Succespercentage cognitieve-gedragstherapie
-------------------------------------------
Bron : TIJDSCHR. V. HUISARTSGENEESKUNDE
Datum: JAARGANG 20, NR. 6, JUNI 2003




In haar bijdrage onder de titel 'De rol van de huisarts in de begeleiding
van chronisch vermoeide patienten' (Tijdschr Huisartsgeneeskd 2003;
20(2):57-8) gaat medisch journalist Aliette Jonkers onder andere in op de
rol van cognitieve-gedragstherapie (CGT) in de behandeling van CVS-patienten.
Daarbij gaat ze ook in op het standpunt van de Steungroep ME en
Arbeidsongeschiktheid ten aanzien van deze therapievorm. Zij schrijft
hierover onder andere dat ' de Steungroep mordicus tegen deze
behandelingswijze is'. Dit is een ongenuanceerde weergave van ons standpunt.
Daarnaast meldt de schrijver dat de Steungroep vindt dat de therapie fysiek
en psychisch zelfs schade kan aanrichten. Dat laatste is wel correct. Wij
willen deze standpunten graag toelichten.

De wijze waarop CGT normaliter wordt toegepast bij bijvoorbeeld ziekten als
MS en kanker kan nuttig zijn. Het doel is dat patienten beter leren omgaan
met en zich leren aanpassen aan de beperkingen die het gevolg zijn van de
ziekte. Genezing van MS of kanker is niet de pretentie. Een dergelijke
aanpak zou wellicht ook bij CVS-patienten tot resultaat kunnen hebben dat
zij in hun dagelijks leven minder gehinderd worden door en beter omgaan met
de gevolgen van hun aandoening, waardoor de kwaliteit van leven kan worden
verbeterd, zowel in fysiek als psychisch opzicht. De Steungroep ziet een
dergelijke aanpak als een van de mogelijke opties voor die CVS-patienten die
dit nodig hebben.

In het artikel wordt echter gedoeld op een andere toepassing van CGT,
die specifiek is ontwikkeld voor CVS door de Nijmeegse CVS-onderzoeksgroep.
Hierin wordt gesteld dat CVS-patienten door CGT kunnen genezen. Daarnaast is
'graded exercise', het stelselmatig opvoeren van fysieke activiteit volgens
een strak schema, een belangrijk onderdeel van de therapie. Aanpassing van
de activiteit bij eventuele negatieve gevolgen, zoals een verergering van de
klachten, is hierbij niet toegestaan.

Onze eerdergenoemde standpunten zijn gebaseerd op de volgende overwegingen.


1. Het Nijmeegse onderzoek naar de effecten van CGT
----------------------------------------------------

De onderzoeksresultaten naar het effect van de specifiek voor CVS ontwikkelde
vorm van CGT laten zien dat bij 33% van de patienten een significante
verbetering is vastgesteld. (1) Nergens blijkt echter uit dat deze patienten
ook volledig hersteld zijn. Bij dit succespercentage dient nog aangetekend
te worden dat er bij 13% van de patienten in de beide controlegroepen, die
geen behandeling ondergingen, sprake was van spontane verbetering. Tevens
dient aangetekend te worden dat de onderzochte groep geen aselecte steekproef
vormde uit de patientenpopulatie. Ernstig zieke patienten konden niet aan het
onderzoek deelnemen. Bovendien voldeed een aantal patienten niet aan de
officiele diagnosecriteria. Verder meldden wij dat maar liefst 41% van de
groep patienten die aan de CGT-behandeling begonnen, deze niet heeft
voltooid. Daarnaast is niets gepubliceerd over effecten van de behandeling
op symptomen uit de nevencriteria, die expliciet onderdeel uitmaken van de
officiele diagnosecriteria. Het zou toch interessant zijn te vernemen welke
effecten CGT heeft op bijvoorbeeld opgezette lymfeklieren of een verhoogde
lichaamstemperatuur. Uit het onderzoek blijkt voorts dat op het gebied van
kwaliteit van leven, psychisch welbevinden en werkhervatting geen verschil
werd gevonden tussen de CGT-groep en de groep 'natuurlijk beloop'.
Behandeling met CGT draagt dus niet aantoonbaar bij aan de verbetering
van de kwaliteit van leven. Tot slot is vermeldenswaard dat
langetermijneffecten van de behandeling onduidelijk zijn.


2. De rol van 'graded exercise';fysieke en psychische schade
-------------------------------------------------------------

Patienten kunnen door behandeling met CGT (veel) zieker worden, met name
door graded exercise. In Engeland is hierover gepubliceerd. (2) Daarbij
bleek dat bij ongeveer de helft van de respondenten de toestand verslechterd
was door het volgens strak schema opvoeren van de activiteiten. Geen enkele
andere behandelingsvorm werd door de patienten zo negatief beoordeeld. De
Steungroep is ook in het bezit van diverse brieven en e-mails van
Nederlandse patienten die meldden dat ze door de CGT-behandeling veel zieker
zijn geworden, soms zelfs langdurig. De Nijmeegse onderzoeksgroep heeft
hier tot dusverre geen aandacht aan besteed in haar publicaties. Daarnaast
kunnen patienten psychologische schade oplopen door de houding van de
therapeut bij het uitblijven van positief effect; 'blaming the victim'
blijkt nogal eens voor te komen. Ook hiervan zijn ons vele gevallen bekend.


3. Maatschappelijke schade
---------------------------

De suggestie dat herstel door verandering van gedachten en gedrag mogelijk
zou zijn, vindt men inmiddels veelvuldig terug in kranten en tijdschriften.
Dit heeft zeer ernstige gevolgen voor patienten, zeker ook op maatschappelijk
gebied. Uitkeringen en voorzieningen worden geweigerd op grond van het
argument dat patienten niet daadwerkelijk ziek zouden zijn of dat ze
ziektegedrag zouden bestendigen, artsen werken niet mee aan het verlichten
van de symptomen en familie en kennissen plakken de patient het etiket
'aansteller' op. Ook dreigt CVS als gevolg van al deze publiciteit op de
lijst te komen van ziektes die geen toegang meer geven tot de WAO; als dit
werkelijkheid wordt, komt een CVS-patient in de toekomst per definitie niet
meer in aanmerking voor een WAO-uitkering, hoe ziek en arbeidsongeschikt
hij of zij ook is.

Tot slot willen wij nog reageren op de volgende passage in het artikel:
'Bij ongeveer eenderde van de CVS-patienten is psychiatrische comorbiditeit
aanwezig, zonder dat die een uitsluitingscriterium vormt voor de diagnose
ME/CVS', schrijft Aliette Jonkers. Wij merken op dat dit exact overeenstemt
met het succespercentage dat uit het CGT-onderzoek naar voren kwam. Is dit
geen (logische) aanwijzing dat CGT juist hierop een positief effect heeft,
maar niet op CVS zelf? En ligt het dan niet voor de hand psychiatrische
comorbiditeit als uitsluitingscriterium te hanteren alvorens de diagnose
CVS wordt gesteld?

LITERATUUR

- Prins J, Bleijenberg G, Bazelmans E, et al.
Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome:
a multicentre randomised controlled trial.
Lancet 2001;357:841-7.
- Shepherd C.
Pacing and exercise in chronic fatigue syndrome.
Physiotherapy 2001 ;87(8) :395-6.



Naschrift Aliette Jonkers
-------------------------

Het succespercentage van CGT in de behandeling van ME/CVS komt overeen met
het percentage ME/CVS-patienten met psychiatrische morbiditeit. Dit
impliceert niet dat CGT 'dus' alleen op de comorbiditeit van invloed is en
niet op ME/CVS; dit is een voorbeeld van een ongeldige redenering. Daarnaast
sluiten de criteria van de Centers for Disease Control (CDC) voor ME/CVS
bepaalde vormen van psychiatrische diagnosen (bijvoorbeeld eetstoornissen,
vitale depressies en alcoholabusus) uit, maar andere diagnosen niet. De
comorbiditeit wordt uitgesloten omdat deze mogelijkerwijs de vermoeidheid
zou kunnen verklaren. Langetermijneffecten van CGT op ME/CVS zijn onderzocht
door Deale et al. In deze gecontroleerde studie waarin relaxatietherapie
werd vergeleken met CGT bij patienten met ME/CVS bleek het effect van CGT
na vijf jaar nog aantoonbaar. (1)

LITERATUUR
----------

1 Deale A, Husain K, Chalder T, Wessely S.
Long-term outcome of cognitive behavior therapy versus relaxation
therapy for chronic fatigue syndrome: a 5-year follow-up study.
Am J Psychiatry 2001;158 (12) :2038-42.

_