Ziekte, revalidatie en solidariteitsfonds
http://www.vlafo.be/handinfo/index.html#inhoud
Dit deel behandelt drie aansluitende thema’s.
In paragraaf één belichten we de ziekte- en invaliditeitsverzekering. Dit sluit nauw aan bij revalidatie en het Bijzonder Solidariteitsfonds, welke in de paragrafen twee en drie worden behandeld.
1. Ziekteverzekering
De ziekteverzekering bestaat uit twee delen. Enerzijds is er de uitkeringsverzekering die zorgt voor inkomsten tijdens de arbeidsongeschiktheid. Dit wordt in het deel 'Inkomens' behandeld. Anderzijds is er de terugbetaling van de gezondheidszorgen. Dit nemen we hier onder de loep. Dit is van groot belang voor de personen met een handicap, gezien zij dikwijls voor een lange periode geconfronteerd worden met de nood aan gezondheidszorg.
1.1 Inschrijven
Personen met een handicap kunnen goedkoop inschrijven in een ziekenfonds. Als je een medisch attest (van het Ministerie van Sociale Zaken waaruit een handicap van 66 procent blijkt of wie om medische reden recht heeft op een integratietegemoetkoming) voorlegt, wordt je zonder bijdrage in het ziekenfonds ingeschreven. Concreet betekent dit dat zelfstandigen geen bijdrage betalen voor kleine risico’s en werknemers geen bijdrage betalen voor de gepensioneerden omdat de loopbaan als werknemer te klein was. Voor meer inlichtingen kan je contact opnemen met je ziekenfonds.
1.2 Terugbetaling
In principe worden medische kosten en revalidatiekosten terugbetaald als je voldoet aan één van de volgende voorwaarden.
- De persoon met een handicap werkt, werkte of is pensioengerechtigd.
- De persoon met een handicap is ten laste van iemand die recht heeft op een tussenkomst van de ziekteverzekering.
- Werkt de persoon met een handicap niet, geniet
hij niet van een pensioen en is hij geen persoon ten laste, dan wordt hij
toegelaten tot de ziekteverzekering.
Wel moet hij of zij aan de volgende voorwaarden voldoen: - een woonplaats hebben in België;
- minstens 3 maand in België verblijven;
- minstens 15 jaar zijn;
- wegens de handicap ongeschikt verklaard zijn om winstgevende arbeid te verrichten gedurende één jaar. De arbeidsongeschiktheid moet voor 65 jaar vastgesteld worden.
Voldoet men aan de voorwaarden, dan genieten behalve de persoon met een handicap zelf, ook de personen te zijnen laste en bij overlijden de overlevende echtgenoot en de wezen het recht op terugbetaling van medische kosten.
Prestaties inzake gezondheid omvatten alle zorgen nodig voor het behoud of het herstel van de gezondheid. Dit zijn de gewone zorgen zoals huisbezoeken, raadplegingen en geneesmiddelen én gespecialiseerde zorgen bij bevallingen, prothesen, enzovoort. De verzekering komt tussen in de kostprijs van deze prestaties. Personen met een handicap genieten een verhoogde tussenkomst voor medische zorgen als zij de voorkeurregeling genieten.
1.3 De voorkeurregeling
Een aantal gerechtigden en hun personen ten laste hebben recht op de zogenaamde voorkeurregeling. Vroeger was dit het zogenaamde WIGW-statuut, een verzamelnaam voor weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen. De volgende personen komen in aanmerking:
- Erkende invaliden (loontrekkenden én zelfstandigen) met recht op uitkeringen van de ziekte- en invaliditeitsverzekeringen, uit de openbare sector die niet uitkeringsgerechtigd zijn (zij genieten disponibiliteit). Met invaliden wordt de persoon bedoeld die meer dan één jaar ziekte-uitkeringen geniet. Er is dus geen verband met de tegemoetkomingen aan personen met een handicap.
- Gepensioneerden
- Mindervaliden
- Niet-beschermde personen, vrouwen boven de 60, mannen boven de 65
- Weduwen en weduwnaars
- Wezen (kinderen van gewezen gerechtigden die volle wees zijn en kinderbijslag genieten)
- De voorkeurcategorie is in de laatste jaren uitgebreid tot langdurig werklozen en tot personen die OCMW-steun, een bestaansminimum, een gewaarborgd inkomen voor bejaarden, een tegemoetkoming voor personen met een handicap of verhoogde kinderbijslag in het kader van de sociale bijstand krijgen.
Een persoon ten laste kan in bepaalde situaties dit statuut krijgen. Het
belastbare bruto-inkomen van het gezin is niet hoger dan 11.998,22 
(484.007 BEF) vermeerderd met 2.221,18 (89.602 BEF) per persoon ten laste. Verder wordt er rekening gehouden
met het geïndexeerd kadastraal inkomen van het woonhuis van de gerechtigde
eigenaar, met een vrijstelling van 743,68 (30.000 BEF) verhoogd met 123,95 (5.000 BEF) per persoon ten laste.
1.3.1 Aanvragen
Om de voorkeursbehandeling te genieten, vul je een verklaring op erewoord in betreffende je inkomsten. In deze verklaring worden inkomsten vermeld en als bewijs worden stukken (zoals het aanslagbiljet van de personenbelasting en een document dat het maandelijks inkomen bewijst) toegevoegd. De aanvraag gebeurt bij je ziekenfonds. Voldoe je aan de voorwaarden, dan wordt het recht op verhoogde tegemoetkoming op je SIS-kaart vermeld.
1.3.2 Voordelen
Gerechtigden en hun personen ten laste binnen de voorkeurregeling hebben recht op:
- Een hogere tussenkomst van de ziekteverzekering in de kosten voor de gewone geneeskundige verzorging: dokter, tandarts, paramedicus.
- Bij de terugbetaling van geneesmiddelen betaal je slechts een percentage van de prijs.
- Bij magistrale bereidingen -door de apotheker
zelf bereide geneesmiddelen- betaal je 0,25 (10 BEF) per standaardbereiding.
- Een hogere tussenkomst van de ziekteverzekering in de ligdagprijs of het verblijf in een gewoon ziekenhuis.
- Een lager tarief bij de Belgische Spoorwegen.
1.4 Terugbetaling geneesmiddelen
Heel wat gezinnen worden geconfronteerd met hoge uitgaven voor geneesmiddelen maar moeten die, omdat hun inkomen te hoog is, zelf dragen. Geneesmiddelen kunnen echter gedeeltelijk terugbetaald worden. Rechthebbenden uit de voorkeurcategorie genieten een hoger terugbetalingstarief. Het deel dat ten laste van de patiënt blijft, noemt men het persoonlijk aandeel of het remgeld. Dit remgeld moet overconsumptie van de geneeskundige verzorging afremmen. Let wel: je hebt enkel recht op het lagere bedrag met een voorschrift van een erkende dokter! Men onderscheidt farmaceutische specialiteiten en magistrale bereidingen.
1.4.1 Specialiteiten
Farmaceutische specialiteiten zijn industrieel bereide geneesmiddelen die onder een speciale benaming worden verkocht. Ze zijn onderverdeeld in vijf categorieën die elk een ander terugbetalingstarief hebben. De letters lees je op de verpakking. De volgende tabel geeft het percentage remgeld per categorie weer.
|
|
Gewone rechthebbenden |
Voorkeurregeling |
|
Categorie A |
De gebruikers betalen niets |
|
|
Categorie B |
25%, max. 9,30 |
15%, max. 6,20 |
|
Categorie C |
50%, max. 15,49 |
50%, max. 9,30 |
|
Categorie Cs |
60% |
60% |
|
Categorie Cx |
80% |
80% |
|
Categorie D |
De gebruikers betalen volledig |
|
Bijvoorbeeld: Wie de voorkeurregeling geniet, betaalt voor categorie B 15
procent van de prijs van het geneesmiddel met een maximum van 6,20 (250 BEF). Anderen betalen 25 procent met een maximum van 9,30 (375 BEF).
1.4.2 Bereidingen
Magistrale bereidingen zijn geneesmiddelen die de apotheker zelf maakt. Wie
tot de voorkeurcategorie behoort, betaalt 0,25 (10 BEF) per standaardbereiding, anderen 1 (40 BEF). Voor andere bereidingen kan dit meer zijn, tot zelfs het
volledige bedrag, tenzij bij een speciale toelating van de adviserende geneesheer.
1.4.3 Bij ziekenhuisopname
Voor het gebruik van geneesmiddelen rekenen ziekenhuizen een forfaitair
bedrag van 0,62 (25 BEF) per ligdag aan. Niet-terugbetaalbare geneesmiddelen betaal je
zelf, ze worden aangerekend in de factuur. Informeer bij je huisarts of de dure
specialiteit niet vervangen kan worden door een goedkopere en even effectieve.
1.5 Vrijstelling remgeld
De ziekteverzekering neemt een deel van de kosten van de geneeskundige verzorging voor haar rekening. Om de gevolgen van de remgeldverhogingen te verzachten, werd een dubbele vrijstelling in het leven geroepen. Enerzijds is er de sociale vrijstelling van het remgeld, anderzijds is er de fiscale vrijstelling.
1.5.1 Sociale vrijstelling
De sociale vrijstelling van het remgeld houdt in dat een rechthebbende (en
zijn personen ten laste) die een plafond van 371,84 (15.000 BEF) aan remgeld bereikt, de kost niet meer moet betalen.
Remgelden op geneesmiddelen en forfaitaire tussenkomsten bij verblijven in
rustoorden en in psychiatrische verzorgingstehuizen, beschut wonen of bronkuren
tellen niet mee. Ook de hospitalisatiekosten vanaf de 91ste dag in een algemeen ziekenhuis en
vanaf de 366ste dag in een
psychiatrische instelling komen niet in aanmerking. Als het plafond is bereikt,
worden in principe de remgelden voor de rest van het jaar terugbetaald. Bij
zelfstandigen die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming wordt niet
rekening gehouden met het betaalde remgeld in het kader van de verplichte
verzekering en met het remgeld betaald in het kader van de vrijwillige
verzekering.
Wie?
Volgende personen en hun personen ten laste komen in aanmerking voor de sociale vrijstelling:
- wie de voorkeurregeling geniet;
- langdurig (vanaf 6 maanden) volledig werkloze gezinshoofden en alleenstaanden;
- wie één van de tegemoetkomingen aan personen met een handicap geniet;
- wie recht heeft op het gewaarborgd inkomen voor bejaarden of het bestaansminimum;
- wie verhoogde kinderbijslag krijgt.
Eenmaal het plafond bereikt, kan de rechthebbende bij de mutualiteit een attest bekomen, dat hem de rest van het jaar de volledige en onmiddellijke terugbetaling van verdere remgelden garandeert. Hoe dit in zijn werk gaat, hangt af van de situatie van de gerechtigde en de categorie. Neem voor alle zekerheid contact op met je ziekenfonds. Zij die niet voor de sociale vrijstelling in aanmerking komen, kunnen beroep doen op de fiscale vrijstelling.
1.5.2 Fiscale vrijstelling
Deze vrijstelling verschilt van de voorgaande omdat ze gebeurt in functie van het totaal netto belastbaar gezinsinkomen. Concreet betekent het dat gezinnen die méér dan een vastgesteld plafond aan remgelden betaalden, de meeruitgave terugbetaald worden door de fiscus. De fiscale vrijstelling wordt per fiscaal gezin en volgens remgeldplafonds toegekend.
(Bedragen per 01.02.98)
|
Belastbaar
inkomen |
Belastbaar
inkomen |
Bedrag |
Bedrag |
|
< 13.336,65 |
< 537.999 BEF |
371,84 |
15.000 BEF |
|
13.336,67 - 20.550,35 |
538.000 - 828.999 BEF |
495,79 |
20.000 BEF |
|
20.550,37 - 27.764,05 |
829.000 - 1.119.999 BEF |
743,68 |
30.000 BEF |
|
27.764,07 - 34.977,75 |
1.120.000 - 1.410.999 BEF |
991,57 |
40.000 BEF |
|
> 34.977,77 |
> 1.411.000 BEF |
1.239,47 |
50.000 BEF |
Wie?
Wie geen sociale vrijstelling geniet, kan de fiscale vrijstelling genieten. Na afloop van het kalenderjaar informeert de verzekeringsinstelling de Administratie van de Directe Belastingen, maar de rechthebbende kan ook een fiscaal attest vragen bij de mutualiteit om het bij de belastingaangifte te voegen. De Administratie van de Directe Belastingen stort de som boven het plafond terug of trekt het van de verschuldigde belastingen af.
1.6 Persoonlijk aandeel bij verblijf in ziekenhuis
De persoonlijke bijdrage bij een opname in een ziekenhuis of revalidatiecentrum kan verminderen voor de volgende personen en hun personen ten laste:
- wie de voorkeurregeling geniet;
- wie minimum 12 maanden volledig werkloos is en personen ten laste heeft in de verzekering voor geneeskundige verzorging of aantoont dat er alimentatiegeld betaald wordt voor de personen ten laste.
De aanvraag richt je tot het ziekenfonds.
1.7 Chronisch zieken
Er zijn twee zijn forfaitaire tussenkomsten voor chronisch zieken: een vergoeding enerzijds en de tussenkomst voor incontinentiemateriaal.
1.7.1 Vergoeding
Chronisch zieken hebben vaak hoge gezondheidskosten. Ter compensatie kan een
forfaitair bedrag toegekend worden van 247,89 (10.000 BEF) aan werknemers en zelfstandigen die aantonen dat hun
persoonlijk aandeel gezondheidskosten de laatste twee opeenvolgende jaren
minimum 247,89 (10.000 BEF) bedroeg. Bovendien moet men zich in één van de volgende
sociale situaties bevinden.
- Minimum 3 maanden thuisverpleging (forfait B of C) of minimum 6 maanden kiné (E-categorie) krijgen.
- In aanmerking komen voor een integratietegemoetkoming of een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden en op de zelfredzaamheidsschaal minimum categorie 3 scoren voor de integratietegemoetkoming en minimum categorie 2 voor de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden.
- Bijkomende kinderbijslag, verhoogde invaliditeitsuitkering, arbeidsongeschiktheidsuitkering of forfaitaire tegemoetkoming voor hulp van derden genieten.
1.7.2 Incontinentiemateriaal
Werknemers en zelfstandigen ontvangen jaarlijks een forfaitaire
tegemoetkoming van 371,84 (15.000 BEF) voor incontinentiemateriaal als zij het laatste jaar
minstens vier maanden verpleegkundig forfait B of C kregen en in het
afhankelijkheidsrooster score drie of vier behalen voor incontinentie. Men mag
de laatste dag van die periode van vier maanden niet in een
verzorgingsinstelling verblijven met tussenkomst van de ziekte- en
invaliditeitsverzekering.
1.8 Beroep
Betwistingen over rechten en plichten ontstaan uit de wet op de ziekte- en invaliditeitsverzekering behoren tot de bevoegdheid van de Arbeidsrechtbank.
INFO
- Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, Dienst Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen
- Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
- Controledienst voor de Ziekenfondsen en de verschillende landsbonden van de Mutualiteiten
- Verzekeringsinstellingen
- Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
- Kas der Geneeskundige Verzorging van de NMBS.
De adressen vind je achteraan in deze gids.
2. Revalidatie
Revalidatie is het geheel van ingrepen die erop gericht zijn een functieverlies te compenseren, te herstellen of op te heffen. Revalidatie heeft betrekking op behandelingen, hulpmiddelen en farmaceutische middelen. Soms laat men uitschijnen dat de terugbetaling van revalidatiekosten door de ziekteverzekering vanzelfsprekend is. Niets is minder waar. De regelgevingen in verband met revalidatie is complex. Gelijklopend in elk terugbetalingsstelsel is de grondige motivatie van de hulpvraag. Ook is de volgorde van instanties tot wie de betrokkene zich wendt van belang.
- Burgerlijke aansprakelijkheid. In eerste instantie wendt men zich tot de verzekeringsmaatschappij als de handicap verworven werd na een ongeval. Kan de schuld van een derde worden aangetoond, dan zijn de regels van de burgerlijke aansprakelijkheid van toepassing, want elke daad die schade berokkent, verplicht de schuldige tot vergoeding.
- In het geval van een arbeidsongeval doe je een beroep op de Arbeidsongevallenverzekering of het Fonds voor Arbeidsongevallen. Wie als werknemer of als ambtenaar in ondergeschikt verband werkt, kan het slachtoffer worden van een arbeidsongeval. Voor professionele risico's werd een geheel eigen regeling uitgewerkt, die veelal gunstiger is dan de ziekteverzekering. In een andere context wendt de persoon zich eerst tot het Fonds voor Beroepsziekten. Ook oorlogsslachtoffers hebben hun eigen regeling.
- Pas als de rechten in deze stelsels uitgeput zijn, kan je de mogelijkheden binnen het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (in eerste instantie) of het Vlaams Fonds aanspreken. Op de RIZIV-verzekering kan je aanspraak maken via de erkende ziekenfondsen. De persoon met een handicap wendt zich dus voor de terugbetaling van de revalidatiekosten tot zijn ziekenfonds, daar revalidatie tot de bevoegdheid van het RIZIV behoort. Enkel de individuele materiële bijstand behoort tot de bevoegdheden van het Vlaams Fonds.
In deze gids beperken we ons tot de tussenkomsten van het RIZIV en het Vlaams Fonds.
2.1 Terugbetaalde prestaties
De meeste revalidatiecentra zijn erkend door het Vlaams Fonds, maar zijn onderhevig aan een conventie met het RIZIV. De prestaties voor revalidatie omvatten:
- deze die verstrekt worden in instellingen die met het RIZIV een overeenkomst inzake revalidatie afsloten;
- deze voor logopedie (opgenomen in de nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen);
- deze voor orthopedie;
- deze voor cardiale revalidatie;
- de kosten van verplaatsingen naar een revalidatiecentrum in een voertuig aangepast voor het vervoer of in een invalidenwagen.
2.2 Procedure
Voor revalidatiekosten wendt men zich tot het ziekenfonds door een aanvraag te richten tot de adviserende geneesheer. Deze maakt op zijn beurt de aanvraag over aan het College van geneesheren-directeurs. De beslissing wordt via de betrokken verzekeringsinstelling meegedeeld. Betwistingen behoren tot de bevoegdheid van de Arbeidsrechtbank.
INFO
- Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, Dienst voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
- Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
- Verder kan je terecht bij de landsbonden van de Mutualiteiten, de Sociale Diensten van de Ziekenfondsen en de OCMW's, de Nationale Vereniging voor Hulp aan Verstandelijk Gehandicapten, de Federatie van Vlaamse Simileskringen en Gezin en Handicap.
De adressen vind je achteraan in deze gids.
3. Het Bijzonder Solidariteitsfonds
Verzoeken voor een tussenkomst in de kosten van extreem dure verrichtingen bij uiterst zwaar zieken worden soms geweigerd omdat de prestaties niet voorkomen op de nomenclatuur. Het Bijzonder Solidariteitsfonds wil deze uitzonderingen, binnen de perken van de beschikbare financiën, ook voor tussenkomsten open stellen. Het betreft:
a) Tussenkomsten voor uitzonderlijke gezondheidszorgen -inclusief geneesmiddelen- die niet op de lijst van de terugbetaalbare prestaties inzake gezondheidszorgen voorkomen en die:
- duur zijn;
- een zeldzame aandoening betreffen die vitale functies aantast;
- een erkende wetenschappelijke waarde en doeltreffendheid hebben;
- het proefstadium overschreden;
- absoluut noodzakelijk zijn op medisch-sociaal vlak;
- voorgeschreven zijn door een geneesheer-specialist bij de behandeling van de aandoening.
b) Afwijkend van deze voorwaarden kan het College van geneesheren-directeurs in behartenswaardige situaties besluiten dat het Fonds de bijdrage ten laste neemt samen met de reiskosten en het verblijf van de begunstigde en de begeleider.
Aanvraag
Als betrokkene richt je de aanvraag aangetekend aan de adviserende geneesheer van het ziekenfonds. De geneesheer onderzoekt het dossier en voegt hierbij een medisch rapport, de kostprijs en een verklaring dat er geen andere terugbetalingswijze bestaat. Nadien legt de geneesheer de vraag voor aan het College van geneesheren-directeurs, dat beslist over de tussenkomst. Het ziekenfonds betaalt het bedrag uit.
INFO
- Voor informatie kun je terecht bij het OCMW, de landsbonden van de ziekenkassen, de sociale diensten van de Mutualiteit, het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu.
De adressen vind je achteraan in deze gids.
Inhoudstafel | Naar begin pagina 