft vergeleken bij de huisartsengeneeskunde en de medisch specialistische praktijk een tijd achtergelopen in de toepassing van EBM,
2 maar is bezig met een inhaalslag.
3 Er zijn evidencebased bedrijfsgeneeskundige richtlijnen ontwikkeld; samen met huisartsen worden eerstelijnsafspraken opgesteld, en medisch specialisten en bedrijfsartsen werken samen om arbeid systematisch bij de ontwikkeling van CBO-richtlijnen te betrekken
4 Een internationaal belangrijke ontwikkeling is de installatie in 2004 van het Cochrane Occupational Health Field dat tot doel heeft onderzoek over de effectiviteit van bedrijfsgezondheidszorg te verzamelen en samen te vatten in systematische reviews.
5
Daar
waar nog geen richtlijnen of systematische reviews beschikbaar zijn, moet de
bedrijfsarts zelf aan de slag met het zoeken naar Nederlandse en internationale
literatuur als hij in de dagelijkse praktijk tegen een vraag oploopt waarmee
hij bij een collega of te raadplegen expert niet terecht kan.
Dat
betekent het formuleren van een vraag, het kiezen van literatuurdatabases
of
websites en het kiezen van de juiste trefwoorden en inperkingen.
Moeilijk
objectiveerbare aandoeningen zijn aandoeningen waarvoor geen algemeen
geaccepteerde somatische verklaring is vastgesteld, die aan de hand van
klachten of symptomen gediagnosticeerd worden, waarover wetenschappelijk geen
consensus bestaat in hoeverre het om somatiseren gaat en wat de geëigende
behandeling is. Sommigen stellen deze aandoeningen min of meer gelijk aan
somatisatiestoornissen of functionele syndromen.
De bekendste moeilijk objectiveerbare aandoeningen
zijn fibromyalgie en het
chronische-vermoeidheidssyndroom.
Ook het post-whiplash-syndroom, bekkeninstabiliteit, spastische darm, chronische
aspecifieke rugklachten en RSI worden door sommigen eronder begrepen. Deze
aandoeningen plaatsen artsen in het algemeen en bedrijfs- en
verzekeringsartsen in het bijzonder voor problemen.
Patienten blijven soms lang zoeken naar een
somatische oorzaak en voelen zich soms onbegrepen door de arts die op zijn
beurt geirriteerd kan raken. Tussen hen kan verschil van mening ontstaan over
functiebeperking,belastbaarheid en de mogelijkheid van werkhervatting.
Bedrijfsartsen verschillen onderling in diagnostiek, verzuimbegeleiding en
geadviseerde behandeling en ze verkeren nogal eens in onzekerheid hoe met
dergelijke aandoeningen om te gaan.
Dit
artikel laat zien hoe de belangrijkste internationale wetenschappelijke
literatuur over moeilijk objectiveerbare aandoeningen te achterhalen is die
antwoord geeft op de vragen die voor de bedrijfsarts relevant zijn.
Twee
zoekstrategieen voor Medline: therapieen en arbeid en belastbaarheid
Medline
is het belangrijkste internationale databestand van medisch wetenschappelijke
literatuur. Medline is vrij toegankelijk (www.pubmed.gov)
en bevat in totaal meer dan 12 miljoen referenties van tijdschriftartikelen uit
meer dan 4600 biomedische tijdschriften sinds 1966.
Over fibromyalgie heeft Medline bijvoorbeeld 3497
artikelen geindexeerd en over het
chronische-vermoeidheids-syndroom
2982 artikelen. Literatuur wordt geindexeerd via een systematiek van
trefwoorden of Meshterms (Medical subject headings).
Deze zijn in boomstructuren geordend: onder
algemene Meshterms bevinden zich specifiekere. Van de meeste artikelen is een
abstract in Medline vermeld, en PubMed, de zoekmachine die Medline toegankelijk
maakt, bevat links naar de volledige tekst van artikelen uit tijdschriften die vrij
op internet staan, zoals het British Medical Journal.
Er zijn
recente handleidingen voor PubMed1,6 en de site zelf biedt een overzicht, een
helpfunctie en een tutorial.
Het
aantal 'hits' (gevonden artikelen) voor een bepaalde aandoening is op verschillende
manieren in te perken.
Allereerst zijn er per Meshterm vele subheadings
of ondertitels. Voor specifieke aandoeningen zijn dat onder meer:
therapy,
drug therapy, rehabilitation, diagnosis, pathophysiology, etiology,
epidemiology, prognosis, of economics.
Een tweede inperking is via de knop
'Clinical
queries'. Hieronder vindt men beperkte (specific) of ruime (sensitive) literatuurselecties voor de domeinen
therapy, diagnosis, etiology, prognosis en clinical prediction guides.
De
derde manier van inperken is door in de zoekbalk combinaties van Meshterms of
vrije
tekstwoorden
te typen met behulp van de Booleaanse operatoren 'AND' en 'OR'.
Via de
Mesh Browser van PubMed kan men de boomstructuur van Meshterms
eenvoudig
achterhalen evenals hun definities.
Voor
ieder van bovengenoemde opties bestaat nog de mogelijkheid het aantal hits in
te perken met de knop 'limits', bijvoorbeeld alleen artikelen in het Engels
vanaf een bepaalde publicatiedatum die een abstract hebben. Ook kan men alleen
1 publicatietype kiezen: clinical trials, editorials, letters, meta-analyses,
practice guidelines, randomized controlled trials of reviews.
Het meest
gebruikelijk is het zoeken van literatuur via combinaties van zoektermen. Een
dergelijke combinatie wordt een zoekstrategie of ook wel zoekfilter genoemd. Er
kan gekozen worden voor Meshterms, vrije tekstwoorden, of beide. De twee meest
gebruikte criteria om de kwaliteit van een zoekstrategie te beoordelen zijn
sensitiviteit en precisie. De sensitiviteit
is het
deel van de relevante literatuur dat men vindt met behulp van de zoekstrategie.
De precisie is dat deel van de gevonden literatuur dat relevant is voor de
vraag. Men wil een zoekstrategie waarmee men een zo groot mogelijk deel van de
relevante literatuur kan vinden (een hoge sensitiviteit), met zo min mogelijk
niet-relevante literatuur (een hoge precisie). In het algemeen gaat het 1 ten
koste van het ander: hoe groter de sensitiviteit, des te meer niet relevante
artikelen, en hoe groter de precisie des te meer relevante artikelen men mist.
Het streven is een zoekstrategie te ontwikkelen met een optimale combinatie van
sensitiviteit en precisie.
Therapieen
Een voor
bedrijfsartsen relevante vraag over moeilijk objectiveerbare aandoeningen is
welke behandelingen in aanmerking komen. Als er elders een behandeling gestart
is, zal de bedrijfsarts zich daar een oordeel over willen vormen. Daarnaast
heeft hijzelf sinds kort de mogelijkheid te verwijzen. De simpelste
zoekstrategie voor therapieen is gebaseerd op
1
subheading, namelijk 'therapy'. Wil men voor bijvoorbeeld fibromyalgie een
overzicht van alle literatuur over geneeskundige en andere therapieen dan typt
men in de zoekbalk eenvoudig: (Fibromyalgia [Mesh]/therapy).
Is men
juist op zoek naar therapieen gericht op lichaamsbeweging, de psyche,
fysiotherapie of bijvoorbeeld alternatieve geneeskunde dan komen specifieke
Meshterms in aanmerking.
Men kan dan (delen
van) de volgende zoekstrategie gebruiken: (Fibromyalgia AND (Psychotherapy OR
Exercise movement techniques OR Physical therapy techniques OR Rehabilitation
OR Patient education OR Complementary therapies OR Dietary supplements)).
Deze
Meshterms omvatten diverse (sub)-onderwerpen. Het loont de moeite de
boomstructuur van de Meshterms te inspecteren om na te gaan of men
specifieker
wil zoeken. Zo gaan onder Physical therapy techniques o.a. de Meshterms
Exercise therapy en Hydrotherapy schuil, en valt de Meshterm
Physical
therapy techniques in zijn geheel weer onder de ruimere Meshterm
Rehabilitation, evenals Rehabilitation, vocational. Onder de Meshterm
Complementary
therapies gaan onder meer Acupuncture therapy en Mind-body and relaxation
techniques schuil. Ook is voor bedrijfsartsen aan te raden naast
de
Meshterm Rehabilitation ook de subheading rehabilitation te gebruiken,
aangezien PubMed een artikel over revalidatie soms onder de desbetreffende
Meshterm
en soms onder de subheading indexeert. Gezien het belang dat in de literatuur
gehecht wordt aan een goede arts-patient-relatie bij de
behandeling
van moeilijk objectiveerbare aandoeningen verdient het aanbeveling ook de
Meshterm Physician-patient relation te overwegen.
Arbeid,
belastbaarheid en arbeidsongeschiktheid
Andere
vragen die voor bedrijfsartsen relevant zijn, zijn die rond belastbaarheid,
arbeidsongeschiktheid, factoren die hierop van invloed zijn,
natuurlijk
beloop en de prognose t.a.v. werk(hervatting). Een zoekstrategie voor fibromyalgie en deze vragen rond arbeid luidt:
(Fibromyalgia AND (Sick
leave OR Occupational health OR Workplace OR Employment
OR Disability evaluation OR Exercise test OR Quality of life OR Cognition OR
Exercise OR
Severity of illness index OR 'work ability' OR
'employment status' OR 'work disability' OR 'work capacity' OR 'functional
impairment' OR disability OR
'physical functioning')).
Vragen
rond arbeid, belastbaarheid en arbeidsongeschiktheid blijken in Medline
dikwijls niet goed gedekt door bestaande Meshterms, daarom bestaat
deze
zoekstrategie daarnaast uit een aantal vrije tekstwoorden, aangegeven als
termen zonder hoofdletter. Dit zijn tekstwoorden of termen die uit
combinaties
van twee woorden bestaan die als zodanig in de titel of het abstract van het
artikel staan. Net als bij de vraag naar therapieen loont
het de
moeite de boomstructuur van de Meshterms te inspecteren om na te gaan of men
specifieker wil zoeken. Zo gaat onder Disability evaluation de
Meshterm
Work capacity evaluation schuil. Ook bij de zoekstrategie over arbeid bleek dat
één van de subheadings, namelijk economics, relevante
literatuur
oplevert, dus deze zou erbij genomen kunnen worden.
Artikelen
over arbeid en belastbaarheid worden in Medline minder zorgvuldig geindexeerd
dan meer strikt medische artikelen. Daarom is te overwegen de
Meshterms
ook altijd als vrije tekstwoorden in de zoekstrategie op te nemen. Nadeel kan
zijn dat men te veel vindt, een bijkomend voordeel is dat recente
nog niet
geindexeerde artikelen dan ook gevonden worden. Neemt men bijvoorbeeld
Employment niet alleen als Meshterm maar ook als vrije
tekstwoord,
dan kan het vrije tekstwoord 'employment status' uit de zoekstrategie
verwijderd worden, dat wordt immers al meegenomen.
De
bovengenoemde zoekstrategie richt zich zowel op werk als op de invloed van
ziekte op functiebeperkingen. Is men vooral geinteresseerd in werk, dan kan
men
inperken op werkgerelateerde termen (bijv. Employment, Sickness absence, 'work
disability'), is men vooral geinteresseerd in invloed van ziekte op
functiebeperkingen,
dan kan men daarop inperken (bijv.
Disability
evaluation, Qualitity of life, Cognition, Severity of illness index,
'functional
impairment', 'physical functioning').
Voor beide bovengenoemde
zoekstrategieën geldt dat men verschillende termen door middel van de
Booleaanse operator AND
combineert
met de term voor de aandoening. In plaats van Fibromyalgia of Fatigue syndrome,
chronic kan men termen voor andere moeilijk objectiveerbare aandoeningen kiezen
of bijvoorbeeld een ruimere term als Somatoform disorders.
Tabel 1
Enkele
internationale medisch-wetenschappelijke databases
http://sumsearch.uthscsa.edu/
www.uptodate.com
Overige
relevante databases en websites
Naast
Medline is internationale medisch wetenschappelijke literatuur op te sporen via
andere databases, zoals EMBASE (meer Europees georienteerd dan Medline), CINAHL
(gericht op verpleegkundig onderzoek), PsycINFO (gericht op psychologisch
onderzoek) of OSH-ROM (specifieke bedrijfsgeneeskundige literatuur). Deze zijn
niet vrij toegankelijk.
Daarnaast zijn er een aantal websites met 'pre-appraised' literatuur, dat wil zeggen literatuur die al enigszins op kwaliteit is gescreend; veelal gaat het om samenvattende literatuur. Tabel 1 geeft hier een kort overzicht van.
SUMSearch en Bandolier zijn vrij toegankelijk en bieden o.a. richtlijnen over fibromyalgie en het chronische-vermoeidheidssyndroom. De beste bron voor systematische reviews over de effectiviteit van therapieen is de Cochrane database van systematische reviews van effectstudies Deze heeft voor beide aandoeningen verscheidene systematische reviews.
Een andere bron voor systematische reviews
is de via dezelfde website bereikbare Cochrane database van abstracts van
reviews van effectstudies (DARE). Deze database bevat reviews die door het NHS
Centre for Reviews and Disseminations te York van voldoende kwaliteit zijn
bevonden.
Conclusies
en aanbevelingen
De
bedrijfsgeneeskundige begeleiding van mensen met moeilijk objectiveerbare
aandoeningen is gebaat bij een betere wetenschappelijke onderbouwing. Naast
Nederlandse richtlijnen is de internationale medisch wetenschappelijke
literatuur zoals die te vinden is in PubMed en op een aantal websites met
'preappraised' literatuur hiervoor een belangrijk hulpmiddel.
Een voorbeeld van een op bruikbaarheid geteste PubMed
zoekstrategie voor literatuur over fibromyalgie en arbeid en belastbaarheid is:
(Fibromyalgia AND (Sick leave OR Occupational health OR Workplace OR Employment
OR Disability evaluation OR Exercise test OR Quality of life OR Cognition OR
Exercise OR Severity of illness index OR 'work ability' OR
'employment status' OR 'work disability' OR 'work
capacity' OR 'functional
impairment' OR disability OR 'physical functioning')).
Een
zoekstrategie voor behandelingen voor mensen met het
chronische-vermoeidheidssyn-droom
is (Fatigue syndrome, chronic/therapy).
Is men
specifiek op zoek naar therapieen gericht op lichaamsbeweging, de psyche,
fysiotherapie of bijvoorbeeld alternatieve geneeskunde dan komen specifieke
Meshterms in aanmerking.
Men kan dan delen
van de volgende zoekstrategie gebruiken: (Fatigue syndrome, chronic AND
(Psychotherapy OR Exercise movement techniques OR Physical therapy techniques
OR Rehabilitation OR Patient education OR Complementary therapies OR Dietary
supplements)).
Literatuur
1
Offringa M, Assendelft W, Scholten RJPM (eds).
Inleiding
in evidence-based medicine; klinisch handelen gebaseerd op
bewijsmateriaal.
Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003.
2 Dijk F
van, Reinders G, Schaafsma F, et al.
Een
virtuele bibliotheek voor arbo en sociale zekerheid.
Tijdschr
Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2003; 11:368–372.
3 Verbeek
J, Dijk F van, Malmivaara A, et al.
Evidencebased
medicine in de praktijk.
Tijdschr
Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2004; 12: 2–8.
4 Verbeek
JHAM, Valk M, Kramer E, et al.
Structurele
aandacht voor de factor arbeid bij de ontwikkeling van
CBO-richtlijnen.
Tijdschr Bedrijfs Verzekeringgeneeskd 2004; 12: 343–345.
5 Verbeek
J, Husman K, Dijk F van, et al.
Building an evidence base for occupational health
interventions.
Scand J Work Environ Health 2004; 30(2): 164–170.
6 Loep M,
Etten-Jamaludin F van.
Praktische
handleiding PubMed. Houten: Bohn Stafleu Van Lochem, 2004.
Noot
*Dit
artikel komt voort uit het project 'Zoekstrategieen voor de internationale
literatuur over moeilijk objectiveerbare aandoeningen',
een
onderdeel van het programma ter versterking van de kennis- en infrastructuur
van de arbeidsen bedrijfsgeneeskunde in arbodiensten
(KIS-programma
2003/2004). Het onderzoeksrapport (te downloaden via www.nvab-online.nl) geeft
adviezen over het zoeken van literatuur voor
verschillende
vragen die voor de bedrijfsarts relevant zijn. Ook wordt de ontwikkeling en het
testen van de hier vermelde zoekstrategieen beschreven.
Tevens is
een overzicht van recente Nederlandse literatuur en de belangrijkste
internationale literatuur opgenomen.
Personalia
Inge
Varekamp is socioloog,
Carel
Hulshof is universitair hoofddocent/bedrijfsarts en
Frank van
Dijk hoogleraar/bedrijfsarts, allen bij het Coronel Instituut voor
Arbeid,
Milieu en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van
Amsterdam.
Kees van
Vliet is bedrijfsarts en tevens directeur van het kwaliteitsbureau
NVAB,
waar Carel Hulshof ook werkzaam is.
Correspondentieadres
Drs. I.
Varekamp, Coronel Instituut voor Arbeid, Milieu en Gezondheid,
Academisch
Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam,
Meibergdreef
15, 1105 AZ Amsterdam. E-mail:
i.varekamp@...