CVS en cognitieve gedragstherapie_Het domein van de huisarts
BELEID BIJ LANGDURIGE EN ONBEGREPEN
MOEHEIDSKLACHTEN
---------------------------------------------------------------
UNIVERSITEIT ANTWERPEN
UNIVERSITAIRE INSTELLING ANTWERPEN
Faculteit medische & farmaceutische wetenschappen
Te verdedigen door : Femke Wouters
Promotor
: Prof. Dr. J. Denekens
Prof. Dr. P. Van Royen
Co-promotor/begeleider: Dr. L. Ferrant
Dr. H. Stuer
H. Verrept
Eindwerk ter verkrijgen van het diploma van arts
Academiejaar 1999-2000
Leren.
Leren ver-dragen
doe je niet zomaar ineens
dat vraagt oefening.
Marcel Gebruers.
Uit 'Gedichten CFS HOOP en VERTWIJFELING'
Dankwoord
---------
Ik zou graag alle mensen willen danken die hun bijdrage hebben geleverd
tot
het tot stand komen van dit werk. Op de eerste plaats mijn directe
begeleider dr. H. Stuer, die mij met zijn kritische opmerkingen steeds
weer
aan het werk zette. De andere begeleiders van mijn eindwerkgroep dr. L.
Ferrant en H. Verrept, die ook met veel interesse de tekst hebben willen
lezen en hun kritiek hebben gegeven. Mijn in de Germaanse taal- en
letterkunde afgestudeerde vriend Luc Jordaens, die met veel geduld
-alhoewel
dat soms (terecht) opraakte- mij heeft geholpen met het tot stand komen
van
een leesbare tekst. Mijn ouders, die mijn 'soms slecht gezind zijn'
wisten
te verdragen. En niet in de laatste plaats gaat mijn dank uit naar de
ouders van mijn vriend en dan vooral naar zijn moeder. Zij heeft immers
met
veel geduld geluisterd naar mijn uitleg over de therapiemogelijkheden in
het
U.Z. Pellenberg in Leuven, ondanks dat zij momenteel bij prof. De
Meirleir
gevolgd wordt vanwege haar CVS. Als laatste wil ik graag mijn broer nog
bedanken, die mij geholpen heeft om een goede printer aan te schaffen.
Deze
kwam helaas te laat.
Allemaal bedankt!
Femke Wouters
Inleiding
---------
Iedereen is wel eens moe en meestal zal deze klacht vanzelf verdwijnen of
wordt er een oorzaak gevonden waarvoor een behandeling bestaat. Het komt
echter ook voor dat de vermoeidheid langere tijd aanwezig blijft. De
klacht
'moe zijn' is zeer aspecifiek en is daardoor een klacht waar een arts
weinig
mee kan. Hiertegenover staat dat langdurige vermoeidheid een veel
voorkomende
klacht is in de eerstelijns geneeskunde: het zou bij een vierde tot een
vijfde van de patienten die zich aanmelden bij een eerstelijns arts,
aanwezig zijn. (1)
Patienten met de klacht van langdurige vermoeidheid zijn in drie groepen
te verdelen:
1. Patienten met langdurige vermoeidheid op basis van een
specifieke pathologie: M.S., hepatitis, kanker, depressie,
slaapstoornis, en andere aandoeningen, zoals
systeemziekten.
2. Patienten met langdurige vermoeidheid, die voldoen aan de
diagnostische criteria voor het chronisch
vermoeidheid syndroom (CVS).
3. Patienten met langdurige vermoeidheid, die niet tot de
hierboven
genoemde groepen behoren, meer dan 50% van hun
activiteit moeten
missen en zich niet gerecupereerd voelen na
rust. Deze patienten
behoren tot de groep die idiopatische moeheid
wordt genoemd.
De diagnostische criteria om onderscheid te maken tussen CVS en
idiopathisehe moeheid zijn opgesteld voor wetenschappelijk onderzoek.
Voor
de klinische praktijk zijn deze echter niet geeigend. De klinische
diagnose
CVS is een beschrijvende diagnose: er kan van CVS gesproken worden als
het
gaat om minstens 6 maanden aanwezige, door de patient zelf
gerapporteerde,
medisch geevalueerde moeheidsklachten waarvoor geen lichamelijke
verklaring
is gevonden en die leiden tot aanzienlijke beperkingen in het
beroepsmatige,
sociale en/of persoonlijke functioneren. (2) Voor de duidelijkheid zal ik
hieronder enkel de term CVS-patient gebruiken als er duidelijk in een
publicatie vermeld wordt dat voor inclusie in de studie aan de
wetenschappelijke criteria voor CVS voldaan moest worden. In de andere
gevallen, waar niet duidelijk is of de patienten aan de criteria voor
wetenschappelijk onderzoek naar CVS voldoen, zal ik de term chronisch
vermoeide patient gebruiken.
CVS is al lange tijd onderwerp van discussie. Tot ver in de jaren
negentig
werd het onderzoek naar de pathogenese van CVS beheerst door monocausale
theorieen. Onderzoekers uit verschillende wetenschappelijke richtingen
gingen op zoek naar het fysiologisch agens dat alle klachten zou
verklaren.
Virale oorzaken, musculaire defecten, doorbloedingsstoornissen van
bepaalde
hersenregio's of psychiatrische stoornissen, alle werden als oorzaak
gepostuleerd, maar bewijzen bleven uit of de verklaringen werden
herroepen.
(3)
De laatste tijd wint de overtuiging veld, dat in het ontstaan van CVS
predisponerende factoren, uitlokkende factoren en onderhoudende factoren
onderscheiden kunnen worden, waartussen een circulaire interactie
bestaat.
In 1996 stelde Demitrack een multifactorieel model voor als werkhypothese.
Door steeds meer onderzoekers wordt deze werkhypothese positief onthaald
vanwege zijn integrerend karakter. (3)
Ook bij het beleid bij CVS is deze multifactoriele benadering nuttig.
Vaak
wordt er teveel aandacht besteed aan het zoeken naar een fysieke
afwijking
en pas in tweede instantie wordt er naar psychosociale elementen gekeken.
Deze benadering van het probleem heeft een nefaste invloed op de
ziektetheorie van de patient, die somatisch gefixeerd raakt. Meestal
volstaat
een globaal bloedonderzoek om een mogelijk somatische oorzaak op te
sporen.
In de literatuur zijn er verschillen in opvatting wat er bij dit
bloedonderzoek aangevraagd moet worden. (1 2 3) De overeenkomst in de
verschillende artikels is dat men het bloedonderzoek zo beperkt mogelijk
moet houden en moet gebruiken om organische aandoeningen uit te sluiten.
Tegelijkertijd moet er voldoende tijd worden besteed aan het
psychosociale
vlak. Meer bepaald luisteren naar het verhaal van de patient: de klachten
en
functiebeperkingen, de ziekte- en levensgeschiedenis, de actuele
stressoren,
copingstrategieen en eventuele psychiatrische stoornissen. (3)
Voor de behandeling is deze mu1tifactoriele benadering ook belangrijk.
Uit
een recente review in Clinical Evidence, waarin de verschillende
onderzochte
behandelingen zijn samengevat, blijkt dat naast opbouwende trainingen
vooral
cognitieve gedragstherapie een gunstig effect op de klachten heeft. (4)
Cognitieve gedragstherapie voor CVS is gebaseerd op een cognitieve
theorie
over de pathogenese van CVS. Deze theorie gaat net als het
multifactorieel
model uit van predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren. (5)
Met deze literatuurstudie wil ik verder ingaan op een cognitieve theorie
over de pathogenese van CVS en het nut van cognitieve gedragstherapie in
de
behandeling van CVS. Hierbij hoop ik uiteindelijk een antwoord te vinden
op
mijn onderzoeksvraag, waarmee ik een link wil leggen tussen de
huisartspraktijk en cognitieve gedragstherapie.
Onderzoeksvraag
---------------
Is er een rol voor de huisarts in cognitieve gedragstherapie als
behandeling
van CVS en zo ja, welke rol? Naast deze vraag lijkt het mij ook
interessant
om na te gaan of voor de huisarts aspecten van de cognitieve aanpak
toepasbaar zijn in de praktijk.
Methode
-------
Dit onderzoek is een literatuurstudie waarbij voor het vinden van
relevante
artikels met betrekking tot het onderwerp gezocht werd op Medline
1995-2000.
Voor algemene artikels aangaande het beleid bij CVS werden de volgende
keywords gebruikt: chronic fatigue syndrome, diagnosis en management.
Naast
het nalezen van de abstracts op relevantie heeft de beschikbaarheid in
Antwerpen van deze artikels een belangrijke rol gespeeld in de selectie
van
de hierbij gevonden artikels.
Voor het vinden van artikels met betrekking tot CVS en cognitieve
therapie
werden chronic fatigue syndrome en cognitive therapy als keywords
gebruikt.
Ook hier bepaalde de beschikbaarheid van relevante artikels in Antwerpen
de
selectie van de artikels. Bij beide zoektochten leverde het combineren
van
de verschillende keywords met general practitioner of primary care geen
bijkomende artikels op, die relevant konden zijn voor het vinden van een
antwoord op de onderzoeksvraag.
Naast deze zoektochten op Medline heb ik gebruik gemaakt van een review
artikel uit BJM, dat door een van mijn begeleiders werd aangeboden. (4)
In
dit artikel wordt er verwezen naar een systematische review dat in
Cochrane
Library is gepubliceerd. Deze review heb ik opgezocht in Cochrane en in
mijn literatuuronderzoek gebruikt. Ook is in december 1999 in het
Tijdschrift voor Geneeskunde een reeks artikels met betrekking tot CVS
verschenen. Van deze artikels heb ik ook gebruik kunnen maken.
Chronisch vermoeidheidsyndroom en een cognitieve theorie
--------------------------------------------------------
Het woord cognitief is afgeleid van cognitie, wat een breed begrip is dat
alles beslaat wat met intellect en kennis te maken heeft. (5) Nog anders
gezegd omvat cognitief alles wat met informatie te maken heeft, het
begrijpen van de informatie en het verwerken ervan.
In het tijdschrift Behaviour Research and Therapy van juni 1995 is een
artikel verschenen over een cognitieve benadering van CVS. (6) In deze
cognitieve benadering wordt voorgesteld om cognitieve factoren meer in de
verklaring van het ontstaan van CVS te betrekken. Hierdoor kan de
etiologie
beter begrepen worden wat consequenties heeft voor de behandeling en zou
een betere uitleg van de kliniek van CVS gegeven kunnen worden.
Het doel van het onderzoek dat in dit artikel besproken wordt, is de
typische klinische eigenschappen van patienten met CVS te omschrijven, de
gedachten rond hun ziekte duidelijk te maken en een cognitieve theorie,
d.w.z. een theorie waarin cognitieve factoren een sleutelrol spelen, over
de etiologie van de aandoening voor te stellen.
De auteurs van dit artikel hebben meer dan 100 patienten, die voldeden
aan
de criteria voor CVS, psychologisch beoordeeld en meer dan 50 patienten
behandeld met behulp van een cognitieve benadering. Deze patienten waren
allemaal verwezen naar een polikliniek voor infectieziekten. De
onderzoekers
stelden vast dat de meerderheid van de patienten bepaalde opvallende
overeenkomsten vertoonden betreffende de symptomen, emoties,
verklaringsmodellen voor hun ziekte en hun gedrag in de omgang met deze
ziekte. Ook wat betreft persoonlijkheid, premorbide levensgewoonten en de
gebeurtenissen bij het begin van de ziekte werden belangrijke gelijkenissen
gevonden:
Symptomen: de fysieke en mentale moeheid heeft de eigenschap om te
verergeren bij activiteit. Andere vaak gemelde symptomen waren
concentratie- en geheugenproblemen, spierpijn, kortademigheid en
duizeligheid.
Emoties: de patienten hadden vaak frustraties over hun beperkingen om
dingen te kunnen doen, maar zelden meldden ze spontaan een gevoel van
bezorgdheid of depressie. Als een bezorgde of depressieve stemming door
direct navragen duidelijk werd, dan werd dit door de patienten als gevolg
van de vermoeidheid verklaard en niet als het primaire probleem.
Verklaringsmodellen voor hun ziekte: de meeste patienten geloofden dat
hun
ziekte veroorzaakt werd door een fysische afwijking ten gevolge van een
virale infectie. Elke suggestie dat de ziekte veroorzaakt zou kunnen zijn
door psychologische of sociale factoren stuitte op weerstand. De
patienten
gingen er ook vanuit dat elke activiteit die de symptomen doet verergeren
schadelijk is.
Gedrag: de patienten meenden dat activiteit vermeden moet worden en dat
verlengde perioden van rust dienen nagestreefd te worden: er is sprake
van
bewegingsfobie. De dagboeknotities van de patienten toonden aan dat
perioden van rust vaak afwisselden met explosies van activiteit. Een
herhaaldelijke schommeling tussen rust en 'overactiviteit' werd
vastgesteld.
Persoonlijkheid en premorbide levensgewoonten: de persoonlijkheid van de
patienten voor hun ziekte was prestatiegericht en perfectionistisch. Ze
beschreven zichzelf ook als personen die hun problemen opkroppen en ze
vonden belangrijk wat anderen over hen dachten. Er is bij deze patienten
sprake van een externe 'locus of control', waarbij ze de omgeving steeds
willen overtuigen.
Gebeurtenissen bij begin van de ziekte: meestal vermeldden de patienten
dat
de ziekte begonnen is met symptomen van een virale infectie. Verder
informeren toonde belangrijke psychosociale stressoren en problemen
voorafgaand aan het begin van de ziekte.
Belangrijk zijn de gedachtegang en veronderstellingen van de patienten,
die leiden tot de hierboven vermelde karakteristieken van de patienten:
Gedachten: hierbij zijn drie grote groepen te onderscheiden:
1. De gedachte dat activiteit de ziekte zou verergeren.
2. Het vergelijken van huidige prestaties met het vroegere hoge niveau
van functioneren.
3. Het belang dat de patienten hechten aan wat anderen over hen denken.
Veronderstellingen: hierbij werden de volgende weerkerende
elementen gevonden.
1. Als ze niet aan hun hoge eisen voldoen dan zou dit wijzen op
persoonlijk
falen en zouden ze niet geaccepteerd worden door anderen.
2. De patienten hechten veel belang aan psychologische sterkte en het
niet
toegeven aan zwakte en negatieve gevoelens.
De patienten veronderstellen dus dat zelfrespect en respect
van anderen
afhangt van het bereiken van een hoog niveau in
verschillende aspecten
van het leven.
De hierboven besproken eigenschappen van de patienten zijn door de
onderzoekers verwerkt in een cognitief model voor de etiologie van CVS.
Dit
model probeert uit te leggen hoe bepaalde stressoren in het leven CVS
kunnen
uitlokken bij personen die hiervoor gevoelig zijn en hoe fysiologische,
sociale, cognitieve en gedragsfactoren de ziekte kunnen onderhouden.
De auteurs vermelden in het artikel de beperkingen van hun onderzoek. De
patientengroep die zij hebben onderzocht is onderhevig aan een
belangrijke
bias. Ten eerste zijn het patienten die door huisartsen zijn verwezen en
zijn het patienten die een hulpzoekend gedrag vertonen. Het is daarnaast
mogelijk dat een grotere steekproef van CVS-patienten een grotere
heterogeniteit van de verschillende besproken klinische kenmerken aan de
dag
brengt. Ook wordt er vermeld dat de observaties gedaan zijn tijdens
behandeling en dat de observaties bevestigd moeten worden door objectieve
meettechnieken. Als laatste wordt er gesteld dat er nagegaan moet worden
in
welke mate de vaststellingen specifiek zijn voor CVS-patienten.
Het zou voor verder onderzoek nuttig zijn de specificiteit van de
gedachten
en veronderstellingen na te gaan door te vergelijken met normale personen
en patienten uit andere diagnostische groepen. De rol van de cognitie in
de
etiologie en het onderhouden van de ziekte moet ook verder nagegaan
worden,
onder andere door onderzoek naar behandeling waarin de cognitie van de
patienten betrokken wordt.
De kritiek die op deze publicatie gegeven kan worden is dat er geen
concrete
cijfers gegeven worden. Het is een beschrijvend artikel, zonder
vermelding
van kwantitatieve gegevens.
Cognitieve gedragstherapie
--------------------------
Uitgaande van dit cognitief model kan men een behandeling ontwikkelen
voor
CVS: de cognitieve gedragstherapie. Cognitieve gedragstherapie is een
korte
therapie met een probleemgerichte benadering, die als bedoeling heeft de
patient te helpen om disfunctionele gedachten, veronderstellingen en
gedragspatronen te identificeren en aan te passen. (7)
De toepassingen van cognitieve gedragstherapie wordt besproken in het
British Medical Journal van juni 1997. (7) Dit artikel is een review in
verband met cognitieve gedragstherapie en de klinische toepassing
hiervan.
Het is een literatuuronderzoek van alle papers, boeken en hoofdstukken
die
te maken hebben met de toepassing van cognitieve gedragstherapie in de
mentale gezondheidszorg en de algemene gezondheidszorg. De methode van de
studie wordt duidelijk omschreven. De review betrekt de majeure klinische
toepassingen van de therapie en richt zich op die gebieden van
de psychologie, psychiatrie en geneeskunde waarvan de onderzoeksgegevens
het
meest degelijk zijn.
Cognitieve gedragstherapie is oorspronkelijk ontwikkeld voor de
behandeling
van depressie. De laatste 25 jaar is de toepassing van deze therapie
enorm
uitgebreid. Deze uitbreiding is gebaseerd op de veronderstelling dat
cognitieve en gedragsfactoren van belang zijn voor alle persoonlijke
ervaringen. (7)
Er bestaan verschillende varianten van cognitieve gedragstherapie. Het
gemeenschappelijke uitgangspunt is dat psychologische problemen ontstaan
als direct gevolg van disfunctionele denk- en gedragspatronen. Patienten
interpreteren situaties of symptomen verkeerd en door een verkeerd
gedragspatroon vergroten en consolideren ze de problemen. (7) Anders
gezegd
is er sprake van misperceptie en maladaptatie. Volgens de cognitieve
benadering van CVS is dit ook het geval bij deze aandoening.
Bij cognitieve gedragstherapie werken de therapeut en patient samen om
specifieke denk- en gedragspatronen waarop de problemen van de patient
gebaseerd zijn, op te sporen. Tussen de sessies door krijgt de patient
huiswerk mee om zowel specifieke denkpatronen vast te stellen en te
kunnen
bespreken, als gedragsveranderingen toe te passen. (7)
De methoden die bij cognitieve gedragstherapie worden gebruikt worden
vermeld in het artikel:
Cognitieve methoden:
* Gedetailleerde uitleg en discussie over het cognitieve model.
* Het bijhouden van een dagboek om situaties, gedachten en
gevoelens
op te sporen en zich hiervan bewust te worden.
* Verbanden tussen gedachten, gevoel en gedrag opsporen.
* Evidentie 'voor' en 'tegen' de gedachten onderzoeken.
* Patienten te ondersteunen om negatieve gedachten in twijfel te
brengen door vraag- en rationaliseringstechnieken.
* Disfunctionele veronderstellingen, die een vertekend beeld geven,
te leren identificeren.
* Cognitieve oefeningen om te leren om gaan met moeilijke
situaties.
Gedragselementen:
* Gedragsexperimenten opzetten om de irrationele gedachten te
testen.
* Geleidelijke blootstelling aan gevreesde situaties in
werkelijkheid
of in nagebootste situaties.
* Een doel vaststellen en een activiteitschema opzetten.
* Specifieke technieken aanleren, zoals relaxatietraining.
* Rollenspelen en gedragsoefeningen.
Naast het bespreken van de verschillende toepassingsgebieden en het
beoordelen van het therapeutisch effect van cognitieve gedragstherapie
worden in het artikel een aantal belangrijke opmerkingen geplaatst. Er
wordt
gesteld dat er weinig gekwalificeerde therapeuten bestaan. Men geeft
echter
wel aan van welke personen verwacht mag worden dat zij de therapie kunnen
toepassen. Daarnaast wordt gesteld dat de huisarts moet beoordelen of
de patient geschikt is om de therapie te volgen. Ze moeten erover waken
dat
de patient op een actieve manier met een praktische methode aan zijn
behandeling wil werken en open staat voor een psychologisch model van
zijn
ziekte.
De auteurs vermelden nog enkele andere punten waar rekening mee gehouden
moet worden. Voor veel diagnostische groepen wordt in het beste geval
slechts bij ongeveer de helft van de patienten een klinisch significante
verbetering met de behandeling aangetoond. Daarnaast zouden minder
ervaren
therapeuten of therapeuten met een andere theoretische achtergrond vaak
niet
dezelfde resultaten behalen. Bepaalde toepassingen van CGT zijn ook nog
heel
experimenteel en moeten verder onderzocht worden. Tenslotte vermelden de
auteurs dat een belangrijke stijging van het aantal getrainde beoefenaars
van CGT noodzakelijk is.
Onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij
chronisch vermoeidheidsyndroom:
de conclusies van een systematische review (8)
------------------------------------------------------------------
In The Cochrane Library van Oxford Update Software heb ik een
systematische
review gevonden die handelt over cognitieve gedragstherapie (CGT) voor
CVS
bij volwassenen. (8) In deze review zijn alle gerandomiseerde
gecontroleerde
trials van CGT voor volwassenen met CVS onderzocht om de hypothese te
toetsen dat CGT meer effectief is dan een orthodox medisch beleid of
andere
behandelingen.
Alle gerandomiseerde, gecontroleerde trials, gepubliceerd en niet
gepubliceerd, die hierover handelden en waarvan de therapieresultaten op
een
acceptabele manier werden bepaald, werden in de review opgenomen. De
zoekstrategie van de studie wordt duidelijk omschreven. De twee auteurs
hebben afzonderlijk de geselecteerde trials doorgenomen. Alleen als er
verschil in mening was tijdens de selectie van de studies en de
gegevensverzameling werd dit besproken en werd er een consensus
opgesteld.
Relevante trials werden onderverdeeld in drie kwaliteitscategorieen.
Alleen
van studies met een hoge of gemiddelde kwaliteit werden de gegevens
verzameld. Studies met een lage kwaliteit werden niet in de review
opgenomen.
Voor het behandelingsresultaat werd vooral het functionele resultaat
bekeken,
maar andere toepasselijke resultaten werden waar mogelijk ook vergeleken.
Slechts drie van de gevonden dertien studies voldeden aan de
inclusiecriteria: alle deelnemende patienten voldeden aan de
diagnostische
criteria voor CVS, er werd op een adequate manier gerandomiseerd, er werd
gebruik gemaakt van een controlegroep en er werd gebruik gemaakt van
cognitieve en gedragselementen in de therapie. Twee van deze drie studies
waren van hoge methodologische kwaliteit. (9 10) 1 studie was van
gemiddelde
methodologische kwaliteit. (11) Deze drie studies worden in de review
afzonderlijk geanalyseerd, omdat in de drie studies verschillende
interventies vergeleken worden.
Het doel van de 'reviewers' was om voorzichtige conclusies te trekken,
gebaseerd op duidelijke evidentie en bijkomende vragen te formuleren. Er
bleken maar weinig relevante studies van hoge kwaliteit voorhanden te
zijn.
De onderzoekers geven toe dat hun inclusiecriteria om studies in de
review
op te nemen streng waren, maar dat dit noodzakelijk was om een goede
validiteit te bekomen. De patienten die deelnamen aan de drie studies,
die
voldeden aan de inclusiecriteria, waren alle poliklinische patienten met
CVS. Evidentie van effectiviteit van CGT voor mildere vormen van CVS, die
vooral gezien worden in de huisartsenpraktijk, en voor meer ernstige
vormen
van CVS, waarbij de patienten niet kunnen deelnemen aan poliklinische
behandeling, is dus niet aangetoond. Ook evalueerde de drie studies
individuele CGT, dus over de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie
in groep bestaat er geen evidentie. Slechts een van de drie studies hield
rekening met het mogelijk gunstig effect van contacten met een therapeut
en
gaven daarom relaxatietrainingen in de controlegroep. (9) In een andere
studie gaf men aan de patienten placebo-injecties, waardoor een
placebo-effect het gunstige resultaat van CGT gemaskeerd kan hebben. (11)
Het resultaat waar in deze review vooral naar gekeken wordt, is het
effect
van de therapie op de fysische functie. Twee van de studies toonden een
gunstig effect aan van de CGT. (9 10) 'The number needed to treat' voor
de
fysische verbetering, gemeten met vooraf bepaalde criteria voor een
succesvol resultaat, was in deze studies 2.1. Dat betekent dus dat voor
telkens twee patienten behandeld met CGT in vergelijking met
relaxatietraining of routine medische zorg een bijkomend teleurstellend
functioneel resultaat voorkomen werd. Dit gunstige effect op het fysisch
functioneren werd in een van deze twee studies vooral na het eind van de
behandeling bereikt. 'The number needed to treat' is direct na het
beeindigen van de behandeling in deze studie veel hoger dan twee. (10)
Deze aanhoudende verbetering na het eind van de behandeling is ook in de
andere studie waar te nemen. (9) In de derde studie lijkt er geen
significant verschil te bestaan in de behandelingsresultaten tussen de
verschillende groepen. (11) Er zijn verschillende mogelijke oorzaken voor
het verschil in uitkomst ten opzichte van de andere twee studies. Het
hierboven reeds genoemde placebo-effect kan hierin een rol spelen. Dat de
totale therapieduur van de sessies van CGT slechts 6 uur bedroeg, terwijl
dit in de andere studies 15 uur was, kan eveneens een verschil in
uitkomst
geven. Ook leden de patienten in deze studie gemiddeld al 66 maanden aan
CVS, wat aanzienlijk langer was dan de patienten in de andere twee
studies.
Hoewel soms anders gedacht wordt, blijkt in deze drie studies dat
CVS-patienten CGT een acceptabele therapie vinden. Dit is af te leiden
uit
het laag aantal patienten dat afhaakte gedurende de studies.
In de review wordt ook melding gemaakt van een studie die de
effectiviteit
van opbouwende trainingen onderzoekt en een significant gunstig resultaat
van deze behandeling aantoonde. Deze studie van Fulcher en White was een
gerandomiseerde gecontroleerde trial maar werd niet in de review
opgenomen
omdat er geen cognitief element in de behandeling aanwezig was. (12) Het
zou interessant zijn om de effectiviteit van een progressief opgebouwde
training en CGT in een studie met elkaar te vergelijken. CGT is immers
een
meer complexe en ook duurdere behandeling dan progressieve training. (8)
Vijf jaar Psychosomatische Revalidatieafdeling
in het U.Z. Pellenberg in Leuven (13)
----------------------------------------------
In het Tijdschrift voor Geneeskunde van 15 december 1999 is een overzicht
gepubliceerd over de Psychosomatische Revalidatieafdeling in het
U.Z. Pellenberg. Hierin is terug te vinden dat de Psychosomatische
Revalidatieafdeling (PSR-afdeling) vijf jaar geleden is opgericht omdat
patienten met chronische, organisch onverklaarde lichamelijke klachten
vaak
tussen de mazen van het net van de klassieke medische en psychiatrische
hulpverlening terechtkomen. Deze PSR-afdeling is gebaseerd op
verschillende
reeds lang bestaande therapeutische modellen. Het therapieprogramma sluit
ook aan bij cognitief-gedragstherapeutische programma's. De afdeling telt
nu 15 bedden en een 30-tal patienten kunnen aan ambulante programma's
deelnemen.
Patienten met chronische, organisch onverklaarde lichamelijke klachten
komen voor PSR in aanmerking. Meer dan 75% van hen voldoet aan de
diagnose
voor CVS of voor fibromyalgie. Bij veel patienten zijn comorbide
affectieve
en angststoornissen aanwezig, evenals verschillende
persoonlijkheidsstoornissen. Ze zijn vaak al jaren van arts tot arts aan
het lopen en in aanraking geweest met allerlei takken van de klassieke en
alternatieve geneeskunde. Ook zijn ze meestal terechtgekomen in een
fysieke
en psychosociale neerwaartse spiraal met een ernstige vermindering van
hun
levenskwaliteit.
De behandeling is erop gericht om de patient te leren 'zijn lot in eigen
handen te nemen' en zoveel mogelijk controlegevoel ('self-efficacy') te
bekomen in het omgaan met zijn ziekte. Het uiteindelijke doel van de
behandeling is het fysieke, psychische en sociale functioneren van de
patient te optimaliseren en hem te helpen dit op lange termijn vol te
houden, rekening houdend met eventueel blijvende beperkingen.
In de behandeling wordt zowel gebruik gemaakt van biologische/ fysische
therapieen als psychosociale behandelingsmethoden. Er zijn zowel
groepsactiviteiten als individuele gesprekstherapieen. Aan het eind van
elke
behandelingsperiode zijn er systematische evaluatiemomenten waar de
patient
bij aanwezig is. Vaak wordt ter ondersteuning antidepressiva gegeven.
Pijncontrole wordt op een rationele manier toegepast, rekening houdend
met
de voor- en nadelen.
Het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de patient is zeer
belangrijk.
Hij moet zich in zijn ziekte erkend voelen, er moet geluisterd worden
naar
zijn ziekte- en levensverhaal en er moet respectvol omgegaan worden met
weerstanden die het gevolg zijn van somatische attributies. Pas vanuit
een
goede vertrouwensrelatie kan er begonnen worden aan een biopsychosociale
herdefiniering van het probleem. Het verstrekken van correcte en
duidelijke
informatie over de biologische, psychologische en sociale aspecten van de
klachten is hierbij belangrijk.
Als de biopsychosociale herdefiniering tot een vollediger inzicht in de
fysieke en psychosociale onderhoudsfactoren heeft geleid, kunnen stappen
worden ondernomen om deze factoren tegen te gaan. De gedaalde fysieke
conditie moet men progressief proberen op te bouwen en de patient leren
om
op zorgvuldige wijze met zijn lichamelijke grenzen om te gaan, zijn
activiteiten beter te doseren en er ook meer van te genieten.
De meeste chronisch vermoeide patienten hebben het gevoel dat hun
situatie
uitzichtloos is en er niets meer aan te doen is. Doordat duidelijk wordt
dat 'zelfhulp' mogelijk is, bouwen de patienten geleidelijk weer
zelfvertrouwen en controlegevoel ('self-efficacy') op.
Aan de patienten moet ook uitgelegd worden dat hun levenssituatie op
lange
termijn aangepast moet worden. Heel wat patienten hebben het hier
moeilijk
mee, maar degenen die tot aanvaarding komen van hun waarschijnlijk
blijvende
beperkingen, leren uiteindelijk op een realistische wijze met hun
resterende
mogelijkheden omgaan.
De PSR-afdeling heeft volgens de auteurs ook bepaalde beperkingen:
* Doordat de PSR zich bevindt op een grensvlak tussen de somatische
geneeskunde en de psychiatrie is de indicatiestelling vaak
onduidelijk.
Er zijn patienten waarvan psychiaters zich afvragen of zij niet
eerder
thuishoren in de klassieke psychiatrie en patienten waarvan
specialisten
vinden dat ze eerder op een 'gewone' afdeling thuishoren. Sommige
patienten blijken achteraf gezien niet vatbaar voor een
biopsychosociale
herdefiniering en motivering tot zelfwerkzaamheid.
* Er is nog weinig bekend over de werkzame factoren van het
behandelingspakket. Alleen van het cognitief-gedragstherapeutische
en het
fysieke reconditionering aspect van de behandeling is
effectiviteit
bewezen.
* Een adequate RIZIV-nomenclatuur voor dit type van multidisciplinaire
zorg is niet voorhanden.
Bespreking
----------
Deze literatuurstudie in verband met cognitieve gedragstherapie, CVS en
de
rol van de huisarts hierin leverde geen concrete publicaties met betrekking
tot de huisartsenpraktijk op. Wel is gebleken dat de cognitieve
benadering
van CVS net als het multifactoriele model van CVS uitgaat van
voorbeschikkende, uitlokkende en onderhoudende factoren. Met cognitieve
gedragstherapie wordt er ingegaan op de onderhoudende factoren om zo
verbetering van de klachten te bekomen. In twee studies van hoge
kwaliteit
werd de effectiviteit en acceptabiliteit van cognitieve gedragstherapie
aangetoond. Hierbij zijn een aantal kanttekeningen te plaatsen:
* De studies onderzochten beide poliklinische patienten, zodat er verder
onderzoek nodig is naar de effectiviteit van CGT bij mildere en
ernstigere vormen van CVS. Vooral onderzoek van CGT voor patienten
met
een mildere vorm van CVS is voor de huisartsenpraktijk van belang.
Het
zijn immers deze patienten waarmee de huisarts het meest te maken
heeft.
Rekening houden met de duur van de aandoening is ook belangrijk
voor het
nagaan van de effectiviteit van de behandeling. Een langer durende
aandoening is moeilijker te behandelen en de huisarts ziet vooral
de
patienten in het begin van hun moeiheidsklachten.
* Alleen individuele cognitieve gedragstherapie werd in deze studies
onderzocht. Het zou interessant zijn om ook groepstherapie te onderzoeken
in vergelijking met individuele therapie. Groepstherapie is immers
kostenbesparend en vereist ook een kleiner aantal therapeuten met
goede
kwaliteiten in de gedragstherapeutische vaardigheden.
* In beide studies was er een aanhoudende verbetering van de klachten na
het einde van de behandeling. Het zou daarom interessant zijn om
een
langere follow-up te doen om te zien hoelang deze aanhoudende
verbetering
blijft voortduren en wat het uiteindelijke resultaat is van de
behandeling.
* Een andere studie bevestigde het gunstige effect van CGT niet. Er zijn
echter belangrijke verschillen tussen de therapieen gebruikt in
deze
studie en de ander twee studies, waardoor het verschil in de
therapieresultaten verklaard kan worden.
* Een behandeling met progressief opgebouwde trainingen zou ook effectief
zijn. Het is daarom interessant om in de toekomst te onderzoeken
of er een
significant verschil is in de resultaten met CGT en behandeling
met
progressieve trainingen. Als de trainingen even effectief zouden
blijken
te zijn als CGT dan zou dit belangrijke gevolgen op economisch
vlak kunnen
hebben. Ook zou het probleem dat nu bestaat, namelijk dat er maar
weinig
therapeuten bekwaam zijn om kwalitatief goede CGT te bieden
hiermee
opgelost kunnen worden door kinesisten op te leiden in specifieke
behandelingstechnieken voor chronisch vermoeide patienten.
Wat betreft de rol van de huisarts kan er wel vastgesteld worden dat het
belangrijk is om niet enkel naar specifieke oorzaken voor de klachten van
de patient te zoeken. Dit bevestigt de somatische fixatie. Het is
natuurlijk
wel belangrijk om organische oorzaken uit te sluiten, maar als deze niet
gevonden worden dan moet de begeleiding van de patient vooral bestaan uit
goede psychosociale ondersteuning. De patient moet zich begrepen voelen
in
zijn ziekte.
Als huisarts heb je vaak meer zicht op eventuele persoonlijke problemen
die
de ziekte zijn voorafgegaan. Het bespreekbaar maken van deze problemen is
de
eerste stap in de richting van het aanvaarden door de patient dat er meer
mogelijkheden bestaan dan louter lichamelijke oorzaken voor zijn ziekte.
Het
is ook meteen een eerste stap in de richting van het bespreekbaar maken
van
het volgen van cognitieve gedragstherapie.
Voordat je als huisarts deze stap neemt moet je je eerst verdiepen in de
cognitieve benadering van CVS en de cognitieve gedragstherapie. Alleen zo
kan je de patient hierover informeren en ook motiveren tot het volgen van
deze behandelingsvorm. Je moet natuurlijk ook weten waarheen je de
patient
kan verwijzen voor deze therapie. De beschikbaarheid van bekwame
therapeuten
is gering, dus is het belangrijk te informeren of er in de buurt
mogelijkheden zijn voor het volgen van cognitieve gedragstherapie.
Het zou interessant zijn om na te gaan of bet mogelijk is geinteresseerde
artsen en paramedici op te leiden in het toepassen van cognitieve
vaardigheden. Voordat deze stap gezet kan worden moet onderzocht worden
of
een eventuele opleiding leidt tot voldoende bekwaamheid. Een andere
voorwaarde waaraan voldaan moet worden om zo'n opleiding op te zetten is
dat
voldoende artsen geinteresseerd zijn om de opleiding te volgen en met
behulp
van deze opleiding bun CVS-patienten te begeleiden. Ook moeten de
technieken
die gebruikt worden in cognitieve gedragstherapie niet te complex zijn.
'Eenvoud' van de therapie verhoogt de reproduceerbaarheid van de
resultaten:
hoe ingewikkelder de therapie is, hoe meer bet therapieresultaat afhangt
van
de speciale bekwaamheden van de therapeut. Als het mogelijk zou zijn
huisartsen in te leiden in cognitieve gedragstherapieen, dan kan hierin
ook
een oplossing gevonden worden voor het tekort en de slechte
bereikbaarheid
van cognitieve gedragstherapeuten. Voordat het echter zover kan komen is
er nog een lange weg te gaan om te voldoen aan de hierboven vermelde
voorwaarden.
Besluit
-------
Het uitgangspunt van deze literatuurstudie was de vraag of de huisarts
een
rol heeft in cognitieve gedragstherapie als behandeling voor CVS en wat
deze
eventuele rol van de huisarts is. Een bijkomende vraag is of aspecten van
de cognitieve aanpak toepasbaar zijn voor de huisarts in de praktijk. Ik
ben
tot deze onderzoeksvraag gekomen doordat uit een reviewartikel, waarin de
verschillende onderzochte therapieen voor CVS naast elkaar gezet werden,
bleek dat enkel de effectiviteit van opbouwende trainingen en cognitieve
gedragstherapie is aangetoond. (4)
Mijn zoektocht op Medline leverde interessante artikels op, maar geen
artikels die zich specifiek richten op huisartsen en cognitieve
gedragstherapie.
De cognitieve benadering van CVS leidt tot een acceptabele theorie over
de
pathogenese van CVS, (5) die net als het multifactoriele model
onderscheid
maakt in voorbeschikkende, uitlokkende en onderhoudende factoren.
Er zijn nog veel zaken op het gebied van cognitieve gedragstherapie voor
de
behandeling van CVS, die nog nader onderzocht zouden moeten worden:
1. De effectiviteit van CGT bij mildere en ernstigere vormen van CVS.
2. De effectiviteit van groepstherapie in vergelijking met individuele
therapie.
3. De effectiviteit van opbouwende trainingen in vergelijking met CGT.
4. De effecten van CGT op lange termijn.
Wat de rol van de huisarts betreft in CGT zijn er geen specifieke
gegevens
beschikbaar. Uit de specifieke plaats die de huisarts in de zorg voor
patienten inneemt zijn wel een paar belangrijke conclusies te trekken:
1. De huisarts is vaak op de hoogte van mogelijke persoonlijke problemen,
die mede de ziekte veroorzaken of onderhouden. En kan
daardoor de juiste
persoon zijn om de eerste stap zetten tot het bespreekbaar
maken van
andere dan lichamelijke oorzaken.
2. De huisarts moet weten dat cognitieve gedragstherapie bestaat en de
nodige uitleg hierover kunnen geven.
Het zou interessant zijn om na te gaan of het mogelijk is geinteresseerde
huisartsen cognitieve gedragstherapeutische technieken aan te leren,
zodat
zij CVS-patienten zelf kunnen begeleiden in hun ziekte.
Samenvatting
------------
Deze literatuurstudie gaat uit van de vraag of de huisarts een rol heeft
in
cognitieve gedragstherapie als behandeling voor het chronisch
vermoeidheidsyndroom en wat deze eventuele rol van de huisarts is. Een
bijkomende vraag is of aspecten van de cognitieve aanpak toepasbaar zijn
voor de huisarts.
De gebruikte methode is een literatuurstudie op Medline 1995-2000. Er
werd
gezocht naar artikels aangaande het beleid bij chronisch
vermoeidheidsyndroom en artikels over chronisch vermoeidheidsyndroom en
cognitieve gedragstherapie.
In een onderzoek naar denk- en gedragspatronen van patienten met
chronisch
vermoeidheidsyndroom worden opvallende overeenkomsten teruggevonden.
Uitgaande van deze vaststelling hebben de onderzoekers een cognitieve
theorie voor de pathogenese van het chronisch vermoeidheidsyndroom
opgesteld,
waarin voorbeschikkende, uitlokkende en onderhoudende factoren belangrijk
zijn.
Uitgaande van deze cognitieve theorie kan men een behandeling ontwikkelen
voor het chronisch vermoeidheidsyndroom: cognitieve gedragstherapie. Er
bestaan verschillende varianten en vele toepassingsgebieden van
cognitieve
gedragstherapie. Het gemeenschappelijk uitgangspunt is dat de patienten
disfunctionele denk- en gedragspatronen vertonen, waarop in de
behandeling
wordt ingegaan.
In een systematische review waarin de effectiviteit van cognitieve
gedragstherapie bij chronisch vermoeidheidsyndroom nagegaan wordt blijkt
dat
slechts drie van de dertien in de review gevonden studies voldeden aan de
inclusiecriteria van de auteurs. In twee van de drie studies werd een
gunstig resultaat aangetoond. De derde studie bevestigde dit gunstige
effect
niet. Wat verklaard zou kunnen worden door verschillen in de therapievorm.
Het therapieprogramma op de Psychosomatische Revalidatieafdeling in het
U.Z. in Leuven sluit aan bij cognitief-gedragstherapeutische programma's.
Concrete publicaties aangaande cognitieve gedragstherapie en de huisarts
werden niet gevonden.
Literatuurlijst
---------------
1. Epstein KR.
The chronically fatigued patient.
Medical clinics of North America 1995: 79(2): 3 15-327.
2. Meer JWM van der, Rijken PM, Bleijenberg G,
Thomas S,
Hinloopen RI, Bensing IM.
Aanwijzingen voor het beleid bij langdurige,
lichamelijk onverklaarde moeheidsklachten.
Ned. Tydschr. Geneeskd. 1997: 141: 1516-1519.
3. Neerinckx E, Van Houdenhove B.
Het chronische-vermoeidheidsyndroom anno 1999:
een terugblik en een perspectief.
Tydschr. Voor Geneeskunde 1999: 24: 1726-1731.
4. Reid S, Chalder T, Cleare A, HotopfM, Wessely S.
Extracts from 'Clinical Evidence' Chronic fatigue syndrome.
BMJ 2000: 320: 292-296.
5. Cullberg J.
Moderne psychiatrie. Een psychodynamische benadering.
7e druk Ambo. p.486.
6. Surawy C, Hackmann A, Hawton K, Sharpe M.
Chronic fatigue syndrome: a cognitive approach
Behav. Res. Ther. 1995: 33(5): 535-544.
7. Enright SJ.
Fortnightly review Cognitive behaviour therapy-clinical
applications.
BMJ 1997: 314:1811-1816.
8. Price JR, Couper J.
Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome
in adults (Cochrane review).
In: The Cochrane Library, issue 4, 1999. Oxford: Update
Software.
9. Deale A, Chalder T, Marks I, Wessely S.
Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome:
a randomized controlled trial.
Am J Psychiatry 1997: 154: 408-414.
10.Sharpe M, Hawton K, Simkin S, Surawy C, Hackmann A,
Klimes I, Peto T, Warrell D, Seagroatt V.
Cognitive behaviour therapy for the chronic fatigue
syndrome:
a randomised controlled trial.
BMJ 1996: 312: 22-26.
11.Lloyd AR, Hickie I, Brockman A, Hickie C,
Wilson A, Dwyer J, Wakefield D.
Immunologic and psychologic therapy for patients with
chronic fatigue syndrome: a double blind, placebo-controlled
trial.
Am JMed 1993: 94: 197-203.
12.Fulcher KY, White PD.
Randomised controlled trial of graded exercise in patients
with the chronic fatigue syndrome.
BMJ 1997: 314: 1647-1652.
13.Van Houdenhove B, Wyckaert S, Goossens L, Ackaert Y, Neerinckx E.
Psychosomatische revalidatie: leren omgaan met chronische
vermoeidheid
en pijn.
Tydschr. Voor Geneeskunde 1999: 24: 1746-1752.
14.Moorkens G, Leroy B, Stuer H, Wynants H, Eyskens J.
Bijlage bij Sleutelelementen voor de CVS/FMS - brief aan de
federale minister van sociale zaken. 26/04/2000.