Ziekteverzekering voor werknemers,ambtenaren en zelfstandigen

http://www.cibliga.com/a_s_ziekteverzekering.html

[CIB] [CIB-Liga] [CIB-café] [Contact]

Ziekteverzekering Door W. Peeters, afdelingshoofd Sociaal Werk, UZ Pellenberg Dit artikel maakt deel uit van een reeks: 1) Ziekteverzekering 2) Tegemoetkoming voor personen met een handicap 3.1) Het Vlaams Fonds, en Tewerkstelling voor personen met een handicap 3.2) Nieuwe regelingen bij het Vlaams Fonds: een update 4) Financiële en sociale voordelen We kennen in ons land drie grote stelsels: 1.1. Werknemers 1.2. Zelfstandigen 1.3. Ambtenaren We bespreken hierna de grote principes van deze drie stelsels. 1.1. Werknemers De ziekteverzekering voor werknemers omvat de verplichte verzekering en de aanvullende vrije verzekering. Deze aanvullende verzekering voorziet o.a. in de tussenkomst in vervoer, de hospitalisatievergoeding, premies bij bevalling. Elk verbond kan zelfstandig beslissen over de inhoud van deze aanvullende verzekering. Vandaar dat we nogal wat verschillen vaststellen voor deze vergoedingen. In de verplichte verzekering onderscheiden we twee grote afdelingen: de gezondheidszorgen en de ziekte-uitkering. In de sector gezondheidszorgen zijn werknemers steeds verzekerd voor grote en kleine risico's. Dit betekent dat het ziekenfonds voor de meeste prestaties (zoals ziekenhuisopname, raadpleging bij een arts, verstrekkingen in de kinesitherapie,...) het grootste deel van de rekening betaalt, terwijl de patiënt zelf een klein deel betaalt, het "remgeld". De ziekte-uitkering verschilt naargelang de duur van de ziekteperiode: het eerste jaar spreken we van de primaire arbeidsongeschiktheid (A.O.), vanaf het tweede jaar over invaliditeit. Voorwaarden: -in orde met verzekerbaarheid -+66 % werkonbekwaam (of niet in staat zijn 1/3 van normale loon te verdienen). -adviserende geneesheer verwittigen met een geneeskundig attest. Bedragen: primaire A.O.: Gedurende de eerste 30 dagen: 60% van brutoloon, met maximum van 2.219,- BEF per dag. Vanaf de 31ste dag: 1) gezinshoofd én alleenstaande: 60 % van brutoloon met een maximum van: 2.219,- 2) samenwonende: 55 % van brutoloon met een maximum van: 2.034,- Invaliditeit (vanaf 13de maand A.O.): 1) gezinshoofd: 65 % van brutoloon min.: 1.337,/ max.: 2.219,- 2) alleenstaande : 45 % van brutoloon min. :1.070,-/ max.: 1.479,- 3) samenwonende : 40 % van brutoloon min. : 957,-/ max.: 1.479,- Werknemers kunnen, mits akkoord van de adviserende geneesheer, deeltijds werken. Loon en ziekte-uitkering kunnen dan gedeeltelijk gecumuleerd worden. Principe: tot 150 % van de ziekte-uitkering voor gezinshoofd, tot 125 % van de uitkering voor alleenstaande. Noten: 1)Alle bedragen gelden in functie van de zesdaagse werkweek. 2)Gezinshoofd betrokkene moet personen ten laste hebben en het inkomen van echtgeno(o)t(e), huishoud(st)er of bijwonende mag niet hoger zijn dan 23.239,-BEF. 3)Beoordelen van de werkonbekwaamheid. Voor de eerste 6 maanden oordeelt de adviserende geneesheer in functie van het uitgeoefend beroep vanaf de 7de maand in functie van de totale arbeidsmarkt. De werkgever kan na 6 maanden de werknemer ontslaan. Hij moet wel ontslagvergoeding betalen. Deze ontslagvergoeding moet niet betaald worden als de medische redenen als overmacht kunnen bestempeld worden. De werknemer kan deze beslissing aanvechten. 4)Langdurig werklozen die voor meer dan 33 % arbeidsongeschikt zijn, mogen niet (omwille van medische redenen) geschrapt worden van de werkloosheidsuitkering. 1.2 Zelfstandigen Ook voor zelfstandigen onderscheiden we in de ziekteverzekering de aanvullende vrije verzekering en de verplichte verzekering. In tegenstelling tot de regeling bij de werknemers omvat de afdeling gezondheidszorgen hier enkel de verzekering tegen grote risico's. De zelfstandige kan wel op vrije basis een verzekering tegen kleine risico's afsluiten bij zijn ziekenfonds. Onder de grote risico's vallen o.a.: -Ligdagprijs bij opneming in het ziekenhuis -de meeste heelkundige ingrepen -geneeskundige zorgen bij bevalling -een aantal verstrekkingen verleend door geneesheer specialisten (afh. van nomenclatuurnummer) Onder kleine risico's vallen o.a. -raadplegingen van algemeen geneeskundigen -tandverzorging -kinesitherapeutische verstrekkingen -verzorging door verpleegkundige (inspuitingen, verbanden, toiletten) aflevering van: -brillen, -hoorapparaten, -orthopedische toestellen, Het bedrag dat de zelfstandige moet betalen om verzekerd te zijn voor kleine risico's verschilt naargelang hij al dan niet gezinshoofd is en is afhankelijk van het verbond waarbij de betrokken persoon is aangesloten. Wat betreft de afdeling ziekte-uitkering wordt ook hier onderscheid gemaakt tussen de primaire arbeidsongeschiktheid (gedurende het eerste jaar ziekte) en de invaliditeit (vanaf het tweede jaar ziekte). Wat betreft voorwaarden en bedragen zijn er duidelijke verschillen met de regeling bij werknemers. Voorwaarden: -in orde met verzekerbaarheid -volledig werkonbekwaam zijn (100%) stopzetting van het bedrijf is NIET verplicht -aangifte doen met geneeskundig attest bij de adviserend geneesheer van het ziekenfonds binnen de 60 dagen. Bedragen: primaire A.O.: (per dag) de uitkering begint pas vanaf de 4de maand met gezinslast:708,- niet-gezinshoofden +alleenstaanden: 575,- invaliditeit: gezinshoofden :1073,- niet-gezinshoofden +alleenstaanden: 804,- Invaliditeitsuitkering voor personen met gelijkstelling wegens ziekte (zie noot 3) gezinshoofden:1.139,- niet-gezinshoofden +alleenstaanden: 855- Noten: 1)Deeltijds werken kan na een A.O. van min. 3 maanden. De adviserende geneesheer moet voorafgaandelijk zijn akkoord geven. Deze regeling van deeltijds werken kan max. 1 jaar gelden (wederinschakeling in het bedrijf). 2)Toegelaten inkomsten voor persoon ten laste: -lonen en vervangingsinkomen 23.239,-/maand/bruto -bedrijfsinkomsten als zelfstandige: 18.591,-/maand/netto 3)Gelijkstelling en vrijstelling van de bijdragen van R.M.Z. Wanneer een zelfstandige zijn bedrijf verkleint en bewijst dat hij een verminderd inkomen heeft, kan hij een aanvraag doen om "gedeeltelijke of volledige vrijstelling" van de bijdragen te bekomen. Wanneer een zelfstandige werkonbekwaam erkend wordt door zijn ziekenfonds kan hij "gelijkstelling" aanvragen. Hij mag geen inkomsten meer hebben op zijn eigen naam. Het bedrijf mag wel verder gaan op naam van bv. de echtgeno(o)t(e) maar dan betaalt hij/zij de bijdragen. Inlichtingen hierover zijn te verkrijgen bij de Sociale Verzekeringskas waarbij de zelfstandige is aangesloten. 4)Erkenning als mindervalide. Zelfstandigen die werkonbekwaam zijn voor een vermoedelijke duur van 1 jaar kunnen vóór de pensioenleeftijd de aanvraag doen om erkend te worden als mindervalide. De voordelen blijven wel doorlopen na de pensioenleeftijd. Zij moeten een kleinere bijdrage betalen en zijn ook verzekerd tegen kleine risico's. De aanvraag gebeurt bij de dienst voor Geneeskundige Controle van het R.l.Z.l.V., Tervurenlaan 211 te 1150 Brussel. 1.3. Ambtenaren Vooraf: We praten enkel over de vastbenoemden. De ziekteverzekering dekt hier alleen de afdeling gezondheidszorgen. Het stelsel dekt zowel de grote als de kleine risico's (cfr. regeling bij de werknemers). Bij ziekte ontvangen ambtenaren verder hun loon, beperkt tot 30 dagen per 12 maanden anciënniteit. Nadien wordt de betrokkene in disponibiliteit gesteld door de administratieve gezondheidsdienst (A.G.D.). Er wordt dan beslist of betrokkene verlengd ziek wordt verklaard of met vervroegd pensioen wordt gezet. De administratieve gezondheidsdienst kan de betrokkene aangepast werk voorstellen. Als de werkgever hier niet op in kan gaan, wordt de betrokkene na één jaar op pensioen gesteld. Na een periode van volledige arbeidsongeschiktheid kan een ambtenaar maximum 3 x 30 dagen deeltijds terug aan het werk gaan. De 10 jaren volgend op deze periode kan hij dit niet meer. Deeltijds werken moet voorgeschreven worden door de behandelend geneesheer en goedgekeurd worden door de adviserend geneesheer. Uitkering: Wachtgeld : min. 50 %, max. 75 % van het loon (afhankelijk van het aantal dienstjaren). In sommige gevallen wordt 100 % betaald, met name in deze situatie waar de A.G.D. erkent dat het om een ernstige en langdurige ziekte gaat. De betrokkene moet hiervoor zelf de aanvraag doen bij de A.G.D. (leerkrachten:art.11,K.B.13.11.67 ambtenaren:art.15, K.B. 18.01.74). Algemene bemerkingen 1)De voorkeurregeling Voor wat betreft de afdeling gezondheidszorgen is er een verhoogde tussenkomst van het ziekenfonds voor Weduwen, lnvaliden, Gepensioneerden en Wezen (het zgn.W.I.G.W.-statuut). Vanaf 1 juli 1997 hebben ook de volgende groepen recht op deze verhoogde tussenkomst: zij die bestaansminimum of een gewaarborgd inkomen voor bejaarden genieten; zij die tegemoetkoming voor gehandicapten genieten (zie onder 3); kinderen die omwille van een handicap recht geven op verhoogde kinderbijslag. Voorwaarden: -behoren tot één van hogergenoemde categorieën: -jaarlijkse inkomensgrenzen: (sinds 1 juli 1997 moet ook rekening gehouden worden met het kadastraal inkomen van het woonhuis, met vrijstelling van 30.000,- BEF verhoogd met 5.000,- BEF per persoon ten laste; omzettingsrenten inzake pensioensparen en een inkomen berekend op roerende en onroerende goederen die in de loop van de afgelopen 10 jaar van de hand werden gedaan). -zonder kinderen ten laste 465.211,- -verhoging per persoon ten laste 86.123,- 2) De opgegeven bedragen zijn berekend aan de index van oktober 1997. Alle bedragen zijn opgegeven in een werkweek van 6 dagen. 3) In heel wat situaties is een groepsverzekering afgesloten: werknemers contacteren hiervoor best de werkgever. 4) Verdere concrete informatie kan steeds bekomen worden bij de vakbond, het ziekenfonds, de administratieve gezondheidsdienst. 5) Niet-beschermde personen. Op dit stelsel mag alleen beroep gedaan worden als alle mogelijkheden in de wettelijke stelsels ontbreken. Deze regeling voorziet in een volledige geneeskundige verzorging (grote en kleine risico's). Na aansluiting is er een wachttijd van zes maanden. De kandidaten moeten tenminste zes maanden in België verblijven. Uitzondering wordt gemaakt voor politieke vluchtelingen of personen die rechthebbende waren in een ander E.E.G.- land. 6) Verblijf in het buitenland. Zowel voor vakanties als voor een ander tijdelijk verblijf in het buitenland hebben de ziekenfondsen een aangepaste reglementering en akkoorden met verzekeringsinstellingen. Specifieke informatie kan bekomen worden bij het plaatselijk ziekenfonds. Lees ook de andere artikels uit deze reeks: 1) Ziekteverzekering 2) Tegemoetkoming voor personen met een handicap 3.1) Het Vlaams Fonds, en Tewerkstelling voor personen met een handicap 3.2) Nieuwe regelingen bij het Vlaams Fonds: een update 4) Financiële en sociale voordelen Terug naar Artikels