Het expertiseonderzoek vanuit psychiatrische invalshoek bij chronische pijnlijders
(1) Bron:
Tijdschr. voor Geneeskunde. (Belgie)
Datum: 53. nr. 24, 1997
Door: B.LEROY (2). P.VERBEKE (3)
Samenvatting
Het begrip "renteneurose" is een gevoelige en omstreden materie. In
feite betreft het een complex continuum. Enerzijds is er de
"objectief aantoonbare" ziekte en anderzijds het veinzen van
ziekte. De gezondheidszorg wordt alsmaar complexer. Het aantal
geneeskundige controles stijgt gevoelig.
Zeker als het chronische-pijnlijders betreft, stellen zich heel wat
vragen. Is er naast ziekteverlies ook ziektewinst? Komen chronische pijnen
vaak voor? Wat is de maatschappelijke impact van chronische pijn?
Beschikt de deskundige over de juiste kennis om tot een aanvaardbaar
besluit te komen?
Verschilt de beoordeling van een pijnlijder naar gelang de deskundige die
hem onderzoekt? Bij de huidige expertisebenadering staan de klacht, de
ziekte en de beperking centraal. Sommige deskundigen pleiten voor een
model waarbij het onderhouden en het verbeteren van resterende
mogelijkheden worden gemeten en gehonoreerd. Zo kan de deskundige samen
met de arts, de adviseur, de arbeidsgeneesheer en de pijnlijder zelf
ingeschakeld worden in
een hoopvol multimodaal en pluridisciplinair concept.
1 Naar een voordracht bop het symposium "renteneurose" (Leuven
1 maart 1997)
2 Universitair centrum Sint-Jozef, Kortenberg
( prof. dr. J. Peuskens. algemeen directeur)
3 Sint-Franciscus xaveriusziekenhuis, Brugge
De maatschappelijke context
De maatschappelijke impact
Chronische pijn heeft een belangrijke maatschappelijke impact.
Het prijskaartje van deze collectieve voorziening verrekend in ons
sociaal stelsel, is hoog. Vooral rugklachten en pijnen in het bewegingsapparaat
zijn de boosdoeners. In een open bevolking ervaart 60% a 90% rugpijn(9).
In een recent onderzoek (1) werd berekend dat wanneer een werknemer drie
maanden het werk verzuimt wegens rugklachten, hij (of zij) 50% kans heeft
om 1 jaar later nog steeds niet aan de slag te zijn. De relatief kleine
groep
patiënten met chronische-pijn-klachten is verantwoordelijk voor 75 a 90% van de maatschappelijke kosten voor rugklachten, aldus Nachemson (5) en Vlaeyen
e.a. (8). Veel patiënten blijven ondanks hun chronische pijnen toch aan
de slag: ze zijn arbeidsgeschikt, maar hebben wel klachten.
Ziekteverlies
Werkverzuim door aanslepende ziekte is een heet hangijzer, niet alleen
vanwege de kostprijs voor de ganse gemeenschap, maar ook omdat het een
persoonlijk tragedie betekent. Immers wie arbeidsongeschikt wordt
verklaard,
draait maatschappelijk niet meer mee. Dat geeft inkomensverlies. Zijn (of
haar) sociale status verandert gevoelig. Voor het getroffen gezin is de
arbeidsongeschiktheid alvast een flinke financiele aderlating waarbij een
flink deeel van het al gehavend gezinsinkomen naar medische en
revaliderende
behandelingen gaat (6). Ook de zoektocht in het rijke aanbod van
alternatieve geneeswijzen kan hoge kosten met zich meebrengen. Desondanks
moet de hypotheek afgelost worden, moeten voeding en kleding gekocht
worden
en rest er haast niets meer voor hobby's. Kopzorgen zijn er genoeg voor
iemand die in de marge terechtkomt, bijvoorbeeld: "zullen de
kinderen kunnen
verder studeren?" of "zullen ze kunnen meedoen met hun
leeftijdgenoten?"
Die onzekerheden leiden gemakkelijk tot conflicten binnen het gezin (4).
Ziektewinst
Naast het ziekteverlies is er ook ziektewinst. Een gevoelige en omstreden
materie is die van de zogenaamde "renteneurose". Een voor de
hand liggende
veirklaring voor chronische-pijn-klachten is ze te bestempelen als
overdrijving, of zelfs als bedrog. Mogelijke drijfveren zijn winstbejag,
het ontvluchten van een moeilijke arbeidssituatie of, subtieler, het
manipuleren van familieleden.
Het betreft dus een complex continuum. Enerzijds is er de zogenaamde
"objectief aantoonbare" ziekte en anderzijds het veinzen van
ziekte.
Nochtans wijst klinische ervaring erop dat zuivere simulutie relatief
zelden
voorkomt. Het gevoel van ziekte (illness) met of zonder het objectief-
medisch ziektebeprip (disease) stelt de geneeskunde voor ernstige
problemen (7).
Een methodologisch probleem
Het medische (conflict)model "objectief versus subjectief"
faalt.
De niet-geuniformiseerde methodologie van de deskundige roept heel wat
vragen op. Zo zal eenzelfde pijnlijder afhankelijk van expert tot expert
heel anders beoordeeld worden. Vaak spelen de kennis van de materie
waarover
de deskundige beschikt, zijn ingesteldheid en zijn mensbeeld een
doorslaggevende rol. Bovendien zijn er onvoldoende meetinstrumenten om
chronische pijnen te duiden. Dit kan aanleiding geven tot hoog-oplopende
discussies waardoor het probleem nog versterkt wordt! Alleszins is het
duidelijk dat de zogenaamde "renteneurose" - zoals ook
chronische pijn -
meerdere betekenissen heeft en daardoor al bij al ongrijpbaar blijft.
De chronische-pijnproblematiek
Epidemiologie
Brattberg ondervroeg ruim 800 Zweden (2). Van hen zegde 66% 1 of andere
vorm
pijn te hebben. Bijna de helft van deze pijn-lijders had er al minstens
zes
maanden erg veel last van. Hier waren pijn in de nek, schouders en
ledematen,
en lagerugpijn de pijnlijke koplopers. Een Amerikaanse studie vond dat,
over een jaar berekend, ongeveer 80% van de bevolking weleens met
hoofdpijnklachten kampt (3) Ongeveer 1% van de Amerikaanse bevolking is
blijvend invalide als gevolg van rugproblemen.
Canadese vorsers schatten het chronische-pijnprobleem op 11% van de
bevolking. In Belgie beschikken we jammer genoeg niet over precieze
cijfers (3).
De resultaten van deze epidemiolopische studies over het voorkomen van
chronische pijn dienen gerelativeerd. De percentages schommelen tussen 7%
en 40%. Het hangt er uiteindelijk van af welke definitie van pijn de
interviewers hanteerden. Sommigen vonden dat het voorkomen van pijn
toenam
met de leeftijd, anderen vonden dan weer een lager percentage bij
ouderen.
Een studie vond dat vooral vrouwen last hebben van chronische pijnen, een
andere ontkende dat ten stelligste. Kortom, pijn laat zich niet zomaar
omschrijven.
Het verschijnsel pijn
Wat is pijn eigenlijk? De thans internationaal aanvaarde definitie luidt:
"Pijn is een onaangennme sensorische en emotionele ervaring die
verbonden is
met werkelijke of potentie"le weefselbeschadiging of die in termen
van een
dergelijke beschadiging wordt beschreven ". Deze definitie
appelleert aan
het veelzijdige karakter van pijn. Het pijn-gevoel schiet wortel in de
neuronale structuren en de neurofysiologische processen betrokken bij het
opmerken en verwerken van een stimulus die weefselschade berokkent.
Hierbij
zijn de lokalisatie, de intensiteit en de duur van de prikkel van
wezenlijk
belan=. Daarnaast zit er ongetwijfeld een affectieve kant aan pijn. Pijn
is
onaangenaam, wordt soms als ondraaglijk ervaren: angst en depressie
kunnen
het gevolg zijn. Ook heel wat mentale gebeurtenissen bepalen mee de
pijnervaring. Hoe interpreteert men de huidige situatie in vergelijking
met
eerdere ervaringen? Welke houding neemt men aan tegenover pijn? En in
hoeverre is men vatbaar voor suggestie?
Het onderscheid tussen acute en chronische pijn lijkt op het eerste
gezicht
eenvoudig: acute pijn duurt kort, chronische pijn houdt langer aan. Acute
pijn is een teken van weefselbeschadiging; chronische pijn is als het
ware
blijven hangen, ook al is de aanvankelijke beschadiging niet meer
aantoonbaar
of zelfs nooit vast komen te staan. Acute pijn is vooral een fysiologisch
probleem, terwijl bij chronische pijn vooral psychologische en sociale
dimensies komen kijken die het fysiologische probleem op de duur gaan
domineren (4).
Acuut versus chronisch
Het vastleggen van een duidelijke grens tussen acuut en chronisch is van
belang voor wetenschappelijk onderzoek. Zo zijn de resultaten van de
verschillende onderzoeken onderling beter vergelijkbaar. Een duidelijke
afbakening is ook richtinggevend voor de behandeling. En voor de expert
is
het belangrijk acute pijn van chronische te kunnen onderscheiden. De
deskundige gaat na of de pijn nog een acuut karakter heeft. Is de
weefselschade lokaal en aantoonbaar? Zijn er uitlokkende factoren?
Reageert
de pijn op analgetica? Er is slechts sprake van chronische pijn als de
pijn
eerder gesystematiseerd voorkomt. Hoe lang bestaat die pijn? Zijn er
andere
belevingsfactoren (o.a. biologische, sociale en psychologische factoren)
in
het spel? Zijn er nog wel duideiijke uitlokkende factoren? Wat is de
invloed, positief en negatief, van bijvoorbeeld een analgeticum nu? Wat
is
de invloed van een psychotroop?
Het expertiseonderzoek
Inleiding
Vandaag de dag wordt de gezondheidszorg alsmaar ingewikkelder. Daarbij
stijgt het aantal geneeskundige controles gevoelig. Deskundige
onderzoeken
dringen zich van langsom meer op: in het kader van overheidsuitkering of
op
vraag van verzekeringsmaatschappijen. Ziekten, handicaps en
malaisegevoelens
kunnen een ,,chronisch" en ,,onnoemelijk'' leed veroorzaken.
Elk expertiseonderzoek is uiteraard ontoereikend. Wie is tenslotte de
expert
om te oordelen over iemands ,,lijden" en de draagwijdte van ,,
chronische
pijnen "? De expert kan enkel zijn uiterste best doen.
Het verzamelen van gegevens
Vooraleer de deskundige zijn onderzoek doet, dient hij de context ervan
duidelijk af te bakenen. Een aantal patie"nten verwarren nogal eens
de taken
van de verschillende artsen (behandelende arts, geneesheer-adviseur,
arbeidsgeneesheer, geneesheer-deskundige). Uitleggen dat het om een
deskundig onderzoek gaat, kan misverstanden voorkomen. Een expertise
begint
met een adequate anamnese, gevolgd door een grondig lichamelijk
onderzoek.
Er wordt een zorgvuldige balans gemaakt van het ontstaan en verloop van
de
pijn. Medische, psychologische en sociale factoren worden opgevraagd.
Heteroanamnestische ,gegevens zijn essentieel. De ervaring leert dat heel
wat patie"nten voor een expertiseonderzoek vergezeld zijn door een
,,betekenisvolle" derde (partner, ouder, maatschappelijk
werker,...).
Mits toestemming van de patient(e) kan informatie van vroegere
onderzoeken
en behandelingen opgevraagd worden.
Bijkomende onderzoeken
Bij chronische-pijnklachten kan een reumatologische screening aangevuld
worden met een neurologisch en een orthopedisch onderzoek. Een
locomotorisch onderzoek kan een onderscheid maken tussen mechanische en
myofasciale pijnen met nadien het opstellen van een ergonomische balans.
Daarnaast is een degelijk psychiatrisch onderzoek belangrijk. Somatoforme
stoornissen worden onderscheiden van andere diagnostische
categoriee"n:
stemmingsstoornissen, angststoornissen, psychotische aandoeningen,
psycho-organische pathologiee"n en persoonlijkheidsstoornissen.
Een slaap- en w·aakondeeoek kan belangrijke slaapstoornissen zoals
slaapapnoe, periodische beenbewegingen en rusteloze benen in het licht
steilen. Vaak is het nuttig om een psychodiagnostisch onderzoek te laten
verrichten. Het gebeurt vaak dat bij een vermoeden van hersenbeschadiging
(bijvoorbeeld na een CVA of een trauma) dit onderzoek niet werd aangevraagd.
Vragenlijsten zoals de SCL-90-klachtenlijst, de UCL (Utrechtse
Copinglijst),
de vragenlijst naar belastende ervaringen, de FASQ (Functional Assessment
Screening Questionnaire). de DISQ (Dissociatielijst), de Zung en Beck
depressievragenlijst, de Pittsburghse slaapkwaliteitsindex en de MMPI
(persooniijkheidsinventaris) kunnen hierbij behulpzaam zijn.
De CFS Disability Scale is een bruikbare en inmiddels gevalideerde
schaal.
Op deze manier kan de deskundige niet alleen een aanvullend zicht krijgen
op de intellectueie en communicatieve vaardigheden maat ook op het
globaal
psychisch functioneren van de pijnlijder. Functies nagaan met behulp van
clinimetrie leidt tot een functionele balans. Dit kan pijn-deukmeting,
het
meten van de uithouding (lokaal en algemeen), en de belastbaarheid
omvatten.
Zo nodig kan dit onderzoek vastgelegd worden op videoband. Functies
trachten
te omschrijven en in cijfers uitdrukken zijn hierbij nuttig.
Het deskundig verslag
Zo bouwt de expert het dossier langzaam op en komt hij tot een verslag
met
eventueel reeds een voorlopig besluit. Al de betrokken instanties krijgen
enkele weken de tijd om eventuele opmerkingen te maken. Dit waarborgt het
tegensprekeliik karakter van de expertise. Uiteindelijk zal de deskundige
tot een antwoord komen op de hem door de rechtbank gestelde vragen.
In welke mate dient hij zich te beperken tot het beantwoorden van de
gestelde vraag? Ons lijkt het alvast interessant dat de expert in zijn
definitief verslag melding maakt van hulpmiddelen om in de toekomst het
biologisch, psychologisch en sociaal functioneren van de pijnlijder te
bevorderen. Zo kan de expert bijvoorbeeld suggesties geven die misschien
de
arbeidskansen gevoelig kunnen verhogen. De expert kan eventueel verwijzen
naar bestaande behandelingsmodaliteiten zoals aangepaste
trainingsschema's
gecombineerd met stretch- en spierversterkende oefeningen.
Een andere benadering
Bij de huidige expertisebenadering staan de klacht, de ziekte en de
beperking die deze met zich meebrengen, centraal. De pijnlijder heeft er
dus
belang bij om vooral zijn beperkingen in de verf te zetten. Sommigen zij
geneigd te verzwijgen wat zij nog wel kunnen. Zelfs het kleinste
resultaat
van een moeizaam opgestarte revalidatietherapie wordt best niet ter
sprake
gebracht bij een expertise. Het risico bestaat immers dat de uitkering
van
de gemotiveerde chronische-pijnlijder of revalidant recht evenredig zal
dalen met zijn inzet in de revalidatietherapie.
Sommige experten pleiten dan ook voor een andere aanpak. Ze hebben een
model
in gedachte waarbij het onderhouden en het verbeteren van de resterende
mogelijkheden worden gemeten en gehonoreerd. Zo'n aanmoedigend beleid,
rekening houdend met zelfs kleine positieve veranderingen, werkt
aanstekelijk. Trouwens, in het onderwijs hanteert men vaak met succes dit
interessante principe. De taak van de expert is dus ruimer dan enkel het
meten van letsels. Hij moet verder kijken dan het louter vaststellen van
de
mogelijke ziektegraad: welke mogelijkheden zijn er nog ondanks en met de
klachten; kan een revalidatieaanbod worden opgestart? Een snelle
werkhervatting deaagt immers bij tot een vermindering van verzuim op
lange
termijn (9). Alle betrokkenen (arts, pijnlijder, adviseur, expert,
arbeidsgeneesheer, ...) hebben de taak om het herstel op een creatieve en
bemoedigende manier te bevorderen. Het discours ,,objectief versus
subjectief" wordt verlaten ten voordele van een pluridisciplinaire
en
multidimensionaal concept. Zo kan ook de deskundige helpen voorkomen dat
de
wil tot revalidatie in de kiem wordt gesmoord. De expert, liefst
vertrouwd
met die multidimenslonale benadering, zal tot een aanvaardbaar besluit
moeten komen. Hij zal de belangen van alle betrokken partijen overzien en
leren inschatten. Zijn veranderingen binnen de verzekeringswereld niet
noodzakelijk vanuit de bewustwording dat de expert een rol heeft in een
groter geheel?