GEZINSFUNCTIONEREN EN PSYCHOSOMATIEK

Literatuurstudie en empirisch onderzoek over de relatie tussen hronische vermoeidheid / fibromyalgie en het gezinsfunctioneren
 __________________________________________________________________________________________


 KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN
 FACULTEIT PSYCHOLOGIE EN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN
 Afdeling Psychotherapie en Dieptepsychologie


 Verhandeling aangeboden tot het
 verkrijgen van de graad van Licentiaat in
 de Psychologie
 door
 Fanny Lissens

 o.l.v. Prof. Dr. B. Van Houdenhove

 2001



 Fanny Lissens, Gezinsfunctioneren en psychosomatiek.
 Literatuurstudie en empirisch onderzoek over de relatie tussen
 chronische vermoeidheid / fibromyalgie en het gezinsfunctioneren.

 Verhandeling aangeboden tot het verkrijgen van de graad van Licentiaat
 in de Psychologie, september 2001.
 Leiding: Prof. Dr. B. Van Houdenhove.


 Bij chronische, psychosomatische ziekten blijkt dat niet alleen biologische
 maar ook psychische en sociale factoren een rol spelen, zowel in het
 ontstaan als in het voortbestaan van de ziekte. Aandoeningen als chronische
 vermoeidheid (CVS) en fibromyalgie (FM) kunnen bijgevolg het best begrepen
 worden vanuit een multifactorieel, biopsychosociaal perspectief.

 Het eerste deel van deze thesis omvat een literatuurstudie. In het eerste
 hoofdstuk wordt de invloed van bet systeemdenken op de psychosomatiek
 besproken, en hoe dit denken de aanzet gaf tot een biopsychosociaal
 georienteerde geneeskunde. Verder wordt een overzicht gegeven van de
 moderne, biopsychosociale visie op het chronisch vermoeidheidssyndroom en
 fibromyalgie. In het tweede hoofdstuk wordt de 'tweesporige' behandeling op
 de Psychosociale Revalidatie Afdeling (PSR) van het U.Z. Pellenberg
 uiteengezet. In het derde hoofdstuk ligt de focus op het gezinsfunctioneren.
 Er wordt stilgestaan bij de relatie tussen interactiepatronen binnen het
 gezin en het voorkomen van psychosomatische aandoeningen binnen het gezin.
 Onderzoeksbevindingen omtrent het verband tussen dysfunctionele
 gezinspatronen en chronische, psychosomatische ziekten wordt besproken.
 Verder wordt een blik geworpen op transgenerationele aspecten, en wordt op
 zoek gegaan naar de impact van een psychotraumatische voorgeschiedenis op
 het huidige gezinsfunctioneren en het ontwikkelen van psychosomatische
 aandoeningen.

 In een eigen empirisch onderzoek wordt de relatie tussen chronische
 vermoeidheid / chronische pijn en het gezinsfunctioneren nagegaan. In het
 vierde hoofdstuk wordt het uitgevoerde onderzoek voorgesteld en besproken.
 Vijfenzeventig CVS- of FM-patienten van de Psychosomatische Revalidatie
 afdeling in het U.Z. Pellenberg namen deel aan het onderzoek. Het
 gezinsfunctioneren van het huidige gezin werd geoperationaliseerd aan de
 hand van de subschalen van de 'Gezinsklimaatschaal' (GKS-II; Jansma &
 De Goole, 1996). Om het gezinsfunctioneren van het gezin van oorsprong te
 meten, werden de items van de GKS-II omgezet in de verleden tijd. Daarnaast
 werd er gebruik gemaakt van een ad hoc opgestelde vragenlijst, die onder
 andere een zicht geeft op de emotionele belasting van de patienten in hun
 kinderjaren. Op basis van de 'Multidimensionele Pijnvragenlijst' (MPI;
 Kerns, Turk & Rudy, 1985) kon de mate van 'disability' bepaald worden.

 De resultaten wijzen uit dat de patienten in bijna de helft van de gevallen
 het oudste kind van een groot gezin zijn. De ouderlijke gezinnen worden
 gekenmerkt door een gezonde onderlinge betrokkenheid enerzijds, en
 rigiditeit en (in mindere mate) conflictvermijding anderzijds. De huidige
 gezinnen worden getypeerd door conflictvermijding, een gezonde onderlinge
 betrokkenheid, en een evenwicht tussen flexibiliteit en stabiliteit. Er wordt
 slechts een beperkt verband gevonden tussen het vroegere gezinsfunctioneren
 en het huidige gezinsfunctioneren. Het huidige gezinsfunctioneren blijkt
 ook niet nauw in verband te staan met de mate van 'disability' van de
 patient.

 Bij heel wat patienten is er sprake van een emotioneel belastende
 voorgeschiedenis. In hun ouderlijke gezin werden zij geconfronteerd met
 geweld, misbruik of emotionele verwaarlozing, zij verloren een familielid
 of zij hadden het gevoel aan erg hoge verwachtingen te moeten voldoen.
 Bovendien rapporteren velen een ouder, broer of zus met een psychiatrische
 stoornis of een psychosomatische stoornis, waaronder CVS of fibromyalgie.
 De aanwezigheid van emotioneel belastende factoren in het ouderlijke gezin
 staat in verband met het vroegere gezinsfunctioneren, maar slechts in
 geringe mate in verband met het huidige gezinsfunctioneren.

 Ten slotte, wanneer het gezinsfunctioneren voor en na de behandeling wordt
 geevualueerd, blijken patienten en gezinsleden geleerd hebben op een
 gezondere manier om te gaan met boosheid en agressie.


 WOORD VOORAF
 ------------

 Een verhandeling schrijven leek mij tot voor kort een immense, zo niet
 onmogelijke opgave. Maar na uren, dagen, weken, maanden in bibliotheken
 vertoefd te hebben en nog veel langer aan het computerscherm gekluisterd te
 zijn, is het mij toch gelukt. Daarom wens ik een aantal mensen te bedanken
 zonder wiens hulp ik dit nooit had kunnen verwezenlijken.


 * Professor Dr. B. Van Houdenhove, mijn promotor, omdat hij mijn
   interesse voor dit onderwerp opwekte.

 * De teamleden van de Psychosomatische Revalidatieafdeling van het
   U.Z. Pellenberg.

 * De patienten van de PSR, die aan dit onderzoek meewerkten.

 * Anne-Lies Van Den Broeck, omdat zij gedurende drie jaar steeds de
   nodige tijd en energie voor mij vrijmaakte en mij de nodige
   duwtjes in de rug gaf.


 Nu ik mijn verhandeling voltooid heb, betekent dit meteen ook het
 (voorlopige) einde van mijn studentencarriere in Leuven. Ik beschouw dit dan
 ook als een geschikte gelegenheid om een aantal mensen te bedanken, zonder
 wiens steun en vriendschap ik nooit was geworden wie ik nu ben.


 * Mijn ouders, omdat ze mij de kans gaven te studeren en mij gedurende de
   hele weg bleven aanmoedigen.

 * Mijn grootouders, omdat ze altijd in mij geloofd hebben.

 * Mijn broer, omdat hij al 21 jaar mijn huis- en levensgenootje is.

 * Mijn tante en nicht, omdat zij mij in het prille begin van mijn
   studentencarriere geholpen hebben een plaatsje te vinden in Leuven,
   waar ik mij thuis kon voelen.

 * Mijn vriend Joeri, voor zijn liefde, zijn steun, zijn geduld en
   zijn relativeringsvermogen.

 * Mijn vrienden en vriendinnen, omdat zij ervoor zorgden dat het leven
   in Leuven nooit saai of eentonig werd.


 Bedankt!


 INHOUDSOPGAVE

 Inleiding

 HOOFDSTUK I: PSYCHSOMATIEK

 1 Psychosomatiek en systeemtheorie: het biopsychosociaal model
   1.1   Geschiedenis van de psychosomatiek
   1.2   Het biopsychosociale model
   1.3   Chronische vermoeidheid en chronische pijn als
         psychosomatische aandoeningen

 2 De moderne, biopsychosociale visie op het chronisch vermoeidheidssyndroom
   2.1   Geschiedenis van het chronisch vermoeidheidssyndroom
   2.2   Definitie en diagnostische criteria
   2.3   Epidemiologie
   2.4   Etiologie en pathogenese
      2.4.1     Predisponerende of voorbeschikkende factoren
      2.4.2     Uitlokkende factoren
      2.4.3     Onderhoudende of versterkende factoren
   2.5   Prognose
   2.6   Behandeling
      2.6.1     Psychotherapie
      2.6.2     Fysiotherapie
      2.6.3     Farmacologische behandeling
      2.6.4     Milieugerichte strategieen
   2.7   Besluit

 3 De moderne, biopsychosociale visie op fibromyalgie
   3.1   Geschiedenis van fibromyalgie
   3.2   Definitie en diagnostische criteria
   3.3   Epidemiologie
   3.4   Etiologie en pathogenese
      3.4.1     Predisponerende of voorbeschikkende factoren
      3.4.2     Uitlokkende factoren
      3.4.3     Onderhoudende of versterkende factoren
   3.5   Behandeling
      3.5.1     Psychotherapie
      3.5.2     Fysiotherapie
      3.5.3     Farmacologische behandeling
   3.6   Prognose
   3.7   Besluit


 HOOFDSTUK II: DE PSYCHOSOMATISCHE REVALIDATIE- AFDELING (PSR)
               VAN HET U.Z. PELLENBERG

 1 De 'psychosomatische revalidatie' benadering

 2 De revalidatiebehandeling in het U.Z. Pellenberg
   2.1   Inleiding
   2.2   Doelpopulatie
   2.3   Therapeutische basisfilosofie en concrete werking van de afdeling
      2.3.1     Therapeutische equipe
      2.3.2     Basisfilosofie
      2.3.3     Therapeutische basisstrategieen
      2.3.4     Concrete werking van de afdeling
      2.3.5     Concrete organisatie
   2.4   Eerste evaluatie na een jaar werking

 3  Besluit



 HOOFDSTUK III: DE IMPACT VAN HET GEZINSFUNCTIONEREN OP HET ONTSTAAN
                EN HET VERLOOP VAN CHRONISCHE, PSYCHOSOMATISCHE

 1  Inleiding

 2 Beinvloedende factoren vanuit het ouderlijke gezin
   2.1   Familiale structuur: grootte van het gezin en geboorteorde
   2.2   Gezinsfunctioneren
   2.3   Emotionele belasting in de kinderjaren
      2.3.1    Vroegtijdig verlies van een familielid
      2.3.2    Hoogpresterende gezinnen
      2.3.3    Verwaarlozing, geweld en /of misbruik in het ouderlijke gezin
      2.3.4    Psychiatrische ziektebeelden (depressie, angst,...) en/of
               alcoholmisbruik bij de andere gezinsleden
      2.3.5    Chronische pijn of chronische vermoeidheid bij andere
               gezinsleden

 3 Beinvloedende factoren vanuit het huidige, actuele gezin
   3.1   Gezinsinteracties
      3.1.1    Kenmerken van een dysfunctioneel gezinssyteem
      3.1.2    Het gezin als bekrachtiger van gedrag
      3.1.3    Het symptoom als een controlerend, manipulerend mechanisme
      3.1.4    De sociale context van het gezin
   3.2   De partnerrelatie

 4  Gezin en behandeling

 5  Besluit

 DEEL II: EIGEN EMPIRISCH ONDERZOEK



 HOOFDSTUK IV: VOORSTELLING EN BESPREKING VAN HET UITGEVOERDE
               ONDERZOEK NAAR DE RELATIE TUSSEN CHRONISCHE
               VERMOEIDHEID/FIBROMYALGIE EN HET GEZINSFUNCTIONEREN

 1 Probleemstelling

 2 Methode
   2.1   Deelnemers
   2.2   Materiaal
      1.1.1    Gezinsfunctioneren
      1.1.2    Mate van disability
      1.1.3    Emotionele belasting in de kinderjaren
   2.3   Werkwijze

 3 Resultaten
   3.1  Het ouderlijke gezin
      3.1.1    Vertoont het ouderlijke gezin van de patienten
               een bepaalde familiale structuur?
      3.1.2    Wordt het ouderlijke gezin van de patienten gekenmerkt
               door 'psychosomatische' interacties?
      3.1.3    Is er sprake van een ernstige emotionele belasting
               in de kinderjaren van de patienten?
   3.2   De relatie tussen het vroegere gezinsfunctioneren en het
         huidige gezinsfunctioneren
      3.2.1    Is er een verband tussen het vroegere gezinsfunctioneren
               en het huidige gezinsfunctioneren?
      3.2.2    Is er een verband tussen een emotioneel belastende
               voorgeschiedenis en het huidige gezinsfunctioneren?
   3.3 Het huidige gezin
      3.3.1    Wordt het huidige gezin van de patienten gekenmerkt
               door 'psychosomatische' interacties?
      3.3.2    Is er een verband tussen het huidige gezinsfunctioneren en
               de mate van disability?
   3.4 Het gezinsfunctioneren en de behandeling
      3.4.1    Is er een effect van de behandeling in termen van
               gezinsfunctioneren?

 4  Bespreking
   4.1   Het ouderlijke gezin
      4.1.1     Familiale structuur
      4.1.2     Gezinsfunctioneren
      4.1.3     Emotionele belasting
      4.1.4     De relatie tussen emotionele belasting en
                het gezinsfunctioneren
   4.2   Het huidige gezin
      4.2.1     Gezinsfunctioneren
      4.2.2     De relatie tussen het vroegere gezinsfunctioneren
                en het huidige gezinsfunctioneren
      4.2.3     De relatie tussen emotionele belasting tijdens de
                kinderjaren en het huidige gezinsfunctioneren
      4.2.4     De relatie tussen het huidige gezinsfunctioneren
                en de mate van disability
   4.3   Gezin en behandeling

 5 Beperkingen van het onderzoek
   5.1   Beperkingen verbonden aan de patientengroep
      5.1.1     Aantal patienten
      5.1.2     Selectie van de patienten
   5.2   Beperkingen, inherent aan de aard van het onderzoek
      5.2.1     Vragenlijstenonderzoek
      5.2.2     Cross-sectioneel onderzoek
      5.2.3     Retrospectief onderzoek

 6  Besluit

 LIJST VAN DE TABELLEN EN FIGUREN
 Tabel 1: De 1994 CDC-criteria voor chronisch vermoeidheidssyndroom
 Tabel 2: Criteria van het 'American College of Rheumatology'
          voor fibromyalgie
 Tabel 3: Patientkarakteristieken
 Tabel 4: Aantal kinderen in het ouderlijke gezin, uitgedrukt
          in frequentiegegevens en percentages
 Tabel 5: Geboorteorde, uitgedrukt in frequentiegegevens en percentages
 Tabel 6: Gemiddelde scores op de subschalen van de GKS-II (ouderlijk gezin)
 Tabel 7: Emotionele belasting, uitgedrukt in frequentiegegevens en
          percentages
 Tabel 8: Correlaties tussen de gemiddelde scores op de subschalen van de
          GKS-ll en de gemiddelde scores op de subschalen van de
          GKS-ll (ouderlijk gezin)
 Tabel 9: Correlaties tussen de gemiddelde scores op de subschalen van de
          GKS-ll (ouderlijk gezin) en de gemiddelde scores op de emotioneel
          belastende factoren
 Tabel 10:Correlaties tussen de gemiddelde scores op de subschalen van de
          GKS-ll en de gemiddelde scores op de emotioneel belastende
          factoren
 Tabel 11:Gemiddelde scores op de subschalen van de GKS-ll
 Tabel 12:Correlaties tussen de gemiddelde scores op de subschalen van de
          GKS-II en de gemiddelde scores op de interferentiefactor
          van de MPI


 Figuur 1: Gemiddelde scores op de subschalen van de GKS-ll voor en na de
 behandeling


 Inleiding
 ---------

 Reeds lange tijd gebruikt men bij de beschrijving van ziekten een biomedische
 taal. Een classificatie van ziekten, gebaseerd op biologische criteria heeft
 bewezen zeer bruikbaar te zijn bij de medische diagnose en behandeling van
 ziekten (Rolland, 1987). In het bijzonder bij de beschrijving van chronische,
 psychosomatische ziekten blijkt een zuiver biomedische conceptualisatie
 echter inefficient. Bij deze ziektebeelden wordt duidelijk dat niet alleen
 biologische maar ook psychische en sociale factoren een rol spelen in het
 ontstaan en verloop van de ziekte. Aandoeningen als chronische vermoeidheid
 (CVS) en fibromyalgie (FM) kunnen bijgevolg het best begrepen worden vanuit
 een biopsychosociaal perspectief (Van Houdenhove, 1998). In het onderzoek,
 verbonden aan deze thesis werd ervoor gekozen het gezinsfunctioneren van
 CVS- en fibromyalgiepatienten vanuit een biopsychosociaal perspectief aan
 een nader onderzoek te onderwerpen. Het gezinsfunctioneren van
 psychosomatische patienten werd in de literatuur reeds uitvoerig behandeld,
 maar op onderzoekswetenschappelijk gebied zijn de gegevens nog steeds
 schaars. Dit onderzoek heeft als doel een zicht te werpen op de impact van
 zowel het ouderlijke gezin als het huidige gezin op het ontstaan, het
 verloop en de behandeling van psychosomatische patienten met CVS of
 fibromyalgie.

 Het eerste deel van deze thesis omvat een literatuurstudie.

 In een eerste hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van wat er in de
 literatuur reeds geschreven werd over het onderwerp psychosomatiek. Eerst
 wordt de geschiedenis van de psychosomatiek beschreven. De invloed van de
 syteemtheorie op de psychosomatiek wordt besproken en hoe dit denken de
 aanzet gaf tot een biopsychosociaal georienteerde geneeskunde. Vervolgens
 wordt een overzicht gegeven van de moderne, biopsychosociale visie op het
 chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en fibromyalgie (FM). Er wordt een
 schets gegeven van de historiek, de diagnostische criteria, de epidemiologie,
 de etiopathogenese, de prognose en de behandeling van deze syndromen. De
 etiopathogenese wordt besproken naar predisponerende, uitlokkende en
 onderhoudende factoren, met aandacht voor zowel biologische, psychologische
 als sociale factoren.

 In het tweede hoofdstuk wordt besproken wat men verstaat onder
 'psychosomatische revalidatie'. Vervolgens wordt de 'tweesporige'
 behandeling op de Psychosociale Revalidatieafdeling (PSR) van het
 U.Z. Pellenberg uiteengezet. Deze behandeling kadert volledig in het
 biopsychosociale denkkader en richt zich zowel op het fysieke spoor als op
 het psychosociale spoor.

 In het derde hoofdstuk ligt de focus op het gezinsfunctioneren. Meerbepaald
 wordt er een overzicht gegeven van de impact van het ouderlijke gezin en het
 huidige gezin op het ontstaan, het voorbestaan en de behandeling van
 chronische, psychosomatische aandoeningen. Dit hoofdstuk bedoelt een
 samenvatting te zijn van verschenen literatuur en reeds gevoerde onderzoeken
 omtrent deze thematiek. Een eerste paragraaf richt zich op de beinvloedende
 factoren vanuit het ouderlijke gezin. Er wordt een blik geworpen op de
 transgenerationele aspecten van psychosomatische aandoeningen en er wordt op
 zoek gegaan naar de impact van een psychotraumatische voorgeschiedenis op
 het huidige gezinsfunctioneren en op het ontwikkelen van psychosomatische
 aandoeningen. Een tweede paragraaf richt zich op het huidige
 gezinsfunctioneren. Er wordt stilgestaan bij de relatie tussen
 interactiepatronen binnen het gezin en het voorkomen van psychosomatische
 aandoeningen. Onderzoeksbevindingen omtrent het verband tussen dysfunctionele
 gezinspatronen en psychosomatische ziekten wordt besproken. Ook de
 partnerrelatie komt aan bod. In een laatste paragraaf wordt de invloed van
 gezinsfactoren op de behandeling van deze patienten beschreven.

 Het tweede deel van deze thesis omvat een empirisch onderzoek.

 Het vierde hoofdstuk behelst een uitgebreide beschrijving en bespreking van
 het uitgevoerde onderzoek, waarin de relatie tussen chronische vermoeidheid/
 chronische pijn en het gezinsfunctioneren wordt nagegaan. Met dit onderzoek
 tracht ik een antwoord te krijgen op een aantal onderzoeksvragen. Deze
 onderzoeksvragen kunnen opgedeeld worden in drie grote delen.

 In een eerste deel wordt het ouderlijke gezin van de patienten belicht.
 Eerst wordt nagegaan of het ouderlijke gezin van de patienten een specifieke
 familiestructuur vertoont, naar gezinsgrootte en geboorteorde. Daarna wordt
 onderzocht of het ouderlijke gezin van de patienten inderdaad gekenmerkt
 wordt door specifieke, dysfunctionele gezinsinteracties. Vervolgens tracht
 ik te achterhalen of er bij deze patienten sprake was van een emotioneel
 belastende voorgeschiedenis. Ten laatste vraag ik mij af of er een verband
 bestaat tussen de aanwezigheid van emotioneel belastende factoren in het
 ouderlijke gezin van de patienten en bet functioneren van deze gezinnen.

 In een tweede deel wordt het huidige gezin van de patienten onder de loep
 genomen. Eerst wordt nagegaan of het huidige gezin gekenmerkt wordt door
 'psychosomatische' interacties. Vervolgens kijk ik of er een verband
 gevonden wordt tussen het functioneren van het ouderlijke gezin en het
 huidige gezin van deze patienten. Ten derde wordt onderzocht of er een
 verband bestaat een emotioneel belastende voorgeschiedenis en het huidige
 gezinsfunctioneren. Ten laatste zoek ik uit of er een verband bestaat tussen
 het huidige gezinsfunctioneren en de mate van 'disability'.

 In een vierde deel richt ik mij op het behandelingsresultaat. Meerbepaald
 bekijk ik of de gezinsinteracties veranderd zijn na de behandeling en zo ja,
 in welke richting ze veranderd zijn. Op die manier tracht ik te achterhalen
 of en op welke manier de behandeling op de Psychosomatische
 Revalidatieafdeling inspeelt op het gezinsfunctioneren.



 DEEL I: LITERATUUROVERZICHT
 ---------------------------

 HOOFDSTUK I: PSYCHOSOMATIEK
 ---------------------------


 1 Psychosomatiek en systeemtheorie: het biopsychosociaal model
 --------------------------------------------------------------

 Een drietal literatuuroverzichten (Schoenmacker, 1988; Van Houdenhove,
 1997; Van Houdenhove, 1998) vormen de leidraad van deze paragraaf.

 1.1   Geschiedenis van de psychosomatiek
 ----------------------------------------

 Lipowski (1985, vermeld in Van Houdenhove, 1997) beschrijft het begrip
 psychosomatiek als volgt:
 'Psychosomatiek of psychosomatische geneeskunde is een klinische en
 wetenschappelijke discipline die gericht is:
 a)   op de studie van de interacties tussen psychosociale fenomenen
      en fysiologische functies (normale en abnormale), en de
      interacties tussen psychosociale en biologische factoren in
      het ontstaan en het verloop van alle ziekten; en
 b)   op het bevorderen van een biopsychosociale (of holistische)
      patientenzorg, inclusief het toepassen van psychiatrische of
      gedragswetenschappelijke methoden bij de behandeling en preventie'.

 Het systeemdenken heeft een belangrijke rol gespeeld in het ontstaan van
 deze moderne visie op psychosomatische geneeskunde. Onder invloed van de
 systeemtheorie heeft de psychosomatiek van vandaag de vorm gekregen van
 een systemisch georienteerde psychosomatische geneeskunde, die uitgaat
 van een biopsychosociaal model.

 Oorspronkelijk was de geneeskunde psychosomatisch en systemisch gericht.
 De gedachte dat lichamelijke ziekten een psychische oorsprong kunnen hebben
 en dat de geneeskunde zich moet richten op de mens in zijn totaliteit is al
 eeuwenoud. De wortels van de psychosomatische denkwijze gaan terug tot in de
 vijfde eeuw voor Christus. Reeds in de werken van Plato en Aristoteles kan
 men de principes van het holistische model herkennen. Gedurende de
 Middeleeuwen bleef deze denkwijze aanwezig.

 In de zeventiende eeuw bracht de uitgesproken dualistische visie van
 Descartes hierin een radicale ommekeer teweeg. Het holistische concept
 verdween op de achtergrond. Descartes onderscheidde aan de mens het lichaam
 en de geest, die door de epifyse met elkaar verbonden waren. Ondanks de
 methodologisch sterk doorgevoerde opsplitsing van lichaam en geest, achtte
 zelfs Descartes het mogelijk dat beiden elkaar konden beinvloeden. De studie
 van het lichaam en de studie van de geest werden echter twee aparte
 wetenschappen. De wetenschappelijke geneeskunde deed zijn intrede. Hiermee
 verloor de geneeskunde echter het zicht op de mens als geheel. De
 psychosociale aspecten van gezondheid en ziekte werden uit het oog verloren.
 Deze dualistische opvattingen bepalen ook vandaag de dag nog in belangrijke
 mate het medisch denken.

 Cartesiaanse invloeden, gecombineerd met de inzichten van Virchow, Pasteur
 en Koch leidden in de 19e eeuw tot een monocausale ziekteopvatting: 'Voor
 iedere ziekte bestaat er 1 enkele, specifieke oorzaak' (Schoenmacker, 1988).

 Pas in de 2Oe eeuw werd de holistische gedachte voor het eerst op een
 wetenschappelijke manier onderbouwd. Het overgangsgebied tussen lichaam en
 ziel werd voor het eerst geconceptualiseerd. De psychodynamische opvattingen
 en vooral de psychoanalytische theorie van Freud hebben een belangrijke rol
 gespeeld in het ontstaan van het begrip psychosomatiek. Vooral Freud's
 theorievorming in verband met hysterische symptomen en zijn conversietheorie
 bleken verruimend. Freud zegt: 'Wanneer bij hysterisch-neurotische patienten
 het situatiegebonden affect in sterk conflict komt met het ego, wordt dit
 affect verdrongen en geeft dit aanleiding tot hysterische symptoomvorming.
 Wordt deze conflictueuze verdringing omgezet in lichamelijke symptomen, dan
 is er sprake van conversie-symptomen' (Schoenmacker 1988).

 Frans Alexander, een Amerikaanse arts ging de causale, emotionele factoren
 van een aantal chronische, etiologisch onduidelijke ziekten vanuit dit
 concept benaderen. Hij maakte een onderscheid tussen conversieverschijnselen
 (zijnde de symbolische expressie van psychologische conflicten) en
 organische ziekten (zijnde vegetatieve responsen op chronische emotionele
 spanningstoestanden). Deze laatsten noemde bij de 'psychogene-organische-
 stoornissen' en later 'psychosomatische ziekten'. Alexander ging ervan uit
 dat verdrongen angst, agressie, schuldgevoelens, en gefrustreerde wensen
 leiden tot een emotionele spanningstoestand met een specifiek lichamelijk
 dysfunctioneren als gevolg. iedere emotionele spanningstoestand zou zijn
 eigen pathofysiologisch correlaat hebben. Zijn 'specifiteitstheorie',
 voortgebouwd op deze gedachte, zegt dat een specifieke psychodynamische
 persoonlijkheidsconstellatie (bestaande uit een kernconflict en het
 daartegen gerichte afweermechanisme) positief correleert met een specifieke
 lichamelijke respons. Zo kwam hij tot zeven psychosomatische ziekten: asthma
 bronchiale, ulcus vertriculi/duodendi, colitis ulcerosa, essentiele
 hypertensie, hyperthyreoidie, rheumatoide arthritis en neurodermatitis. Een
 idee, die hiervan overbleef is de correlatie tussen type-A gedrag en een
 vergrote kans op een hartinfarct. De 'klassieke psychosomatiek' ging er dus
 van uit dat slechts een aantal lichamelijke aandoeningen veroorzaakt worden
 door psychische conflicten en dat deze bijgevolg psychosomatisch genoemd
 kunnen worden. Hierbij hielden zij bewust geen rekening met
 omgevingsinvloeden of sociale factoren. Daarenboven verloor de theorie al
 snel aan belangstelling, aangezien de veronderstelde psychische conflicten
 niet bij alle patienten aangetroffen werden, maar ook omdat het niet
 duidelijk was hoe deze conflicten konden leiden tot lichamelijke klachten.

 Een andere onderzoeksstroming die een rol speelde bij de ontwikkeling van de
 psychosomatiek was de psycho-fysiologische stroming. Deze stroming spitste
 zich vooral toe op het onderzoek van pathofysiologische verschijnselen die
 optreden bij psychologische stress. Wolff (1953, vermeld in Schoenmacker,
 1988) beschreef psychosomatische stoornissen als fysiologische responsen o
 p symbolische bedreigingen, zoals stress. Anders dan de psychodynamische
 stroming onthielden deze onderzoekers zich van etiologische hypothesen,
 maar zij gingen op zoek naar de mechanismen of de processen die de
 psychologische en de fysiologische veranderingen met elkaar verbinden.
 Selye (1976, vermeld in Schoenmacker, 1988) beschreef in zijn General
 Adaptation Syndrom (GAS) model hoe de stress-respons een inherent
 fysiologisch mechanisme is, dat op gang komt telkens het organisme onder een
 bepaalde druk komt te staan. Hij noemde deze respons een verdedigingsreactie,
 met een protectieve en adaptieve functie. Wanneer deze fysiologische
 adaptiemechanismen echter uit evenwicht geraken (uitgeput geraken), kunnen
 ziekten ontstaan. Geleidelijk aan werd steeds duidelijker dat niet alleen
 intrapsychische, maar ook sociale factoren een rol spelen in het ontstaan
 van lichamelijk dysfunctioneren.

 Met de opkomst van de systeemtheorie in de jaren '50 kreeg men steeds meer
 en meer interesse voor de mens in zijn totaliteit. Onderzoekers gaan steeds
 meer aandacht schenken aan het grensgebied tussen ziekte en gezondheid,
 tussen lichaam en ziel. Men is er nu van overtuigd dat zowel biologische,
 psychologische als sociale factoren een invloed kunnen uitoefenen op ziekte
 en gezondheid. Het theoretisch kader dat hier gehanteerd wordt is het bio-
 psycho-sociaal model van George Engel (1959), een Amerikaanse internist en
 psychiater. Aanhangers van deze visie pleiten dan ook voor een
 biopsychosociaal georienteerde geneeskunde, een geneeskunde-voor-de-hele-
 mens (Van Houdenhove, 1998). Vanuit deze idee ontstond een nieuwe
 psychosomatische beweging, die we kunnen beschouwen als de 'moderne
 psychosomatiek'.

 1.2   Het biopsychosociale model
 --------------------------------

 Vanuit het biopsychosociale model worden ziekten beschouwd als zijnde het
 resultaat van complexe, dynamische interacties tussen biologische,
 psychische en sociale- of omgevingsfactoren. Door deze samenloop van
 factoren zullen patienten, die aan dezelfde ziekte lijden toch elk een uniek
 klachtenpatroon vertonen. Vanuit het systemische denken wordt vooral de
 familie als omgevingsfactor onder de loep genomen. Het symptoom van
 1 gezinslid wordt verondersteld een functie te hebben in de gezinshomeostase.
 Dysfunctionele relaties tussen de persoon en zijn omgeving (familiaal,
 professioneel, sociaal,...) worden geacht niet alleen een rol te spelen in
 het ontstaan van de klachten, maar zij zouden vooral een cruciale rol spelen
 in het onderhouden of versterken van de klachten en op die manier
 chronificering in de hand werken.

 Binnen het biopsychosociale denken beschouwt men de klachten niet langer als
 het resultaat van een specifieke lichamelijke oorzaak, maar wel als het
 eindpunt van een multifactorieel proces. Binnen dit kader maakt men een
 onderscheid tussen verschillende types van oorzakelijke factoren. Factoren
 van lichamelijke, psychische of sociale aard kunnen hetzij voorbeschikkend,
 hetzij uitlokkend, hetzij versterkend of onderhoudend zijn.

 Het psychosociale model schenkt bovendien meer aandacht aan de complexiteit
 van ziekteoorzaken volgens een circulair oorzakelijk model. Er wordt niet
 meer geredeneerd in lineaire oorzaak-gevolg relaties, maar in circulaire
 verbanden waarin oorzaak en gevolg elkaar wederzijds beinvloeden.

 Samengevat kunnen we deze visie beschrijven als een 'multifactoriele,
 circulaire, biopsychosociale' visie. Dit model is veelbelovend naar het
 begrijpen van chronische, psychosomatische ziekten toe. De beperkingen van
 de grondgedachte van de moderne psychosomatische geneeskunde bestaan er
 echter in dat de kennis over de afzonderlijke componenten vandaag de dag
 veel verder reikt dan de kennis over de samenhang tussen de componenten.


 1.3   Chronische vermoeidheid en chronische pijn
       als psychosomatische aandoeningen
 ------------------------------------------------

 Chronische vermoeidheid (CVS) en chronische pijn (fibromyalgie) zijn twee
 syndromen met als gemeenschappelijk kenmerk dat in het ziektebeeld vaak
 musculosceletale klachten domineren, zonder dat daarvoor een organisch
 substraat aanwijsbaar is. Bijgevolg kunnen zij opgevat worden als
 psychosomatische aandoeningen.

 In termen van de moderne psychosomatiek spreekt men over psychosomatische
 klachten, indien het gaat om: 'lichamelijke klachten waarbij psychosociale
 factoren een belangrijke oorzakelijke (d.i. voorbeschikkende, uitlokkende
 en/of onderhoudende of versterkende) rol spelen'. Er wordt een onderscheid
 gemaakt tussen 'subjectieve klachten', 'functiestoornissen in bepaalde
 organen' en 'klachten gebaseerd op reele letsels'. Klachten als pijn en
 vermoeidheid worden ingedeeld bij de 'subjectieve' psychosomatische klachten
 (Van Houdenhove, 1998).

 Bij het begrijpen van de etiopathogenese van deze aandoeningen moet
 afgestapt worden van een eng biomedisch kader. Het biopsychosociale model
 vormt het model bij uitstek om meer helderheid in de problematiek van deze
 aandoeningen te krijgen. In de twee volgende hoofdstukken zal ik de moderne,
 biopsychosociale visie op CVS en fibromyalgie uiteenzetten.


 2  De moderne, biopsychosociale visie op het chronisch vermoeidheidssyndroom
 ----------------------------------------------------------------------------

 2.1          Geschiedenis van het chronisch vermoeidheidssyndroom
 -----------------------------------------------------------------

 Het symptomencomplex, bestaande uit een ernstige, aanslepende vermoeidheid,
 gepaard gaand met een aantal functionele symptomen, maar in afwezigheid van
 een organische oorzaak werd al door de hele medische geschiedenis heen
 omschreven. Pas in de jaren '80 werd het als een afzonderlijk ziektebeeld
 gedefinieerd.

 George Beard, een Amerikaanse psychiater was 1 van de eersten, die het
 syndroom van een medische beschrijving voorzag (Van Houdenhove, 1991). In
 1869 verbond bij er de reeds lang bestaande term 'neurasthenie' aan. Mensen
 die leden aan 'neurasthenie' vertoonden een nerveuze uitputtingstoestand,
 gekenmerkt door fysieke en mentale vermoeidheid bij de minste inspanning.
 Ten eerste achtte hij een reeks fysisch-biologische factoren verantwoordelijk
 voor de ziekte, zoals een uitputting van de energie van het centrale
 zenuwstelsel of een tekort aan cerebrale doorbloeding. Ook toxinen en
 infecties zouden hierbij een rol spelen. Als laatste zag hij een aantal
 sociale factoren verantwoordelijk, zoals de opkomende industrialisatie met
 het daarmee gepaard gaande beeld van de mens als machine en de gewijzigde
 rol van de vrouw (Neerinckx & Van Houdenhove, 1999).

 In het begin van de twintigste eeuw, met de opkomst van de psychiatrie als
 nieuw medisch specialisme bracht Freud de problematiek in verband met de
 angstneurose. Janet zag een verband met psychastenie en dissociatie en
 Dejerine beklemtoonde het verband met fobische stoornissen. De term
 'neurasthenie' kreeg een psychiatrische bijklank en na de Eerste Wereldoorlog
 werd er nog zelden over 'neurasthenie' gesproken (Van Houdenhove, 1991).

 In 1955 zorgde de uitbraak van een geheimzinnige ziekte in een Londens
 ziekenbuis opnieuw voor heel wat commotie (Michielsen & Moffaert, 1991;
 Richards, 2000). De epidemie trof een 400-tal personeelsleden en patienten
 van het ziekenhuis. Allen vertoonden zij klachten van een ernstig griepaal
 syndroom. Sommigen herstelden na enkele weken, anderen bleven nog maanden of
 jaren vermoeidheidsklachten rapporteren. De 'Royal Free Disease' werd een
 nieuwe benaming voor CVS. Over de etiologie bestond heel wat onzekerheid.
 Sommigen meenden dat het om een somatische aandoening ging, mogelijk
 veroorzaakt door een virale infectie. Anderen riepen psychogene factoren in
 en enkele spraken zelfs van massahysterie (Michielsen & Van Moffaert, 1991).
 In dit tijdperk kreeg de ziekte ook de naam 'Myalgische encephalomyelitisch'.
 De term duidt op een aandoening van hersenen en ruggenmerg met als
 belangrijkste symptoom een ernstige vermoeidheid, dikwijls gepaard gaand met
 spierpijnen, spierzwakte en paresthesieen (Van Houdenhove, 1991).
 Verschillende virussen werden ingeroepen als oorzakelijke factor.

 In 1968 meende men met de ontdekking van het Epstein-Barr-virus de oorzaak
 van chronische vermoeidheid verklaard te hebben (Neerinckx & Van Houdenhove,
 1999). Het virus zou een toestand van mononucleosis veroorzaken wat
 symptomen als spierpijn en vermoeidheid teweeg brengt. De gelijkenis was zo
 opvallend dat CVS een tijd lang gezien werd als een chronische EBV-infectie.
 Toch werd deze hypothese later verworpen.

 In de jaren '80, in de nasleep van het AIDS-virus, opperden enkele
 Amerikaanse virologen dat CVS wel eens kon veroorzaakt worden door een
 goedaardige variant van dit virus (Neerinckx & Van Houdenhove, 1999). CVS
 stond weer volop in de aandacht en wekte opnieuw de belangstelling van de
 onderzoekers. Een aantal jaren geleden sprak men nog over de 'yuppie-flu'.
 Men meende toen dat de ziekte vooral jonge, hardwerkende, carrieregerichte
 mensen trof.

 De laatste decennia staat CVS weer volop in de belangstelling en worden er
 weer heel wat theorieen ontwikkeld. In de literatuur wordt er gewezen op een
 mogelijke ontregeling van het imuunsysteem als oorzaak van CVS (Michielsen &
 Van Moffaert, 1991). Op die manier zou de rol van sommige virussen beter
 begrepen kunnen worden. Anderen vermoeden dat het om een enzymatisch defect
 gaat (Suhadolnik et al., 1997, vermeld in Vanthuyne & Van Houdenhove, 1999).
 Een afwijkend enzym, het Rnase-L wordt verantwoordelijk geacht voor de
 ziekte. CVS kreeg de naam 'Rnase-L Enzyme Dysfunction Disease' of REDD. Het
 tot nog toe uitgevoerde onderzoek brengt echter geen evidentie aan voor een
 immunologische etiologie van CVS of voor een enzymdisfunctie. Een nieuw
 ontstaan model lijkt hier meer aangewezen. In 1981 werd de term psycho-
 neuro-immunologie geintroduceerd (Ader et al., 1981, vermeld in Vanthuyne &
 Van Houdenhove, 1999). Dit interdisciplinaire domein bestudeert de complexe
 interacties tussen psychosociale factoren, het centraal zenuwstelsel, de
 neuro-hormonen en het immuunsysteem. Microbiologische, neurohormonale of
 immunologische afwijkingen evenals psychosomatische relaties zouden binnen
 dit model verklaard kunnen worden.

 Aangezien de oorzaak van CVS nog onduidelijk blijft, gaf de werkgroep van
 de Royal Colleges de voorkeur aan de beschrijvende term Chronisch
 Vermoeidheidssyndroom (CVS) voor de beschrijving van 'alle patienten met
 langdurige, ontwrichtende vermoeidheid die voldoende zijn onderzocht om
 fysieke stoornissen te kunnen uitsluiten' (Royal College of Physitians,
 Psychiatrists & General Practitioners, 1996, vermeld in Richards, 2000).


 2.2          Definitie en diagnostische criteria
 ------------------------------------------------

 Chronische vermoeidheid is een complex gezondheidsprobleem, waarbij niet
 alleen de naamgeving, maar ook de oorzaken, diagnose en behandeling voor
 controverse zorgen. Des te meer bestaat de noodzaak een uniforme definitie
 en duidelijke diagnostische criteria te formuleren. Een empirisch-
 wetenschappelijk gevalideerde definitie van CVS ontbreekt echter nog. Wel
 zijn er verschillende 'consensus-gebaseerde' diagnostische criteria
 geformuleerd, voornamelijk met de bedoelding verder wetenschappelijk
 onderzoek te vergemakkelijken (Neerinckx & Van Houdenhove, 1999; Van
 Houdenhove en Neerinckx, 1996).

 Een eerste operationele definitie was deze van Holmes (Holmes et al., 1988,
 vermeld in Michielsen en Van Moffaert, 1991). Onder zijn impuls stelde het
 'Center for Disease Control' (CDC) in Atlanta, Georgia een werkdefinitie op
 voor de gevalsbeschrijving van CVS. Na een aantal aanpassingen en
 verfijnigen formuleerde het CDC in 1994 de huidige criteria: de 1994
 CDC-criteria (Tabel 1). Ondanks een aantal beperkingen (Sharpe, 1996) worden
 deze criteria nu algemeen aanvaard.


 Tabel 1
 De 1994 CDC-criteria voor chronisch vermoeidheidssyndroom
 ---------------------------------------------------------

 Insluitingscriteria
 -------------------

 CVS wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van:
 1.   klinisch geevalueerde, onverklaarde, meer dan zes maanden
      persisterende of recidiverende vermoeidheid, die:
      *  niet het gevolg is van aan de gang zijnde activiteit;
      *  niet substantieel vermindert door rusten;
      *  resulteert in een wezenlijke reductie van eerdere niveaus
         van professionele, educatieve, sociale of persoonlijke activiteit;
 2.   het tegelijk voorkomen van vier of meer van de volgende symptomen:
      *  stoornissen in het korte-termijngeheugen of concentratie;
      *  keelpijn;
      *  gevoelige cervicale of axillaire lymfeknopen;
      *  spierpijn;
      *  pijn in meerdere gewrichten zonder zwelling of roodheid;
      *  hoofdpijn;
      *  niet-verkwikkende slaap;
      *  een malaisegevoel na inspanning dat langer dan 24 uur duurt.

 Uitsluitingscriteria
 --------------------

 * Elke actieve of voorafgaande medische toestand die de aanwezigheid van
   chronische vermoeidheid kan verklaren
 * Melancholische depressie
 * Bipolaire affectieve stoornissen
 * Psychotische stoornissen
 * Dementie
 * Anorexia of boulimia nervosa
 * Misbruik van alcohol of elke andere substantie
 * Ernstige obesitas

 Gegevens uit: Fukuda, K., Straus, S.E., Hickie, I., Sharpe, M.C.,
 Dobbins, J.G. & Komaroff, A. (1994).
The chronic fatigue syndrome:
 a comprehensive approach to its definition and study.
 Annals of Internal Medicine, 121, 953-959.


2.3   Epidemiologie
 -------------------

 Vermoeidheid is een zeer frequent voorkomende klacht in de huisartsenpraktijk.
 Sinds het einde van de jaren '80 wordt er een sterke stijging waargenomen
 van het aantal patienten met klachten van chronische vermoeidheid. Ongeveer
 40% zou lijden aan minder dan zes maanden durende vermoeidheid, 20% zou
 leiden aan meer dan zes maanden durende vermoeidheid (Van Houdenhove &
 Neerinckx, 1996). In een recent onderzoek werd gevonden dat moeheid het
 voornaamste probleem was bij 24% van de patienten die consulteerden in een
 'primary care clinic' en dat 72% over moeheid had geklaagd gedurende het
 voorbije jaar (Kroenke et al. 1988, vermeld in Van Houdenhove, 1991). Een
 specifieke diagnose wordt bij deze patienten echter zelden gesteld (ongeveer
 bij 1%).

 Specifieke epidemiologische onderzoeken rond het voorkomen van CVS in de
 eerstelijnsgezondheidszorg wijzen op een prevalentie van 0,3 tot 1,8 % (Van
 Houdenhove & Neerinckx, 1996). In Nederland wordt de prevalentie geschat op
 ten minste 0,1% (Bazelmans et al., 1997, vermeld in Prins & Bleijenberg,
 1998). Een onderzoek bij Nederlandse huisartsen kwam tot een schatting van
 17.000 CVS-lijders (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996). In Belgie zou het
 gaan om 2.500 tot 10.000 personen.

 CVS komt meestal voor bij mensen tussen 20 en 50 jaar oud, maar de diagnose
 kan ook gesteld worden bij kinderen vanaf zeven jaar. In alle prevalentie-
 onderzoeken wordt een overwicht aan vrouwen gevonden (2 a 3 tegen 1). De
 redenen hiervan zijn niet duidelijk, maar wellicht gedeeltelijk van socio-
 culturele aard (Van Houdenhove, 1991). De ziekte doet zich voor in alle
 socio-economische groepen, maar iets meer bij onderwijzend personeel en bij
 medische en paramedische beroepen. Het valt op dat CVS-patienten vaak een
 zeer actief, druk en vrij gestresseerd leven leidden.

 2.4   Etiologie en pathogenese
 ------------------------------

 Tot voor kort overheerste het monocausale denken de medische wereld en ging
 men zich bij de etiologische hypothesen richten op hetzij organische, hetzij
 psychische oorzaken van CVS. Een heleboel theorieen o.a. de infectietheorie,
 de immunologische theorie, de neurofysiologische en metabole theorie, de
 allergische theorie en de psychiatrische theorie werden daartoe ontwikkeld
 (Michielsen & Van Moffaert, 1991). Geen enkele theorie leverde echter een
 onomstotelijk bewijs.

 Moderne visies gaan steeds meer uit van een multifactorieel, biopsychosociaal
 en systemisch georienteerd ziektemodel, waarbij een streng dualistische
 visie overstegen wordt. De etiopathogenese van CVS wordt door de meeste
 auteurs gezien als het gevolg van complexe interacties tussen diverse
 biologische, psychologische en sociale factoren te onderscheiden in:
 voorbeschikkende of kwetsbaarheidsfactoren, uitlokkende factoren en
 onderhoudende of versterkende factoren (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996).

 2.4.1 Predisponerende of voorbeschikkende factoren
 --------------------------------------------------

 Premorbide psychiatrische stoornissen
 -------------------------------------

 Klachten als chronische vermoeidheid kunnen deel uitmaken van verschillende
 psychopathologische syndromen. De idee werd geopperd dat chronische
 vermoeidheid kon verklaard worden door een gemaskeerd neuro-psychiatrisch
 syndroom. Bij 50% tot 75% van de patienten worden bepaalde psychiatrische
 afwijkingen vastgesteld zoals depressies, angststoornissen, hysterie,
 somatisatiestoornissen en zelfs schizofrenie (Kroenke et al., 1988; Wessely &
 Powell, 1989, beiden vermeld in Michielsen & Van Moffaert, 1991). Uit
 sommige studies blijkt zelfs dat twee derde van de gevallen van chronische
 vermoeidheid aan psychiatrische stoornissen zou te wijten zijn (Gold et al.,
 1990; Kruesi et al., 1989; Manu et al., 1988, allen vermeld in Michielsen &
 Van Moffaert, 1991).

 *  Depressie
 ------------

 In een aantal recente studies werd de associatie tussen moeheid en depressie
 onderzocht. Manu et al. (1989), evenals Wessely en Powell (1989, beiden
 vermeld in Van Houdenhove,1991) vonden bij een grote groep patienten met
 klachten van chronische vermoeidheid een voorafgaande depressie. Hickie et
 al. (1990, vermeld in Van Houdenhove, 1991) daarentegen konden geen
 abnormale frequentie van premorbide depressie ontdekken. Zij troffen wel bij
 een groot deel van de patienten een actuele depressie aan. Over de relatie
 tussen depressie en chronische vermoeidheid, heerst nog heel wat
 onduidelijkheid. De depressie kan enerzijds voorafgaan aan de
 moeheidsklachten. Men spreekt dan van een gemaskeerde depressie. Het sociale
 stigma, verbonden aan de term depressie, zou er inderdaad toe kunnen leiden
 dat sommige patienten de lichamelijke aspecten van bun depressie gaan
 overbeklemtonen en hun klachten gaan toeschrijven aan een externe,
 somatische oorzaak (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996). Anderzijds kan de
 depressie ook een gevolg zijn van de moeheidsklachten. Men spreekt dan van
 een reactieve depressie. Uiteraard zullen de machteloosheids- en
 hulpeloosheidsgevoelens, het verlies van zelfwaardegevoel, enz. die het
 gevolg kan zijn van de invaliderende vermoeidheidsklachten in vele gevallen
 een depressieve stemming met zich meebrengen. Ten derde kunnen de
 depressieve symptomen en de moeheidsklachten ook uit een zelfde etiologische
 factor voortkomen en zouden ze zelfs verschillende verschijningsvormen
 kunnen zijn van dezelfde stoornis. Recent onderzoek heeft echter consistente
 neuro-hormonale verschillen aan het licht gebracht tussen depressie en CVS.
 Bij depressie zou men een hyperfunctie van de hypothalamo-hypofysaire-
 adrenocorticale as zien, bij CVS een hypofunctie.

 *  Angststoornissen
 -------------------

 Naast depressieve symptomen komen angststoornissen vaak voor bij patienten
 met chronische moeheidsklachten. Sharpe (1996, vermeld in Richardson, 2000)
 wees op de overeenkomst tussen de kenmerkende somatische symptomen van angst
 en de fysieke symptomen die sommige patienten met CVS melden tegelijk met
 vermoeidheid. Vermoedelijk is er een subgroep van CVS-patienten die op basis
 van een veralgemeende angststoornis of een paniekstoornis chronisch
 hyperventileren en de hiermee gepaard gaande lichamelijke verschijnselen
 (zwaktegevoel in de benen, krampneigingen in de spieren) als 'vermoeidheid'
 benoemen (Van Houdenhove & Neerinkx, 1996). Uiteraard kunnen angststoornissen
 ook comorbide met CVS optreden.

 *  Somatisatiestoornissen
 -------------------------

 Een derde psychiatrische aandoening die vaak voorkomt bij CVS-patienten is
 de somatisatiestoornis. In enkele studies werd echter maar een kleine
 associatie tussen CVS en de somatisatiestoornis gevonden (Manu et al., 1988;
 Montgomery, 1983, beiden vermeld in Van Houdenhove, 1991). CVS-patienten
 zouden beter passen in het model van de (gemaskeerde) depressie dan in het
 somatisatiemodel (terwijl dit bij fibromyalgiepatienten het omgekeerde
 blijkt te zijn). Een aantal auteurs stelde de vraag of interactiestijlen van
 gezinnen somatisatie kon veroorzaken (Garralda, 1992; Pipe & Waite, 1995,
 beiden vermeld in Richardson, 2000). Minuchin et al. (1978) beschreven hoe
 het door gezinsfactoren voor sommigen moeilijk kan zijn conflicten of
 verdriet te uiten, tenzij door fysieke symptomen.

 Persoonlijkheid en levensstijl
 ------------------------------

 Premorbide overactiviteit zou een van de meest beinvloedende voorbeschikkende
 factoren zijn bij CVS. Uit een groot aantal onderzoeken blijkt immers dat
 heel wat CVS-patienten reeds jaren voor hun vermoeidheidsklachten een
 overactieve levens- en werkstijl kenden (Neerinckx & Van Houdenhove, 1999;
 Prins & Bleijenberg, 1998; Van Houdenhove, 1998; Van Houdenhove & Neerinkcx,
 1996; Van Houdenhove & Neerinckx, 1998; Van Houdenhove, Onghena, Neerinckx, &
 Hellin, 1995). In de eerste plaats lijkt deze levensstijl verbonden te zijn
 met bepaalde persoonlijkheidskenmerken als perfectionisme en
 prestatiegerichtheid. Een aantal factoren, zoals negatieve
 levensgebeurtenissen, chronische moeilijkheden, misbruikervarigen in het
 verleden, een diepgeworteld minderwaardigheidsgevoel, angst om anderen te
 mishagen zouden een dergelijke houding met zich meebrengen. De overactiviteit
 is voor deze patienten een manier om met emotionele problemen of stress om
 te gaan. Door zich volledig op hun werk, hun sportactiviteiten en/of hun
 huishoudelijke plichten te storten kunnen zij hun aandacht afleiden van hun
 problemen, kunnen zij hun angsten en spanningen kanaliseren en slagen zij
 erin depressieve gevoelens te milderen of te voorkomen (Van Houdenhove &
 Neerinckx, 1998). Bij anderen kadert de overactiviteit in een overmatige
 controlebehoefte en perfectiedwang. Nog anderen proberen hun gefrustreerde
 affectieve en afhankelijkheidsbehoeften te overcompenseren door
 pseudo-afhankelijk gedrag.

 Ook jonge CVS-patienten zijn vaak beschreven als zeer ambitieus en
 buitengewoon conscientieus ten aanzien van hun schoolprestaties (Garralda,
 1992, vermeld in Richards, 2000). In onze hedendaagse maatschappij zien we
 inderdaad dat ouders steeds hogere verwachtingen stellen naar hun kinderen
 toe, zowel op schools als op sportief vlak. Kinderen moeten presteren, rust
 en ontspanning worden taboe. Daarnaast worden kinderen niet zelden van
 jongsaf gedwongen tot zware fysieke arbeid of tot het vervangen van een
 zieke ouder in de zorg voor de kleinere broertjes of zusjes (Van Houdenhove
 en Neerinckx, 1998).

 Psychosociale stress
 --------------------

 Bij een grote subgroep van CVS-patienten wordt een geschiedenis van fysiek
 of sexueel misbruik en/of affectieve verwaarlozing aangetroffen. Hoe een
 dergelijke voorgeschiedenis van traumatische ervaringen voorbeschikkend kan
 werken, blijft nog de vraag. Mogelijk neemt de vermoeidheid het karakter
 aan van een sterk dissociatief gekleurde lichaamsbeleving. De kwetsbaarheid
 voor CVS kan ook verhoogd worden via een verhoogde angstdispositie en
 stressgevoeligheid, of via een uitputtende overactiviteit die het lage
 zelfwaardegevoel moet compenseren (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996).


 2.4.2  Uitlokkende factoren
 ---------------------------

 Biologische factoren
 --------------------

 *  Virale infecties
 -------------------

 Veel CVS-patienten geven aan dat hun vermoeidheidsklachten ontstaan zijn na
 een virale infectie. De ziekte begint inderdaad vaak met griepachtige
 klachten en ook in een later stadium vertonen de symptomen veel gelijkenis
 met een virale infectie. Virussen als het Epstein-Barr virus, het
 cytomegalievirus, het menselijk herpesvirus, het enterovirus, en
 retrovirussen zouden een uitlokkende rol kunnen spelen ( Van Houdenhove,
 1991; Van Houdenhove & Neerinckx, 1996). Een sluitende verklaring ontbreekt
 echter. Heel wat patienten geven daarbij aan dat de uitlokkende infectie
 optrad tijdens een opvallende periode van psychische stress (Totman et al.
 1980, vermeld in Van Houdenhove, 1991).


 *  Immunologische afwijkingen
 -----------------------------

 In de literatuur wordt de laatste jaren gewezen op een mogelijke ontregeling
 van het immuunsysteem als oorzaak van CVS. De mogelijkheid wordt opengelaten
 dat een virus of een ander voorbijgaand trauma een chronische reactie van
 het immuunsysteem veroorzaakt. Dit betekent dat het immuunsysteem voortdurend
 actief blijft, ook wanneer de infectie al voorbij is. Abnormaal hoge
 dosissen van immuunactiverende factoren (waarvan sommige inderdaad
 vermoeidheid kunnen veroorzaken) zouden daardoor in de bloedstroom
 terechtkomen en tot een chronische uitputting leiden. Sommige auteurs
 beschouwen CVS zelfs als een autoimmuunziekte. Op die manier zou de rol van
 sommige virussen beter kunnen begrepen worden (Behan et al., 1985, vermeld
 in Michielsen & Van Moffaert, 1991).

 *  Neuro-endocriene stoornissen
 -------------------------------

 Studies op dit vlak hebben afwijkingen aangetoond ter hoogte van de
 hypothalamo-hypofisaire-adrenocorticale as (HPA-as). Deze neurohormonale as
 medieert de stressresponsen. Bij CVS-patienten werd gevonden dat deze as
 minder reactief is, terwijl men bij patienten met een majeure depressie
 meestal een hyperactiviteit van de HPA-as vaststelt. Dit zou kunnen
 betekenen dat een depressie (of een voorgeschiedenis met belastende
 ervaringen) een hypergevoeligheid van deze as veroorzaakt en zo een
 uitputting van de reactiviteit van deze as teweegbrengt. Bij latere ernstige
 fysieke of emotionele stress ziet men dan een verminderde reactiviteit. Dit
 komt tot uiting in een reductie van glucocorticoiden. Onderzoek heeft
 inderdaad aangetoond dat bij een subgroep van CVS-patienten een lage
 cortisol-spiegel vastgesteld kon worden (Demitrack et al., 1991, vermeld in
 Van Houdenhove, 1997).

 *  Enzymatisch defect
 ---------------------

 In 1997 ontdekten Suhadolnik et al. (1997, vermeld in Vanthuyne & Van
 Houdenhove, 1999) dat een enzymafwijking een etiologische rol zou kunnen
 spelen bij CVS. Het gaat hier om het enzym Rnase-L. In De Morgen (14 april
 1998) geeft prof. De Meirleir een verklaring voor dit fenomeen. Het gaat om
 een enzym dat in elke cel slapend aanwezig is. Het enzym kan door het
 lichaam geactiveerd worden, bijv. na een virale infectie om de aanwezige
 virussen aan te vallen. Bij CVS-patienten zou dit virus ontspoord zijn,
 vermoedelijk na een virale infectie. De abnormale vorm van het enzym zou
 dan niet meer alleen de binnengedrongen virussen, maar ook de cellen van de
 patient aanvallen.

 Psychosociale stress
 --------------------

 Heel vaak gaat aan het begin van CVS een ernstige psychosociale stresstoestand
 vooraf. Naast uitputtende toestanden van reele fysieke of psychische
 overbelasting betreft het niet zelden een psychotraumatische gebeurtenis
 (een moeilijk verwerkbaar overlijden of scheiding, een mislukte
 professionele ambitie,...). In de lijn van hun premorbide persoonlijkheid
 proberen CVS-patienten deze emotionele moeilijkheden vaak te overwinnen door
 hun overactieve levensstijl nog te intensifieren. Door zich nog fanatieker
 op hun werk of sportprestaties te storten, proberen zij de emotionele pijn
 te ontvluchten. Hun overactief-zijn wordt een copingstrategie, vaak met
 lichamelijke en/of psychische roofbouw als gevolg. Een bijkomende somatische
 belasting (bijv. een uitputtende virale infectie, een operatieve ingreep met
 een moeizaam herstelproces als gevolg) maakt hieraan dan definitief een
 einde. De gedwongen immobilisatie berooft de patient van zijn favoriete
 coping, er treedt een ernstige verstoring op van de psychische economie
 (gevoelens van angst, spanning, onrust of depressie krijgen de vrije loop)
 en ook het fysiologisch energie- en weerstandssysteem raakt volkomen uit
 balans. Dit kan wellicht het best opgevat worden als een soort
 'bio-psychische crash', waarbij een combinatie van langdurige en ernstige
 psychische en fysieke stress op een gegeven moment een dramatische weerslag
 heeft op het centrale zenuwstelsel. Recente neuro-hormonale onderzoeken
 brengen argumenten aan voor deze hypothese: bij CVS-patienten wordt inderdaad
 frequent een uitputting (of gebrek aan reactiviteit) van de HPA-as gevonden.
 Secundair wordt hierdoor ook het immuunsysteem beinvloed en de vaak
 aangetroffen immunologische stoornissen bij CVS-patienten kunnen worden
 beschouwd als compatibel met deze hypothese (Van Houdenhove & Neerinckx,
 1996; Van Houdenhove & Neerinckx, 1998).


 2.4.3 Onderhoudende of versterkende factoren
 --------------------------------------------

 Onbehandelde, samengaande emotionele problemen
 ----------------------------------------------

 Patienten met aanslepende moeheidsklachten lijden niet zelden aan reactieve
 depressieve verschijnselen en angstgevoelens ten gevolge van het verlies van
 vroegere mogelijkheden, gebrek aan sociale bekrachtiging, onzekere
 toekomstverwachtingen, enz. Ook hierdoor zullen de moeheid en de spierpijnen
 verder worden versterkt en onderhouden, onder meer langs samenhangende
 slaapstoornissen, spierhypertonie, hyperventilatie, enz.

 Slaapstoornissen
 ----------------

 Slaapgebrek kan leiden tot een fysiek uitputtingsgevoel, abnormale
 spiervermoeidheid na inspanning en diverse cognitieve stoornissen (Myles,
 1985, vermeld in Van Houdenhove, 1991). Ook andere slaapstoornissen, zoals
 nachtelijke slaap-apnoe en narcolepsie kunnen medeverantwoordelijk zijn voor
 slaperigheid en moeheid overdag (Guilleminault & Mondini, 1984; Pevernagie
 et al. 1991, beiden vermeld in Van Houdenhove, 1991).

 Verkeerde attributies
 ---------------------

 Externe attributiefactoren en verkeerde ziekte-overtuigingen kunnen bij het
 chronificeren van moeheid een belangrijke rol spelen. Surawy et al. (1995,
 vermeld in Van Houdenhove, 1997) benadrukken dat, wanneer CVS-patienten hun
 klachten toeschrijven aan een lichamelijke oorzaak, ze zich machteloos
 overgeleverd voelen aan de ziekte. De vermoeidheidsklachten nemen toe en de
 patienten zijn ervan overtuigd dat ze nog meer moeten rusten. Op die manier
 ontstaat een fysieke deconditionering, wat de klachten nog meer zal
 versterken (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996). Het gevoel van controleverlies
 zal op zijn beurt vaak leiden tot depressies en op die manier eveneens een
 versterkende invloed uitoefenen op de klachten.

 Vermijdingsgedrag
 -----------------

 Sommige patienten geloven dat zij veel moeten rusten om zich minder moe te
 voelen. Zij vermijden iedere vorm van activiteit, wat leidt tot fysieke
 deconditionering. Progressieve spieratrofie, spierstijfheid, verlies van
 cardiorespiratoire fitheid, verstoringen van het slaap-waakritme en
 toenemende inspanningsintolerantie zijn hiervan onvermijdelijke gevolgen
 (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996).

 Bij vele CVS-patienten ziet men daarenboven dat hun manier van reageren op
 klachten van moeheid en pijn ertoe leiden dat de klachten versterkt worden.
 Op momenten dat er sprake is van extreme moeheid en pijn, gaan zij alle
 activiteiten vermijden. Op korte termijn leidt dit tot minder vermoeidheid,
 maar op lange termijn tot een achteruitgang van de conditie. Zo kan na
 verloop van tijd bij een geringe inspanning een lichamelijke overbelasting
 ontstaan. Het lichaam is immers niet meer gewend aan inspanning en reageert
 daarop met moeheid en spierpijn. Wanneer zij zich na een periode van rusten
 opnieuw minder moe voelen, gaan zij opnieuw pogingen ondernemen om hun
 vroegere activiteiten te evenaren, waarbij zij hun fysieke grenzen steeds
 opnieuw overschrijden. Zo ontstaan pieken van activiteit en inactiviteit.
 Vanzelfsprekend maakt dit de negatieve spiraal alleen nog maar erger
 (Prins & Bleijenberg, 1998; Van Houdenhove & Neerinckx, 1996).

 Sociale factoren
 ----------------

 Een aantal patienten klampt zich ongetwijfeld vast aan moeheidsklachten om
 te kunnen vluchten uit een onhoudbare situatie van psychosociale
 overbelasting. Men zou zich kunnen afvragen of dit niet toepasselijk is op
 een aantal buitenhuiswerkende vrouwen, die zich niet meer in staat voelen
 drie of vier jobs te combineren, nl. die van efficiente en aantrekkelijke
 huisvrouw en echtgenote, perfecte moeder en geengageerde, ambitieuze
 carrierevrouw (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996).

 Bovendien zitten veel CVS-patienten verwikkeld in een uitzichtloze strijd
 tegen medisch-legale instanties. Zij moeten zien te bewijzen dat hun
 klachten hen niet meer in staat stellen tot werken, wat uiteraard verdere
 chronificatie en toenemend ziektegedrag in de hand werkt (Van Houdenhove &
 Neerinckx, 1996).

 Gezinsfactoren
 --------------

 Vanuit systeemtheoretisch perspectief kunnen vermoeidheidsklachten - net
 zoals andere vormen van chronisch ziektegedrag - een rol spelen in de
 'gezinshomeostase'. Bovendien kunnen ouderlijke 'ziektemodellen' via sociale
 leerprocessen kinderen predisponeren tot later chronisch ziektegedrag. De
 familiale aspecten die een impact hebben op het ontstaan en het verloop van
 chronische aandoeningen zoals CVS zullen in het derde hoofdstuk uitgebreid
 aan bod komen.

 2.5   Prognose
 --------------

 Omwille van het gebrek aan lange termijn onderzoeken, de weinig vergelijkbare
 steekproeven en de frequente afwezigheid van een goede klinische behandeling,
 is het momenteel nog moeilijk uitspraken doen over de prognose van CVS (Van
 Houdenhove et al., 1998).

 Recent longitudinaal onderzoek heeft aangetoond dat de meeste patienten met
 CVS niet spontaan herstellen en gedurende verscheidene jaren ernstig
 functioneel beperkt blijven (Wilson et al., 1994, Vercoulen et al., 1996,
 beiden vermeld in Prins & Bleijenberg, 1998). Anderen stelden vast dat in
 50 tot 75% van de gevallen de prognose gunstig is, zelfs zonder specifieke
 therapeutische maatregelen (Gold et al. 1990; Rozenberg & Kahn, 1989, beiden
 vermeld in Michielsen en Van Moffaert, 1991). Uit een viertal prospectieve
 studies blijkt dat 41 tot 55% van de CVS-patienten verbeteren, terwijl 4 tot
 13% werden beschouwd als volledig hersteld (Van Houdenhove & Neerinckx,
 1996).

 Een sterke neiging tot somatisatie en hypochondrische fixatie, voorafgaande
 psychiatrische geschiedenis, onbehandelde psychologische stress,
 activiteitsvermijding en (in sommige onderzoeken) het behoren tot een ME-
 of CVS-zelfhulpgroep zouden geassocieerd zijn met een slechtere prognose.
 De prognose blijkt beter te zijn bij jongeren dan wanneer CVS optreedt op
 oudere leeftijd (Kroenke et al. 1988, vermeld in Michielsen & Van Moffaert,
 1991).

 2.6   Behandeling
 -----------------

 Aangezien de oorzaken van CVS niet eenduidig vast te leggen zijn, dient de
 behandeling zich in de eerste plaats te richten op de onderhoudende of
 versterkende factoren, met name de lichamelijke ziekteattributies, het
 vermijdingsgedrag en de comorbide emotionele problemen. Het programma zal
 bijgevolg drie grote pijlers omvatten. Ten eerste moet de patient geholpen
 worden om zijn klachten te herdefinieren en ze in een breder biopsychosociaal
 kader te plaatsen. De cognitieve gedragspsychologie biedt hier een bruikbaar
 kader. Ten tweede zal er een progressief oefenprogramma opgestart moeten
 worden om de conditie weer op peil te brengen. Ten derde moet een eventuele
 psychische problematiek behandeld worden. Uiteraard zal de behandeling van
 elke patient individueel moeten aangepast worden.

 2.6.1 Psychotherapie
 --------------------

 In eerste instantie dient de patient geholpen te worden om zijn problemen te
 herkaderen, om zijn denken over zijn probleem en zijn houding ertegenover
 te veranderen. Heel wat CVS-patienten schrijven hun klachten toe aan een
 lichamelijke oorzaak. Zij zijn ervan overtuigd dat rust de beste manier is
 om te genezen. Deze overtuiging leidt dan tot activiteitenvermijding en
 fysieke deconditionering. Inspanningen zullen steeds meer moeite kosten,
 waardoor de foutieve ziekteattributies versterkt worden en de patient steeds
 meer een passieve houding gaat aannemen. Bij deze patienten blijkt de
 cognitieve gedragstherapie een aangewezen benadering. Deze benadering richt
 zich op het doorbreken of afzwakken van foutieve (lichamelijke)
 ziekteattributies, het motiveren tot actieve coping en het verhogen van
 self-efficacy. De patient leert inzien dat zijn klachten niet louter
 lichamelijk zijn, maar dat ook cognitieve en emotionele aspecten, in de
 context van zijn levenssituatie, zijn familiale omgeving en zijn
 levensgeschiedenis erbij betrokken zijn. Daarnaast zal een acute ziektevisie
 moeten plaats maken voor een chronische ziektevisie, waarbij niet meer
 gezocht wordt naar de oorzaak van de klachten als wel naar een manier om de
 klachten zo goed mogelijk onder controle te brengen. Ten derde zal een
 passieve houding omgezet worden in een attitude van zelfwerkzaamheid.
 Wanneer premorbide overactiviteit een rol speelt in het ontstaan en/of het
 voortbestaan van de klachten dient de cognitieve gedragstherapie zich hier
 op te richten (Van Houdenhove & Neerinckx, 1998). Overdreven perfectionisme
 en zelfkritiek dienen dan afgezwakt te worden.

 Butler, Chalder, Ron en Wessely (1991, vermeld in Prins & Bleijenberg, 1998)
 onderzochten het effect van cognitieve gedragstherapie bij CVS-patienten en
 vonden dat bij ruim 80% van de behandelde patienten het effect ook na vier
 jaar nog aanwezig was. Cognitieve gedragstherapie blijkt echter minder
 effectief voor patienten met CVS wanneer de behandeling gecombineerd wordt
 met een somatische behandeling (Lloyd et al. 1993, vermeld in Prins &
 Bleijenberg, 1998) of wanneer de behandeling zich meer richt op
 de depressieve klachten (Friedberg & Krupp, 1994, vermeld in Prins &
 Bleijenberg, 1998).

 2.6.2 Fysiotherapie
 -------------------

 Aangezien vele CVS-patienten terechtgekomen zijn in een negatieve spiraal
 van activiteitenvermijding en fysieke deconditionering, vormt de fysieke
 reconditionering een belangrijk onderdeel van de behandeling. Dit neemt
 meestal de vorm aan van een begeleide fitness-training. Het oefenprogramma
 begint met minimale inspanningen (bijv. stretching) en wordt zeer progressief
 opgedreven. De patient overwint zijn angst voor activiteit, leert zijn
 moeheid stilaan beter te verdragen en kan weer genieten van activiteiten.

 Tegelijk kan het oefenprogramma een hulpmiddel zijn om de patient beter te
 leren omgaan met activiteit. Bij vele CVS-patienten ziet men immers pieken
 van activiteit, gevolgd door een totale terugval in activiteit en lange
 periodes van rust. Door het progressief opvoeren van de oefeningen leert de
 patient zijn lichamelijke grenzen te ontdekken en te rusten voor de moeheid
 of de pijn te groot wordt. Op die manier kan bij leren zijn activiteiten te
 doseren.

 Relaxatietechnieken en ontspanningsoefeningen zijn bij deze patienten ook
 een must. Vaak moeten zij opnieuw leren zich lichamelijk te ontspannen.

 2.6.3 Farmacologische behandeling
 ---------------------------------

 In geval van psychiatrische comorbiditeit, met name depressie of
 angststoornissen zijn psychofarmaca (antidepressiva, anxiolytica, hypnotica)
 aangewezen. Bij CVS-patienten zijn vooral de SSRI's nuttig, omdat ze zowel
 inwerken op de angst als op de depressie en omdat zij goed verdragen worden.
 Bij patienten met CVS en een daarmee gepaard gaande depressie (primair of
 secundair) kunnen antidepressiva een belangrijk hulpmiddel zijn bij de
 regulering van de dagelijkse activiteiten. Bij deze patienten is er vaak een
 desynchronisatie van het circadiaan patroon ontstaan. Zij hebben het vooral
 's ochtends moeilijk om inspanningen te leveren. In de loop van de late
 namiddag en soms 's avonds voelen zij zich beter en zijn dan geneigd de
 verloren tijd in te halen. Gevolg: een nog grotere desynchronisatie van het
 slaap-waakritme. De antidepressiva kunnen een bijdrage leveren in het
 opheffen van deze desynchronisatie, zodat zij hun activiteiten beter kunnen
 leren doseren (Michielsen & Van Moffaert, 1991).

 Bij aanwezigheid van pijn zijn analgetica aangewezen (vermeld in Neerinckx &
 Van Houdenhove, 1999). Een rationeel gebruik van analgetica moet hierbij
 worden nagestreefd.

 Antivirale en immunologische therapieen hebben tot nu toe hun nut niet
 bewezen. Onderzoeken betreffende het gebruik van steroiden, immunoglobulinen
 en immuniteitsverhogende producten melden vaak tegenstrijdige resultaten
 (Behan et al., 1984; Lloyd et al. 1990; Peterson et al. 1990, allen vermeld
 in Van Houdenhove, 1991). Daarenboven zijn deze behandelingen doorgaans vrij
 duur en kunnen zij ernstige nevenwerkingen veroorzaken. Eveneens dienen
 andere alternatieve behandelingsmethoden met de nodige voorzichtigheid te
 worden voorgeschreven.

 2.6.4 Milieu gerichte strategieen
 ---------------------------------

 Wanneer de patienten de rol van psychologische en sociale factoren in hun
 problematiek geaccepteerd hebben kan een familie- of partnertherapie
 aangewezen zijn. Op die manier kunnen de symptomen beoordeeld worden in de
 context en het functioneren van het gezin. De therapeut kan de gezinsleden
 belpen inzicht te krijgen in hun relaties en in andere onderliggende
 kwesties in plaats van zich op de ziekte te concentreren (Lask & Fosson,
 1989, vermeld in Richardson, 2000).

 Sociaal-professionele hulp en advies (herscholing, parttime werk,...) kunnen
 de patienten helpen bij de herinschakeling in het gewone leven.


 2.7   Besluit
 -------------

 Alhoewel heel wat onderzoekers nog steeds het monocausale spoor bewandelen,
 lijken steeds meer wetenschappers te opteren voor een multifactoriele
 biopsychosociale benadering van CVS. Binnen dit multifactoriele denken
 trachten wetenschappers hun bevindingen op fysiologisch, psychologisch en
 sociaal vlak samen te brengen en te integreren binnen 1 model.

Sharpe et al. (1991, vermeld in Neerinckx & Van Houdenhove, 1999) vatten de
 biopsychosociale visie op CVS als volgt samen:

   'CVS kan beschouwd worden als een multifactoriele problematiek
   waarvan de kern wordt gevormd door een chronisch overbelast individu
   dat door een bijkomende fysieke en/of psychosociale stressor grondig
   uit evenwicht wordt gebracht. Dit onevenwicht resulteert vermoedelijk
   in een combinatie van neuro-endocriene en immunologische ontregelingen
   en wordt verder bestendigd door slaapstoornissen en allerhande
   cognitieve, affectieve en gedragsfactoren'.


 3 De moderne, biopsychosociale visie op fibromyalgie
 ----------------------------------------------------

 3.1   Geschiedenis van fibromyalgie
 -----------------------------------

 Het ziektebeeld fibromyalgie wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door chronische
 musculoscelettale pijn en stijfheid. Daarnaast komen ook symptomen als
 vermoeidheid, slaapstoornissen, hoofdpijn en darmklachten (spastisch colon)
 vaak voor. Specifieke diagnostische kenmerken vormen de verhoogde
 drukpijngevoeligheid op een aantal specifieke punten (de drukpunten of
 'tender points'). De tender points zijn tot nog toe het enige
 objectiveerbare criterium.

 De eerste beschrijvingen van een dergelijk klachtenpatroon zijn terug te
 vinden in de jaren 1800. Sindsdien heeft fibromyalgie een ware conceptuele
 evolutie gekend (Bennett, 1986). Tussen 1850 en 1900 werden voor het eerst
 klinische beschrijvingen gepubliceerd van patienten met hetzelfde
 klachtenpatroon, zijnde chronische pijnklachten zonder aanwijsbare oorzaak.
 In 1904 vond de patholoog Ralph Stockman voor het eerst evidentie voor
 ontstekingsreacties in het bindweefsel. Het was William Gowers die de term
 'fibrositis' introduceerde, hiermee verwijzend naar een ontsteking van het
 bindweefsel. Hoewel studies niet hebben kunnen aantonen dat de klachten
 veroorzaakt worden door ontstekingsprocessen, wordt de term fibrositis ook
 vandaag de dag nog vaak gebruikt. In de daarop volgende decennia zijn
 allerlei benamingen gebruikt om de diffuse pijnklacht van het houdings- en
 bewegingsapparaat te beschrijven. Fibrositis syndroom, fibromyositis,
 myofibrositis, myofascitis, myofasciaal pijnsyndroom, spierreuma, weke-delen
 reuma, spanningsreuma, psychogeen reuma zijn hier enkele van. In 1970
 introduceerde de onderzoeker Hench voor het eerst de term fibromyalgie.
 Fibromyalgie betekent letterlijk pijn in spieren en bindweefsel. Tegenwoordig
 geeft men de voorkeur aan deze beschrijvende term, die geen enkele
 etiologische hypothese suggereert. De Amerikaanse reumatoloog Smythe
 beschreef in 1972 voor het eerst de aanwezigheid van 'tender points' bij
 fibromyalgie patienten. Deze drukpunten zijn anatomische punten op
 gelokaliseerde plaatsen van het lichaam, die bij palpatie overgevoelig zijn
 (De Maerteleire, 1996). Deze tender points zijn karakteristiek voor
 fibromyalgiepatienten en worden bij gezonde personen zelden waargenomen. De
 tender points zijn tegenwoordig een essentieel criterium bij de
 diagnosestelling van fibromyalgie.

 3.2 Definitie en diagnostische criteria
 ---------------------------------------

 De diagnose fibromyalgie wordt hoofdzakelijk op klinisch-pragmatische
 gronden gesteld. Het ziektebeeld wordt gekenmerkt door gegeneraliseerde pijn
 en stijfheid in het houdings- en bewegingsapparaat, gepaard gaand met
 symptomen als slaapstoornissen, vermoeidheid, paresthesieen en
 ochtendstijfheid. Functionele aandoeningen als spastisch colon,
 spanningshoofdpijn en migraine komen vaak voor in associatie met de ziekte.
 Daarnaast wordt het syndroom gekenmerkt door gelokaliseerde tender points
 (Van Houdenhove, 1997).

 In de afgelopen decennia werden verschillende diagnostische criteria
 voorgesteld. Smythe (1977, vermeld in De Maerteleire, 1996) legt de nadruk
 op de aanwezigheid van ten minste 12 diffuus verspreide tender points. Ook
 een gestoorde slaap en ochtendstijfheid acht bij kenmerkend voor de
 aandoening. De diagnostische criteria van Yunus (1981, vermeld in de
 Maerteleire, 1996) beklemtonen de aanwezigheid van gegeneraliseerde
 pijnklachten of stijfheid op ten minste drie plaatsen, ten minste vijf
 tender points en de mogelijke beinvloeding van de klachten door lichamelijke
 arbeid, weersomstandigheden, emotionele factoren en stress.

 In een poging een einde te maken aan de conceptuele verwarring heeft het
 'American College of Rheumathology' in 1990 eenduidige classificatiecriteria
 voor fibromyalgie geformuleerd (Wolfe, Smythe, Yunus, Bennett, Bombardier
 et al., 1990). Deze criteria worden weergegeven in Tabel 2.

 De formulering van deze nieuwe criteria werd op veel kritiek ontvangen.
 Enkel de gegeneraliseerde pijn en de tender points worden immers weerhouden
 als karakteristiek voor de ziekte. De symptomen ochtendstijfheid,
 vermoeidheid en een niet verfrissende slaap worden als niet-specifiek
 beschouwd (Wolfe et al., 1990). Het onderzoek naar drukpunten is een
 belangrijke stap in het onderscheiden van fibromyalgie van andere
 aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat, maar het gaat voorbij
 aan de complexiteit van de lichamelijke symptoomvorming. Een groot aantal
 onderzoekers is het erover eens dat klachten zoals vermoeidheid,
 slaapstoornissen, ochtendstijfheid, paresthesieen enz. een essentieel deel
 uitmaken van de diagnose (Van Houdenhove, 1997). Daarnaast bestaat er nog
 heel wat onduidelijkheid over het vereiste aantal, de verdeling over het
 lichaam, de verschillen tussen de geslachten, leeftijd, moment van de dag,
 enz.


 Tabel 2
 Criteria van het 'American College of Rheumatology' voor fibromyalgie.
 ----------------------------------------------------------------------

 Fibromyalgie wordt gediagnostiseerd wanneer aan twee criteria voldaan wordt:

 1.Ten minste drie maanden bestaande gegeneraliseerde pijn.
   Pijn wordt als gegeneraliseerd beschouwd als zij aanwezig is aan de
   linker- en aan de rechterzijde van het lichaam en boven en onder het
   middel en ter hoogte van het axiaal skelet (nek, borst of rug).
   Schouderpijn en pijnen in de bilstreek worden beschouwd als pijn voor
   elke zijde. 'Lage rugpijn' wordt beschouwd als pijn in het onderste
   segment.

 2.Pijn bij vingerpalpatie, uitgevoerd met een druk van 4 kg/cm2 op
   tenminste 11 van de 18 drukpunten, zijnde

 * Occipit: bilateraal, ter hoogte van de suboccipitale spierinserties;
 * Lage hals: bilateraal, in de anterieure zone van de intertransversale
   ruimten van 05-07;
 * Trapezius: bilateraal, ter hoogte van het middelpunt van de bovenzijde;
 * Supraspinatus: bilateraal, aan de oorsprong, boven de spina scapulae,
   bij de mediale rand;
 * Tweede rib: bilateraal, aan de costochondrale junctie, net lateraal van
   de oppervlaktejuncties;
 * Epicondylus lateralis: bilateraal, twee cm distaal van de epicondylus;
 * Gluteus: bilateraal, in het bovenste buitenkwadrant in de
   anterieure plooi van de spier;
 * Trochanter major: bilateraal, posterieur van de verhevenheid;
 * Knie: bilateraal, aan het mediale vetkussentje, proximeal van de
   gewrichtslijn.

 Gegevens uit: Wolfe, F., Smythe, H.A., Yunus, M.B, Bennett, R.M.,
 Bombardier, C. et al. (1990). The American College of Rheumatology
 1990 criteria for the classification of fibromyalgia.
Arthritis & Rheumatism, 33(2), 160-172.


 3.3   Epidemiologie
 -------------------

 Wat betreft de frequentie van voorkomen van fibromyalgie bestaan zeer
 uiteenlopende gegevens al naargelang de proefopzet van de studie, de
 leeftijd van de bestudeerde groep, de gebruikte criteria enz.

 Volgens reumatologen is fibromyalgie 1 van de meest voorkomende diagnoses
 in de ambulante praktijk. Onderzoek in de Verenigde Staten wees op een
 prevalentie van 15% tot 30% fibromyalgiepatienten in de reumatologische
 praktijk (Yunus, 1989; Wolfe, 1990, beiden vermeld in Van Houdenhove, 1997).
 In de huisartspraktijk worden percentages van 4 tot 5% van de
 patientenpopulatie vermeld. Een studie betreffende de prevalentie van
 fibromyalgie in de algemene populatie vermeldde een percentage van 3,4 voor
 vrouwen en 0,5 voor mannen.

 De stoornis komt hoofdzakelijk voor bij vrouwen tussen 25 en 40 jaar. De
 geslachtsverhouding is ongeveer drie vrouwen op 1 man. Dit neemt niet weg
 dat ook mannen en kinderen vatbaar zijn voor de aandoening.

 3.4   Etiologie en pathogenese
 ------------------------------

 Over de etiopathogenese van fibromyalgie is nog maar weinig bekend. Toch
 stappen de meeste onderzoekers bij de beschrijving van de etiopathogenese
 van fibromylagie -net zoals bij de etiopathogenese van het chronisch
 vermoeidheidssyndroom- af van het biomedische kader. Een biopsychosociale
 benadering lijkt het meest aangewezen wil men een zicht krijgen op het
 ontstaan en het verloop van de ziekte.


 3.4.1 Predisponerende of voorbeschikkende factoren
 --------------------------------------------------

 Persoonlijkheid en levensstijl
 ------------------------------

 Vanuit de klinische praktijk ziet men geregeld dat mensen vanuit hun
 persoonlijkheid en de daarmee verbonden levensstijl een verhoogd risico
 lijken te lopen om chronische pijn te ontwikkelen. Meer nog dan bij
 CVS-patienten wordt er bij fibromyalgiepatienten vaak een premorbide
 levensstijl vastgesteld, gekenmerkt door overactiviteit, prestatiegerichtheid,
 perfectionisme en workaholism (Neerinckx & Van Houdenhove, 1995). Daarnaast
 zijn er ook de zogenaamde 'pain-prone' patienten. Deze term werd in 1959
 geintroduceerd door George Engel (Gainsa, 1994). Hij formuleerde een theorie
 die verklaarde hoe een voorgeschiedenis van geweld, misbruik of verwaarlozing
 kan bijdragen tot het ontwikkelen van chronische pijn. 'Pain-prone'
 patienten zouden hun pijn onbewust gebruiken om ondraaglijke angsten of
 schuldgevoelens te onderdrukken. Deze gevoelens worden dan overgedragen op
 het lichaam. Op die manier proberen zij via de lichamelijke pijnklachten hun
 psychisch evenwicht te behouden.

 Belastende levenservaringen
 ---------------------------

 Onderzoek heeft aangetoond dat er een significant verband bestaat tussen een
 psychotraumatische voorgeschiedenis en het ontwikkelen van chronische
 pijnklachten op latere leeftijd (Gamsa, 1994). Een voorgeschiedenis van
 verwaarlozing en/of fysieke of sexuele mishandeling wordt door heel wat
 fibromyalgiepatienten gemeld. Ook het verlies van een familielid, of pijn,
 ziekte of depressie van een familielid zou een etiologische rol spelen bij
 fibromyalgie.

 Emotionele factoren
 -------------------

 Net zoals bij CVS-patienten wordt bij een grote groep fibromyalgiepatienten
 een hoge incidentie van psychiatrische symptomen gevonden, voornamelijk
 symptomen karakteristiek voor affectieve-, angst- en somatoforme stoornissen.
 Over de relatie tussen fibromyalgie en deze stoornissen is echter nog weinig
 geweten. Of deze stoornissen de pijnklachten voorafgaan of eerder een
 reactie vormen op het lijden en het onbegrip is nog niet duidelijk.

 *  Depressie
 ------------

 Over de aard van de relatie tussen depressie en chronische pijn bestaat nog
 heel wat discussie. Dat beiden vaak samen voorkomen en elkaar in een
 vicieuze cirkel versterken, wordt algemeen aangenomen. Daarnaast gaan
 sommige onderzoekers ervan uit dat een depressie rechtstreeks mede aan de
 oorsprong kan liggen van chronische pijn. Een gedaalde stemmingstoestand
 verlaagt de pijndrempel en zou op die manier een rol kunnen spelen in het
 ontstaan en voortbestaan van pijnklachten. Toch bestaat over deze theorie
 nog heel wat twijfel. Volgens andere clinici en onderzoekers kan een
 depressie zich ook manifesteren onder de vorm van overwegend pijnklachten.
 Men spreekt dan van een 'gemaskeerde depressie'. Recente biochemische
 bevindingen ondersteunen deze hypothese. Er kan immers worden aangetoond dat
 depressie en pijn door gelijkaardige neurotransmittersystemen worden
 gemoduleerd. Toch is niet iedereen het eens met dit concept.

 *  Angst
 --------

 Gevoelens van angst en onrust, piekeren, enz. verlagen de pijndrempel en de
 pijntolerantie en kunnen op die manier bijdragen tot het ontstaan en tot
 het voortbestaan van pijnklachten. Een angstige lichamelijke preoccupatie
 kan de pijnbeleving uiteraard ook sterk kleuren.

 *  Somatisatiestoornis
 ----------------------

 Meer dan bij CVS-patienten lijkt de somatisatiestoornis frequent voor te
 komen bij fibromyalgiepatienten.


 3.4.2 Uitlokkende factoren
 --------------------------

 Biologische factoren
 --------------------

 *  Spierafwijkingen
 -------------------

 Op basis van spierstudies werden verschillende hypothesen geformuleerd.
 Eerst bestaat er de hypothese dat de spierpijn veroorzaakt wordt door een
 verminderde herstelcapaciteit van de door activiteit beschadigde spiervezels
 (Bennett, 1986, vermeld in Neerinckx & Van Houdenhove, 1995).
 Fibromya1giepatienten zouden beschadiging vertonen van het spiermembraan.
 Bovendien wordt er een verstoorde werking vastgesteld van de groeihormoon-
 somatomedin-C-as, een groeihormoon dat in normale omstandigheden spierherstel
 bewerkstelligt. Fibromya1giepatienten vertonen echter een verstoring van de
 slaapfase waarin dit groeihormoon gesecreteerd wordt, zodat spierherstel
 negatief beinvloed wordt. De klachten bij fibromya1giepatienten zouden dan
 de resultante zijn van de vicieuze cirkel 'verlaagde herstelcapaciteit -
 pijn - inactiviteit - toename van beschadiging na activiteit. Daarnaast
 bestaat de hypothese dat de pijn bij fibromya1giepatienten veroorzaakt wordt
 door een permanente spieractiviteit, m.a.w. door een tekort aan
 spierrelaxatie (Van Houdenhove, 1997).

 *  Slaapstoornissen
 -------------------

 Fibromya1giepatienten rapporteren niet zelden een niet verkwikkende slaap,
 vermoeidheid bij het ontwaken en ochtendstijfheid. Modolfsky (1989, vermeld
 in Van Houdenhove, 1997) vond uit metingen in het slaaplabo dat
 fibromyalgiepatienten een gestoorde alfa-delta slaap in stadium IV of de
 non-REM slaap hebben. Meerbepaald wordt bij deze patienten 60% van de
 non-REM slaap verstoord, daar waar bij normale personen slechts 25%
 verstoord wordt. In deze fase van de slaap wordt bovendien het bovengenoemde
 groeihormoon gesecreteerd, zodat de afwijkende slaap een invloed heeft op
 spierhomeostase en spierherstel. Ondanks deze bevindingen wordt de primaire
 etiologische rol van slaapstoornissen door vele onderzoekers betwijfeld.
 Zij achten de slaapstoornissen eerder het gevolg van de chronische pijn die
 verbonden is aan fibromyalgie. Uiteraard zullen de slaapstoornissen vooral
 een belangrijke rol spelen in het onderhouden en versterken van de klachten.

 *  Centrale biochemische stoornissen
 ------------------------------------

 Een van de belangrijkste biochemische hypothesen heeft betrekking op de
 mogelijke rol van serotonine in de etiopathogenese van fibromyalgie. Bij
 fibromyalgiepatienten worden vaak lagere serotonine-waarde gevonden. Deze
 serotoninedeficientie zou leiden tot een vermindering van de non-REM slaap
 en tot een toename van functioneel-lichamelijke klachten, pijnperceptie en
 depressie. Naast serotoninedeficientie zouden nog ander biochemische
 mechanismen een rol spelen zoals verlaagde serumspiegels van trypofaan en
 andere aminozuren.

 *  Stoornissen van het sympathische zenuwsysteem
 ------------------------------------------------

 Westhovens (1994, vermeld in De Maerteleire, 1996) vond dat er bij
 fibromyalgiepatienten een verhoogde gevoeligheid bestond voor een
 fysiologisch normale stimulatie van het sympathisch systeem. Koude, droogte,
 enz. zouden de pijnklachten versterken.

 *  Neurohormonale stoornissen
 -----------------------------

 Net zoals bij CVS-patienten wordt bij fibromyalgiepatienten vaak een
 gebrekkige activiteit van de hypothalamo-hypofysaire-adrenocorticale as
 (HPA-as) gevonden, het neurohormonaal systeem dat de fysiologische
 stressresponsen medieert. Ook hier bestaat de hypothese dat, ten gevolge van
 een hypoactiviteit van dit neurohormonaal systeem, een voorafgaande depressie
 de reactiviteit van de HPA-as ten opzichte van een daarop volgende
 infectueuze of psychosociale stress zou kunnen uitputten.

 Actuele stresserende gebeurtenissen
 -----------------------------------

 Een fysiek of emotioneel trauma, een ziekte of een infectie en in vele
 gevallen stress worden door fibromyalgiepatienten vaak als uitlokkende
 factor gemeld. Onderzoek, maar vooral de klinische ervaring leert dat het
 begin van pijnchronificering vaak samenvalt met een vorm van levensstress.
 Niet alleen traumatische 'life-events' (zoals het overlijden van een
 belangrijke figuur,...), maar ook dagdagelijks, zich opstapelende irritaties
 (familiale moeilijkheden, frustrerende werkomstandigheden,...) kunnen
 bijdragen tot het chronificeringsproces. Wanneer deze stresstoestanden dan
 gepaard gaan met een inadequate coping, kunnen ze langs medierende
 affectieve of spanningsmechanismen de vatbaarheid voor pijn verhogen, de
 pijntolerantie verlagen en een rol spelen in het voortduren van pijn (Van
 Houdenhove, in druk).

 3.4.3 Onderhoudende of versterkende factoren
 --------------------------------------------

 Perceptucel-cognitieve factoren
 -------------------------------

 Perceptuele factoren zoals een overmatige (hypochondrisch gekleurde)
 aandachtsfixatie zullen de pijngewaarwording versterken. Hoe meer aandacht
 men schenkt aan een pijnlijke lichaamsplaats, hoe lager de pijndrempel op
 die plaats. Onderzoek heeft bovendien aangetoond dat de wijze waarop
 patienten over hun pijn denken, de manier waarop ze hun pijn benoemen, hun
 pijn interpreteren en er een bepaalde betekenis aangeven een invloed kan
 hebben op het chronificeringsproces. Ook hulpeloosheids- en
 machteloosheidsgevoelens kunnen een versterkend effect hebben. Voldoende
 informatie over de aard van het pijnprobleem, voorspelbaarheid van eventuele
 pijnopstoten, inzicht in het verband met stress-situaties, enz. kunnen deze
 gevoelens tegengaan en de patient het gevoel geven dat hij zijn pijn
 aankan (Van Houdenhove, 1994).

 Emotionele problemen
 --------------------

 Depressie en angst kunnen niet alleen optreden als voorbeschikkende factoren,
 zij kunnen daarnaast ook een cruciale rol spelen bij de instandhouding van
 chronische pijn. Het chronische pijnlijden geeft vele patienten het gevoel
 dat zij de controle over hun leven verliezen. Gevoelens van hulpeloosheid en
 hopeloosheid die daarmee gepaard gaan, kunnen een depressieve stemming in de
 hand werken, wat op zijn beurt de pijnklachten weer versterkt. Ook de
 passiviteit en de catastroferende cognities van deze patienten die hiervan
 het gevolg zijn, zullen de pijnklachten in stand houden. Niet alleen
 depressieve gevoelens, maar ook gevoelens van angst hebben een versterkende
 invloed. Psychofysiologische correlaten van angst (zoals spierspanning en
 hyperventilatie) en samengaande slaapstoornissen kunnen eveneens een
 pijnversterkend en pijnonderhoudend mechanisme vormen.

 Slaapstoornissen
 ----------------

 Slaapstoornissen spelen niet alleen een rol bij het ontstaan van fibromyalgie,
 ze spelen ook een cruciale rol bij het in stand houden van de klachten. Zo
 vonden Briere en Rundz (1988, vermeld in De Maerteleire, 1996) dat deze
 slaapproblemen het gevolg zijn van verhoogde angst en verhoogde autonome
 arousal. Chronisch pijnlijden, een afwijkende slaap en een gebrekkig
 spierherstel beinvloeden elkaar wederzijds.

 Ziektewinst
 -----------

 Wanneer het pijngedrag door de omgeving te veel bekrachtigd wordt, kan dit
 ertoe bijdragen dat een acuut pijnprobleem chronisch wordt. De Amerikaanse
 revalidatie-psycholoog Fordyce (1978, vermeld in Van Houdenhove, 1998)
 spreekt dan van 'operante pijn'. Hiermee bedoelt bij pijn die door
 leerfactoren in stand gehouden wordt. Ziektewinst kan verschillende vormen
 aannemen, al naargelang de aard van de bekrachtiging: zorg en aandacht van
 de gezinsleden, het kunnen vermijden van belastende werkomstandigheden, enz.

 Gezins- en sociale factoren
 ---------------------------

 Gezinsfactoren spelen vaak een cruciale rol in de etiopathogenese van
 fibromyalgie. Ten eerste fungeert het ouderlijk gezin vaak mede als oorzaak
 van het chronisch worden van pijn. Zo blijkt bijvoorbeeld dat kinderen van
 chronische pijnpatienten later een grote kans lopen om ook pijnlijders te
 worden. Kinderen die opgroeien in gezinnen waar lichamelijke bestraffing
 veelvuldig gebruikt wordt, zouden eveneens een verhoogd risico op chronische
 pijn oplopen (Gamsa, 1994). Ook het actuele gezin kan de pijnklachten via
 operante conditionering versterken. Vanuit de systeemtheorie bestaat er
 bovendien de hypothese dat lichamelijke klachten een functie hebben binnen
 de gezinshomeostase. In het kader van het onderzoek dat aan deze thesis
 verbonden is, zullen de gezinsfactoren, die geassocieerd zijn aan chronische
 aandoeningen zoals fibromyalgie verder uitgebreid aan bod komen.

 Een bijkomende factor bestaat erin dat fibromyalgiepatienten vaak verwikkeld
 zijn in een uitzichtloze strijd tegen medicolegale instanties. Steeds weer
 moeten zij hun klachten bewijzen en moeten zij aantonen dat ze niet in staat
 zijn te werken. Hierdoor gaan zij zich steeds meer op hun klachten richten.

 3.5   Behandeling
 -----------------

 Net zoals bij CVS-patienten is een geindividualiseerde aanpak ook hier
 aangewezen en wordt met een combinatie van psychotherapie, fysiotherapie en
 farmacologische interventies het beste resultaat bereikt.

 3.5.1 Psychotherapie
 --------------------

 Cognitief-gedragstherapeutische programma's blijken het meest geschikt om de
 patienten te helpen anders te denken over hun pijn en beter met hun pijn te
 leren omgaan. Concreet probeert men hen een nieuwe visie op pijn bij te
 brengen en men leert hen nieuwe, adequate copingstrategieen aan, die tegelijk
 het controlegevoel doen toenemen (Van Houdenhove, in druk). Via een
 cognitief-educatief lessenprogramma kunnen zij informatie krijgen over het
 verschil tussen een 'acute pijnvisie' en een 'chronische pijnvisie', over
 het belang van een meer actieve, zelfwerkzame attitude, over de noodzaak tot
 een evenwichtige dosering van activiteit en passiviteit met het respecteren
 van de eigen lichamelijke grenzen, over de voor- en nadelen van pijnmedicatie
 en technische pijncontrolerende procedures, over de verbanden tussen pijn en
 gevoelens van angst en depressie, enz. In groepsverband worden dan actieve
 pijncopingstrategieen aangeleerd, zoals aandachtsafleiding, bewust tegengaan
 van negatieve zelfspraak en relaxatie-oefeningen.

 3.5.2 Fysiotherapie
 -------------------

 Vele fibromyalgiepatienten geven een positief verband aan tussen pijn en
 activiteit. Hoe meer ze bewegen, des te meer pijn ze voelen. Bijgevolg zijn
 zij geneigd hun activiteit drastisch te verminderen met de bedoeling pijn te
 vermijden. Ze werken niet meer, vermijden huishoudelijke karwijen,
 verwaarlozen hun ontspanningsleven en geraken daardoor sociaal geisoleerd.
 Een belangrijk onderdeel van de behandeling bestaat dan ook uit het
 doorbreken van dit pijnvermijdingsgedrag (Van Houdenhove, 1989). Door middel
 van fysieke reconditioneringsprogramma's wordt het activiteitsniveau
 geleidelijk aan opgedreven en ondervindt de patient aan den lijve dat
 activiteit niet noodzakelijk pijn-uitlokkend werkt. Belangrijk hierbij is
 dat de patient zijn activiteiten beeindigt vooraleer de pijn opkomt om de
 vicieuze cirkel van grote inspanning, verergering van de symptomen,
 langdurige rust en verdere deconditionering te doorbreken. Stretching en
 relaxatietraining maken een belangrijk onderdeel uit van het programma.

 3.5.3 Farmacologische behandeling
 ---------------------------------

 Psychofarmaca kunnen een belangrijke ondersteuning vormen van de behandeling.
 Toch moet er gestreefd worden naar een rationeel gebruik van analgetica. In
 geval van verslaving aan narcotica of sedativa is een detoxificatie
 aangewezen.

 Tricyclische antidepressiva nemen een belangrijke plaats in bij de
 medicamenteuze behandeling van fibromyalgiepatienten. Niet alleen kunnen
 zij een concomitante of onderliggende depressie verbeteren, onderzoek heeft
 bovendien uitgewezen dat deze medicamenten een effect hebben op de
 pijnbeleving en op de pijngewaarwording (Van Houdenhove, 1989).
 Antidepressiva zouden de emotionele afstand ten opzichte van de pijn
 vergroten, met een vermindering van angst, spanning, prikkelbaarheid, enz.
 als gevolg. Een aantal auteurs zijn bovendien van mening dat tricyclische
 antidepressiva een reeel analgetisch potentieel bezitten en op die manier
 rechtstreeks inwerken op de pijngewaarwording.

 Benzodiazepines kunnen aangewezen zijn wanneer de pijnklachten door
 angstgevoelens onderhouden of versterkt worden. Daarenboven kunnen zij ook
 geindiceerd worden als veilige slaapinductoren. Langdurig gebruik dient
 echter vermeden te worden, vooral om verslaving tegen te gaan.

 Lokale anesthetische injecties ter hoogte van de tender points worden vaak
 toegepast om de pijn te verlichten.

 3.6   Prognose
 --------------

 Een studie naar het natuurlijk verloop van de ziekte toont aan dat de
 klachten vaak tot minstens drie jaar na de diagnosestelling blijven bestaan
 ondanks diverse medische behandelingen (Felson & Goldenberg, 1986, vermeld
 in De Bremme, 1999). Meestal treedt er wel een verbetering op van de
 symptomen. Uit studies blijkt dat 60% twee jaar na het eerste onderzoek nog
 enkel lichte symptomen vertoont; 92% blijft echter in mindere of meerdere
 mate klagen over pijn (Felson & Goldenberg, 1986, vermeld in Van
 Houdenhove, 1997).

 3.7   Besluit
 -------------

 Meer nog dan bij het chronisch vermoeidheidssyndroom heerst er rond
 fibromyalgie heel wat controverse. Ook bij deze aandoening is het biomedische
 kader ontoereikend voor het begrijpen van de oorzaken, het verloop en de
 behandeling van de ziekte. Chronische pijn zou steeds vanuit een
 biopsychosociaal perspectief moeten bekeken worden. Volgens het
 biopsychosociale kader kan pijn beschouwd worden als zijnde het resultaat
 van de interactie tussen: 1) nociceptieve sensorische stimulatie en/of
 neurogene mechanismen; 2) diverse psychologische factoren van cognitieve,
 affectieve, psychodynamische en gedragsmatige aard; en 3) sociale-
 omgevingsfactoren, zoals bekrachtiging door betekenisvolle anderen, het
 gezondheidssysteem, enz. (Van Houdenhove, 1989).



 HOOFDSTUK II: DE PSYCHOSOMATISCHE REVALIDATIEAFDELING (PSR)
               VAN HET U.Z. PELLENBERG
 -----------------------------------------------------------

 In het onderzoek, verbonden aan deze thesis wordt een blik geworpen op het
 verband tussen chronische vermoeidheid / fibromyalgie en het
 gezinsfunctioneren, bij een groep van 75 patienten van de Psychosomatische
 Revalidatieafdeling van het U.Z. Pellenberg. In dit hoofdstuk zal ik eerst
 beschrijven wat men verstaat onder 'psychosomatische' revalidatie. Daarna
 zal ik de revalidatiebehandeling op de PSR kort bespreken.

 Dit hoofdstuk is grotendeels gebaseerd op de volgende overzichtswerken: Van
 Houdenhove, 1998; Van Houdenhove, Vasquez, Goossens & Vandeput, 1996; Van
 Houdenhove, Wyckaert, Goossens, Ackaert & Neerinckx, 1999.

 1 De 'psychosomatische revalidatie' benadering
 ----------------------------------------------

 Vanuit het voorgaande is duidelijk geworden dat chronische pijn en
 chronische vermoeidheid complexe fenomenen zijn, die het best kunnen begrepen
 worden vanuit een 'biopsychosociaal denkkader'. Lichamelijke, psychische en
 sociale factoren spelen in onderlinge interactie een rol bij het ontstaan,
 maar ook bij het onderhouden en versterken van de klachten en leveren op die
 manier een cruciale bijdrage tot het chronificeringsproces van de pijn of de
 vermoeidheid. Bij een groot aantal patienten spelen langdurige psychosociale
 stress of overbelasting een rol in deze vorm van ziek-zijn en vaak zijn ook
 comorbide of onderliggende psychiatrische stoornissen aanwezig (Van
 Houdenhove et al., 1999). Niet zelden zien we dan ook dat patienten met een
 dergelijke problematiek erg geregresseerd zijn, zowel op fysiek als op
 familiaal, professioneel en sociaal vlak. Dit brengt niet alleen een
 drastische vermindering van levenskwaliteit mee, maar heeft ook vaak een
 verergering en instandhouding van de klachten als gevolg (Van Houdenhove,
 in druk).

 Meestal hebben deze patienten al een hele weg afgelegd. Toch komen zij
 steeds terecht tussen de mazen van het net van de klassieke medische en
 psychiatrische hulpverlening. Noch op een somatische afdeling, noch op een
 psychiatrische afdeling kunnen zij geholpen worden. Op een somatische
 afdeling krijgen ze geen geeigende behandeling, wat hen ontgoochelt en
 moedeloos maakt, maar na verloop van tijd ook het risico met zich meebrengt
 dat ze steeds verder vastraken in medische overconsumptie, 'doctor shopping'
 en iatrogene complicaties. Op een psychiatrische afdeling wordt er dan weer
 te weinig aandacht besteed aan de somatische aspecten. Het merendeel van de
 patienten ervaren hun problemen bovendien als louter lichamelijk, waardoor
 zij gewoonweg geen psychiatrische opname wensen. Voor deze patienten biedt
 de PSR een uniek aanbod. Patienten met een dergelijke problematiek kunnen
 inderdaad het best geholpen worden vanuit een 'psychosomatische revalidatie'
 benadering. Het doel van deze behandeling bestaat erin het globale
 functioneren en de levenskwaliteit van de patienten te verhogen, rekening
 houdend met hun lichamelijke beperkingen. Om dit doel te bereiken dient de
 revalidatie zich op twee sporen te richten, nl. het fysieke spoor en het
 psychosociale spoor. Vandaar de naam 'psychosomatische revalidatie'.

 2 De revalidatiebehandeling in het U.Z. Pellenberg
 --------------------------------------------------

 2.1   Inleiding
 ---------------

 In 1993 werd in het Universitair Ziekenbuis te Pellenberg een klinische
 afdeling opgestart, gericht op de behandeling en revalidatie van
 'psychosomatische' patienten, i.e. patienten met een gemengde medisch-
 somatische en psychiatrische problematiek, alsook met chronische, somatisch
 onverklaarde klachten (chronisch 'somatiserende' patienten). Deze afdeling
 kreeg de naam: Psychosomatische Revalidatieafdeling (PSR). In wat nu volgt,
 wordt een overzicht gegeven van de doelpopulatie, de basisfilosofie, de
 therapeutische basisstrategieen, de concrete werking van deze afdeling en
 een eerste evaluatie van de therapeutische effecten.

 2.2 Doelpopulatie
 -----------------

 Patienten die in aanmerking komen voor een PSR-behandeling zijn diegenen die
 langdurige en invaliderende lichamelijke symptomen of klachten hebben
 (overwegend in het musculosceletair systeem en met name chronische
 vermoeidheid en of chronische pijn), echter zonder duidelijk aantoonbare
 organische pathologie of met een ziektegedrag dat manifest discordant is ten
 aanzien van de gevonden objectieve afwijkingen. Patienten met de diagnose
 'chronisch vermoeidheidssyndroom' of 'fibromyalgie' maken ongeveer 75% uit
 van de opgenomen populatie (Van Houdenhove, et al., 1999).

 Bij vele van deze patienten zijn comorbide affectieve en angststoornissen
 aanwezig, evenals diverse persoonlijkheidsstoornissen. Naast CVS en
 fibromyalgie worden bij PSR-patienten vaak de DSM-IV diagnosen 'chronische
 pijnstoornis', 'somatisatiestoornis', 'hypochondrie', en 'ongedifferentieerde
 somatoforme stoornis' gesteld.

 Belangrijke criteria om de voorkeur te geven aan een klinische boven een
 ambulante behandeling zijn de volgende: het ernstig vastgelopen zijn van de
 patient in regressieve gedragspatronen (omwille van een chronisch-
 depressieve toestand) met toenemende fysieke en psychische invalidering;
 vermoeden van sterke ziektegedrag-onderhoudende milieu-invloeden die slechts
 door tijdelijke verwijdering van de patient uit het pathogene milieu kunnen
 doorbroken worden; aanwezigheid van klachten (zoals chronisch
 vermoeidheidssyndroom) die een intensief, dagelijks volgehouden en van
 dichtbij begeleid revalidatieprogramma vereisen waarin fysieke en
 psychotherapeutische benaderingen worden gecombineerd.

 2.3   Therapeutische basisfilosofie en concrete werking van de afdeling
 -----------------------------------------------------------------------

 De psychosomatische revalidatieafdeling situeert zich op het raakvlak tussen
 de psychiatrische en de somatische geneeskunde, en ligt in de lijn van een
 'biopsychosociale' ziektebenadering.

 2.3.1 Therapeutische equipe
 ---------------------------

 De afdeling wordt geleid door een gemengd medisch-somatisch en psychiatrisch
 team, zowel op het niveau van de medische stafleden als op het niveau van de
 verpleegkundigen. Het multidisciplinaire team bestaat onder meer uit een
 verpleegteam met een gelijk aantal somatische en psychiatrische
 verpleegkundigen, een klinisch psycholoog (met gedragstherapeutische en
 client-centered vorming), een sociaal werkster, een psychomotorisch
 therapeut, een kinesitherapeut en een ergotherapeut. De afdeling wordt
 geleid door een psychiater-revalidatiearts, bijgestaan door een fulltime
 assistent-psychiater. Er bestaat een liaison-psychiatrisch
 samenwerkingsverband met de Pijnkliniek en voor somatisch-diagnostisch of
 somatisch-therapeutisch advies kan er beroep gedaan worden op de collega's
 van andere afdelingen van de Universitaire Ziekenhuizen. Wekelijks vindt op
 de afdeling een bijscholing plaats (onder de vorm van 'journal club' of
 intervisie) waaraan het hele team deelneemt.

 2.3.2 Basisfilosofie
 --------------------

 De basisfilosofie van de afdeling sluit aan bij de 'psychosomatische
 revalidatie' benadering. Centraal in de behandeling staat de doelstelling de
 levenskwaliteit van de patienten te optimaliseren door een meer bevredigend
 niveau van functioneren op lichamelijk en psychosociaal vlak na te streven,
 rekening houdend met hun lichamelijke beperkingen. Hiertoe richt de PSR zich
 zowel op het fysieke als op het psychosociale spoor. In hoofdzaak leert de
 patient zijn lot in eigen handen te nemen en zoveel mogelijk controlegevoel
 te verwerven in het omgaan met zijn klachten. Daarbij wordt hij eerst
 geholpen zijn problematiek in een breed, biopsychosociaal perspectief te
 plaatsen.

 2.3.3 Therapeutische basisstrategieen
 -------------------------------------

 De genoemde doelstelling kan worden bereikt door middel van de volgende
 therapeutische basisstrategieen. Concreet worden de patienten geholpen door
 hen te stimuleren tot meer zelfwerkzaamheid en zelf-verantwoordelijkheid in
 het omgaan met hun lichamelijke en psychische problemen. Meer actieve
 manieren van coping kunnen immers leiden tot meer controlegevoel, minder
 hulpeloosheid en passiviteit ten aanzien van deze problemen, waardoor
 aanpassingmoeilijkheden kunnen worden verminderd en de levenskwaliteit
 bevorderd. Daarnaast wordt de aanwezige psychiatrische comorbiditeit (vooral
 depressie en angststoornissen) adequaat behandeld, om de mogelijkheid tot
 coping te verbeteren. Tenslotte worden de patienten aangemoedigd om hun kijk
 op hun lichamelijke problemen te 'verbreden' en te benaderen vanuit een
 breed biopsychosociaal perspectief. Zij leren hun problemen niet meer te
 zien als geisoleerde fenomenen, maar als stoornissen die in verband staan
 met de hele persoon, de levenssituatie en de levensgeschiedenis.

 2.3.4 Concrete werking van de afdeling
 --------------------------------------

 Om deze therapeutische basisstrategieen in praktijk te brengen, wordt
 gebruik gemaakt van zowel biologische/fysische als psychosociale
 behandelingsmethoden, d.w.z. fysieke revalidatiestrategieen alsook
 psychiatrische en psychotherapeutische middelen. Het basispakket omvat
 geeigende medische zorg en psychiatrische zorg, psycho-educatie en
 progressieve fysieke reconditionering. Hieraan kunnen cognitief-
 gedragstherapeutische, belevingsgeorienteerde en systeemtherapeutische
 strategieen toegevoegd worden.

 De psychotherapeutische strategieen behelzen zowel groepsactiviteiten (zoals
 pijnmanagement- en stressmanagementtrainingen, sociale vaardigheidstrainingen,
 bewegingstherapie, relaxatietherapie, ergotherapie en ervaringsgerichte
 groepsgesprekken) als individuele gesprekstherapieen. Er wordt intensief aan
 de verbetering van de lichamelijke conditie gewerkt door middel van
 progressieve fitnesstraining. Bij samengaande depressieve- of
 angstproblematiek wordt een adequate psychofarmacologische behandeling
 ingesteld. Patienten worden vaak ondersteund door antidepressiva, terwijl
 het gebruik van kalmeermiddelen en hypnotica beperkt gehouden wordt. Veel
 aandacht wordt besteed aan het rationeel gebruik van analgetica. Individuele
 gesprekken met de persoonlijke verpleegkundige begeleider en de assistent-
 psychiater helpen de patient om verbanden te leren zien tussen de
 lichamelijke en psychische aspecten van zijn problematiek, zijn
 ziektegeschiedenis een plaats te geven binnen zijn levensgeschiedenis en
 geleidelijk aan positieve veranderingen in zijn actuele levenssituatie in te
 bouwen. In meerdere gevallen wordt ook de partner van de patient in het
 therapeutisch proces betrokken door middel van koppelgesprekken, wat vaak
 het begin vormt van een langerlopende en systematische echtpaar- of
 familietherapie.

 Op de afdeling wordt een heel specifieke klemtoon gelegd op een
 geindividualiseerde en graduele opbouw van concrete therapeutische
 doelstellingen. Systematische evaluatiemomenten met de patient worden
 voorzien.

 2.3.5 Concrete organisatie
 --------------------------

 Concreet biedt de afdeling een hospitalisatie-setting (30 D-bedden), die een
 voorbereidend programma en twee therapeutische programma's omvat, en een
 dagkliniek-setting, die een ambulant programma en een follow-up programma
 omvat.

 Het voorbereidend hospitalisatieprogramma (3 weken) is gericht op het
 uitvoerig verkennen van de problematiek en het grondig motiveren van de
 patient om zijn passieve coping te vervangen door een meer gerichte coping.
 Dit gebeurt via individuele gesprekken en via een aanbod van psycho-
 educatieve lessen waarin de patient kan kennismaken met het concrete
 therapeutische belang en het praktische nut van het biopsychosociaal model.

 De therapeutische vervolgprogramma's (telkens in blokken van 3 weken) zijn
 erop gericht de patient te begeleiden bij het verhogen van inzicht in de
 samenhang tussen zijn lichamelijke klachten en zijn psychosociale problemen,
 het systematisch aanleren en in het eigen milieu toepassen van
 zelfzorgtechnieken en probleemoplossende strategieen en het progressief
 verder uitbouwen van de lichamelijke conditie. De maximale opnameduur
 bedraagt in principe 8 weken. Heropname voor een 'tweede verblijfsfase' is
 mogelijk op strikte indicatie, bijv. bij patienten met chronisch
 vermoeidheidssyndroom, bij wie de fysieke revalidatie meerdere maanden in
 beslag kan nemen.

 Na het ziekenhuisverblijf kan de patient rekenen op verdere begeleiding of
 nazorg op diensten van het U.Z. Pellenberg (of diensten in zijn eigen streek)
 in ambulante of daghospitaalvorm. In het ambulante programma (2 maal per
 week gedurende 4 maanden) worden dezelfde doelstellingen nagestreefd met
 behulp van een beperkte selectie van therapeutische strategieen.

 Verder bestaat er nog een follow-up programma (gespreide sessies over
 6 maanden) voor patienten, die een geregelde begeleiding op lange termijn
 vereisen. Hier wordt onder meer gewerkt met hervalpreventiestrategieen.

 2.4   Eerste evaluatie na een jaar werking
 ------------------------------------------

 Na een jaar werking werd een eerste evaluatie uitgevoerd van het
 therapeutische programma van de Psychosomatische Revalidatieafdeling. De
 gegevens van dit onderzoek hebben betrekking op de eerste 100 patienten, die
 uit de afdeling ontslagen werden.

 Het onderzoek werd opgestart met als bedoeling na te gaan hoe de patienten
 hun opname ervaren hadden en welke veranderingen ze bij zichzelf aan de
 opname hadden toeschreven. Hiertoe werd een tweedelige vragenlijst opgesteld.
 In een eerste deel moesten de patienten op een 'visual analogue scale'
 (VAS-schaal) of 5-puntenschaal aangeven: hun globaal gevoel van verbetering,
 de evolutie van hun lichamelijke en emotionele klachten, hun evaluatie van de
 diverse therapeutische activiteiten en hun menig over nog enkele andere
 aspecten van de opname. Het tweede deel bestond uit een reeks open vragen,
 zoals: 'In welk opzicht bent u het meest veranderd?', of 'Hoe gaat het nu
 met uw klachten?'.

 De uiteindelijke gegevens van deze studie berusten op een groep van 62
 oud-patienten, waaronder 46 vrouwen en 16 mannen.

 Op de vraag: 'In welke mate bent u verbeterd dankzij de opname? Duidt aan op
 een lijn van 0% tot 100%', antwoorden 17 patienten dat ze zich niet (0%)
 verbeterd voelden. Dertien patienten voelen zich in lichte mate (10-30%)
 verbeterd, 14 rapporteren een matige (40-50%) verbetering en 15 patienten
 een sterke (>50%) verbetering.

 De antwoorden op de vraag: 'Duidt op een 5-puntenschaal de ernst van uw
 lichamelijke klachten aan voor de opname, op het eind van de opname en
 gedurende de voorbije week' tonen aan dat de lichamelijke klachten van de
 patienten tegen het eind van de opname significant verminderd zijn en ook
 grotendeels blijven tot aan de voorbije week.

 Een zeer vergelijkbaar en zelfs nog iets meer uitgesproken resultaat tonen
 de antwoorden op de vraag naar de evolutie van de emotionele klachten. Ook
 deze blijken significant afgenomen te zijn.

 De evaluatie door de patienten van de verschillende therapeutische
 activiteiten geeft het volgende beeld. De opvang door de verpleegkundigen,
 zowel bij een crisissituatie als tijdens begeleidende gesprekken, evenals
 het contact met medepatienten wordt als meest helpend ervaren. Verder vallen
 de gunstige evaluaties op van de educatieve pijnconferenties, de
 relaxatietherapie, de partnergesprekken en de ervaringsgerichte
 groepstherapie.

 Wanneer een aantal andere evaluatieve uitspraken betreffende de opname op
 een rijtje gezet worden, valt het op dat er wat minder tevredenheid heerst
 rond de aandacht die men schenkt aan de lichamelijke klachten, en ook vindt
 men dat de partner of de familie meer bij de behandeling zou moeten
 betrokken worden.

 Op de open vraag wat er nu eigenlijk het meest veranderd is tengevolge van
 de opname, wordt 'anders denken en anders voelen' het meest vermeld:
 bijv. 'aanvaarden dat de lichamelijke klachten erger worden door psychische
 problemen', 'meer leren omgaan met beperkingen', 'meer belang hechten aan
 gevoelens, minder belang hechten aan prestaties', 'relativeren'.

 Op de open vraag of het therapeutisch programma ook resulteert in een
 veranderde coping blijkt dat passieve vormen van coping (zoals
 medicatiegebruik en rust) en meer actieve copingwijzen (zoals relaxatie,
 afleiding, positieve zelfspraak en 'erover praten') elkaar in evenwicht
 houden.

 Naar de prognose toe, zien we dat depressieve comorbiditeit bij de opname en
 een langere opnameduur als positieve prognostische criteria kunnen beschouwd
 worden.

 Samenvattend kan worden gesteld dat de opname op de PSR voor vele patienten
 een gunstig effect had, dat blijkbaar niet onmiddellijk weer verdween, maar
 (althans in termen van enkele maanden) een zekere stabiliteit vertoonde.
 Bovendien schenen de patienten over de verschillende aspecten van hun opname
 gemiddeld redelijk tevreden te zijn


 3 Besluit
 ---------

 Uit het voorgaande kan worden afgeleid dat de behandeling op de
 Psychosomatische Revalidatieafdeling volledig in de lijn ligt van het
 biopsychosociale denkkader. De behandeling richt zich immers zowel op het
 fysieke als op het psychosociale spoor. De fysieke behandeling behelst
 strategieen als fitnesstraining, bewegingstherapie, relaxatietraining, enz.
 Ook de medicamenteuze behandeling van depressieve of angstklachten vallen
 onder dit behandelingsgedeelte. Daarnaast wordt er blijkbaar veel aandacht
 besteed aan het psychosociale aspect. Een eerste opzet van de behandeling is
 namelijk de patient te helpen zijn klachten te kaderen binnen een breder
 biopsychosociaal perspectief. Psycho-educatieve lessen, maar ook individuele
 gesprekstherapieen, koppelgesprekken, enz. dienen dit doel. Ook stress- en
 pijnmanagementtechnieken, sociale vaardigheidsstrainingen en
 pijnconferenties kunnen binnen dit onderdeel gekaderd worden. Zoals blijkt
 uit een eerste onderzoek ervaren de meeste patienten dit herkaderen als zeer
 helpend. Uit heel wat antwoorden blijkt dat zij anders zijn gaan denken over
 hun klachten en dat dit hen in het dagelijks functioneren helpt. Heel wat
 patienten zijn op het einde van hun behandeling ook gaan inzien dat de
 familiale context een rol speelt bij het verloop van hun ziekte. Sommigen
 zijn zelfs van mening dat hun partner of hun familie nog te weinig bij de
 behandeling betrokken werd.


 HOOFDSTUK III: DE IMPACT VAN HET GEZINSFUNCTIONEREN
                OP HET ONTSTAAN EN HET VERLOOP VAN
                CHRONISCHE, PSYCHOSOMATISCHE AANDOENINGEN
 --------------------------------------------------------

 1 Inleiding
 -----------

 Litman (1974, vermeld in Turk, for, & Rudy, 1987) noemt het gezin de
 'primary unit of care'. Het gezin als eerste 'unit' van gezondheidszorg en
 ziekenverzorging neemt een belangrijke plaats in bij de bespreking van
 psychosomatische aandoeningen. Het was vooral de systeemtheorie die de
 nodige aandacht schonk aan de relationele aspecten van psychosomatische
 problemen binnen de gezinscontext (Van Houdenhove, 1997). In de
 systeemtheoretische literatuur wordt verondersteld dat gezinsfactoren mede
 aan de oorsprong liggen van een chronische, psychosomatische problematiek
 van ~n van de gezinsleden. Vaker nog stelt men vast dat de lichamelijke
 klachten door gezinsfactoren onderhouden of versterkt worden, met een
 toenemend risico op chronificering. Niet in de laatste plaats blijken
 gezinsfactoren een significante invloed uit te oefenen op het
 behandelingsresultaat van chronische, psychosomatische patienten. In dit
 hoofdstuk zal ik een beschrijving geven van de beinvloedende factoren, die
 zowel vanuit het ouderlijke gezin als vanuit het huidige gezin aanwezig
 kunnen zijn. Ook de invloed van gezinsfactoren op het behandelingsresultaat
 zal aan bod komen.

 2 Beinvloedende factoren vanuit het ouderlijke gezin
 ----------------------------------------------------

 Het ouderlijke gezin fungeert voor het kind als leermeester in de
 socialisatie van gezondheidsgedragingen, maar ook van ziektegedragingen.
 Bijgevolg kan men verwachten dat de manier waarop mensen reageren op
 symptomen een weerspiegeling vormt van het ouderlijke gezin
 (Turk et al., 1987).

 Sinds de jaren '50 zijn onderzoekers op zoek naar vroege gebeurtenissen of
 situaties in het leven van de patienten die een oorzakelijke verklaring
 kunnen bieden voor het ontstaan van psychosomatische ziekten. De oudste
 studies zijn hoofdzakelijk psychoanalytisch geinspireerd. In deze studies
 werd er gezocht naar een psychogene oorzaak, die geworteld is in vroege
 gezinsrelaties. Het ontwikkelen van een psychosomatische aandoening zou
 volgens deze theorieen berusten op een intrapersoonlijk proces. Meer recente
 theorieen veronderstellen een interpersoonlijk proces aan de basis van een
 psychosomatische ziekte (Meissner, 1966; Payne & Norfleet, 1986). Een aantal
 aspecten van het gezin van herkomst, die in de literatuur vaak geassocieerd
 worden met de ontwikkeling van psychosomatische aandoening zullen hier
 besproken worden.


 2.1   Familiale structuur: grootte van het gezin en geboorteorde
 ----------------------------------------------------------------

 Een aantal structurele kenmerken van gezinnen werd reeds onderzocht om het
 verband met het voorkomen van chronische pijn of chronische vermoeidheid na
 te gaan. De grootte van het gezin en de geboorteorde zijn twee vaak
 onderzochte factoren. De resultaten van deze onderzoeken zijn echter vaak
 tegenstrijdig.

 Gentry et al. (1974) en Gonda (1962, beiden vermeld in Turk, Flor, & Rudy,
 1987) vonden dat chronische pijnpatienten meestal uit grote families kwamen.
 Pijnklachten zouden in deze gezinnen fungeren als een mechanisme om
 spanningen binnen het gezin te reduceren. Dit mechanisme zou dan in het
 huidige gezin herhaald worden. Andere onderzoekers konden deze hypothese
 echter niet bevestigen. Sweeny en Fin (1970, vermeld in Turk et al., 1987)
 vonden zelfs een grotere pijntolerantie bij patienten uit grote gezinnen.

 Ook het verband met geboorteorde kan niet eenduidig aangetoond worden.
 Gonda (1962, vermeld in Turk et al., 1987) vond dat chronische pijnpatienten
 meestal de jongste kinderen in het gezin zijn. Pijngedrag zou voor hen een
 manier zijn om aandacht te bekomen van ouders, maar ook van oudere broers en
 zussen. Knopf (1935, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) constateerde dat in
 een groep van migrainepatienten de meeste patienten de jongste ofwel de
 oudste uit hun gezin waren. Collins en Stone (1966), evenals Vernon (1974,
 beiden vermeld in Turk et al., 1987) vonden daarentegen geen significante
 relatie tussen geboorteorde en pijngedrag.

 2.2   Gezinsfunctioneren
 ------------------------

 Het zijn vooral de systeemtheoretici die het belang van familiale invloeden
 op het ontstaan en het verloop van symptomen aangetoond hebben. De
 systeemtheorieen beschouwen het gezin als een open systeem, dat reageert op
 zijn omgeving en dat probeert een toestand van homeostase te behouden. De
 acties van de gezinsleden zijn aan elkaar gerelateerd in die zin dat het
 functioneren van 6dn familielid afhankelijk is van het functioneren van de
 andere familieleden. Symptomen in 1 gezinslid worden beoordeeld ten aanzien
 van hun functionele rol in het familiale systeem.

 Een aantal systeemgeorienteerde modellen benadrukken onopgeloste problemen
 in de kindertijd, die in het huidige gezin opgelost worden door andere
 familieleden in de ziekterol te betrekken. Bowen (1978) en Framo (1970,
 beiden vermeld in Turk et al., 1987) roepen de multigenerationele
 transmissie van familiaal functioneren in ter verklaring van bovenstaande
 gegevens. Ouders, die er in hun kindertijd niet in slaagden om hun
 identiteit op te bouwen, zouden dit gebrek aan differentiatie later op hun
 kinderen projecteren, om hun huwelijksrelatie in evenwicht te houden. Deze
 kinderen zouden dit proces dan herhalen en een partner zoeken met een zelfde
 niveau van differentiatie. lemand die net als zij er niet in slaagde
 zijn/haar identiteit op te bouwen.

 Violon (1985, vermeld in Turk et al., 1987) beschrijft hoe 'psychosomatische
 patienten' zeer moeilijk emoties herkennen en zelf uitdrukken. Dit
 labeling-probleem zou inherent zijn aan bepaalde families en overgedragen
 worden op de kinderen, zodat deze geen onderscheid leren maken tussen
 emotionele en fysieke problemen.

 Systeemtheoretici veronderstellen dat het huidige gedrag van het gezin niet
 adequaat begrepen kan worden, los van zijn geschiedenis (Boszormenyi-Nagy &
 Spark, 1973; Bowen, 1978; Carter & Mcgoldrick, 1980, allen vermeld in
 Rolland, 1987). Wil men het huidige gezinsfunctioneren begrijpen, dan moet
 men eerst een zicht krijgen op de organisatie en de copingstrategieen van de
 ouderlijke gezinnen. Pas dan zal men de sterktes en de kwetsbaarheden van
 het huidige gezin ontdekken.

 Het is vooral de transgenerationele (Liebermann, 1979) of de
 intergenerationele psychologie (Bosormenyi-Nagy & Spark, 1973), die een
 licht werpt op het transgenerationele karakter van psychosomatische
 aandoeningen. Dit model richt zich hoofdzakelijk op de verhoudingen met de
 voorgaande generaties en de overdracht van gezinsdynamieken van de ene
 generatie op de andere (Remmerswaal & Verheij, 1991).

 Minuchin, Rosman en Baker (1978) beschreven een aantal structurele kenmerken
 van gezinnen, waarvan zij veronderstelden dat ze een rol speelden in de
 ontwikkeling van een psychosomatisch aandoening. De psychosomatische
 interacties werden volgens hen gekarakteriseerd door een sterke onderlinge
 betrokkenheid, een overmatige bezorgdheid, rigiditeit en het onvermogen om
 conflicten op te lossen. Minuchin en zijn collega's veronderstelden dat deze
 kenmerken van het gezinsfunctioneren kunnen leiden tot een psychosomatische
 ziekte bij een gezinslid, wanneer dit gezinslid fysiologisch kwetsbaar is en
 de ziekte een efficient middel vormt om een gezinsconflict te vermijden en
 de stabiliteit van het systeem te behouden. De ziekte wordt dan als het ware
 de regulator van het gezinssysteem. Welk symptoom optreedt is afhankelijk
 van de fysiologische kwetsbaarheid van het individu enerzijds en van de
 familiale geschiedenis van bepaalde symptomen anderzijds (Turk et al., 1987).

 Remmerswaal en Verheij (1991) beschrijven hoe deze pathologisch-symbiotische
 relaties kunnen overgedragen worden van de ene generatie op de andere.
 Pathologisch-symbiotische gezinnen of kluwengezinnen, zoals Minuchin ze
 noemt, lijden aan rigiditeit, een overmatige onderlinge betrokkenheid, het
 ontbreken van adequate grenzen en een onvermogen om problemen op te lossen.
 Tijdens de adolescentie, waar identiteit verwerven centraal staat, kan dit
 in deze gezinnen voor spanningen en conflicten zorgen. Individualisatie en
 autonomie zijn immers niet verenigbaar met het deel zijn van een symbiotisch
 systeem. In deze gezinnen wordt immers een grote mate van meegaandheid en
 loyaliteit verondersteld. Het waren vooral Boszormenyi-Nagy en Spark (1984)
 die het belang van loyaliteitsbanden aantoonden. De oudere generatie wil
 gehoord worden, wil gevolgd worden. Luisteren en volgen zijn belangrijker
 dan individuatie en separatie. De interactiepatronen binnen het gezin dienen
 gehandhaafd te worden. Deze overdracht wordt dan ook mm of meer dwingend
 voorgeschreven. Uit angst voor straf of verlies van ouderlijke bescherming,
 of uit afhankelijkheid van het emotionele gezinssysteem worden communicatieve
 en interactionele patronen doorgegeven van de ene generatie op de andere.
 De kinderen leren dat individuatie ondergeschikt is aan aanvulling van de
 behoeften van de gezinsleden. In hun eigen huwelijksrelatie zullen zij dit
 proces voortzetten. Bowen (1978, vermeld in Remmerswaal & Verheij, 1991)
 beschrijft dan ook hoe partners met een onrijp zelfgevoel in hun eigen
 huwelijksrelatie kunnen verstrengeld geraken. Zij fuseren in een 'family ego
 mass', de grenzen tussen hen zijn opnieuw vervaagd. Hun relatie is een
 herhaling van de eerdere emotionele fusie van hun ouders.

 Het intergenerationele familieonderzoek staat echter nog in zijn
 kinderschoenen. Alhoewel er reeds een groot aantal theorieen rond deze
 thematiek bestaan, werd systematisch empirisch onderzoek omtrent
 intergenerationele relaties tot nu toe nog maar zelden gerapporteerd (Fine
 & Norris, 1989).

 2.3   Emotionele belasting in de kinderjaren
 --------------------------------------------

 Een emotioneel belastende voorgeschiedenis kan een individu kwetsbaar maken
 voor het ontwikkelen van een psychosomatische aandoening. Een aantal
 emotioneel belastende factoren worden hier besproken, zoals het vroegtijdig
 verlies van een familielid, het moeten tegemoet komen aan hoge verwachtingen,
 verwaarlozing, geweld en/of misbruik in het ouderlijke gezin, het voorkomen
 van psychiatrische ziektebeelden of alcoholmisbruik in het ouderlijke gezin
 en het voorkomen van chronische pijn of chronische vermoeidheid in het
 ouderlijke gezin.

 2.3.1 Vroegtijdig verlies van een familielid
 --------------------------------------------

 Volgens Engel's theorie over de 'pain-prone' patient kan pijn optreden als
 een reactie op dreigend, reeel of ingebeeld verlies (Engel, 1959). Merskey
 (1965, vermeld in Payne & Norficet, 1986) toetste deze hypothese. Hij
 vergeleek 100 psychiatrische patienten met persisterende pijn en 100
 psychiatrische patienten zonder pijnklachten. Merskey vond echter geen
 significante verschillen tussen de twee groepen wat betreft het aantal
 patienten dat een ouder verloren had voor de leeftijd van 15 jaar. Hughes
 (1984, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) bestudeerde een groep van
 23 kinderen met buikpijn. Hij kon aantonen dat hun gezinnen vaak bezorgd
 waren om het (dreigende) verlies van de grootouders. Hill en Blendis
 (1967, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) vonden dat een groot aantal van de
 onderzochte patienten met niet-organische pijn meldde dat het begin van hun
 symptomen samen viel met de dood van een ouder.

 Wanneer de theorie van Engel betreffende de 'pain-prone' accuraat blijkt te
 zijn, zou men misschien eerder moeten onderzoeken of psychosomatische
 patienten op 1 of ander manier een belangrijk relationeel verlies ervaren
 hebben (bijv. door scheiding van de ouders), vlak voor het optreden van hun
 symptomen. Bovendien zou men het onderzoek misschien beter verruimen tot het
 verlies van een significante figuur in het leven van de jonge patienten,
 ruimer dan alleen het ouderpaar.

 2.3.2  Hoogpresterende gezinnen
 -------------------------------

 Zowel bij CVS-patienten als bij fibromyalgie patienten valt vaak een
 overactieve levens- en werkstijl op. Zij zijn voortdurend met 101 dingen
 tegelijk bezig, zij zijn geneigd zichzelf weg te cijferen en kunnen niet
 'nee' zeggen tegen de eisen van de omgeving. Zij aanvaarden steeds nieuwe
 verantwoordelijkheden en zij zijn prestatiegericht en perfectionistisch
 ingesteld. Velen van hen worden gedreven door een dwangmatig-perfectionistisch
 gevoel van 'eeuwig moeten' (Van Houdenhove, in druk). Ook bij jonge
 CVS-patienten vindt men deze eigenschappen terug. Zij worden vaak beschreven
 als zeer ambitieus, zij zijn erg gewetensvol en gedreven en willen steeds de
 beste van de klas zijn (Garralda, 1992, vermeld in Richards, 2000). Vereker
 (1992, vermeld in Lemmens, 1999) toonde aan dat kinderen met CVS vaak uit
 hoog presterende gezinnen komen. Hun ouders oefenen vaak een succesvolle,
 hoog professionele of bestuurlijke functie uit. Vereker veronderstelt dat
 deze gezinnen sterk in hun kinderen investeren en dat zowel ouders als
 kinderen voortdurend een druk tot presteren ervaren.

 2.3.3 Verwaarlozing, geweld en/of misbruik in het ouderlijke gezin
 ------------------------------------------------------------------

 In zijn klassiek geworden werk over de 'pain-prone' patient beschrijft Engel
 (1959) een aantal factoren uit de vroege ouder-kind relatie, die een ernstig
 risico vormen voor het ontwikkelen van chronische pijn op latere leeftijd.
 Vanuit zijn klinische ervaring ontdekte bij dat bet ouderlijk gezin van deze
 patienten vaak gekenmerkt werd door agressie en geweld, door pijn en lijden.
 Niet zelden rapporteren psychosomatische patienten (en vooral chronische
 pijnpatienten) dan ook een voorgeschiedenis van verwaarlozing, fysiek en/of
 sexueel misbruik, wat bovendien een typische houding van de ouders tegenover
 het kind met zich meebrengt (De Bremme, 1999). Koude en afstandelijke
 relaties, een gebrek aan steun en moederlijke warmte, beledigingen en
 straffen en een gebrek aan basis-zorg typeerden dan ook vaak de vroege
 ouder-kind relatie van deze patienten. Het gevoelsleven van deze mensen is
 van kleins af verknoopt met ervaringen van lichamelijke pijn, wat hen
 kwetsbaar maakt voor het ontwikkelen van een psychosomatische stoornis.
 'Pain-prone' patienten lijden aan psychogene pijn, i.e. chronische pijn in
 afwezigheid van perifere stimulatie. Dit psychodynamische concept geeft weer
 hoe pijn bij sommige individuen een rol kan spelen als 'stabilisator' van de
 psychische economie (Van Houdenhove, 1989). Pijn zou bij deze patienten als
 straf beleefd worden en op die manier ondraaglijke schuldgevoelens
 compenseren.

 Violon (1985, vermeld in Turk et al., 1987) stelde dat affectieve deprivatie,
 geweld en verwaarlozing in de kinderjaren frequent voorkomen bij patienten
 met atypische faciale pijn en hoofdpijn. Roy (1982, vermeld in Payne &
 Norfleet, 1986) beschreef vier gevallen van chronische pijn, waarbij een
 voorgeschiedenis van fysiek misbruik of verwaarlozing aanwezig was. Gross
 (1981, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) constateerde dat 20 van de 25
 bestudeerde patienten met pelvische pijn kinderen waren van dysfunctionele
 gezinnen waarin geweld en fysieke aanvallen regelmatig voorkwamen. De
 patienten rapporteerden daarenboven een gebrek aan moederlijke warmte en
 passief-afhankelijke relaties in het gezin. In een vergelijkende studie met
 een groep van 100 CVS-/FM-patienten vonden Neerinckx et al. (1998, vermeld
 in De Bremme, 1999) dat 64% van de patienten minstens 1 vorm van misbruik
 gekend hadden in de loop van hun leven, betzij mishandeling, hetzij
 verwaarlozing. Bij de controlegroep van personen zonder klachten bedroeg dit
 cijfer slechts 49%. Een groot deel van de patienten (49%) rapporteerden
 emotionele verwaarlozing, tegenover 29% van de controlegroep. Emotionele
 mishandeling werd door 38% van de patienten en door 15% van de
 controlepersonen gemeld. Lichamelijke mishandeling kwam bij 23% van de
 patienten en bij 7 % van de controlepersonen voor. De patienten meldden niet
 significant vaker sexueel misbruik dan de personen uit de controlegroep.

 De leertheorie biedt een andere verklaring voor deze bevindingen. Vanuit een
 aantal dierstudies kan evidentie gevonden worden voor het feit dat een
 vroege leergeschiedenis de pijngewaarwording beinvloedt. Meizack en Scott
 (1957, vermeldt in Turk et al., 1987) voerden een onderzoek uit bij schotse
 terriers en zij vonden dat terriers die opgroeiden in isolatie (en dus niet
 met geweld in aanraking kwamen) relatief ongevoelig waren voor pijnlijke
 stimuli. Morpurgo et al. (1983, vermeld in Turk et al., 1987) voerden een
 gelijkaardig onderzoek uit bij jonge katten. De katjes die op jonge leeftijd
 blootgesteld werden aan pijnlijke stimuli vertoonden grotere representaties
 van het gestimuleerde lichaamsdeel in de thalamus en de cortex. Deze
 bevindingen zouden een alternatieve verklaring kunnen bieden voor het
 frequent voorkomen van misbruik en geweld in de ouderlijke gezinnen van
 pijnpatienten. Het zou kunnen betekenen dat mensen met een voorgeschiedenis
 van pijn en lijden op latere leeftijd hypergevoelig zijn voor nociceptieve
 stimuli en met andere woorden 'pain-prone' zijn. Deze theorie zou een
 aanvulling kunnen betekenen op de psychodynamische theorieen over
 'pain-prone' patienten.

 2.3.4 Psychiatrische ziektebeelden (depressie, angst,...) en/of
       alcoholmisbruik bij de andere gezinsleden
 ---------------------------------------------------------------

 De psychoanalytische theorie linkt de hoge incidentie van ziekten bij
 gezinsleden van pijnpatienten aan de mogelijkheid dat de pijnpatient zich op
 1 of ander manier verantwoordelijk voelt voor het lijden van zijn gezinslid
 en zijn pijn ontwikkelt als een manier om zijn schuldgevoel teniet te doen
 (Engel, 1959; Rangell, 1953; Szasz, 1957, allen vermeld in Payne & Norfleet,
 1986). Blumer en Heilbronn (1981, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) stellen
 dat zogenaamde 'pain-prone' stoornissen, zoals CVS en fibromyalgie,
 hoofdzakelijk optreden in gezinnen, waar alcoholmisbruik of depressies
 voorkomen.

 In een studie van Katon et al. (1985) met 37 chronische pijnpatienten hadden
 11 patienten (29,7%) een eerstegraadsverwant met een affectieve stoornis.
 Drie van deze patienten rapporteerden een familiegeschiedenis van manisch-
 depressieve stoornissen. Veertien patienten (37,8%) hadden een familielid
 met alcoholmisbruik. Zeven van deze patienten hadden twee tot vier
 eerstegraadsverwanten met alcoholmisbruik.

Hodges et al. (1985, vermeld in Turk et al., 1987) meldden hogere niveaus
 van depressieve klachten en angst bij ouders van wie de kinderen aan
 chronische buikpijn lijden. De hypothese werd geopperd dat deze kinderen
 gevoelig zijn voor de symptomen van hun ouders en dat zij daarop
 pijnsymptomen ontwikkelen. Vanuit interviews werd ook vastgesteld dat er in
 deze families vaak een grote bezorgdheid rond de buik bestaat.

 2.3.5 Chronische pijn of chronische vermoeidheid bij andere gezinsleden
 -----------------------------------------------------------------------

 Chronische pijn of chronische vermoeidheid bij een gezinslid worden beschouwd
 als twee belangrijke factoren die een risico vormen voor het ontwikkelen van
 gelijkaardige klachten op latere leeftijd.

 Merskey en Boyd (1978, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) vergeleken
 71 pijnpatienten met een organisch aanwijsbare oorzaak en 70 pijnpatienten
 waarbij geen organische stoornis kon gevonden worden. Negen van de
 12 patienten, waarvan de moeders een psychosomatische ziekte hadden, kwamen
 uit de niet-organische groep. Bell et al. (1991, vermeld in Lemmens, 1999)
 onderzochten de risicofactoren geassocieerd met CVS. Het voorkomen van CVS
 bij andere familieleden zou het ontwikkelen van CVS op latere leeftijd
 bevorderen.

 Het concept 'pijnfamilies' werd reeds in diverse onderzoeken bevestigd.
 Dergelijke families zouden een verhoogde incidentie van chronische
 pijnklachten vertonen. Bovendien zouden dezelfde specifieke pijnsymptomen
 bij verschillende leden van het gezin voorkomen. In een studie van Katon et
 al. (1985) met 37 chronische pijnpatienten hadden 22 patienten (59,5%) een
 eerstegraadsverwant met chronisch pijn. Dertien van deze patienten
 rapporteerden twee tot vier eerstegraadsverwanten met chronische pijn.
 Apley (1975, vermeld in Turk et al., 1987) vond dat de incidentie van
 chronische buikpijn bij moeders en brussen van kinderen met chronische
 buikpijn zes maal hoger lag dan bij de ouders en brussen van de
 controlegroep. Violon (1985, vermeld in Turk et al., 1987) constateerde dat
 41% van de onderzochte chronische pijnpatienten moeders hadden die eveneens
 chronische pijnpatienten waren. In de controle groep bedroeg dit cijfer
 slechts 24%. Edwards (1985, vermeld in Turk et al., 1987) opperde
 hieromtrent de volgende hypothese. Naarmate men als kind meer pijnmodellen
 beschikbaar heeft, zal men op oudere leeftijd meer geneigd zijn pijnklachten
 te ontwikkelen. Apley en Hale (1973, vermeld in Payne & Norfleet, 1986)
 vonden dat kinderen van pijnfamilies ook minder reageren op een behandeling
 dan kinderen uit gezonde families.

 Een verhoogde incidentie van pijnklachten in sommige families kan op
 verschillende manieren geinterpreteerd worden. Een aantal theoretische
 modellen kunnen hiervoor een verklaring bieden. Belangrijk is dat deze
 theorieen naast elkaar geplaatst worden en niet als mutueel exclusief worden
 beschouwd.

 Een genetisch voorbepaalde kwetsbaarheid van bepaalde orgaansystemen of een
 genetisch bepaalde hypersensitiviteit voor nociceptieve stimuli zou mogelijk
 fungeren als een medierend mechanisme bij de ontwikkeling van pijn en bij de
 verhoogde incidentie van pijnproblematieken in bepaalde families. Deze
 genetische voorbeschiktheid zou verschillen in pijngewaarwording kunnen
 verklaren (Turk, et al., 1987).

 Violon (1985, vermeld in Turk et al., 1987) stelde dat specifieke
 bekrachtigingspatronen voor enerzijds 'pijn gedragingen' en anderzijds
 'gezonde gedragingen' kinderen kunnen predisponeren voor het ontwikkelen van
 een chronische pijnproblematiek op latere leeftijd. Ouders, die enkel
 positief reageren op het klaaggedrag van hun kinderen of ouders, die hun
 kinderen misbruiken kunnen hun kinderen conditioneren tot levenslange
 klagers en 'professionele' pijnpatienten.

 Gedragsmodellen betreffende indirect, observationeel leren kunnen nog een
 andere verklaring bieden voor de verhoogde incidentie van pijnproblematieken
 in bepaalde families. Craig (1985, vermeld in Turk et al., 1987) kon
 evidentie aanvoeren voor de belangrijke rol van observationele factoren,
 zowel bij de gewaarwording van pijnlijke stimulatie als bij de coping met
 pijnlijke stimulatie. Individuen die in een experiment blootgesteld werden
 aan tolerante modellen rapporteerden lagere pijnniveaus en een hogere
 pijntolerantie dan diegenen die blootgesteld werden aan intolerante modellen.
 De manier waarop er in het ouderlijke gezin omgegaan wordt met pijn en
 ziekte, zou een invloed kunnen hebben op de houding van bet kind tegenover
 pijn.

 Modeling factoren zouden bovendien ook een rol spelen in het ontwikkelen van
 een verhoogde kwetsbaarheid van bepaalde orgaansystemen. Onderzoek (Berger,
 1962; Vaughn & Lanzetta, 1981, beiden vermeld in Turk et al., 1987) heeft
 uitgewezen dat de fysiologische responsen, die geassocieerd zijn met
 pijngewaarwording door middel van indirect leren, kunnen overgedragen worden
 van ouders op kinderen. Modeling zou niet alleen een rol spelen in de
 pijnlocatie, maar ook in het somatisatieproces, zoals voorgesteld door de
 systeemtheorie. In een experiment zag men dat de proefpersonen, die de
 pijngedragingen van de experimentele subjecten moesten observeren een
 aanzienlijk verhoogde fysiologische arousal rapporteerden. Gelijkaardig aan
 deze bevindingen vond Block ( 1981, vermeld in Turk et al., 1987) dat
 partners van chronische pijnpatienten een hogere fysiologische arousal
 vertoonden wanneer zij hun partner pijn zagen lijden.

 3 Beinvloedende factoren vanuit het huidige, actuele gezin
 ----------------------------------------------------------

 De impact van het actuele gezin op het onderhouden en versterken van
 chronische problemen heeft aanzienlijk minder aandacht gekregen in de
 literatuur. Naast theoretisch en anekdotisch materiaal werd er zeer weinig
 empirisch onderzoek over dit domein gepubliceerd. De beschikbare onderzoeken
 richten zich daarenboven meestal enkel op de partner. In deze paragraaf
 worden een aantal dysfunctionele gezinsinteracties besproken, waarvan
 verondersteld wordt dat ze geassocieerd zijn met psychosomatische
 aandoeningen. Ook de partnerrelatie als instandhoudende factor komt aan bod.

 3.1   Gezinsinteracties
 -----------------------

 Beschrijvingen van de interpersoonlijke kenmerken van het gezin hebben
 geleid tot hypothesen omtrent de manier waarop gezinsinteracties kunnen
 bijdragen tot het onderhouden van het psychosomatische probleem (Payne &
 Norfleet, 1986). In wat volgt wordt stilgestaan bij wat er in de literatuur
 gevonden werd betreffende dysfunctionele gezinssystemen of kenmerken van
 psychosomatische gezinnen.

 3.1.1 Kenmerken van een dysfunctioneel gezinssyteem
 ---------------------------------------------------

 In de systeemgerichte modellen ligt de focus op de 'psyche van het gezin'.
 Zij bestuderen hoofdzakelijk de gezinsinteracties en de functionele
 betekenis van een symptoom voor het gezin als geheel. Volgens deze modellen
 worden gezinsdynamieken in plaats van persoonlijkheidskenmerken geacht een
 rol te spelen in het ontwikkelen van een psychosomatische ziekte (Turk et
 al., 1987). Een aantal onderzoekers ging zich dan ook toeleggen op de
 relationele aspecten van psychosomatische problemen binnen de gezinscontext.
 In wat volgt, zal ik een aantal van deze theorieen kort weergeven.

Minuchin et al. (1978) beschreven interactiepatronen bij gezinnen van
 'psychosomatische kinderen', waarvan ze veronderstelden dat ze kenmerkend
 zijn voor deze gezinnen en dat ze bijdragen tot het ontwikkelen van het
 psychosomatische probleem. Zij veronderstelden dat deze kenmerken van het
 gezinsfunctioneren kunnen leiden tot een psychosomatische ziekte bij een
 gezinslid, wanneer dit gezinslid fysiologisch kwetsbaar is en de ziekte een
 efficient middel vormt om een gezinsconflict te vermijden en de stabiliteit
 van het systeem te behouden. De ziekte wordt dan als het ware de regulator
 van het gezinssysteem. Welk symptoom optreedt is afhankelijk van de
 fysiologische kwetsbaarheid van het individu enerzijds en van de familiale
 geschiedenis van bepaalde symptomen anderzijds. Het waren Minuchin en zijn
 collega's, die in dit verband de termen 'psychosomatische families' of
 'families met psychosomatische interacties' introduceerden.

 Volgens Minuchin en zijn collega's omvat de typische organisatie en
 interacties van deze 'psychosomatische' gezinnen vier elementen (Van
 Houdenhove, 1997). (1) Gezinskluwen: Er bestaat een overmatige onderlinge
 verbondenheid tussen de gezinsleden, onderlinge relaties worden
 overgeinvesteerd. Er zijn zwakke intergenerationele grenzen. De rollen,
 posities en gedragingen van de individuele gezinsleden zijn bijzonder weinig
 gedifferentieerd. Er is voortdurend wederzijdse inmenging en plaatsvervanging
 in de communicatie. De grenzen tussen de subsystemen zijn zo weinig
 gedifferentieerd dat ze gemakkelijk te overschrijden zijn en dat
 individualisatie nauwelijks plaats kan vinden; (2) Overbescherming: In het
 gezin bestaat een alomtegenwoordige bekommenis om elkaar te beschermen, maar
 dit voornamelijk op het concrete, materiele vlak, met weinig aandacht voor
 de emotionele dimensie; (3) Rigiditeit: De familiale regels mogen niet
 overtreden worden en gaan onveranderlijk over van de ene generatie op de
 andere. De aanpassingsmogelijkheden van de gezinsleden aan interne of externe
 veranderingen zijn zeer beperkt, wat een status quo handhaaft op het moment
 dat een verandering van interactiepatronen nodig zou zijn. Diverse
 levensgebeurtenissen vormen in dit verband kwetsbare scharnierpunten, waarop
 symptomen voor het eerst kunnen verschijnen. Het gezin functioneert bovendien
 als een gesloten systeem, met sterke grenzen tegenover de buitenwereld. (4)
 Conflictvermijding: De meest belangrijke gezinsregel is de volgende: 'wij
 zijn een gezin waarin elk lid de wereld ziet door dezelfde ogen'. Hieruit
 vloeit een toestand voort van interne fusie en isolement tegenover de
 buitenwereld. Een doodgewoon meningsverschil wordt door de gezinsleden
 aangevoeld als een fundamenteel gebrek aan loyaliteit tegenover het gezin.
 Conflicten worden vermeden en raken niet opgelost.

 Minuchin's theorie en onderzoek hebben echter een aantal belangrijke
 beperkingen. Zo kunnen andere interpretaties van deze bevindingen bijvoorbeeld
 niet uitgesloten worden. Het is immers ook mogelijk dat deze gezinsinteracties
 niet de oorzaak maar juist het gevolg zijn van de ziekte van een gezinslid.
 Een ziekte van 1 van de gezinsleden kan het gezin hechter maken. Het zieke
 gezinslid zal automatisch meer aandacht en zorg krijgen. De versterkte band
 en de zorg die uitgaat naar het zieke gezinslid kunnen er op hun beurt voor
 zorgen dat het gezin gaat zich meer gaat afsluiten van de buitenwereld.
 Tenslotte kan de ziekte van een gezinslid andere conflicten onbelangrijk
 maken of overstijgen. Ook op methodologisch vlak zijn er een aantal
 beperkingen (Wood, Watkins, Boyle, Nogueira, Zimand, & Carroll, 1989).
 Er wordt zelden gebruik gemaakt van controlegroepen, de onderzoeken zijn
 meestal gebaseerd op een klein aantal gezinnen (waarvan de selectiecriteria
 niet duidelijk aangegeven zijn) en de meeste resultaten zijn gebaseerd op
 anekdotisch materiaal. Minuchin verrichte daarenboven geen objectieve
 metingen van de veranderingen in het gezinsfunctioneren, zodat zijn
 conclusies misschien voorbarig waren.

 Kog, Vandereyken en Vertommen (1985) pasten dit model aan. Zij stapten af
 van een statistische, categorische classificatie van gezinnen, en stelden
 een dynamische conceptualisatie van de gezinsinteracties voor, met daarin
 drie dimensies: de intensiteit van de grenzen binnen het gezin, de graad van
 aanpassingsvermogen binnen het gezin en de manier waarop het gezin omgaat
 met conflicten. Kog, Vertommen en Vandereyken (1987) vatten de structurele
 organisatie van deze gezinnen als volgt samen. De grenzen tussen de
 subsystemen van het gezin zijn bijzonder zwak; er is een gebrek aan
 flexibiliteit of aanpassingsvermogen t.a.v. nieuwe situaties; intrafamiliale
 conflicten worden uit de weg gegaan en blijven onopgelost.

Liebman et al. (1976, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) beschreven een
 aantal gezinnen van kinderen met chronische buikpijn, vergelijkbaar met
 Minuchin's conceptualisatie van psychosomatische gezinnen. De bestudeerde
 gezinnen vertoonden zwakke generationele grenzen, ineffectieve en verdeelde
 ouders, met weinig ruimte voor autonomie en privacy voor het individuele
 gezinslid. De gezinnen vertoonden rigide systemen, die er niet in slaagden
 conflicten op te lossen, oplossingen te vinden voor problemen, of op een
 efficiente manier om te gaan met stresserende, frustrerende situaties.
 Volgens de auteurs werd de pijn bekrachtigd omdat het gezin enkel aandacht
 had voor de somatische symptomen van de geidentificeerde patient en het de
 interpersoonlijke conflicten binnen het gezin uit de weg ging.

 Stierlin (1986, vermeld in Van Houdenhove, 1997) beschreef drie types van
 gezinnen waarin men een 'psychosomatisch lid' kan vinden: (1) Verbonden
 gezinnen: Deze gezinnen vertegenwoordigen de meerderheid van de gezinnen met
 zogenaamde 'psychosomatische transacties', die door Minuchin zijn beschreven.
 Ze zijn slachtoffers van verplichte familiale harmonie en weigeren
 conflicten aan te gaan. Ze zijn op overdreven wijze begaan met concrete zorg
 voor elkaar, m.n. in verband met zorg voor het lichaam. Er zijn onscherpe
 intergenerationele grenzen, maar te rigide en stabiele grenzen met de
 buitenwereld. Er heerst vijandigheid t.a.v. het nieuwe en trouw aan de
 regels van de ouders en grootouders. In geval van verandering ziet men een
 versterking van de familiale homeostase; (2) Gespleten gezinnen: Deze
 gezinnen vertegenwoordigen een derde van de psychosomatische gezinnen.
 Hier is slechts 1 deel van het systeem 'gefuseerd'. Binnen deze fusie is er
 de moeilijkheid om ambivalente gevoelens toe te geven. Er heersen rigide
 coalities. In deze gezinnen is er de mogelijkheid van ruzie en geweld; (3)
 Gezinnen in ontbinding: Deze gezinnen worden veeleer uitzonderlijk
 aangetroffen bij psychosomatische patienten.

 Epstein en Bishop (1978, vermeld in De Buy Wenniger, Benoist, Moleman & Van
 Loon, 1992) trachtten in hun 'McMastermodel of Family Functioning' de
 bestaande categoriseringen betreffende het gezinsfunctioneren te integreren
 in 1 model. Zij beschreven het gezinsfunctioneren aan de hand van zes
 dimensies: (1) De dimensie probleemoplossen kan worden gedefinieerd als de
 eigenschap van een gezin (praktische en emotionele) problemen te onderkennen
 en daar adequaat mee om te gaan; (2) De dimensie communicatie bepaalt in
 hoeverre het gezin in staat is informatie (zowel praktische als emotionele
 aspecten) uit te wisselen. De communicatie is effectief als deze duidelijk
 en direct is, d.w.z. helder van inhoud en gericht tot de persoon voor wie de
 boodschap bedoeld is; (3) In de dimensie rolvervulling wordt beoordeeld hoe
 de gezinsleden hun alledaagse rol in het gezin vervullen. Dit gebeurt aan de
 hand van een aantal taken die moeten uitgevoerd worden: voorzien in primaire
 levensbehoeften; geven van verzorging en steun; aandacht voor de persoonlijke
 ontwikkeling van ieder gezinslid; leiding geven aan en in stand houden van
 het gezin; een bevredigende seksuele relatie van de partners; (4) Met de
 dimensie affectieve respons wordt het vermogen bedoeld om met adequaat
 gevoel op verschillende indrukken en gebeurtenissen te reageren. Het gaat
 hier om het aanwezige potentieel aan verschillende (positieve en negatieve)
 gevoelens. Er kan gesteld worden dat een goed functionerend gezin alle
 soorten emoties tot zijn beschikking heeft en daarmee kan reageren op een
 wijze passend bij de situatie en cultuur, ook 'wat betreft duur en
 intensiteit; (5) De dimensie affectieve betrokkenheid betreft de mate waarin
 de gezinsleden belangstelling tonen voor en waarde hechten aan elkaars
 activiteiten en interesses. Er worden verschillende maten van betrokkenheid
 onderscheiden, varierend van symbiotisch tot totaal afwezig. Een warme,
 empathische betrokkenheid wordt als optimaal beschouwd; en (6) De dimensie
 gezinscultuur staat voor de wijze waarop regels voor het gedrag van
 gezinsleden worden vastgelegd en nageleefd. Hierbij worden vier soorten
 gedragspatronen onderscheiden: rigide, flexibel, 'laisser-faire' en
 chaotisch. Een flexibele houding wordt als optimaal beschouwd. Aan de hand
 van deze zes dimensies kunnen dysfunctionele transactiepatronen opgespoord
 worden, waarvan de auteurs veronderstellen dat zij geassocieerd zijn met het
 gezinsprobleem (Miller, Ryan, Gabor, Keitner, Bishop, & Epstein, 2000).

 Olson (2000) vergelijkt aan de hand van zijn 'Circumplex model of marital
 and family systems' evenwichtige gezinssystemen met onevenwichtige
 gezinssystemen aan de hand van drie dimensies: cobesie, flexibiliteit en
 communicatie. In onevenwichtige gezinssystemen doen er zich vaak problemen
 voor omdat het gezin geen evenwicht vindt tussen autonomie en intimiteit.
 Gezinskluwen is hier een vaak voorkomend verschijnsel. Wat flexibiliteit
 betreft, wordt er in deze gezinnen moeilijk een evenwicht gevonden tussen
 stabiliteit en verandering. De gezinsrelaties zijn ofwel te rigide, ofwel te
 chaotisch. De gezinsleden van onevenwichtige families kunnen zeer moeilijk
 hun gevoelens en verlangens uiten.

 Ondanks de uitgebreidheid in theorieen, zijn tot nog toe slechts weinig
 pogingen ondernomen om empirische evidentie te zoeken voor deze
 veronderstellingen (De Bremme, 1999). Bestaande onderzoeksbevindingen kunnen
 deze theoretische inzichten slechts gedeeltelijk bevestigen.

 Nicassio en Radojevic (1993) vergeleken het gezinsfunctioneren bij een groep
 patienten met rheumatoide arthritis (RA) en een groep fibromyalgiepatienten
 (FM). Het gezinsfunctioneren werd gemeten aan de hand van de 'Family
 Environment Scale' (FES) (Moos & Moos, 1981). In beide groepen vonden zij
 hoge scores op de subschalen cohesie, expressiviteit en onafhankelijkheid en
 lage scores op de subschalen conflict en controle. Enerzijds bevestigen
 deze bevindingen de hypothese dat in gezinnen, waar een chronische ziekte
 voorkomt, een grote onderlinge betrokkenheid bestaat en weinig conflicten
 voorkomen. Anderzijds wijzen de resultaten erop dat in deze gezinnen
 verlangens en gevoelens wel geuit worden en dat zelfstandig, autonoom gedrag
 wel gemotiveerd wordt.

 Dura en Beck (1988) vergeleken gezinnen waar de moeder chronische pijnpatient
 was (chronische pijngezinnen) met gezinnen waar de moeder diabetes had
 (diabetes gezinnen) en met gezonde gezinnen. Aan de hand van de 'Family
 Environment Scale' (FES) lieten zij zowel de ouders als de kinderen hun
 gezinsklimaat beoordelen. Dura en Beck (1988) vonden dat in chronische
 pijngezinnen de gezinsleden hun gezin als minder cohesief (X = 6,5) en meer
 controlerend beoordeelden dan in de andere gezinnen. De chronische
 pijngezinnen rapporteerden ook meer conflict (X = 4,0) en minder
 expressiviteit dan de andere gezinnen. Wanneer de resultaten van naderbij
 bekeken worden, blijkt toch dat de gemiddelde score op de subschaal cohesie
 vrij hoog ligt en dat de gemiddelde score op de subschaal conflict vrij laag
 ligt.

 3.1.2 Het gezin als bekrachtiger van gedrag
 -------------------------------------------

 Het operante conditioneringsparadigma benadrukt de rol van contingente
 bekrachtiging in de ontwikkeling van chronische pijnproblemen. Volgens
 Fordyce (1978), Fordyce et al. (1968) en Wooley et al. (1978, allen vermeld
 in Payne & Norfleet, 1986) is pijn een constellatie van aangeleerde
 gedragingen die door de gezinsleden kunnen bekrachtigd worden. Het gezin
 vormt immers een belangrijke bron van positieve en negatieve bekrachtigers.

 Ziektegedrag lokt aandacht van de omgeving en kan versterkt of uitgedoofd
 worden al naargelang de reacties van de omgeving. Meestal zullen de
 gezinsleden reageren met aandacht en zorg wanneer een gezinslid ziek wordt.
 De zieke wordt ontslagen van huishoudelijke karweien en in vele gevallen ook
 van zijn werk. Zijn taken en verantwoordelijkheden worden vervolgens
 overgenomen door de anderen. Wanneer deze positie meer voordelen biedt dan
 een meer actieve, gezonde rol kan het symptoom blijven aanslepen en
 chronisch worden. De aandacht en het overnemen van taken en
 verantwoordelijkheden kan dan mede verantwoordelijk zijn voor de reductie
 van activiteit en een verhoogde gedragsmatige expressie van ongenoegen en
 van pijnlijden. Daarenboven zal deze toestand het zelfwaardegevoel van de
 patient negatief beinvloeden (Nicassio & Radojevic, 1993).

 Zowel pijngedragingen, als ook gezonde gedragingen kunnen door de gezinsleden
 aangemoedigd of afgezwakt worden. Wooley en Epps (1975, vermeld in Turk et
 al., 1987) vonden dat de positieve bekrachtiging van ziektegedragingen door
 de proefleider de pijntolerantie in een 'koud-water' test aanzienlijk
 beinvloedde. Een studie van Linton en Gotestam (1985, vermeld in Turk et
 al., 1987) toonde eveneens aan dat pijnmeldingen beinvloedbaar waren door
 verbale bekrachtiging.

 In een klinische context, konden Fordyce et al. (1973) en Miller en
 Kratchowill (1979, beiden vermeld in Turk et al., 1987) aantonen dat het
 bekrachtigen van 'gezonde gedragingen' en het negeren van of het time-out
 geven voor pijngedragingen het aantal pijngedragingen verminderde en het
 aantal 'gezonde gedragingen' deed toenemen, zowel bij volwassenen als
 bij kinderen. Block et al. (1980, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) vonden
 dat de partners van pijnpatienten een discriminatieve prikkel vormden voor
 het pijngedrag. Tien patienten met niet-ondersteunende partners werden
 vergeleken met 10 patienten met steunende, bezorgde partners. Patienten met
 een niet-ondersteunende partner rapporteerden lagere pijnniveaus wanneer ze
 geloofden dat hun partner hen observeerde dan wanneer ze geloofden dat ze
 geobserveerd werden door een neutraal iemand. Een ander significant verschil
 bestond erin dat patienten met een ondersteunende partner reeds langer pijn
 leden dan de patienten uit de andere groep ( 15,5 jaar tegenover 4,5 jaar).

 3.1.3 Het symptoom als een controlerend, manipulerend mechanisme
 ----------------------------------------------------------------

 Een symptoom kan ook gebruikt worden om controle uit te oefenen op de andere
 gezinsleden of om de andere gezinsleden te manipuleren.

 Kreitman et al. (1965, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) merkten op dat
 bij depressieve hypochondrische patienten symptomen een aantal
 interpersoonlijke voordelen konden inhouden. Bovendien ging een verergering
 van klachten bij de patienten uit zijn studie vaak gepaard met stresserende
 situaties, zoals huwelijksconflicten of ziekten in de familie. Sommige
 patienten zouden volgens hem hun symptomen gebruiken om sociale interactie
 te vergemakkelijken. Hij suggereerde dat fysieke symptomen gemakkelijker
 gebruikt worden om gezinsleden te controleren dan psychologische symptomen.

 Sternbach (1974, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) beschreef hoe een groep
 pijnpatienten hun pijn gebruikten in een afrekening met hun gezinsleden. In
 een studie van Timmermans en Sternbach (1974 en 1976, beiden vermeld in
 Payne & Norfleet, 1986) werden pijnmetingen en gegevens uit
 persoonlijkheidstests geanalyseerd van een groep van 100 chronische
 pijnpatienten. Een factor 'interpersoonlijke vervreemding en manipulatie'
 kon een groot deel van de variantie verklaren. Deze factor zou een indicatie
 zijn voor een externalistatie van verantwoordelijkheid, het plaatsen van de
 schuld voor aanwezige problemen bij iemand anders, naar buiten gerichte
 woede en vijandschap, interpersoonlijke conflicten en een vervreemding van
 of een anders voelen dan de anderen. De auteurs interpreteerden deze
 resultaten als een bevestiging van de klinische beschrijving van zogenaamde
 'pain-games', waarbij de patienten hun pijn gebruiken om anderen te
 manipuleren.

 3.1.4 De sociale context van het gezin
 --------------------------------------

 Volgens de systeem-georienteerde gezinstherapie wordt een gezondheidsprobleem
 gezien als de resultante van twee factoren: een fysieke pathologie van de
 persoon en een pathologie van de sociale context van die persoon (Rabkin,
 1980, vermeld in Payne & Norileet, 1986). De auteur stelt dat
 gezondheidsproblemen kunnen geconceptualiseerd worden als contextafhankelijk
 en dat ziekte moet beoordeeld worden in de context van het gezin en niet in
 de individuele context van het lichaam van de patient.

 In een artikel over de fysiologische effecten van de sociale omgeving tonen
 Kiritz en Moos (1974, vermeld in Paynen & Norfleet, 1986) aan dat een
 sociale omgeving, waar dimensies als steun, cohesie en affiliatie aanwezig
 zijn positieve fysiologische effecten beeft, terwijl een sociale omgeving
 met dimensies als verantwoordelijkheid, werkdruk en verandering de kans
 op stress en ziekte verhoogt.

 3.2   De partnerrelatie
 -----------------------

 De meeste onderzoeken over de instandhoudende gezinsfactoren richten zich
 hoofdzakelijk op de partnerrelatie.

Sharpe et al. (1997, vermeld in Lemmens) beschouwen een slechte
 huwelijksrelatie als een instandhoudende factor bij CVS. Ook huwelijken van
 chronische pijnpatienten worden vaak gekenmerkt door een niet-bevredigende
 huwelijksrelatie en door sexuele moeilijkheden. Merskey en Boyd (1978,
 vermeld in Payne & Norfleet, 1986) vergeleken 71 organische pijnpatienten
 met 66 niet-organische pijnpatienten. De huwelijken van de niet-organische
 groep werden vaker gekenmerkt door ruzies, klappen, uiteenlopende interesses
 en scheidingen. De vraag of sexuele problemen een oorzaak of een gevolg zijn
 van pijn en ziekte lijkt tot nu toe nog niet opgelost. Enerzijds lijkt het
 aannemelijk dat sexuele moeilijkheden het gevolg zijn van een pijnprobleem.
 Anderzijds is het mogelijk dat pijn een vermijdingsmechanisme wordt voor een
 sexuele relatie die reeds bedreigend of onbevredigend was vooraleer de
 symptomen ontstonden.

 Hoewel een slechte huwelijksrelatie vaak geassocieerd wordt met
 psychosomatische aandoeningen, blijkt uit verschillende studies dat de
 klachten van de patienten toenemen naarmate zij hun huwelijksrelatie meer
 bevredigend vinden.

Mohamed et al. (1978, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) vonden dat
 pijnpatienten meestal een stabiele huwelijksrelatie rapporteerden, meer dan
 de personen uit de controlegroepen. De gemiddelde duur van de
 huwelijksrelatie bedroeg 22 jaar bij de pijnpatienten. De auteurs vonden in
 deze bevindingen een steun voor de hypothese dat de ziekterol een
 dysfunctionele gezinshomeostase in stand houdt. Flor et al. (in druk,
 vermeld in Turk et al., 1987) vonden een positieve correlatie tussen de
 pijnintensiteit en de huwelijkstevredenheid, gerapporteerd door de patient.
 De patienten die tevreden waren met hun huwelijk, vonden hun partner
 ondersteunend. Met andere woorden, patienten met een ondersteunende partner,
 hadden meer pijn, maar waren ook meer tevreden met hun huwelijk. In een
 studie van Rudy en Turk (1986, vermeld in Turk et al., 1987) konden
 gelijkaardige conclusies getrokken worden. De ondersteunende partners bleken
 het pijngedrag en de pijnintensiteit te doen toenemen, omdat zij in hun
 steunende houding de uiterlijke expressie van pijn en lijden bekrachtigden.
 In een studie van Goodwin (1997, vermeld in Lemmens) werden soortgelijke
 bevindingen gevonden bij vrouwelijke patienten met CVS. Naarmate de vrouwen
 hun huwelijk meer bevredigend vonden, en hun partners als ondersteunend
 beschreven, werden de problematische symptomen erger.

 Block (1981, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) opperde hieromtrent de
 volgende hypothese. Partners van pijnpatienten ervaren fysiologische maar
 ook psychologische stress als een reactie op de pijn van hun partner.
 Partners die een hogere huwelijkstevredenheid rapporteren, reageren sterker
 op de pijn van hun partner dan zij die een lage huwelijkstevredenheid
 rapporteren. Deze bevindingen tonen aan dat chronisch ziektegedrag een
 fysiologische impact heeft op de gezinsleden en dat de partners van
 pijnpatienten een intieme relatie uit de weg gaan om de negatieve
 fysiologische gevolgen die dit met zich meebrengt te vermijden. Sharpe
 et al. (1997, vermeld in Lemmens, 1999) schreven het verband tussen
 vermoeidheid en huwelijkstevredenheid toe aan overbeschermend en overbezorgd
 gedrag van de partner. De aandacht van de partner zou het ziektegedrag van
 de patient in stand houden.

 Alhoewel voorgaande bevindingen erop wijzen dat een steunende houding van de
 partner het ziektegedrag van de patient in stand houdt, mag het effect van
 sociale steun op de psychologische en fysische toestand van de patient toch
 niet onderschat worden (Jamison & Virts, 1990). Zo zou steun van de partner
 een positieve invloed hebben op de pijnintensiteit en vooral op de
 depressieve gemoedstoestand van chronisch zieke patienten (Kerns & Turk,
 1984, vermeld in Jamison & Virts, 1990). Daarenboven zou een steunende
 partner een predictor zijn voor een positief behandelingsresultaat bij
 chronische pijnpatienten (Hudgens, 1979; Sternbach, 1974, beiden vermeld
 in Jamison & Virts, 1990).

 4 Gezin en behandeling
 ----------------------

 Met de opkomst van de biopsychosociale ziektebenadering en de multimodale
 behandelingscentra, worden partners en gezinnen van chronische,
 psychosomatische patienten steeds meer bij de behandeling betrokken (Payne &
 Norfleet, 1986). De gedragstherapie, de transactionele therapie en de
 systemisch georienteerde, structurele gezinstherapie vormen de drie
 belangrijkste gezinstherapeutische modellen. Gedragstherapeutische modellen
 leren de gezinsleden pijngerelateerde gedragingen te negeren en andere
 gedragingen te bekrachtigen. De transactionele benadering maakt de
 gezinsleden bewust van het gebruik van pijn voor psychologische afrekeningen
 en moedigt de gezinsleden aan deze niet-productieve gedragingen te stoppen.
 De systemische benadering steunt op de General System Theory van Von
 Bertalanffy. Dit model veronderstelt dat bepaalde types van gezinsorganisatie
 gerelateerd zijn aan de ontwikkeling van fysieke of psychologische symptomen
 en dat deze symptomen een cruciale bijdrage leveren tot het in stand houden
 van de gezinshomeostase. De behandeling richt zich hoofdzakelijk op het
 veranderen van de gezinsstructuur, zodat een nieuwe homeostase bereikt wordt,
 waarin er geen noodzaak is aan een ziek gezinslid. In de meeste
 behandelingen worden gedragtherapeutische technieken gecombineerd met een
 structurele gezinstherapie.

 In de literatuur zijn talrijke beschrijvingen te vinden van succesvolle
 therapieen. Toch moeten de bevindingen van deze studies met de nodige
 voorzichtigheid beoordeeld worden. Een succesvolle behandeling impliceert
 niet steeds de validiteit van de onderliggende theorie. Bovendien is bij een
 multimodaal behandelingsproces niet altijd duidelijk welke component het
 meest heeft bijgedragen tot het bereikte resultaat.

 Hudgens (1977 en 1979) en Fordyce (1976, beiden vermeld in Payne & Norfleet,
 1986) beschreven een gedragstherapeutische gezinsbehandeling bij
 pijnpatienten. Gegevens over het behandelingsresultaat wijzen op verbeterde
 gezinsrelaties, rol- en persoonlijkheidsveranderingen, verhoogde
 activiteitenniveaus, een verminderd medicatiegebruik en een efficient gebruik
 van het gezondheidssysteem na de behandeling. Ook in deze studie was het
 echter onmogelijk de bijdrage van het gezinstherapeutische programma op het
 behandelingsresultaat in te schatten.

 In een pilootstudie met zes chronische pijnpatienten gebruikten Khatami en
 Rush (1978, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) drie behandelingscomponenten:
 symptoomcontrole, stimuluscontrole en systeeminterventies. Meer bepaald werd
 er gebruik gemaakt van structurele gezinstherapie in combinatie met de
 instructies voor de gezinsleden om zelfstandige, verantwoordelijke
 gedragingen selectief te bekrachtigen. Een positief behandelingsresultaat
 werd bereikt met een vermindering in pijn, hopeloosheidsgevoelens, depressie
 en medicatiegebruik.

 Deze bevindingen tonen aan dat het mogelijk is het gezinssysteem te
 beinvloeden op een zodanige manier dat deze verandering een vermindering in
 pijn met zich meebrengt. Wanneer het gezin de pijnpatient op een gepaste
 manier steunt en wanneer de gezinsleden geleerd hebben de pijngedragingen
 niet te bekrachtigen, kan bovendien een succesvol resultaat op lange termijn
 bereikt worden. Een aantal follow-up studies over de behandeling van pijn
 tonen zelfs aan dat het betrekken van het gezin bij de behandeling
 essentieel is voor een positief resultaat op lange termijn.

Painter et al. (1980, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) vergeleken
 25 patienten die een positief behandelingsresultaat (succes-groep) bereikten
 met 25 patienten die niet verbeterden na de behandeling (geen succes-groep).
 De auteurs merkten op dat meer patienten uit de 'succes-groep' gescheiden
 waren. In de 'geen succes-groep' werd minder werk gemaakt van het veranderen
 van communicatiepatronen en bekrachtigingspatronen. De auteurs suggereren dat
 de relatiepatronen die vroeger het pijngedrag aanmoedigden, dit na de
 behandeling nog steeds blijven doen.

 In een andere studie werden pijnvragenlijsten afgenomen van zowel de
 patienten als van hun gezinsleden (Swanson & Maruta, 1980, vermeld in Payne
 & Norfleet, 1986). Hoge congruenties tussen de scores van de patienten en
 hun gezinsleden bleken geassocieerd met een negatief behandelingsresultaat.
 De auteurs stellen bijgevolg dat de hoge graad van eensgezindheid
 geassocieerd is met het pijnprobleem, dat van groot belang is binnen de
 gezinsconstellatie. Bovendien draagt dit bij tot de weerstand tot
 verandering.

 Moore en Chaney (1985, vermeld in Payne & Norfleet, 1986) merkten op dat het
 vooral bij een residentiele behandelingsvorm belangrijk is de partner en de
 andere gezinsleden bij de behandeling te betrekken om de behaalde resultaten
 te generaliseren naar de thuiscontext. Daarenboven zeiden de partners in hun
 studie regelmatig dat de behandeling hen bad geleerd efficienter om te gaan
 met de pijngedragingen van hun partner en met hun eigen emotionele reacties.


 5 Besluit
 ---------

 Alhoewel de meeste onderzoekers het erover eens zijn dat het
 gezinsfunctioneren een impact heeft op het ontstaan, het voortbestaan en de
 behandeling van psychosomatische aandoeningen, is het wetenschappelijk
 onderzoek naar de mechanismen, waarlangs deze invloed loopt, nog erg
 beperkt.

 Binnen de meeste systeemtheoretische modellen lijkt er een consensus te
 bestaan betreffende de specifieke gezinsinteracties, die een rol spelen in
 het ontstaan en in het voortbestaan van psychosomatische symptomen in een
 gezin, zijnde: (1) overbetrokkenheid en gezinskluwen, mogelijk gerelateerd
 aan ervaringen in de kindertijd waaruit een gebrek aan differentiatie
 volgde; (2) rigiditeit; (3) een vorm van kwetsbaarheid; (4)
 conflictvermijding via symptomen en (5) bekrachtiging van het symptoom
 (Turk et al., 1987).



 DEEL H: EIGEN EMPIRISH ONDERZOEK
 --------------------------------

 HOOFDSTUK IV: VOORSTELLING EN BESPREKING VAN HET
               UITGEVOERDE ONDERZOEK NAAR DE RELATIE TUSSEN
               CHRONISCHE VERMOEIDHEID / FIBROMYALGIE EN HET
               GEZINSFUNCTIONEREN
 -----------------------------------------------------------


 1 Probleemstelling
 ------------------

 In het eerste deel van deze verhandeling werd ingegaan op de relatie tussen
 psychosomatische aandoeningen en het gezinsfunctioneren. In een eerste
 hoofdstuk werd de moderne, biopsychosociale visie op CVS en fibromyalgie
 uiteengezet. Het biopsychosociale denkkader maakt een onderscheid tussen
 predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren en veronderstelt dat
 biologische, psychologische en sociale factoren elkaar circulair beinvloeden.
 In het tweede hoofdstuk werd duidelijk hoe de 'tweesporige' behandeling op
 de Psychosomatische Revalidatieafdeling in het U.Z. Pellenberg aansluit bij
 dit denkkader. In het derde hoofdstuk werd de omgevingsfactor 'het gezin'
 belicht. Op basis van verzamelde literatuurgegevens en onderzoeksbevindingen
 mogen we besluiten dat zowel het ouderlijke gezin alsook het actuele gezin
 een aanzienlijke impact hebben op het ontstaan, bet voortbestaan en op de
 behandeling van chronische, psychosomatische aandoeningen, zoals
 chronische vermoeidheid en fibromyalgie.

 In het tweede deel van deze verhandeling werd, in aansluiting met de
 verzamelde literatuurgegevens en onderzoeksbevindingen een empirisch
 onderzoek uitgevoerd. Het onderzoek is gedeeltelijk exploratorisch van aard
 en kan omschreven worden als een vragenlijstenonderzoek.

 Het huidige onderzoek werd opgestart om meer zicht te krijgen op het
 gezinsfunctioneren van volwassen patienten met een psychosomatische
 aandoening, zoals CVS of fibromyalgie. Een antwoord op deze vraag zou niet
 alleen meer helderheid brengen in de problematiek van deze aandoeningen,
 het zou tevens een essentiele bijdrage leveren naar de behandeling van deze
 patienten toe.

 De vooropgestelde onderzoeksvragen kunnen opgedeeld worden in
 drie grote onderdelen.

 In een eerste deel werd het ouderlijke gezin van de patienten onder de loep
 genomen. Eerst werd nagegaan of het ouderlijke gezin van de patienten een
 specifieke familiestructuur vertoonde. Meerbepaald stelde ik mij vragen naar
 de grootte van de gezinnen en naar de geboorteorde van de kinderen.
 Onderzoeksgegevens hieromtrent leverden tegenstrijdige resultaten op.
 Sommige onderzoekers stelden dat psychosomatische patienten eerder uit grote
 families kwamen (Gentry et al., 1974; Gonda, 1962, beiden vermeld in Turk
 et al., 1987). Anderen konden deze hypothese niet bevestigen (Merskey &
 Spear, 1967; Sweeny & Fin, 1970; Ziesat, 1978, allen vermeld in Turk et
 al., 1987). Wat betreft geboorteorde stelde een aantal onderzoekers dat
 psychosomatische patienten ofwel de jongste ofwel de oudste kinderen uit het
 gezin zijn (Gonda, 1962, vermeld in Turk et al., 1987, Knopf, 1935, vermeld
 in Payne & Norfleet, 1986). Anderen vonden geen significante relatie tussen
 geboorteorde en pijngedrag (Collins & Stone, 1966; Vernon, 1974, beiden
 vermeld in Turk et al., 1987). Bijgevolg heb ik geen eenduidige
 verwachtingen naar gezinsgrootte en geboorteorde.

 Vervolgens werd onderzocht of het ouderlijke gezin van de patienten
 gekenmerkt werd door specifieke, dysfunctionele gezinsinteracties. Hiervoor
 nam ik het systeemtheoretische kader en de daarbij aansluitende
 onderzoeksbevindingen als uitgangspunt. De meeste systemisch geinspireerde
 onderzoekers veronderstellen dat het gezinsfunctioneren van
 'psychosomatische families' een aantal specifieke kenmerken vertoont (Kog
 et al., 1985; Minuebin et al., 1978; Olson, 2000; Wirsching & Stierlin,
 1985). Een viertal kenmerken worden door ben als volgt omschreven:
 gezinskluwen (een overmatige onderlinge betrokkenheid, weinig ruimte voor
 autonomie, met zwakke grenzen tussen de subsystemen), overbescherming
 (vooral op het materiele vlak), rigiditeit (een gebrek aan
 aanpassingsvermogen t.a.v. veranderende omstandigheden, met sterke grenzen
 t.o.v. de buitenwereld) en conflictvermijding. Onderzoeksbevindingen konden
 deze hypothese slechts gedeeltelijk bevestigen (Dura & Beck, 1988; Nicassio
 & Radojevic, 1993). Op basis van de intergenerationele psychologie kan
 verwacht worden dat deze dysfunctionele interactiepatronen reeds aanwezig
 waren in het gezin van herkomst (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973; Remmerswaal
 & Verheij, 1991). Om het vroegere gezinsfunctioneren te meten, gebruikte ik
 de 'Gezinsklimaatschaal' (GKS-ll), waarvan ik de items omzette in de
 verleden tijd. Op basis van de veronderstellingen vanuit het
 systeemtheoretisch kader verwachtte ik hoge scores op de subschalen cohesie,
 organisatie, controle en normen en lage scores op de subschalen
 expressiviteit, conflict en sociale orientatie.

 Ten derde trachtte ik te achterhalen of er bij de patienten sprake was van
 een emotioneel belastende voorgeschiedenis. Literatuurgegevens en
 onderzoeksbevindingen deden mij vermoeden dat een aantal gebeurtenissen of
 situaties tijdens de kinderjaren een individu kwetsbaar maken voor het
 ontwikkelen van een psychosomatische aandoening. Het vroegtijdig verlies van
 een familielid, het moeten tegemoet komen aan hoge verwachtingen,
 verwaarlozing, geweld en/of misbruik in het ouderlijk gezin, het voorkomen
 van psychiatrische ziektebeelden (depressie, angst, alcoholmisbruik), en het
 voorkomen van chronische pijn of chronische vermoeidheid zijn een aantal
 vaak onderzochte aspecten. Op basis van een zelf ontworpen vragenlijst, ging
 ik na of en welke van deze emotioneel belastende factoren de kinderjaren van
 de patienten kenmerkten.

 Ten laatste vroeg ik mij af of de aanwezigheid van emotioneel belastende
 factoren in het ouderlijke gezin een invloed bad op het gezinsfunctioneren
 van dat gezin. Zuiver exploratief verwachtte ik dat het functioneren van
 gezinnen waar emotioneel belastende factoren aanwezig waren op een of andere
 manier dysfunctioneel zou zijn.

 In een tweede deel spitste ik mij toe op het huidige gezin van de patienten.

 Eerst vroeg ik mij af of het huidige gezin gekenmerkt wordt door
 'psychosomatische' interacties. Ook hier gebruikte ik het systeemtheoretisch
 kader met de daarbij aansluitende onderzoeksbevindingen als uitgangspunt.
 Waar de dysfunctionele interacties in het ouderlijke gezin eerder een
 invloed zouden uitoefenen op het ontstaan van psychosomatische aandoeningen,
 wordt verondersteld dat dysfunctionele interacties in het huidige gezin
 (gezinskluwen, overbescherming, rigiditeit en conflictvermijding) vooral een
 rol spelen bij het bestendigen van de klachten (Fordyce, 1978; Kog et al.,
 1985; Minuchin et al., 1978; Olson, 2000; Wirsching & Stierlin, 1985). De
 interacties in het actuele gezin werden gemeten aan de hand van de
 'Gezinsklimaatschaal' (GKS-II). Op basis van de systeemtheoretische
 inzichten verwachtte ik ook hier hoge scores op de subschalen cohesie,
 organisatie, controle en normen en lage scores op de subschalen
 expressiviteit, conflict en sociale orientatie. Vervolgens ging ik na of er
 een verband gevonden werd tussen het vroegere gezinsfunctioneren en het
 huidige gezinsfunctioneren van de patienten. Op basis van inzichten uit de
 intergenerationele psychologie verwachtte ik dat de interactiepatronen uit
 het ouderlijke gezin overgedragen zouden worden op het actuele gezin
 (Boszormenyi-Nagy, 1973; Remmerswaal & Verheij, 1991). Ten derde onderzocht
 ik het verband tussen een emotioneel belastende voorgeschiedenis en het
 huidige gezinsfunctioneren. Literatuurgegevens en onderzoeksbevindingen
 wezen uit dat emotioneel belastende situaties in de kinderjaren niet alleen
 een invloed kunnen uitoefenen op het vroegere gezinsfunctioneren, maar ook
 op het huidige gezinsfunctioneren. Ten laatste zocht ik uit of er een
 verband bestond tussen het huidige gezinsfunctioneren en de mate van
 'disability'. De mate van 'disability' werd afgeleid van de
 interferentiefactor van de 'Multidimensionele Pijnvragenlijst' (MPI). Zuiver
 exploratief verwachtte ik een grotere mate van disability naarmate het
 huidige gezin meer 'psychosomatische' interacties vertoont.

 In een vierde deel richtte ik mij op het behandelingsresultaat.
 Literatuurgegevens en onderzoeksbevindingen wijzen erop dat het gezin een
 belangrijke invloed kan hebben op het behandelingsresultaat (Fordyce, 1976;
 Hudgens, 1977; Kathami & Rush, 1978; Moore & Chaney, 1985; Painter et al.,
 1980, allen vermeld in Payne & Norfleet, 1986). Bijgevolg vroeg ik mij af of
 en hoe de behandeling op de Psychosomatische Revalidatieafdeling inspeelde
 op het functioneren van de gezinnen. Op basis van de GKS-ll vergeleek ik het
 gezinsfunctioneren voor en na de behandeling om na te gaan of de
 gezinsinteracties na de behandeling veranderden en zo ja, in welke richting
 ze veranderden.

 2 Methode
 ---------

 2.1   Deelnemers
 ----------------

 Vijfenzeventig volwassen patienten met het chronisch vermoeidheidssyndroom
 of het fibromyalgisch syndroom namen deel aan het onderzoek. Alle patienten
 volgden een behandeling op de Psychosomatische Revalidatieafdeling van het
 Universitair Ziekenhuis te Pellenberg, in de periode van 1999 tot 2000. De
 patienten kwamen hier vanuit verschillende kanalen terecht. Sommigen werden
 doorverwezen door de huisarts, anderen werden doorverwezen door andere
 diensten in het U.Z. Gasthuisberg. In tabel 3 worden een aantal
 patientenkarakteristieken weergegeven.


 Tabel 3
 Patient karakteristieken
 ------------------------

 KARAKTERISTIEKEN
 ----------------------------------------------------------------------------
 Leeftijd (N = 61)
 Gemiddeld                       44
 S.D.                            9,4
 ----------------------------------------------------------------------------
                                 Frequentie  Percentage
 ----------------------------------------------------------------------------
 Geslacht (N = 70)
 Aantal vrouwen                  60          86%
 Aantal mannen                   10          14%

 Schools. opleiding (N = 46)
 Lager onderwijs                 12          26%
 Middelbaar onderwijs            15          33%
 Hoger onderwijs                 19          41%

 Burgerlijke stand (N = 57)
 Alleenstaand                    5           9%
 Samenwonend                     3           5%
 Gehuwd                          40          70%
 Gescheiden                      5           9%
 Weduwe                          1           2%
 Andere                          3           5%
 ----------------------------------------------------------------------------

 Op 70 patienten, van wie het geslacht gekend was, waren er 60 vrouwelijke
 patienten (86%) en 10 mannelijke patienten (14%). Van 61 patienten was de
 leeftijd gekend. Op basis van deze gegevens bedroeg de gemiddelde leeftijd
 44 jaar (S.D. 9,4). De cijfers betreffende de schoolse opleiding hebben
 betrekking op 46 patienten. Hiervan volgden 12 patienten lager onderwijs of
 beroepsonderwijs tot 15 jaar (26%), 15 patienten volgden hoger middelbaar
 onderwijs (33%) en 19 patienten (41%) hoger onderwijs. De gegevens
 betreffende de burgerlijke stand hebben betrekking op 57 patienten. Vijf
 patienten waren alleenstaand (9%), 3 patienten woonden samen met hun partner
 (5%), 40 patienten waren gehuwd (70%), 5 patienten waren gescheiden (9%),
 1 patient was weduwe (2%) en 3 patienten woonden in bij andere familieleden
 (5%).

 2.2 Materiaal
 -------------

 Het uitgevoerde onderzoek betreft een vragenlijstenonderzoek. Naast een
 aantal demografische gegevens werden aspecten van het gezinsfunctioneren
 gemeten, zowel van het huidige gezin, als van het ouderlijke gezin.
 Daarnaast werd de mate van disability gemeten, waarmee bedoeld wordt de mate
 waarin de klachten interfereren in het dagelijks leven. Tevens werd de
 emotionele belasting in de kinderjaren gemeten.

 1.1.1 Gezinsfunctioneren
 ------------------------

 Om het huidige gezinsfunctioneren te meten, werd gebruik gemaakt van de
 'Gezinsklimaatschaal' (GKS-II; Jansma & De Coole, 1996). Dit is een
 nederlandstalige bewerking van de 'Family Environment Scale' (FES; Moose &
 Moos, 1981).

 In de GKS-II wordt het gezinsfunctioneren geoperationaliseerd aan de hand
 van de scores op zeven schalen. De schalen van de test zijn gebaseerd op een
 sociaal-ecologisch referentiekader, dat ervan uitgaat dat individueel gedrag
 tot stand komt onder invloed van de wisselwerking tussen de persoon en zijn
 omgeving. Volgens Moos kan het sociale klimaat van een omgeving
 geconceptualiseerd worden door middel van drie dimensies. De relatiedimensie
 betreft de kwaliteit van de interpersoonlijke relaties: de mate waarin
 mensen die deel uitmaken van een omgeving elkaar steunen en helpen; de mate
 van spontaniteit; de mogelijkheid om gevoelens te uiten en tenslotte de mate
 waarin boosheid, agressie en conflict openlijk geuit worden. Deze
 gezinsaspecten worden samengevat in de termen cohesie, expressiviteit en
 conflict. In de persoonlijke groei- of doelgerichtheidsdimensie ligt de
 nadruk op persoonlijke groei: de mate van interesse in en deelname aan
 sociale, culturele en recreatieve activiteiten en de nadruk die gezinsleden
 leggen op ethische en normatieve onderwerpen. Deze twee aspecten worden
 gelabeld als sociale orientatie en normen. De systeemhandhavings- en
 systeemveranderingsdimensie omvat de mate waarin een heldere organisatie en
 structuur aanwezig is; de mate waarin er duidelijkheid is in verwachtingen;
 de mate van reactie op veranderingen en de mate van controle die uitgeoefend
 wordt. Deze dimensie wordt vertaald in de schalen organisatie en controle.
 Samengevat kunnen de zeven schalen als volgt omschreven worden:


 1. 'Cohesie'           De betrokkenheid van de gezinsleden op elkaar.
 2. 'Expressiviteit'    De mogelijkheid om in het gezin gevoelens en
                        meningen openlijk en direct te uiten.
 3. 'Conflict'          Het uiten van boosheid en agressie binnen het gezin
 4. 'Organisatie'       De regels, taken en plichten zoals die binnen het
                        gezin gehanteerd worden.
 5. 'Controle'          De controlerende functie van de gezinsleden ten
                        opzichte van elkaar.
 6. 'Normen'            De mening van de gezinsleden met betrekking tot
                        normen en waarden.
 7. 'Sociale            De betrokkenheid van de gezinsleden op de sociale
    orientatie'         omgeving.


 Per schaal zijn er 11 vragen, zodat de vragenlijst 77 vragen telt. De vragen
 dienen met ja of nee beantwoord te worden. Per schaal kan een ruwe score van
 maximaal 11 punten behaald worden. De ruwe score wordt aan de hand van
 normtabellen omgezet in standaardscores. Per schaal kan nagegaan worden in
 welke mate de scores afwijken van het gemiddelde (standaardscore = 50) van
 de normgroep. Als vuistregel geldt dat een afwijking van 10 punten opvallend
 is.

 Om een zicht te krijgen op het gezinsfunctioneren van het ouderlijke gezin
 van de patienten werden de items van de GKS-II omgezet in de verleden tijd.
 Deze vragenlijst zal ik voortaan de GKS-II (ouderlijk gezin) noemen.

 1.1.2 Mate van 'disability'
 ---------------------------

 Om een zicht te krijgen op de mate van 'disability', werd gebruik gemaakt
 van de 'Multidimensionele Pijnvragenlijst' (MPI; Kems, Turk & Rudy, 1985),
 die door Lousberg en Groenman (1992) in het Nederlands werd aangepast. Een
 pluspunt van deze vragenlijst is dat ze bij alle pijnproblemen gebruikt kan
 worden (Crombez, Van den Broeck & Vlaeyen, 1997), dus vermoedelijk ook bij
 CVS en fibromyalgie.

 De MPI is een vragenlijst bestaande uit 61 items met een zevenpuntenschaal
 die verscheidene componenten van de pijnervaring meet. Deel 1 bevat 22 items
 die de ernst van de pijnproblematiek, de mate van ondersteuning door de
 partner, functionele beperkingen, het gevoel van controle en affectieve
 ontreddering meten. Deel 2 bestaat uit 14 items en geeft een zicht op de
 reacties van de partner op de patient. Drie subschalen zijn mogelijk:
 emotioneel negatieve reacties, behulpzame reacties of aanmoediging tot
 aandachtsafleiding. Deel 3 spitst zich toe op de functionele beperkingen.
 De patient beoordeelt de deelname aan vier categorieen van dagelijkse
 activiteiten: karweitjes binnenshuis, karweitjes buitenshuis, activiteiten
 buitenshuis en sociale activiteiten.

 Op basis van de scores op welbepaalde items kan de mate van interferentie
 berekend worden. Het gaat hier vooral om de mate waarin de pijn interfereert
 met ontspannende en sociale activiteiten. Deze maat werd in dit onderzoek
 gebruikt om de mate van 'disability' weer te geven.


 1.1.3 Emotionele belasting in de kinderjaren
 --------------------------------------------

 Om de mate van emotionele belasting in de kinderjaren in kaart te brengen,
 werd gebruik gemaakt van een zelf ontworpen vragenlijst. In deze vragenlijst
 werd onder andere nagegaan welke ziektebeelden voorkwamen in het ouderlijke
 gezin, zoals chronische vermoeidheid, fibromyalgie, aanhoudende pijn, een
 fysieke handicap, een mentale handicap, psychiatrische stoornissen zoals
 angst en depressie of alcoholmisbruik. Daarnaast werd getracht een zicht te
 krijgen op belangrijke gebeurtenissen of situaties tijdens de kinderjaren
 van de patienten, zoals een scheiding van de ouders, het overlijden van een
 familielid, financiele moeilijkheden, fysiek geweld, seksueel geweld,
 (emotionele) verwaarlozing, vaak of ernstige ziek geweest zijn als kind,
 onverklaarbare lichamelijke klachten gehad hebben als kind, belast geweest
 zijn met of geholpen hebben bij het verzorgen van grootouders, betrokken
 geweest zijn in een ongeluk. Tevens werd nagegaan hoe er in het ouderlijke
 gezin omgegaan werd met ziekte en pijn: hoe konden zij als kind aan hun
 ouders duidelijk maken dat ze ziek waren of pijn hadden, hoe reageerden hun
 ouders wanneer zij ziek waren of pijn hadden, en hoe lieten hun ouders
 merken dat zij ziek waren of pijn hadden? Ten laatste werd gepeild naar de
 verwachtingen die de ouders naar de patienten toe hadden. Deze vragenlijst
 zal ik voortaan de Vragenlijst Emotionele Belasting noemen.

 2.3   Werkwijze
 ---------------

 Dit onderzoek sluit aan bij een reeds lopende follow-up studie van patienten
 met chronisch vermoeidheidssyndroom of fibromyalgie op de Psychosomatische
 Revalidatieafdeling van het U.Z. Pellenberg. Bij het begin van de opname
 werd aan de patienten gevraagd een batterij van vragenlijsten in te vullen.
 Om de patienten niet nodeloos te overbelasten, werd in dit onderzoek zoveel
 mogelijk gebruik gemaakt van de reeds ingevulde vragenlijsten. Bij het begin
 van de opname beschikte ik over twee relevante, ingevulde vragenlijsten, de
 'Gezinsklimaatschaal' (GKS-II) en de 'Multidimensionele Pijnvragenlijst'
 (MPI). Zes maanden na het beeindigen van de behandeling werden de patienten
 opnieuw gecontacteerd en werd hen bij wijze van hertesting gevraagd dezelfde
 vragenlijsten in te vullen om de verandering in functioneren op verschillende
 domeinen te meten. Hertestingsgegevens zijn echter maar beschikbaar van een
 kleine groep van 33 patienten. De overige patienten vulden de vragenlijsten
 niet of foutief in. Naast deze reeds voorradige vragenlijsten, stelde ik nog
 twee bijkomende vragenlijsten op: de GKS-II (ouderlijk gezin) en de
 Vragenlijst Emotionele Belasting. Sommige patienten vulden deze twee
 vragenlijsten reeds bij het begin van de opname in. De patienten, die reeds
 ontslagen waren op de afdeling, vulden de vragenlijsten bij de hertesting
 in. Deze groep kreeg thuis een pakketje opgestuurd met daarin de twee
 vragenlijsten en een begeleidende brief. In de brief legde ik uit wie de
 onderzoekers waren, beschreef ik kort het doel en de inhoud van het
 onderzoek en gaf ik de garantie dat de gegevens anoniem verwerkt zouden
 worden en enkel voor onderzoeksdoeleinden zouden gebruikt worden. Ik
 vermeldde uitdrukkelijk dat het in deze vragenlijsten ging om het ouderlijke
 gezin, het gezin waartoe ze als kind behoorden en dus niet om hun huidige
 gezin. Een exemplaar van de begeleidende brief, de GKS-ll (ouderlijk gezin)
 en de zelf ontworpen Vragenlijst Emotionele Belasting zijn achteraan deze
 thesis opgenomen (Appendix 1). Verder bevatte de zending nog een
 gefrankeerde en geadresseerde envelop om het geheel terug te sturen.

 3 Resultaten
 ------------

 3.1   Het ouderlijke gezin
 --------------------------

 3.1.1 Vertoont het ouderlijke gezin van de patienten een bepaalde
       familiale structuur?
 -----------------------------------------------------------------

 In de Vragenlijst Emotionele Belasting werd gepeild naar een aantal
 socio-demografische gegevens, zoals het aantal broers en zussen, alsook naar
 hun leeftijd. Op basis van deze gegevens kon zowel het aantal kinderen in
 het ouderlijke gezin bepaald worden, alsook de geboorteorde van de kinderen.
 Hiervoor verwijs ik naar Tabel 4 en Tabel 5.

 Tabel 4
 Aantal kinderen in het ouderlijke gezin,
 uitgedrukt in frequentiegegevens en percentages
 -----------------------------------------------
 (N = 56)
   AANTAL KINDEREN   Frequentie  Percentage
 -----------------------------------------------
     1                  5           9%
     2                  10          18%
     3                  11          19%
     4                  11          19%
     5                  7           13%
   6 of meer            12          21%
 -----------------------------------------------

 Op basis van Tabel 4 kunnen we afleiden dat een grote groep van patienten
 uit een groot gezin afkomstig is. Het aantal kinderen in het ouderlijke
 gezin varieert van 1 tot negen. Slechts vijf patienten zijn enig kind (9%),
 de 51 anderen hebben nog broers of zussen. Meer dan de helft van de
 patienten (53%) komt uit een gezin van vier of meer kinderen. Een totaal van
 34% van de patienten heeft tenminste vier broers of zussen, 21% heeft er
 tenminste vijf.

 Tabel 5
 Geboorteorde, uitgedrukt in frequentiegegevens en percentages (N = 45)
 ------------------------------------------------------------------------
   GEBOORTEORDE   Frequentie  Percentage
 ------------------------------------------------------------------------
   Oudste            19          42%
   Jongste           5           11%
   Geen van beiden   21          47%
 ------------------------------------------------------------------------

 Tabel 5 geeft de geboorteorde van de kinderen in het ouderlijke gezin weer.
 Bijna de helft van de patienten (42%) is het oudste kind van het gezin. Een
 iets grotere groep (47%) is noch de oudste noch de jongste. Slechts 11% van
 de patienten is het jongste kind van het gezin.


 3.1.2  Wordt het ouderlijke gezin van de patienten gekenmerkt door
        'psychosomatische' interacties?
 -------------------------------------------------------------------

 Om de gezinsinteracties in het ouderlijke gezin te meten, werden de
 gemiddelde scores op de subschalen van de GKS-II berekend. De minimale score
 per schaal bedraagt 0, de maximale score is 11. De gemiddelde scores zijn
 weergegeven in Tabel 6.

 Tabel 6
 Gemiddelde scores op de subschalen van de GKS-II (ouderlijk gezin)
 -----------------------------------------------------------------------
 SUBSCHALEN          N  Gemiddelde  S.D.
 GKS-Il (ouderlijk
 gezin)
 ------------------------------------------------------------------------
 Cohesie (og)        64    6.27     3.10
 Expressiviteit (og) 63    4.95     2.30
 Conflict (og)       63    5.17     3.14
 Organisatie (og)    63    8.34     2.22
 Controls (og)       63    8.62     1.87
 Normen (og)         63    8.51     2.24
 Soc orientatie (og) 63    4.79     2.57
 ------------------------------------------------------------------------
 S.D. = standaarddeviatie

 Uit Tabel 6 komt naar voor dat de gemiddelde sores op de subschalen
 expressiviteit, conflict en sociale orientatie inderdaad lager zijn dan de
 gemiddelde scores op de subschalen cohesie, organisatie, controle en normen.
 Wanneer we de gemiddelde scores beschouwen als ruwe scores, kunnen we aan de
 hand van de normtabellen de standaardscores (met gemiddelde 50 en
 standaarddeviatie 10) berekenen en een vergelijking maken met de normale
 populatie. Aangezien de patienten deze vragenlijst invulden vanuit het
 standpunt van het kind van het gezin, gebruikte ik de normtabel voor
 kinderen. Uit de analyse van de standaardscores blijkt dat het gezinsklimaat
 van de ouderlijke gezinnen van de patienten enkel significant afwijkt van
 de normgroep door een hoge mate van controle binnen het gezin.

 3.1.3 Is er sprake van een ernstige emotionele belasting in de
       kinderjaren van de patienten?
 --------------------------------------------------------------

 Om de emotionele belasting in de kinderjaren van de patienten te meten, werd
 gebruik gemaakt van de Vragenlijst Emotionele Belasting. Er werd gepeild
 naar het voorkomen van CVS of fibromyalgie; het voorkomen van geweld in het
 algemeen, daarna opgesplitst in fysiek geweld, sexueel misbruik of emotionele
 verwaarlozing; het voorkomen van psychiatrische aandoeningen, daarna
 opgesplitst in depressie, angst of alcoholmisbruik; het vroegtijdig verlies
 van een familielid door overlijden of door scheiding en het moeten tegemoet
 komen aan hoge verwachtingen. In Tabel 7 wordt de frequentie van emotioneel
 belastende factoren in de ouderlijke gezinnen weergegeven, alsook het
 percentage ten opzichte van de volledige patientengroep.

 Tabel 7
 Emotionele belasting uitgedrukt in frequentiegegevens en percentages
 ------------------------------------------------------------------------
 EMOTIONEEL BELASTENDE   N       Frequentie  Percentage
 FACTOREN
 ------------------------------------------------------------------------
 CVS / FM                     62   19           31%
 Geweld algemeen              62   23           37%
 Geweld                       62   11           18%
 Misbruik                     62   11           18%
 Verwaarlozing                62   16           26%
 Overlijden                   62   25           40%
 Scheiding                    62    7           11%
 Psychiatrische stoornissen   62   28           45%
 Depressie                    62   21           34%
 Angst                        62   11           18%
 Alcoholmisbruik              62   11           18%
 Verwachtingen:               64
 0-7                                0           0%
 8-14                               25          39%
 15-21                              26          41%
 22-28                              13          20%
 ------------------------------------------------------------------------

 Uit Tabel 7 kunnen we afleiden dat CVS of fibromyalgie in 31% van de
 ouderlijke gezinnen voorkwam. Een groep van 37% van de patienten rapporteerden
 1 of andere vorm van geweld in het ouderlijke gezin, waaronder hoofdzakelijk
 emotionele verwaarlozing. Veertig procent van de patienten verloor een
 familielid op jonge leeftijd, 11% maakte een scheiding van hun ouders mee.
 In bijna de helft van de ouderlijke gezinnen (45%) kwam een psychiatrische
 stoornis voor, waarbij het dan meestal ging om een depressie. Wat betreft
 hoge verwachtingen, zien we dat de meeste antwoorden zich rond het
 gemiddelde situeren (minimale score = 0, maximale score = 28).
 Twintig procent van de patienten had het gevoel aan erg hoge verwachtingen
 te moeten voldoen.

 3.2  De relatie tussen het vroegere gezinsfunctioneren en het huidige
      gezinsfunctioneren
 ---------------------------------------------------------------------

 3.2.1 Is er een verband tussen het vroegere gezinsfunctioneren en het
       huidige gezinsfunctioneren?
 ---------------------------------------------------------------------

 Om de relatie tussen het vroegere gezinsfunctioneren en het huidige
 gezinsfunctioneren te meten, werden Pearson correlaties berekend tussen de
 gemiddelde scores op de subschalen van de GKS-II en de gemiddelde scores op
 de subschalen van de GKS-ll (ouderlijk gezin). Deze correlaties worden
 weergegeven in Tabel 8.

 Tabel 8
 Correlaties tussen de gemiddelde scores op de subschalen van de GKS-II
 en de gemiddelde scores op de subschalen van de GKS-II (ouderlijk gezin)
 ----------------------------------------------------------------------------
 SUBSCHALEN           SUBSOHALEN GKS-ll ouderlijk gezin
 GKS-lI     Cohesie  Expressi-   Conflict Organisa- Controle Normen Soc
            (og)     viteit (og) (og)     tie (og)  (og)     (og)   orientatie
                                                                    (og)
 -----------------------------------------------------------------------------
 Cohesie    0.16     0.22        0.06     0.08      -0.12    0.17    -0.05
 Expressi-
   viteit   0.09     0.28        0.03     -0.02      0.01    0.12    0.28
 Conflict   -0.01    0.01        0.40*    -0.09      0.18    0.20    0.08
 Organi-
   satie    0.06     0.01        -0.23    0.34*      0.02    0.23    -0.24
 Control.   -0.05    0.04        0.02     -0.01      0.21   -0.03    -0.30*
 Normen     -0.02    0.21        -0.06    -0.14     -0.10   -0.01    -0.04
 Soc
  orientatie-0.06    0.02        -0.17    0.00       0.06   -0.10    0.19
 -----------------------------------------------------------------------------
 *p<0.05

 Een aantal treffende resultaten kunnen uit Tabel 8 afgeleid worden. De mate
 van cohesie in het ouderlijke gezin correleert positief met de mate van
 cohesie in het huidige gezin, zij het niet significant (r = 0.16, n.s.).
 De mate van expressiviteit in het ouderlijke gezin correleert positief met
 de mate van expressiviteit in het huidige gezin, alsook met de mate van
 cohesie in het huidige gezin, zij het ook hier beiden niet significant
 (r = 0.28, n.s. en r = 0.22, n.s.). De mate van conflict in het ouderlijke
 gezin correleert significant positief met de mate van conflict in het huidige
 gezin (r = 0.40, p < 0.05). De mate van organisatie in het ouderlijke gezin
 correleert significant positief met de mate van organisatie in het huidige
 gezin (r = 0.34, p <0.05). De mate van controle in het in het ouderlijke
 gezin correleert positief met de mate van controle in het huidige gezin, zij
 het niet significant (r = 0.21, n.s.). De mate van sociale orientatie in het
 ouderlijke gezin correleert significant negatief met de mate van controle
 in het huidige gezin (r = -0.30, p < 0.05).

 3.2.2 Is er een verband tussen een emotioneel belastende voorgeschiedenis
       en het huidige gezinsfunctioneren?
 -------------------------------------------------------------------------

 Om het verband na te gaan tussen het voorkomen van emotioneel belastende
 gebeurtenissen of situaties in de kinderjaren en het huidige
 gezinsfunctioneren werden Pearson correlaties berekend tussen de gemiddelde
 scores op de subschalen van de GKS-II en de gemiddelde scores op de
 emotioneel belastende factoren. Deze correlaties worden weergegeven in Tabel
 10. Vooraleer hier op in te gaan, sta ik even stil bij de relatie tussen een
 emotionele belasting tijdens de kinderjaren en het gezinsfunctioneren in het
 ouderlijke gezin. De correlaties tussen de gemiddelde scores op subschalen
 van de GKS-ll (ouderlijk gezin) en de gemiddelde scores op de emotioneel
 belastende factoren worden weergegeven in Tabel 9.

 Tabel 9
 Correlaties tussen de gemiddelde scores op de subschalen van de
 GKS-II (ouderlijk gezin) en de gemiddelde scores op de
 emotioneel belastende factoren
 ----------------------------------------------------------------------------
 SUBSCHALEN                       EMOTIONEEL BELASTENDE FACTOREN
 GKS-ll (ouderlijk   CVS/ Psychia-Geweld Misbruik Verwaar- Over- Schei- Hoge
 gezin)               FM  trische                 lozing  lijden ding  verwach-
                          stoornis                                     tingen
 ----------------------------------------------------------------------------
 Cohesie (og)       -0.14  -0.27* -0.15  -0.27*  -0.64*   0.00  -0.33*  -0.41*
 Expressiviteit (og)-0.25  -0.19   0.08  -0.16   -0.33*  -0.00  -0.06   -0.36*
 Conflict (og)       0.16   0.45*  0.39*  0.24    0.47*  -0.02   0.26*   0.49*
 Organisatie (og)   -0.08  -0.24  -0.07  -0.22   -0.26*   0.05  -0.22   -0.07
 Control. (og)       0.07   0.10   0.01  -0.08   -0.21   -0.05  -0.26*   0.15
 Normen (og)         0.15  -0.01  -0.02  -0.33*  -0.15   -0.19  -0.34*   0.24
 Soc orientatie (og)-0.09  -0.07  -0.11   0.02   -0.25*   0.17  -0.06   -0.22
 ----------------------------------------------------------------------------
 *p<0.05

 Tabel 9 toont aan dat er een aantal significante correlaties zijn tussen de
 aanwezigheid van bepaalde emotioneel belastende factoren in het ouderlijke
 gezin en de gezinsinteracties in bet ouderlijke gezin (GKS-II ouderlijk
 gezin). Het voorkomen van CVS / fibromyalgie in het ouderlijke gezin
 correleert negatief met de mate van expressiviteit, zij het niet significant
 (r = -0.25, n.s.). Het voorkomen van psychiatrische stoornissen in het
 ouderlijke gezin correleert significant negatief met de mate van cohesie
 (r = -0.27, p <0.05) en significant positief met de mate van conflict
 (r = 0.45, p < 0.05). Naarmate er meer psychiatrische stoornissen, zoals
 depressie, angst of alcoholmisbruik voorkomen in het ouderlijke gezin,
 rapporteren de patienten een zwakkere onderlinge betrokkenheid en meer
 conflicten in het gezin. Naarmate de patienten vaker blootgesteld werden aan
 fysiek geweld, ervaren zij meer conflicten in bet gezin (r = 0.39, p < 0.05).
 Het voorkomen van sexueel misbruik in het ouderlijke gezin correleert
 significant negatief met de mate van cohesie (r = -.15, p < 0.05) en
 significant negatief met de mate waarin er nadruk gelegd wordt op normen en
 waarden (r = -0.33, p < 0.05). Naarmate de patienten zich meer verwaarloosd
 voelen op emotioneel gebied rapporteerden zij een gebrek aan onderlinge
 betrokkenheid (r = -0.64, p < 0.05), de onmogelijkheid meningen en gevoelens
 te uiten (r= -0.33, p <0.05), veelvuldige conflicten (r = 0.47, p <0.05),
 een zwakke organisatie van taken, regels en plichten (r = -0.26, p <0.05) en
 een niet betrokken zijn van het gezin op de buitenwereld (r = -0.25, p <0.05).
 Patienten die in de kinderjaren een scheiding van hun ouders meemaakten,
 rapporteren minder onderlinge betrokkenheid (r = -0.33, p <0.05),
 veelvuldige conflicten (r = 0.26, p <0.05), een zwakke controle (r = -0.26,
 p <0.05) en minder nadruk op normen en waarden in het ouderlijke gezin
 (r = -0.34, p <0.05). Het verlies van een familielid door overlijden
 correleert niet significant met de interacties in het ouderlijke gezin.
 Naarmate de patienten het gevoel hadden dat er hoge verwachtingen naar hen
 toe werden gesteld, rapporteerden zij een geringe onderlinge betrokkenheid,
 (r = -0.41, p <0.05), de onmogelijkheid gevoelens en meningen te uiten
 (r = -0.36, p < 0.05), vaak voorkomende conflicten in het ouderlijke gezin
 (r = 0.49, p < 0.05).

 Tabel 10
 Correlaties tussen de gemiddelde scores op de subschalen van de GKS-II
 en de gemiddelde scores op de emotioneel belastende factoren
 ----------------------------------------------------------------------------
 SUBSCHALEN                       EMOTIONEEL BELASTENDE FACTOREN
 GKS-ll (ouderlijk   CVS/ Psychia-Geweld Misbruik Verwaar- Over- Schei- Hoge
 gezin)               FM  trische                 lozing  lijden ding  verwach-
                          stoornis                                     tingen
 ----------------------------------------------------------------------------
 Cohesie           -0.17  -0.07    0.18   -0.17   0.08    -0.10  0.15  -0.07
 Expressiviteit    -0.18   0.14    0.04   -0.24  -0.03    -0.14  0.12   0.18
 Conflict           0.04   0.19   -0.10   -0.05  -0.08     0.04  -0.19  0.21
 Organisatie        0.11  -0.19    0.08   -0.01   0.11    -0.22  0.14  -0.05
 Controle          -0.11   0.19    0.03    0.16   0.08    -0.05  0.30*  0.03
 Normen            -0.14   0.01    0.06    0.19  -0.08     0.09  0.11   0.15
 Soc orientatie     0.02  -0.05   -0.32*  -0.36*  0.04     0.15  0.11   0.07
 ----------------------------------------------------------------------------
 * p< 0.05

 In tegenstelling tot de resultaten van Tabel 9 zien we in Tabel 10 dat de
 aanwezigheid van emotioneel belastende factoren in het ouderlijke gezin niet
 significant correleert met de meeste subschalen van de GKS-II. Toch zien we
 in deze tabel een aantal belangrijke lijnen. Naarmate psychosomatische
 aandoeningen als CVS of fibromyalgie in het ouderlijke gezin meer voorkwamen,
 rapporteren de patienten minder onderlinge betrokkenheid (r = -0.17, n.s.)
 en minder mogelijkheid tot het uiten van meningen en gevoelens (r = -0.18,
 n.s.) in hun huidige gezin. Naarmate psychiatrische stoornissen, zoals
 depressie, angst en alcoholmisbruik meer voorkwamen in het ouderlijke gezin,
 rapporteren zij vaker voorkomende conflicten (r = 0.19, n.s.), een zwakkere
 organisatie van regels, taken en plichten (r = 0.19, n.s.) en een sterkere
 controle (r = 0.19, n.s.) in hun huidige gezin. Naarmate zij in hun
 ouderlijke gezin vaker met geweld geconfronteerd werden, rapporteren zij een
 grotere onderlinge betrokkenheid (r = 0.18, n.s.) en een niet-betrokken zijn
 van hun huidige gezin op de buitenwereld (r = -0.32, p <0.05). Het voorkomen
 van sexueel misbruik in het ouderlijke gezin correleert negatief met de mate
 van expressiviteit (r = -0.24, n.s.) en significant negatief met de mate van
 sociale orientatie in het huidige gezin (r = -0.36, p < 0.05). Indien
 patienten een scheiding van hun ouders meemaakten tijdens hun kinderjaren
 rapporteren zij minder conflicten (r = -0.19, n.s.) en een sterkere controle
 (r = 0.30, p <0.05) in hun huidige gezin. Het verlies van een familielid door
 overlijden correleert negatief met de mate van organisatie in het huidige
 gezin (r = -0.22, n.s.). Naarmate de patienten het gevoel hadden in hun
 ouderlijke gezin aan hogere verwachtingen te moeten beantwoorden, ervaren
 zij in hun huidige gezin enerzijds meer mogelijkheid tot het uiten van
 meningen en gevoelens (r = 0.18, n.s.) en anderzijds meer conflicten
 (r = 0.21, n.s.)

 3.3   Het huidige gezin
 -----------------------

 3.3.1 Wordt het huidige gezin van de patienten gekenmerkt door
       'psychosomatische' interacties?
 --------------------------------------------------------------

 In Tabel 11 worden de gemiddelde scores op de subschalen van de GKS-ll
 weergegeven. De minimale score per schaal bedraagt 0, de maximale score is
 11.


 Tabel 11
 Gemiddelde scores op de subschalen van de GKS -II
 --------------------------------------------------
 SUBSCHALEN       N  GEMIDDELDE   S.D.
 GKS-lI
 --------------------------------------------------
 Cohesie          51    8.71     2.23
 Expressiviteit   54    7.67     2.81
 Conflict         54    2.44     2.35
 Organisatie      52    8.81     2.19
 Controle         51    7.70     2.18
 Normen           53    7.65     2.29
 Soc orientatie   50    6.44     2.21
 --------------------------------------------------

 Wanneer we de gemiddelde scores beschouwen als ruwe scores, kunnen we aan de
 hand van de normtabellen de standaardscores (met een gemiddelde van 50 en
 een standaarddeviatie van 10) berekenen, en een vergelijking maken met de
 normale populatie. Aangezien de patienten deze vragenlijst invulden als
 ouders van het gezin, gebruikte ik hier de normtabel voor ouders. Na de
 berekening van de standaardscores blijkt de patientengroep enkel significant
 af te wijken van de normgroep door een lagere mate van conflict in het gezin.
 De scores op de overige schalen situeren zich rond het gemiddelde en zijn
 bijgevolg vergelijkbaar met de scores van de normale populatie.

 3.3.2   Is er een verband tussen het huidige gezinsfunctioneren en de
         mate van 'disability'?
 ---------------------------------------------------------------------

 Om na te gaan of er een verband gevonden werd tussen het huidige
 gezinsfunctioneren en de mate van 'disability' op het moment van de opname
 werden Pearson correlaties berekend tussen de gemiddelde scores op de GKS-II
 en de gemiddelde scores op de interferentiefactor van de MPI bij de opname.
 De correlaties zijn weergegeven in Tabel 12.

 Tabel 12
 Correlaties tussen de gemiddelde scores op de subschalen van de GKS-II
 en de gemiddelde scores op de interferentiefactor van de MPI
 ----------------------------------------------------------------------
   SUBSCHALEN  Interferentie
        GKS-Il
 ----------------------------------------------------------------------
   Cohesie        -0.19
   Expressiviteit -0.23
   Conflict       -0.03
   Organisatie    -0.11
   Controle        0.02
   Normen          0.14
   Soc orientatie -0.37
 ----------------------------------------------------------------------

 Uit Tabel 12 kunnen we afleiden dat er geen significante correlaties gevonden
 worden tussen het huidige gezinsfunctioneren en de mate van 'disability' bij
 de opname. Toch kunnen we een aantal trends afleiden. Zo zijn er negatieve
 correlaties tussen de subschalen cohesie, expressiviteit, organisatie en
 sociale orientatie met de mate van 'disability' bij de opname
 (r =-0.19, n.s., r = -0.23, n.s., r = -0.11, n.s. en -0.37, n.s.). Naarmate
 er in het huidige gezin minder onderlinge betrokkenheid bestaat, naarmate er
 in het huidige gezin minder mogelijkheid is om gevoelens en meningen te
 uiten, naarmate regels, taken en plichten in bet huidige gezin minder
 georganiseerd zijn en naarmate het huidige gezin minder betrokken is op de
 buitenwereld, rapporteren de patienten een hogere mate van 'disability' bij
 de opname. Naarmate er in het huidige gezin een grotere nadruk gelegd wordt
 op normen en waarden, rapporteren de patienten bij de opname meer
 interferentie van hun klachten in het dagelijkse leven (r = 0.14, n.s.).

 3.4   Het gezinsfunctioneren en de behandeling
 ----------------------------------------------

 3.4.1 Is er een effect van de behandeling in term en van gezinsfunctioneren?
 ----------------------------------------------------------------------------

 De gemiddelde scores op de subschalen van de GKS-ll op het moment van de
 opname werden vergeleken met de gemiddelde scores op de subschalen van de
 GKS-II zes maanden na de opname. Op die manier werd getracht een antwoord
 te krijgen op de vraag of de gezinsinteracties in het huidige gezin
 veranderden na de opname. Door middel van variantieanalyses werd nagegaan of
 de gemiddelde scores significant verschillen.

 Er worden geen significante verschillen gevonden tussen de gezinsinteracties
 voor en na de behandeling. Wel kunnen uit Figuur 1 een aantal trends worden
 afgeleid. Een verandering in stijgende lijn wordt bekomen voor de gemiddelde
 scores op de schalen cohesie (F(1,18) = 0.60, n.s.), conflict (F(1,19) = 2.46,
 n.s.), organisatie (F(1,18) = 0.09, n.s.) en normen (F(1,19 = 1.76, n.s.).
 De onderlinge betrokkenheid tussen de gezinsleden neemt toe. Tegelijkertijd
 doen er zich meer conflicten voor, worden taken, regels en plichten meer
 georganiseerd en wordt er meer nadruk gelegd op normen en waarden. Een
 verandering in dalende lijn wordt gevonden voor de gemiddelde scores op de
 schalen expressiviteit (F(1,19) = 0.22, n.s.), controle (F(1,18) = 0.00, n.s.)
 en sociale orientatie (F(1,18) = 0.96, n.s.). Na de opname ervaren de
 patienten in hun gezin minder mogelijkheid om gevoelens en meningen te uiten,
 zij rapporteren meer controle in het gezin en een grotere betrokkenheid van
 de gezinsleden op de buitenwereld.

 4 Bespreking
 ------------

 4.1   Het ouderlijke gezin
 --------------------------

 4.1.1 Familiale structuur
 -------------------------

 Aangezien de onderzoeksbevindingen betreffende gezinsgrootte en geboorteorde
 tegenstrijdig zijn, stelde ik geen eenduidige verwachtingen hieromtrent.

 Wat betreft de gezinsgrootte valt op dat een grote groep patienten afkomstig
 is uit grote gezinnen. De patienten zijn zelden enig kind en gezinnen van
 zes kinderen of meer vormen geen uitzondering. Deze resultaten komen overeen
 met de bevindingen van Gentry (1974) en Gonda (1962, beiden vermeld in Turk
 et al., 1987). Als verklaring voor deze bevindingen stellen zij dat de
 (pijn)klachten in dergelijke gezinnen fungeren als een mechanisme om
 spanningen binnen het gezin te reduceren en dat de kinderen uit deze
 gezinnen dit mechanisme herhalen in hun huidige gezin.

 Wat betreft de geboorteorde van de kinderen in het ouderlijke gezin zien we
 dat meer dan de helft van de patienten noch het jongste, noch het oudste
 kind van het gezin is. Toch valt het op dat bijna de helft van de patienten
 het oudste kind van het gezin is. Deze resultaten sluiten gedeeltelijk aan
 bij de bevindingen van Knopf (1935, vermeld in Payne & Norfleet, 1987).
 Een verklaring voor deze bevindingen zou kunnen zijn dat de oudste kinderen
 van een (meestal groot) gezin een groot aantal taken en verantwoordelijkheden
 toegewezen krijgen en dat het vertonen van lichamelijke klachten voor hen de
 enige manier is om deze verantwoordelijkheden te ontlopen. Dit mechanisme zou
 voor hen een coping-mechanisme kunnen worden, waar zij ook later gebruik van
 maken, wanneer zij het gevoel hebben hun taken en verantwoordelijkheden niet
 meer aan te kunnen.

 4.1.2  Gezinsfunctioneren
 -------------------------

 Op basis van literatuurgegevens en onderzoeksbevindingen vanuit de
 systeemtheoretische invalshoek en vanuit de intergenerationele psychologie,
 verwachtte ik dat het gezinsfunctioneren van de ouderlijke gezinnen van de
 patienten een aantal typische kenmerken vertoonde, zoals gezinskluwen,
 overbescherming, rigiditeit en conflictvermijding. De resultaten van het
 onderzoek kunnen deze hypothese slechts gedeeltelijk bevestigen. De
 ouderlijke gezinnen van de patientengroep wijken enkel significant af van de
 normgroep door een hoge mate van controle binnen het gezin. Tevens ervaarden
 de patienten een vrij strakke organisatie van regels, taken en plichten en
 een vrij sterke nadruk op normen en waarden in het gezin. Een combinatie van
 deze drie factoren kan erop wijzen dat er binnen de ouderlijke gezinnen van
 de patienten sprake was van rigiditeit. Dit concept verwijst enerzijds naar
 sterke familiale regels, die onveranderlijk overgaan van de ene generatie op
 de andere en anderzijds op zwakke aanpassingsmogelijkheden van de gezinsleden
 en een algemene weerstand tegen verandering. Tegelijk bleek het voor de
 patienten in hun ouderlijke gezin iets moeilijker om hun meningen en
 gevoelens te uiten, vooral negatieve gevoelens als boosheid en agressie.
 Conflicten kwamen dan ook iets minder voor. Alhoewel de patientengroep op
 dit vlak niet significant afwijkt van de normgroep, kunnen we hier toch
 spreken van een lichte vorm van conflictvermijding. Bovendien beleefden de
 patienten hun ouderlijke gezin als iets minder betrokken op de sociale
 omgeving, wat een gevolg zou zijn van een interne fusie, veroorzaakt door de
 vermijding van conflicten. Het concept gezinskluwen wordt in het onderzoek
 niet bevestigd. In vergelijking met de normgroep bestond er zelfs een iets
 zwakkere onderlinge betrokkenheid tussen de gezinsleden.

 4.1.3 Emotionele belasting
 --------------------------

 Op basis van verzamelde literatuurgegevens en onderzoeksbevindingen
 verwachtte ik dat er bij de patienten sprake was van een emotioneel
 belastende voorgeschiedenis. Meer dan een derde van de patienten werd in hun
 ouderlijke gezin geconfronteerd met een of andere vorm van geweld, hetzij
 fysiek of sexueel geweld, hetzij verwaarlozing. Emotionele verwaarlozing
 werd het meest gemeld. Fysiek geweld en sexueel misbruik werden minder
 frequent gerapporteerd dan verwacht, maar bleken ook geen uitzondering.
 Deze bevindingen sluiten volledig aan bij voorgaande onderzoeksbevindingen
 (Neerinckx et al., 1998, vermeld in Lemmens, 1999) en zijn te kaderen binnen
 Engels' theorie over de 'pain-prone' patient. Deze theorie stelt dat mensen,
 die in hun ouderlijke gezin geconfronteerd werden met verwaarlozing,
 misbruik of geweld hun (psychosomatische) klachten beleven als straf en op
 die manier hun ondraaglijke schuldgevoelens compenseren (Engel, 1985). Op
 die manier functioneren de klachten als een 'stabilisator' van hun
 psychische economie (Van Houdenhove, 1989). Hoewel dit concept oorspronkelijk
 ingeroepen werd bij de pijnklachten van fibromyalgie patienten, lijkt het
 ook toepasbaar bij de klachten van CVS-patienten (Van Houdenhove, 1996,
 in druk).

 Veertig procent van de patienten verloor een familielid door overlijden.
 Slechts een kleine groep maakte tijdens hun kinderjaren een scheiding van de
 ouders mee. Volgens Engels' theorie over de 'pain-prone' patient kunnen
 klachten als pijn optreden als een reactie op een dreigend, reeel of
 ingebeeld verlies. Ik heb mij in dit onderzoek niet beperkt tot het verlies
 van een ouder door overlijden, maar ik koos ervoor een vorm van
 verlieservaring van een belangrijk familielid te meten. Alhoewel de
 resultaten niet kunnen aantonen dat deze verlieservaring in verband staat
 met het ontstaan van de klachten, valt het toch op dat een grote groep
 patienten 1 of meerdere verlieservaringen gehad heeft als kind.

 Bijna een vierde van de patienten had het gevoel aan erg hoge verwachtingen
 te moeten voldoen. Deze bevindingen sluiten aan bij de hypothese van Vereker
 (1992, vermeld in Lemmens, 1999), die stelt dat deze patienten vaak uit
 hoogpresterende gezinnen komen, waarin de kinderen voortdurend een druk tot
 presteren ervaren.

 In bijna de helft van de ouderlijke gezinnen leed een gezinslid aan een
 psychiatrische stoornis. Depressie was de meest voorkomende vorm, angst en
 alcoholmisbruik werden minder vaak gemeld. Deze resultaten komen overeen met
 de bevindingen van Katon et al. (1985). Als verklaring voor deze bevindingen
 roept de psychoanalytische theorie de mogelijkheid in dat de patienten zich
 op een of andere manier verantwoordelijk voelen voor het lijden van hun
 ouders en dat zij hun klachten ontwikkelen om hun schuldgevoel teniet te
 doen.

 Bijna een derde van de patienten rapporteerden een gezinslid met CVS of
 fibromyalgie. Het 'observationeel leren' paradigma of het 'modeling'
 paradigma zou een verklaring kunnen bieden voor deze bevinding, in die zin
 dat modeling factoren langs verschillende mechanismen een rol spelen in het
 somatisatieproces (Turk et al., 1987).

 4.1.4 De relatie tussen emotionele bekisting en het gezinsfunctioneren
 ----------------------------------------------------------------------

 Zuiver exploratief verwachtte ik dat het gezinsfunctioneren van de gezinnen
 waar emotioneel belastende factoren aanwezig waren enigszins 'gestoord' zou
 zijn. De resultaten van mijn onderzoek konden deze hypothese grotendeels
 bevestigen.

 Patienten met een gezinslid dat aan CVS of fibromyalgie leed, beoordeelden
 hun ouderlijke gezin niet als significant afwijkend van de normgroep, maar
 zij ervaarden toch iets minder mogelijkheid om hun meningen en gevoelens
 openlijk en direct te uiten. Wanneer een gezinslid in het ouderlijke gezin
 leed aan een psychiatrische stoornis, zijnde een depressie, angst of
 alcoholmisbruik ervaarden de patienten minder betrokkenheid van de
 gezinsleden op elkaar. Bovendien kwamen in deze gezinnen meer conflicten
 voor. Patienten, die werden blootgesteld aan fysiek geweld ervaarden
 eveneens meer conflicten in hun gezin.

 Patienten, die sexueel misbruik in het ouderlijke gezin rapporteerden,
 ervaarden vooral een zwakke onderlinge betrokkenheid. Daarenboven werd er in
 deze gezinnen een sterke nadruk gelegd op normen en waarden.

 Emotionele verwaarlozing kwam onder andere tot uiting in een gebrek aan
 onderlinge betrokkenheid, de onmogelijkheid meningen en gevoelens te uiten
 en een zwakke organisatie van regels, taken en plichten. Conflicten kwamen
 in deze gezinnen vaak voor. De betrokken patienten beleefden hun ouderlijke
 gezin bovendien als minder betrokken op de sociale omgeving.

 Patienten, die het scheidingsproces van hun ouders meemaakten, rapporteerden
 minder onderlinge betrokkenheid, veelvuldige conflicten, een zwakke controle
 en weinig nadruk op normen en waarden binnen het gezin. Het overlijden van
 een familielid hield daarentegen geen verband met dysfunctionele
 gezinsinteracties.

 Wanneer patienten het gevoel hadden aan hoge verwachtingen te moeten voldoen,
 ervaarden zij een geringe onderlinge betrokkenheid, minder mogelijkheden om
 gevoelens en meningen te uiten en veelvuldige conflicten in hun ouderlijke
 gezin.

 4.2   Het huidige gezin
 -----------------------

 4.2.1 Gezinsfunctioneren
 ------------------------

 Literatuurgegevens en onderzoeksbevindingen, gebaseerd op het
 systeemtheoretisch denkkader deden mij vermoeden dat de typische
 'psychosomatische interacties' gezinskluwen, overbescherming, rigiditeit en
 conflictvermijding ook in de huidige gezinnen van de patienten zouden terug
 te vinden zijn. Net zoals in de ouderlijke gezinnen blijkt dit ook in de
 huidige gezinnen slechts ten dele waar. De huidige gezinnen van de patienten
 wijken enkel af van de normgroep door een minder voorkomen van conflicten
 binnen het gezin. De schijnbare eensgezindheid tussen de gezinsleden leidt
 ook hier tot een beperktere betrokkenheid van de gezinsleden op de sociale
 omgeving. Op basis van deze bevindingen kan bijgevolg gesteld worden dat
 conflictvermijding een typisch kenmerk is van deze gezinnen. Daarentegen
 lijkt in deze gezinnen wel voldoende mogelijkheid te bestaan om meningen en
 gevoelens openlijk en direct te uiten. Een vorm van rigiditeit wordt in de
 actuele gezinnen van de patienten niet terug gevonden. Ook een overmatige
 onderlinge betrokkenheid, samengevat in concept gezinskluwen blijkt geen
 typisch kenmerk van deze gezinnen te zijn. De patienten ervaren een gezonde
 betrokkenheid van de gezinsleden op elkaar.


 4.2.2   De relatie tussen het vroegere gezinsfunctioneren en het
         huidige gezinsfunctioneren
 ----------------------------------------------------------------

 Op basis van inzichten uit de intergenerationele psychologie verwachtte ik
 dat de interactiepatronen, die het ouderlijke gezin typeerden eveneens
 zouden teruggevonden worden in het huidige gezin van de patienten. In
 tegenstelling tot mijn verwachtingen lijken de patienten slechts een beperkt
 aantal interactiepatronen uit hun ouderlijke gezin overgedragen te hebben op
 hun huidige gezin. Naarmate boosheid en agressie in het ouderlijke gezin
 minder geuit werden, gaan patienten ook in hun huidige gezin minder
 conflicten aan. Hieruit blijkt dat deze patienten in hun ouderlijke gezin op
 een bepaalde manier leerden omgaan met negatieve gevoelens en dat deze
 omgangswijze quasi onveranderlijk werd meegenomen naar hun huidige gezin.
 Werden taken, regels en plichten in het ouderlijke gezin op een strakke
 manier georganiseerd dan is een dergelijke strakke organisatie ook in het
 huidige gezin terug te vinden. De mate van onderlinge betrokkenheid, de mate
 waarin meningen en gevoelens openlijk geuit worden, de mate van controle en
 de mate van betrokkenheid van het ouderlijke gezin op de sociale omgeving
 worden enigszins overgedragen op het huidige gezin, maar significante
 effecten worden hier niet gevonden. Een bijkomende relevante vaststelling is
 dat wanneer de patienten in hun ouderlijke gezin een grote betrokkenheid op
 de sociale omgeving ervaarden, zij in hun huidige gezin weinig controle
 ervaren.

 4.2.3   De relatie tussen emotionele belasting tijdens de kinderjaren
         en het huidige gezinsfunctioneren
 ---------------------------------------------------------------------

 Op basis van verzamelde literatuurgegevens en onderzoeksbevindingen
 verwachtte ik een verband tussen een emotioneel belastende voorgeschiedenis
 van de patienten het huidige gezinsfunctioneren. In tegenstelling tot mijn
 verwachtingen wordt slechts voor een klein aantal emotioneel belastende
 factoren een verband gevonden met het huidige gezinsfunctioneren. Patienten,
 die in hun ouderlijke gezin geconfronteerd werden met geweld of sexueel
 misbruik, ervaren in hun huidige gezin een zwakke betrokkenheid op de
 sociale omgeving. Waarschijnlijk zijn zij juist door hun negatieve
 ervaringen in een sociaal isolement terecht gekomen. Patienten, die tijdens
 hun kinderjaren het scheidingproces van hun ouders meemaakten, ervaren in
 hun huidige gezin meer controle. Misschien heeft de scheiding van hun ouders
 hen wantrouwig en waakzaam gemaakt. Een niet-significante, maar toch
 opmerkelijke vaststelling is de volgende. Wanneer patienten tijdens hun
 kinderjaren geconfronteerd werden met sexueel misbruik, valt op dat zij in
 hun huidige gezin minder onderlinge betrokkenheid ervaren, alsook minder
 mogelijkheid om meningen en gevoelens te uiten. Een intieme relatie aangaan,
 waarin gevoelens en emoties vrijelijk geuit worden, is voor hen wellicht te
 bedreigend.

 4.2.4   De relatie tussen het huidige gezinsfunctioneren en de mate
         van 'disability'
 -------------------------------------------------------------------

 Zuiver exploratief verwachtte ik een grotere mate van 'disability' bij
 patienten, van wie het huidige gezin 'psychosomatische interacties' vertoont.
 In tegenstelling tot mijn verwachtingen wordt er geen enkel significant
 verband tussen een psychosomatisch gezinsfunctioneren en de mate van
 'disability' gevonden. Toch bleken een zwakkere onderlinge betrokkenheid,
 een geringe mogelijkheid tot het uiten van meningen en gevoelens en een
 zwakke betrokkenheid van het huidige gezin op de sociale omgeving enigszins
 samen te vallen met een sterke interferentie van de klachten in het dagelijks
 leven. Een verklaring voor deze bevindingen zou erin kunnen bestaan dat deze
 patienten noch in hun gezin, noch in hun sociale omgeving de ruimte vinden
 om over hun klachten te praten. Jamison en Virts (1990) gaven reeds aan dat
 familiale en sociale steun een positieve invloed hebben zowel op de
 intensiteit van de klachten alsop de gemoedstoestand van de patienten.

 4.3   Gezin en behandeling
 --------------------------

 Talrijke literatuurgegevens en onderzoeksbevindingen tonen aan dat het gezin
 niet alleen een rol speelt bij het ontstaan en het verloop van
 psychosomatische aandoeningen, maar dat het gezin tevens een belangrijke
 invloed kan hebben op het behandelingsresultaat. Meer dan vroeger wordt het
 gezin dan ook in de behandeling van deze patienten betrokken. In mijn
 onderzoek wilde ik nagaan of en hoe de behandeling op de Psychosomatische
 Revalidatieafdeling van het U.Z. Pellenberg inspeelt op het
 gezinsfunctioneren. Een vergelijking van het gezinsfunctioneren voor en na
 de behandeling levert geen significante verschillen op. Wel kan gesteld
 worden dat het functioneren van het gezin na de behandeling op geen enkele
 manier afwijkt van het functioneren van de normgroep. Waar het gezin voor de
 behandeling afweek van de normgroep door een minder voorkomen van conflicten,
 geldt dit niet meer na de behandeling. Het aantal conflicten neemt toe, wat
 in het kader van het conflictvermijdingsconcept kan geinterpreteerd worden
 als een positief resultaat. Conflicten worden niet meer uit de weg gegaan,
 maar ze worden nu erkend en er wordt aan gewerkt. Gevoelens van boosheid en
 agressie kunnen nu meer geuit worden. De mate van onderlinge betrokkenheid
 tussen de gezinsleden neemt wat meer toe, maar het blijft nog steeds een
 'gezonde' betrokkenheid. De patienten ervaren hun gezin na de behandeling
 als iets minder betrokken op hun sociale omgeving, wat een gevolg zou kunnen
 zijn van een verhoogde intimiteit binnen het gezin. De mogelijkheid tot het
 uiten van meningen en gevoelens lijkt iets verminderd te zijn, maar de
 patienten ervaren nog steeds voldoende ruimte om hun ideeen te verwoorden en
 hun emoties te uiten. De nadruk op normen en waarden binnen het gezin neemt
 wat toe, alsook de mate waarin regels, taken en plichten georganiseerd
 worden. De controle binnen het gezin verzwakt weinig. Net als voor de
 behandeling is er ook na de behandeling dus geen sprake van rigiditeit in
 het gezin.

 Bij de interpretatie van deze resultaten is het belangrijk in het
 achterhoofd te houden dat de gegevens slechts betrekking hebben op een
 beperkte subgroep van patienten. Van slechts 33 patienten zijn er
 hertestingsgegevens beschikbaar. Bijgevolg moeten deze resultaten met de
 nodige voorzichtigheid geinterpreteerd worden.

 5 Beperkingen van het onderzoek
 -------------------------------

 Aangezien aan deze studie een aantal beperkingen verbonden zijn, is het
 belangrijk de resultaten met de nodige voorzichtigheid te interpreteren. In
 wat volgt zullen eerst de beperkingen, die verbonden zijn aan de
 patientengroep besproken worden en vervolgens de beperkingen, die inherent
 zijn aan de aard van het onderzoek.

 5.1   Beperkingen verbonden aan de patientengroep
 -------------------------------------------------

 Een eerste beperking van dit onderzoek bestaat erin dat de gegevens
 gebaseerd zijn op een relatief kleine, selecte onderzoeksgroep.

 5.1.1 Aantal patienten
 ----------------------

 De onderzoeksgroep, waarop de resultaten gebaseerd zijn is relatief klein
 (N = 75). Bijgevolg kunnen uit deze studie geen verregaande conclusies met
 betrekking tot het gezinsfunctioneren van de CVS-populatie of FM-populatie
 afgeleid worden. Aanvankelijk werden 120 patienten gecontacteerd. Een groot
 aantal vragenlijsten werd echter onvolledig of foutief ingevuld en
 een aantal vragenlijsten laat nog op zich wachten.

 5.1.2  Selectie van de patienten
 --------------------------------

 De gegevens van dit onderzoek hebben betrekking op een selecte groep van
 CVS- en fibromyalgielijders, namelijk diegenen die werden opgenomen op de
 Psychosomatische Revalidatieafdeling in het U.Z. pellenberg. Het gaat hier
 om patienten, die hulp gezocht hebben voor hun probleem in een
 psychosomatisch revalidatiecentrum. Dit houdt in dat de patienten uit dit
 onderzoek zich open stelden voor een breder biopsychosociaal zicht op hun
 problematiek en dat zij bereid waren hun gezinsfunctioneren van naderbij te
 bekijken. Onvermijdelijk geeft dit een vertekend beeld weer van het
 gezinsfunctioneren van de volledige populatie van CVS- en
 fibromyalgielijders.


 5.2   Beperkingen, inherent aan de aard van het onderzoek
 ---------------------------------------------------------

 Een tweede beperking van dit onderzoek bestaat erin dat het hier gaat om een
 cross-sectioneel, retrospectief vragenlijstenonderzoek.

 5.2.1 Vragenlijstenonderzoek.
 -----------------------------

 Het uitgevoerde onderzoek is een vragenlijstenonderzoek, waarin gebruik werd
 gemaakt van een bestaande gezinsvragenlijst (GKS-II), een aangepaste
 gezinsvragenlijst (GKS-ll ouderlijk gezin), een zelfontworpen vragenlijst
 (Vragenlijst emotionele belasting) en een pijnvragenlijst (MPI). Jansma en
 De Coole (1996) typeren een gezinsvragenlijst als een methode waarbij op
 een systematische manier vanuit het individueel perspectief van een
 gezinslid, subjectieve oordelen over een aantal gezinskenmerken verkregen
 worden. Hiermee wordt echter geen compleet en objectief beeld van het
 gezinsfunctioneren verkregen. In het kader van mijn onderzoeksvraag acht ik
 het echter vooral belangrijk te weten hoe de onderzochte patienten het
 functioneren van hun huidige gezin of van hun ouderlijke gezin aanvoel(d)en.
 Ik acht het minder relevant te weten hoe hun gezin in feite functioneert,
 dan wel hoe zij dit elk afzonderlijk ervaren. Toch leidt deze manier
 onvermijdelijk tot een vertekening van de resultaten. Het gebruik van een
 aangepaste vragenlijst en een zelf ontworpen vragenlijst stelt bovendien nog
 een extra beperking. Het beperkte bestek van dit onderzoek liet immers niet
 toe voor deze beide vragenlijsten validiteitsgegevens te berekenen.

 5.2.2  Cross-sectioneel onderzoek.
 ----------------------------------

 Het uitgevoerde onderzoek kan omschreven worden als een cross-sectioneel
 onderzoek. Dit impliceert dat enkel een momentaan beeld verkregen wordt.
 Wil men een meer accuraat beeld van het gezinsfunctioneren van deze
 patientengroep verkrijgen, is tevens een longitudinaal onderzoek vereist.
 Dit zou dan inhouden dat men een aantal gezinnen volgt gedurende
 verscheidene generaties.

 5.2.3  Retrospectief onderzoek
 ------------------------------

 Aangezien het hier gaat om een retrospectief onderzoek, kunnen geen
 etiologische conclusies geformuleerd worden. Bovendien worden enkel
 correlationele verbanden onderzocht. Er kan bijgevolg enkel vastgesteld
 worden dat er een (zij het dan beperkt) verband bestaat tussen
 psychosomatische aandoeningen als CVS en fibromyalgie en aspecten van het
 gezinsfunctioneren, maar er kan niets gezegd worden over de aard en de
 richting van het verband. Om causaal etiologische conclusies mogelijk te
 maken, zou er naast een retrospectieve studie eveneens een prospectieve
 studie moeten uitgevoerd worden.

 6 Besluit
 ---------

 Met dit onderzoek wilde ik het gezinsfunctioneren van patienten met een
 psychosomatische stoornis, zoals chronische vermoeidheid of fibromyalgie
 beter in kaart te brengen. Op basis van verzamelde literatuurgegevens en
 onderzoeksbevindingen stelde ik een aantal verwachtingen met betrekking tot
 de familiale structuur van het ouderlijke gezin, het functioneren van het
 ouderlijke gezin, emotionele belasting in de kinderjaren en het functioneren
 van het huidige gezin. aan de hand van een vragenlijstenonderzoek toetste ik
 mijn hypothesen bij een groep van 75 CVS- en fibromyalgiepatienten,
 verbonden aan de Psychosomatische Revalidatieafdeling van het U.Z. Pellenberg.
 Aangezien de gegevens gebaseerd zijn op een relatief kleine, selecte groep
 en aangezien het uitgevoerde onderzoek een cross-sectioneel, retrospectief
 vragenlijstenonderzoek is, moeten de resultaten met de nodige
 voorzichtigheid geinterpreteerd worden. Daarenboven is het onmogelijk
 causale relaties af te leiden uit de resultaten.

 Wanneer we de resultaten van het onderzoek bekijken, zien we dat de
 patienten vaak de oudste kinderen van een vrij groot gezin zijn. Blijkbaar
 rustte er op deze kinderen heel wat verantwoordelijkheid. Heel wat patienten
 geven daarbij aan dat er hoge verwachtingen aan hen gesteld werden als kind.

 In het kader van Minuchin's theorie betreffende 'psychosomatic families'
 vinden we bij deze gezinnen slechts een aantal typische 'psychosomatische
 interacties' terug. De ouderlijke gezinnen worden vooral gekenmerkt door
 rigiditeit en in mindere mate door conflictvermijding. Een overmatige
 onderlinge betrokkenheid, samengevat in de term gezinskluwen wordt hier niet
 teruggevonden. De huidige gezinnen worden enkel getypeerd door
 conflictvermijding. Ook hier is er sprake van een 'gezonde' betrokkenheid
 en bestaat er een evenwicht tussen stabiliteit en verandering. Tegen mijn
 verwachtingen in wordt er slechts een beperkt verband gevonden tussen het
 functioneren van het ouderlijke gezin en het functioneren van het huidige
 gezin. Twee interactie patronen, die in het huidige gezin herhaald worden
 zijn: de manier waarop er omgegaan wordt met gevoelens van boosheid en
 agressie en de mate waarin het gezinsleven georganiseerd wordt. Bovendien
 wordt er geen significant verband gevonden tussen het gezinsfunctioneren en
 de mate van disability. We kunnen wel stellen dat een gebrek aan familiale
 en sociale steun enigszins verband houdt met een sterkere interferentie van
 de klachten in het dagelijks leven.

 Uit de antwoorden op Vragenlijst Emotionele Belasting blijkt dat, conform
 met mijn verwachtingen, er bij heel wat patienten sprake is van een
 emotioneel belastende voorgeschiedenis. Meer dan een derde van de patienten
 werd tijdens de kinderjaren herhaaldelijk geconfronteerd met een vorm van
 geweld, waaronder hoofdzakelijk emotionele verwaarlozing en in mindere mate
 fysiek geweld of sexueel misbruik. Bijna de helft van de patienten verloor
 een familielid, hoofdzakelijk door overlijden, in een aantal gevallen door
 scheiding van de ouders. Een vierde van de patienten had het gevoel aan erg
 hoge en misschien te hoge verwachtingen te moeten voldoen. Bijna de helft
 van de patienten had een ouder, broer of zus met een psychiatrische stoornis,
 meestal in de vorm van een depressie, in mindere mate angst of
 alcoholmisbruik. Bij een derde van de patienten leed een lid uit het
 ouderlijke gezin aan CVS of fibromyalgie. De aanwezigheid van emotioneel
 belastende factoren in het ouderlijke gezin staat in verband met het
 functioneren van dat gezin. In tegenstelling tot mijn verwachtingen bleek
 een emotioneel belastende voorgeschiedenis echter niet in verband te staan
 met het functioneren van het huidige gezin.

 Wanneer het functioneren van de gezinnen voor en na de behandeling
 vergeleken wordt, vallen geen significante verschillen op. Waar de gezinnen
 voor de behandeling gekenmerkt worden door conflictvermijding, zijn ze na de
 behandeling echter vergelijkbaar met de normgroep. Er bestaat een gezonde
 onderlinge betrokkenheid tussen de gezinsleden, er is evenwicht tussen
 stabiliteit en flexibiliteit en conflicten zijn nu wel mogelijk. De
 gezinsleden hebben als het ware geleerd op een andere manier om te gaan met
 negatieve gevoelens. Zij gaan deze niet meer uit de weg, maar ze kunnen nu
 geuit worden en er kan naar geluisterd worden. In die zin kunnen we stellen
 dat de 'tweesporige' behandeling op de Psychosomatische Revalidatieafdeling
 van het U.Z. Pellenberg op een gunstige manier inspeelt op het
 gezinsfunctioneren.


 REFERENTIES
 -----------

 Bennett, R.M. (1986).
 Fibrositis. Evolution of an enigma.
 Journal of Rheumatology, 13(4), 676, 678.

 Boszormenyi-Nagy, I., & Spark, G. (1984).
 Invisible loyalties: Reciprocity in intergenerational family therapy.
 New York: Brunner/Mazel.

 Crombez, G., Van den Broeck, A., & Vlaeyen, J.W.S. (1997).
 Objectief meten bij chronische pijn:
 een overzicht van Nederlandstalige instrumenten.
 Pijn, 23, 1-24.

 De Bremme, A. (1999).
 Pijn en de familie.
 Niet gepubliceerde licentiaatverhandeling.
 Katholieke Universiteit Leuven, Faculteit Psychologie en Pedagogische
 wetenschappen, Leuven.

 De Maerteleire, M. (1996).
 Fibromyalgie en depressie.
 Niet gepubliceerde licentiaatverhandeling.
 Katholieke Universiteit Leuven, Faculteit Psychologie en
 Pedagogische wetenschappen, Leuven.

 De Ronn, A. (1998, 14 april).
 Chronisch Vermoeid: doorbraak of hersenschim?
 De Morgen, p. 9.

 Dura, J.R., & Beck, S.J. (1988).
 A comparison of family functioning when mothers have chronic pain.
 Pain, 35, 79-89.

 Engel, G.L. (1959).
 'Psychogenict pain and the pain-prone patient.
 American Journal of Medicine, 26, 899-918.

 Fine, M., & Norris, J.E. (1989).
 Intergenerational relations and family therapy research:
 what we can learn from other disciplines.
 Family Process, 28, 301-315.

 Fukuda, K., Straus, S.E., Hickie, I., Sharpe, M.C.,
 Dobbins, J.G., & Komaroff, A. (1994).
 The chronic fatigue syndrome:
 A comprehensive approach to its definition and study.
 Annals of Internal Medicine, 121, 953-959.

 Gamsa, A. (1994).
 The role of psychological factors in chronic pain:
 A half century of study.
 Pain, 57, 5-15

 Jansma, J.B.M., & De Coole, R.L. (1996)
 GKS-II: gezinsklimaatschaal: Handleiding.
 Lisse: Swets & Zeitlinger B.V.

 Jamison, R.N., & Virts, K.L (1990).
 The influence of familysupport on chronic pain.
 Behavior Research and Therapy, 28(4), 283-287.

 Kerns, R.D., Turk, D.C., & Rudy, T.E. (1985).
 The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYPMI).
 Pain, 23, 345-356.

 Katon, W., Egan, K., & Miller, D. (1985).
 Chronic pain: Lifetime psychiatric diagnoses and family history.
 American Journal of Psychiatry, 142, 1156-1160

 Kog, E., Vandereyken, W., & Vertommen, H. (1985).
 The psychosomatic family model.
 A critical analysis of family interaction concepts.
 Journal of Family Therapy, 7, 31-44.

 Kog, E., Vertommen, H., & Vandereyken, W. (1987).
 Minuchin's psychosomatic family model revised:
 a concept-validation study using a multitrait-multimethod approach.
 Family Process, 26, 235-253.

 Lemmens, M. (1999).
 Bestaat er een relatie tussen CVS, het familiale functioneren en een
 overactieve levensstijl.
 Niet gepubliceerde licentiaatsverhandeling.
 Katholieke Universiteit Leuven,
 Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen, Leuven.

 Liebermann, S. (1979).
 A transgenerational theory.
 Journal of Family Therapy, 1, 347-360.

 Lousberg, R., & Groenman, N.H. (1992).
 Multidimensional Pain Inventory (MPI).
 Geautoriseerde Nederlandse vertaling.

 Maillette de Buy Wenniger, W.F., Benoist, R.H.I.,
 Moleman, N., & Van Loon, A. (1992).
 Het McMastermodel als uitgangspunt voor gezinsdiagnostiek.
 Kind en Adolescent, 13(4), 179-184.

 Meissner, W. W. (1966).
 Family dynamics and psychosomatic processes.
 Family Process, 5, 142-161.

 Michielsen, W., & Van Moffaert, M. (1991).
 Het chronisch vermoeidheidssyndroom: een psychosomatische visie.
 Tijdschrift voor Geneeskunde, 47, 1425-1430.

 Miller, I.W., Ryan, C.E., Keitner, G.I.,
 Bishop, D.S., & Epstein, N.B. (2000).
 The McMaster approach to families:

 theory, assessment, treatment and research.
 Journal of Family Therapy, 22, 168-189.

 Minuchin, S., Rosman, B., & Baker, L. (1978).
 Psychosomatic families.
 Cambridge, MA: Harvard University Press.

 Moos, R.H., & Moos, B.S. (1981).
 Manual for the Family Environment Scale.
 Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.

 Neerinckx, E., & Van Houdenhove, B. (1999).
 Het chronisch vermoeidheidssyndroom anno 1999:
 een terugblik en een perspectief.
 Tijdschrift voor Geneeskunde, 55, 1726-1731.

 Nicassio, P.M., & Radojevic, V. (1993).
 Models of family functioning and their contribution
 to patient outcomes in chronic pain.
 Motivation and Emotion, 17(3), 295-317.

 Olson, D.H. (2000).
 Circumplex model of marital and family systems.
 Journal of Family Therapy, 22, 144-167.

 Payne, B., & Norfleet, M.A. (1986).
 Chronic pain and the family: A review.
 Pain, 26, 1-22

 Prins, J., & Bleijenberg, G. (1998).
 Cognitieve gedragstherapie bij een patiente met het
 chronisch vermoeidheidssyndroom.
 Gedragstherapie, 2, 117-140.

 Remmerswaal, P., & Verheij, F. (1991).
 Transgenerationele dynamiek in symbiotische gezinnen.
 Kind en Adolescent, 12(3), 176-184.

 Richards, J. (2000).
 Chronisch vermoeidheidssyndroom bij kinderen en adolescenten:
 een overzichtsartikel.
 Bijblijven, Literatuurselectie Kinderen en Adolescenten, 4, 410-438

 Rolland, J.S. (1987).
 Chronic illness and the Life Cycle: a conceptual framework.
 Family Process, 26, 203-221.

 Schoenmacker, J.N. (1988).
 Vroeger de psychosomatose, nu het biopsychosociale model.
 'Oude wijn in nieuwe zakken'?
 In C.F.A. Milders & W. Van Tilburg (Eds.),
 Systeemdenken en Psychiatrie: een kritische orientatie (pp. 114-121).
 Assen/Maastricht: Van Gorcum

 Sharpe, M. (1996).
 Chronic Fatigue Syndrome.
 The Psychiatric Clinics of North America, 19, 549-573.

 Turk, D.C., Flor, H., & Rudy, T.E. (1987).
 Pain and families. I. Etiology, maintenance and psychosocial impact.
 Pain, 30, 3-27

 Van Houdenhove, B. (1989).
 Mijn pijn is toch niet ingebeeld?
 Chronische pijn in een bio-psychosociaal perspectief.
 Leuven, Amersfoort: Acco.

 Van Houdenhove, B. (1991).
 Het chronisch vermoeidheidssyndroom: visie van een liaison-psychiater.
 Tijdschrift voor Geneeskunde, 47, 1431-1349.

 Van Houdenhove, B. (1994).
 Begrippen van de medische psychologie en psychopathologie.
 Leuven: Acco

 Van Houdenhove, B. (in druk).
 Chronische pijn, chronische vermoeidheid:
 een indicatie voor 'psychosomatische revalidatie'.
 Tijdschrift voor geneeskunde.

 Van Houdenhove, B. (1997).
 Psychosomatiek: Modellen, Strategieen, Perspectieven.
 Leuven: Garant.

 Van Houdenhove, B. (1998).
 Ziek zonder ziekte: Beter begrijpen van psychosomatische klachten.
 Tielt: Lannoo.

 Van Houdenhove, B., & Neerinckx, E. (1996).
 Een actuele visies op het chronisch vermoeidheidssyndroom.
 Diagnostiek-Wijzer, 51-59.

 Van Houdenhove, B & Neerinckx, E. (1998).
 De ziel uit het lijf...
 Verhoogt een overactieve levensstijl de vatbaarheid voor
 het chronisch vermoeidheidssyndroom?
 Tijdschrift voor Psychiatrie, 4, 212-220.

 Van Houdenhove, B., Onghena, P., Neerinckx, E., & Hellin, J. (1995).
 Does high 'action proneness' make people more vulnerable to
 chronic fatigue syndrome? A controlled psychometric study.
 Journal of Psychosomatic Research, 39, 633-640.

 Van Houdenhove, B., Vasquez, G., Goossens, L. & Vandeput, C. (1996).
 De psychosomatische revalidatieafdeling:
 concept, werking en eerste evaluatie.
 Tijdschrift voor Geneeskunde, 52, 189-197.

 Van Houdenhove, B., Wyckaert, S., Goossens, L.,
 Ackaert, Y., & Neerinckx, E. (1999).
 Psychosomatische revalidatie:
 leren omgaan met chronische vermoeidheid en pijn.
 Tijdschrift voor Geneeskunde, 55, 1746-1752.

 Van Houdenhove, L. (1997).
 Speelt misbruik een rol bij chronisch vermoeidheidssyndroom en fibromyalgie?
 Niet gepubliceerde licentiaatsverhandeling, Katholieke Universiteit Leuven,
 Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen, Leuven.

 Vanthuyne, S, & Van Houdenhove, B (1999).
 De RNase-test en Ampligen-behandeling voor
 het chronisch vermoeidheidssyndroom: mythen en feiten.
 Tijdschrift voor geneeskunde, 55, (1739-1745)

 Wessely, S. (1991).
 History of postviral fatigue syndrome.
 British Medical Bulletin, 47, 919-941.

 Wirsching, M., & Stierlin, H. (1985).
 Psychosomatics I. Psychosocial characteristics of
 psychosomatic patients and their families.
 Family System Medicine, 3, 6-17.

 Wolfe, F., Smythe, H.A., Yunus, M.B., Bennett, R.M.,
 Bombardier, C., Goldenberg, D.L., Tugwell, P., Campbell, S.M.,
 Abeles, M., Clark, P., Fain, A.G., Farber, S.J., Flechtner,
 J.J., Frankiin, C.M., Gatter, R.A., Hamaty, D., Lessard, J.,
 Lichtbroun, A.S., Masi, A.T., McCain, G.A., Reynolds, W.J.,
 Romano, T.J., Russell, I.J., & Sheon, R.P. (1990).
 The American College of Rheumatology 1990 criteria for the
 classification of fibromyalgia.
 Arthritis & Rheumatism, 33 (2), 160-172.

 Wood, B., Watkins, J.B., Boyle, J.T., Nogueira, J.,
 Zimand, E., & Carroll, L. (1989).
 The 'psychosomatic family' model: an emperical and theoretical analysis.
 Family Process, 28, 399-417.


 APPENDIX 1

 Geachte,


 Vorig jaar werd U in het U.Z. Pellenberg begeleid op de afdeling van
 Prof. Dr. Boudewijn Van Houdenhove. In het kader van een wetenschappelijk
 onderzoek naar het psychosomatisch revalidatie-programma van Pellenberg
 werd U toen gevraagd een set van vragenlijsten in te vullen. Dit onderzoek
 loopt nog steeds en er rijzen dan ook voortdurend nieuwe vragen.

 Onder leiding van Prof. Dr. Boudewijn Van Houdenhove probeer ik in mijn
 licentiaatverhandeling een zicht te krijgen op de rol van het
 gezinsfunctioneren bij de problematiek van chronische vermoeidheid of
 chronische pijn. Daarnaast tracht ik na te gaan of gezinsfactoren een
 medierende rol spelen bij de behandeling van deze ziektepatronen.
 In verband met dit thema vindt U in deze bundel een vragenlijst over uw
 gezin van herkomst. Bij deze vragen gaat het dus om het gezin waartoe
 U behoorde tijdens uw kinder- en jeugdjaren (bestaande uit Uzelf, Uw ouders,
 broers en zussen) en dus niet om Uw huidige gezin. Mag ik U vragen deze
 vragenlijst in te vullen en de bundel terug te zenden in bijgevoegde omslag?
 Ik garandeer U dat deze gegevens verder anoniem warden verwerkt en alleen
 worden gebruikt voor onderzoeksdoeleinden.

 Met dank bij voorbaat,


 Fanny Lissens, thesisstudente
 Prof. Dr. Boudewijn Van Houdenhove


 Hieronder vindt u enkele vragen over uw gezin van herkomst.

 1. Wie maakte er deel uit van uw gezin?

 o Moeder:  geboortedatum:
            beroep:

 o  Vader:  geboortedatum:
            beroep:

 o  Broers: geboortedatum:

 o  Zussen: geboortedatum:

 o  Anderen:


 2. Duid aan of uw gezinsleden 1 van de volgende ziektebeelden vertoonden.

 ---------------------------------------------------------------------------
                      Moeder   Vader   Broers   Zussen
 ---------------------------------------------------------------------------
 Chronische
 vermoeidheid
 ---------------------------------------------------------------------------
 Fibromyalgie
 ---------------------------------------------------------------------------
 Aanhoudende pijn
 (langer dan 6
 maanden)
 ---------------------------------------------------------------------------
 Fysieke handicap
 (zo ja, welke?)
 ---------------------------------------------------------------------------
 Alcoholmisbruik
 ---------------------------------------------------------------------------
 Depressie
 ---------------------------------------------------------------------------
 Angst(stoornis)
 ---------------------------------------------------------------------------
 Andere
 psychiatrische
 stoornissen
 (zo ja, welke?)
 ---------------------------------------------------------------------------
 Andere mentale
 handicaps
 (zo ja, welke?)
 ---------------------------------------------------------------------------


 3. Kruis die gebeurtenissen aan die voor u van toepassing waren in
    uw kinderjaren.

 o  Scheiding ouders.
 o  Overlijden van een familielid.
 o  Financiele moeilijkheden.
 o  Slachtoffer van fysiek geweld.
 o  Slachtoffer van seksueel geweld.
 o  (Emotionele) verwaarlozing.
 o  Ernstige ziekte als kind.
 o  Vaak ziek geweest als kind.
 o  Onverklaarbare lichamelijke klachten.
 o  Belast met of geholpen bij het verzorgen van grootouders.
 o  Betrokken geweest in een ongeluk. Aard van het ongeluk:


 4. a) Hoe kon u aan uw ouders duidelijk maken dat u ziek was of pijn had?

 o  Door het te zeggen
 o  Door te klagen
 o  Door stil te zijn
 o  Door te wenen
 o  Andere:

 b) Hoe reageerden uw ouders als u ziek was of pijn had?

 o  Zij schonken er weinig aandacht aan
 o  Zij waren ongerust
 o  Zij maanden mij aan flink te zijn
 o  Zij troostten mij
 o  Zij verwendden mij
 o  Andere:

 c) Hoe lieten uw ouders merken dat zij ziek waren of pijn hadden?

 o  Door het te zeggen
 o  Door stil te zijn
 o  Door te klagen
 o  Door in bed te blijven
 o  Door de kinderen aan te manen stil en rustig te zijn
 o  Andere:


 5. Duid aan in welke mate u akkoord bent met de volgende uitspraken
 (1=Helemaal niet akkoord, 2=niet akkoord, 3=akkoord, 4=helemaal akkoord).

 -Mijn ouders verwachtten dat ik goed presteerde op school.
 -Mijn ouders verwachtten te veel van mij.
 -Mijn ouders geloofden in mij.
 -Mijn ouders verwachtten dat ik perfect was in alles wat ik deed.
 -Mijn ouders aanvaardden dat ik fouten maakte.
 -Hoe goed ik iets deed, mijn ouders verwachtten altijd dat ik het beter deed.
 -Ik moest als kind al zwaar werk doen

 Hieronder staan 77 uitspraken over een gezin.
 Wij willen graag weten wat u van deze uitspraken vindt voor het gezin
 waartoe u als kind behoorde. Als u denkt dat de uitspraak voor uw gezin waar
 was, omcirkelt u ja, als u denkt dat de uitspraak voor uw gezin niet waar
 was, omcirkelt u nee.

 Wij kunnen ons voorstellen dat sommige uitspraken voor een deel waar of voor
 een deel niet waar zijn. Toch willen wij graag dat u een keuze maakt en
 steeds ja of nee omcirkelt.

 1. Als we weg gingen, vertelden we de anderen wat we gingen doen.   Ja / nee
 2. We vertelden elkaar wat we overdag meegemaakt hadden.            Ja / nee
 3. Als er twee ruzie hadden, bemoeide iedereen er zich mee.         Ja / nee
 4. We letten erop dat onze kamers opgeruimd waren.                  Ja / nee
 5. Bij ons thuis lukte het de ouders altijd om de kinderen
    op tijd naar bed te laten gaan.                                  Ja / nee
 6. Kinderen in ons gezin werden er dikwijls op gewezen,
    dat het belangrijk was om iets voor anderen te doen.             Ja / nee
 7. We hadden genoeg aan onze eigen problemen.                       Ja / nee
 8. We konden echt goed met elkaar opschieten.                       Ja / nee
 9. We zaten vaak op de bank dicht bij elkaar.                       Ja / nee
10. We gaven elkaar wel eens een tik.                                Ja / nee
11. Bij ons lag alles altijd op een andere plaats dan
    waar het hoorde.                                                 Ja / nee
12. We namen het iemand erg kwalijk wanneer hij zich niet aan
    de afspraak hield.                                               Ja / nee
13. We vonden het erg als 1 van ons loog.                            Ja / nee
14. Als er moeilijkheden waren op het werk,
    vonden we dat je je er buiten moest houden.                      Ja / nee
15. We steunden elkaar hoe dan ook.                                  Ja / nee
16. We waren voorzichtig met wat we elkaar vertelden.                Ja / nee
17. Leden van het gezin hadden vaak kritiek op elkaar.               Ja / nee
18. We kwamen iedere maand zeker met ons geld uit.                   Ja / nee
19. Je kon in ons gezin doen en laten wat je wilde.                  Ja / nee
20. Ouders wisten wat het beste was voor hun kinderen.               Ja / nee
21. We waren betrokken bij de dingen die in onze buurt gebeurden.    Ja / nee
22. We vonden het fijn om de feestdagen samen te vieren.             Ja / nee
23. Als iemand van ons ergens de pest over in had,
    liet hij het de anderen merken.                                  Ja / nee
24. We maakten thuis veel ruzie.                                     Ja / nee
25. We zorgden ervoor ergens op tijd te komen.                       Ja / nee
26. Je kreeg bij ons thuis straf als je iets deed wat niet mocht.    Ja / nee
27. We wisten heel precies wat goed of kwaad was.                    Ja / nee
28. We vonden het belangrijk op de hoogte te zijn van de politiek.   Ja / nee
29. We staken veel energie in wat we thuis deden.                    Ja / nee
30. We voerden in ons gezin veel spontane gesprekken.                Ja / nee
31. Er werd bij ons thuis af en toe gescholden.                      Ja / nee
32. We kwamen altijd geld tekort.                                    Ja / nee
33. In ons gezin werd er de nadruk op gelegd dat je je aan
    de afspraken hield.                                              Ja / nee
34. We vonden dat drugverslaafden veel harder aangepakt moesten
    worden.                                                          Ja / nee
35. We praatten vaak over politieke en maatschappelijke problemen.   Ja / nee
36. Bij ons thuis konden we niet zonder elkaar.                      Ja / nee
37. Er waren dingen waar we thuis nooit over praatten.               Ja / nee
38. Als er bij ons thuis ruzie was, had altijd dezelfde het gedaan.  Ja / nee
39. Bij ons thuis was iedereen precies op tijd aan tafel.            Ja / nee
40. Bij ons thuis moesten de kinderen er zelf maar voor zorgen dat
    hun huiswerk klaar kwam.                                         Ja / nee
41. Eerst werken dan spelen was in ons gezin de regel.               Ja / nee
42. Op de t.v. keken we alleen naar leuke ontspannende programma's.  Ja / nee
43. We hielpen en steunden elkaar thuis nauwelijks.                  Ja / nee
44. We gaven elkaar regelmatig een zoen.                             Ja / nee
45. Bij ons thuis werden we zelden openlijk kwaad.                   Ja / nee
46. In het algemeen waren we heel netjes en ordelijk.                Ja / nee
47. We letten er goed op dat je op tijd thuis was.                   Ja / nee
48. Wij vonden het belangrijk heel goede prestaties te leveren.      Ja / nee
49. In ons gezin had iedereen hobby's.                               Ja / nee
50. We vonden dat we zoveel mogelijk samen moesten doen.             Ja / nee
51. Bij ons thuis hielden we onze gevoelens vaak voor ons.           Ja / nee
52. Bij het naar bed gaan was er wel eens ruzie.                     Ja / nee
53. Als we iets gingen doen, bereidden we het altijd goed voor.      Ja / nee
54. De kinderen zochten zelf wel uit naar welk t.v.-programma
    ze keken.                                                        Ja / nee
55. We probeerden altijd om het de volgende keer net iets beter
    te doen.                                                         Ja / nee
56. Bij ons thuis deden we nauwelijks aan vrijetijdsbesteding.       Ja / nee
57. In ons gezin was er voor iedereen genoeg tijd en aandacht.       Ja / nee
58. We hielden ervan om af en toe eens met elkaar te stoeien.        Ja / nee
59. Kleine conflicten kwamen dagelijks voor.                         Ja / nee
60. Er was thuis altijd ruzie over de taken die we moesten doen.     Ja / nee
61. Bij ons thuis hielden de ouders goed in de gaten met welke
    vrienden de kinderen omgingen.                                   Ja / nee
62. We geloofden in competitie en vonden dat de beste moest winnen.  Ja / nee
63. We waren altijd zo moe dat we tot niets kwamen.                  Ja / nee
64. De meesten vonden het vervelend om thuis te helpen.              Ja / nee
65. We hielden onze problemen thuis voor ons.                        Ja / nee
66. Het gebeurde soms dat er 1 zo kwaad was,
    dat hij met dingen ging gooien.                                  Ja / nee
67. We hadden een goede taakverdeling thuis.                         Ja / nee
68. We hielden precies in de gaten waar het geld aan werd uitgegeven.Ja / nee
69. We vonden het in ons gezin belangrijk om in het leven
    vooruit te komen.                                                Ja / nee
70. We kochten liever dingen voor 1 van de kinderen dan zelf
    iets te maken.                                                   Ja / nee
71. Thuis deden we het hele weekend alles samen.                     Ja / nee
72. Ruzies hielden vader en moeder voor de kinderen verborgen.       Ja / nee
73. Er was bij ons thuis bijna altijd ruzie tijdens het eten.        Ja / nee
74. Als je bij ons thuis iets nodig had,
    kan je het meestal gemakkelijk vinden.                           Ja / nee
75. Bij ons thuis letten we er op dat je je aan de afspraken hield.  Ja / nee
76. Je moest zorgen dat er nooit aanmerkingen op je werk gemaakt
    konden worden.                                                   Ja / nee
77. Het gebeurde vaak dat we niet wisten wat we zouden doen.         Ja / nee