Een specifieke aanpak vanuit een
psycho-neuro-immunologisch concept Pruimboom
Bron: Maatschappij ter Bevordering
van de Orthomoleculaire Geneeskunde
Datum: Augustus 2001
http://www.mbog.nl/Agenda/Nieuws/Congres%202001/Ag-tekst-congres-2001-pdf.htm
Een differentiaal diagnostisch model voor chronische vermoeidheid; een
substantie-specifieke aanpak. vanuit een psycho-neuro-immunologisch concept
----------------------------------------------------------------------
Drs. Leo Pruimboom, fysiotherapeut, fysioloog, is gespecialiseerd in
Psycho-Neuro-Immunologie en orthomoleculaire geneeskunde.
Inleiding
Een groot aantal mensen lijdt aan ziektebeelden, waarbij vermoeidheid een belangrijk
symptoom is. Onderzoek gedaan door Buchwald et al in 1995 toont een incidentie
voor chronische vermoeidheid (CV) van 1775-6321 per 100.000 inwoners en een
frequentie van 75-267 per100.000 inwoners voor chronic fatigue syndrome (CFS)
(Buchwald 1995).
De belangrijkste ziektebeelden waarbij CV als symptoom een centrale rol speelt
zijn:
Fibromialgie
Myalgic Encephalomyelitis -Chronic Fatigue Syndrome
Epstein-barr virus c. q. Mononucleose
Influenza
Depressie
Kanker
Het is opvallend, dat bij al deze ziektebeelden vermoeidheid als risicofactor
en als symptoom kan worden gezien (Hyde1992). Een goed voorbeeld hiervan zijn
patienten die lijden aan kanker. Onderzoek van Biondi (Biondi 1994) laat
zien dat depressie en vermoeidheid kunnen worden beschouwd als risicofactoren
voor het ontstaan van kanker, maar dat het tevens mogelijk is dat beide
symptomen gevolg zijn van pre-neoplastische processen. Dit laatste is
verklaarbaar door de invloed van een aantal interleukines (Il2, Il1) en tumor
necrosis factor alfa (TNFalfa) op het gedrag van de mens.
Het immuunsysteem probeert d. m. v. up-regulation van pro-inflamatoire
cytokinen pre-neoplastiche cellen te doden c. q. te induceren tot zelfmoord
(Souberbielle 1994). Deze cytokinen, te weten interleukine 1 en 2, 6 en 8 en
TNF alfa, veroorzaken via invloed op bepaalde receptoren in het centrale
zenuwstelsel gedragsveranderingen, zoals (Dantzer 2001):
Apathie
Eetlustveranderingen
Moeheid
Depressie
Concentratiestoornissen
Verhoogde pijngevoeligheid (Wallace 2001)
Etc.
Deze cytokinen worden geproduceerd tijdens carcinogene ziekteprocessen, maar
ook tijdens andere processen waarbij sprake is van een ontsteking. Onderzoek
van Borish et al in 1998 toont een duidelijk verband aan tussen de
geproduceerde cytokinen bij mensen dia aan allergieen lijden en vermoeidheid.
De onderzochte personen die aan dit onderzoek meededen en aan een CFS lijden
bleken allemaal allergisch te zijn.
Risicofactoren
Moeheid betekent eigenlijk bereidheid tot diepteslaap (Birbaumer 1999);
chronische vermoeidheid betekent misschien wel een chronisch gebrek aan
diepteslaap. Een goede graadmeter om de invloed van slaapkwaliteit op het
dagelijks functioneren te meten is de bepaling van het alertsheidsniveau
overdag in relatie met het aantal uren slaap (Bonnet 1995). Het blijkt, dat
bij slechts 1,3 tot 1,5 uur minder slaap een alertheidsverlies kan optreden
tot 32%. Slaapstoornissen gedurende een aantal weken zijn een risicofactor
voor de ontwikkeling van depressie, somatische pijn, concentratiestoornissen
en moeheid (Lichstein 1997).
Onderzoek bij kinderen laat zien (Altena 2001), dat slaaptekort kan leiden
tot angst, agressie, depressie, geheugenstoornissen en motorische functie-
stoornissen.
Tabel 1 geeft een overzicht van de bestaande slaapstoornissen (ST).
Idiopathische ST worden zo genoemd, omdat er geen duidelijke oorzaak voor is
aan te geven. Deze ST treden vooral op bij overbezorgde mensen met een hoge
spierspanning. Waarschijnlijk is er sprake van een dysbalans tussen mentale
arousal en fysieke arousal, waardoor de reticulaire formatie in de
hersenstam (een van de organen in het centrale zenuwstelsel met invloed op
het dag-nachtritme) s'nachts overactief blijft.
Tabel 1. Een overzicht van primaire slaapstoornissen.
-----------------------------------------------------------------------
Primaire
slaapstoornissen
Onderverdeling
-----------------------------------------------------------------------
Insomnia (in-en doorslaapstoornissen) Pseudoinsomnia
Idiopatische insomnia
Delayed sleep phase insomnia
Drogen insomnia
Insomnia door hyperactiviteit en
affectieve storingen
Slaapapneu
-----------------------------------------------------------------------
Hypersomnia
Narkolepsie
Medicijn-hypersomnia
Hypersomnia bij gedragsstoornissen
Pickwich syndroom
-----------------------------------------------------------------------
Slaapstadium gebonden storingen
Slaapwandelen (Somnabilismus)
Enuresis nocturna (bedplassen)
Pavor nocturnus (angstdromen)
Restless-leg slaapsyndroom
Bruxismis nocturnus
Lactatio Capitus Nocturnus (nachtelijke
hoofd slaan)
Somniloquie (praten tijdens de slaap)
-----------------------------------------------------------------------
Storingen van het slaap-waak ritme Jet-lag
Onregelmatig werkuren
-----------------------------------------------------------------------
Pseudoinsomnia treedt vooral op bij oudere mensen, die "vinden" dat
ze
slecht slapen. Doet men bij deze mensen een slaapanalyse, dan blijkt er geen
afwijking te worden gevonden. Er is vaak sprake van een foute interpretatie
van een fysiologisch probleem; ouder worden gaat gepaard met lichter slapen.
Slaapstoornissen veroorzaakt door medicijnen is de belangrijkste iatrogene
(door medisch ingrijpen veroorzaakt) storing van de menselijke gezondheid.
Alle moderne slaapmiddelen, van barbituraten tot de benzodiazepinen,
veroorzaken veranderingen in het slaapprofiel.
Deze veranderingen betreffen ten eerste een reductie van diepslaap (slow-
wave-sleep) en REM (rapid-eye-movement) en een verlenging van tussenstadium
slaap. Bepaalde drugs en ook alcohol veroorzaken vergelijkbare slaapverande-
ringen.
Bij wegname van medicijnen, alcohol of drugs treden vaak "rebound"
mechanis-
men op; mechanismen die angstdromen veroorzaken. Bij herinname van de
genoemde stoffen verdwijnen die dromen dan weer, met op den duur verslaving
als gevolg.
Het is opvallend, dat er geen verschil bestaat tussen de slaap van mensen
die lijden aan insomnia en slaapmiddelen nemen en de slaap van mensen die
aan slapeloosheid lijden en geen slaapmiddelen gebruiken (Coates 1981). Het
feit, dat er na drie dagen slaapmiddelen gebruik al sprake is van
rebound-insomnia geeft aanleiding tot de stelling dat chemische slaapregulatie
eigenlijk altijd gecontraindiceerd is.
Depressie en slaapstoornissen blijken bijna altijd hand in hand te gaan. De
slaapstoornissen zijn meestal al jaren aanwezig voordat de depressie
optreedt. Een reden om te stellen dat slaapstoornissen misschien ten
grondslag liggen aan depressie en moeheid (Viot-Blanc, 1995). Slaapstoornissen
kunnen veroorzaakt worden door een groot aantal factoren. Stoornissen in de
aminozuurhuishouding (b.v. tryptofaantekort, choline deficientie), een
tekort aan co-enzymen (b.v. vitamine B6) om b. v. melatonine vanuit trypto-
faan te kunnen produceren, overexpressie van NMDA receptoren (b. v. door een
storing in de index glutamaat/ GABA in de hersenen), een nachtelijke over-
expressie van cortisol en catecholaminen (stress-reactie) en vele andere.
Supplementatie van magnesium blijkt zeer goede effecten te hebben op de
verbetering van slaapstoornissen door hyperactiviteit van NMDA receptoren.
Magnesium functioneert waarschijnlijk als blokker van de NMDA receptoren en
tegelijkertijd als agonist van GABA (Murck 1998).
Opvallend is, dat de bovengenoemde ziektebeelden die gepaard gaan met CV
bijna allen ook slaapstoornissen als symptoom kennen. De vraag blijft
natuurlijk of de slaapstoornissen oorzaak of gevolg van die ziektebeelden
zijn.
Het lijkt duidelijk dat moeheid een symptoom is, dat door een zeer groot
aantal factoren veroorzaakt kan worden. Het is dan ook van groot belang, om
bij mensen die lijden aan CV een zo gedetailleerd mogelijke etiologische
differentiaal diagnose te stellen. Des te duidelijker de risicofactoren des
te eenvoudiger de keuze van het therapieplan. Navolgend zullen een reeks
factoren behandeld worden die CV kunnen veroorzaken. Daarbij worden steeds
een aantal mogelijke interventies besproken.
De immunologische factor van moeheid
Vele onderzoeken naar de etiologie van CFS, ME en fibromyalgie zijn gericht
op de mogelijke invloed van en of ander virus als trigger van deze
ziektebeelden. Daarbij worden zeer tegenstrijdige resultaten geopenbaard.
McArdle et al beschrijft in 1996 (McArdle 1996) een onderzoek bij patienten
met CFS en de mogelijke relatie met het al of niet aanwezig zijn van een
enterovirus. Zijn conclusie is dat, ondanks dat 58% van de onderzoeksgroep
aangaf dat hun ziekte is begonnen met een virale infectie, er geen
antilichamen gevonden kunnen worden voor zo'n enterovirus. Daarentegen laat
het onderzoek van Drago et al, in 1992 (Drago 1992), geen twijfel bestaan
tussen het ontstaan van CFS en het Epstein-Barr virus bij een bepaalde groep
patienten.
Waarschijnlijk is het zo, dat een groot aantal patienten die lijden aan CV
tevens lijden aan een verhoogde virale ontstekingsgevoeligheid (Pruimboom
2001). Ook hier is het vaak niet duidelijk of men handelt over oorzaak of
gevolg; desalniettemin is het noodzakelijk om bij de behandeling van
patienten met CV een mogelijke virale factor uit te sluiten.
Vitamine C wordt beschouwd als een belangrijke stof in de afweer tegen
virussen. Het blijkt dan ook, dat vitamine C in staat is om de mitosecapaci-
teit van bepaalde virussen significant te remmen (Reddy 2001) en de apoptose
van gevormde antilichamen die cytokinen blijven produceren stimuleert. Juist
dit laatste effect, bewerkstelligd door vitamine C bij virale infecties,
blijkt de belangrijkste reden te zijn voor de afname van CV bij patienten
die met hoge dosis vitamine C behandelt worden.
Het werkingsmechanisme waarop vitamine C invloed uitoefent op apoptose van
de antilichamen (en op kankercellen die veroorzaakt worden door een virus)
berust waarschijnlijk op zijn stabiliserende effect op het p53 proteine
(death protein), op verhoogde expressie van Bax (apoptose cascade
stimulator) en op de verlaging van de expressie van Bcl-2 (anti-apoptose
proteine). Celzelfmoord is dan het gevolg.
Een andere immunologische verklaring voor de ontwikkeling van CV is de
aanwezigheid van antilichamen tegen serotonine bij een grote groep van
patienten die lijden aan CFS en fibromyalgie (Klein 1995). Er lijkt sprake
te zijn van een bepaalde genetische predispositie, daar bij dit onderzoek
bleek dat de directe familieleden ook significant verhoogde antilichaam
titers tegen serotonine te hebben.
Het is mogelijk, dat antilichamen gevormd worden tegen serotonine door een
aantal stoornissen op genetisch niveau (Pruimboom 2001). Bepaalde mutaties,
moleculair misreading-processen, stoornissen in codon-anticodon complexen en
een ATP tekort kunnen ten grondslag liggen aan de vorming van deze
antilichamen.
Van Leeuwen et al (Van Leeuwen 2000) tonen onomstotelijk aan, dat het DNA
van neuronale en niet-neuronale cellen frequent onderhevig is aan moleculair
misreading processen.
Antilichamen tegen serotonine kunnen een serotoninetekort veroorzaken in
zowel de periferie als in het centrale zenuwstelsel. Een situatie die
aanleiding kan geven tot CV, pijn, stijfheid, darmproblematiek, enz. Een
symptoombeeld dat men ziet bij patienten die lijden aan fibromyalgie en CFS.
De behandeling van patienten met CV, waarbij antilichamen tegen serotonine
zijn vastgesteld behoort gericht te zijn op 1. Voorkomen van productie van
nog meer antilichamen en 2. Inductie van zelfmoord van cellulaire
lymfocyten.
Het blijkt dat N-acetylcysteine (NAC), dosisafhankelijk, beide effecten kan
uitoefenen (Patrick 2000,). De optimale dosis ligt rond de 100 mg per kilo
lichaamsgewicht per dag.
De werkingsmechanismen waarvan NAC zich bedient omde genoemde effecten te
bewerkstelligen zijn velerlei.
* Bescherming van DNA tegen chemische schade, b. v. veroorzaakt door
sigarettenrook (Yang 1999). Des te stabieler het DNA des te minder
fouten
worden er gemaakt in proteineproductie processen via de activatie van
DNA
(Pruimboom 2001a)
* Inductie van genreparatie enzymen (Deutsch 2001). Dagelijks vinden er
ontelbare DNA trauma's plaats in de menselijke cellen. Chemische
carcinogenen, ultraviolet licht, psychische stress, een tekort aan
beweging en slaapgebrek zijn slechts een aantal van de factoren die DNA
schade kunnen veroorzaken. Schade die gerepareerd kan worden door
bepaalde
enzymen (b.v. poly-ADP ribose polymerase, PARP), geproduceerd door
genen die verantwoordelijk zijn voor genreparatie. Er zijn momenteel 130
reparatie genen bekend (Wood 2001). Het is waarschijnlijk zo, dat NAC
invloed uitoefent op de gecontroleerde activatie van een of meer van
deze
genen. Een functie die ondersteund wordt door niacine, vitamine B6,
foliumzuur en vitamine B12 (Jacob 1999).
* Cell-cycle arrest op G1. Het blijkt, dat NAC in staat is om zich vermenig-
vuldigende lymfocyten en fibroblasten te remmen in hun cel-cyclus
(Sekarham
1998). Als een cel zich in een mitoseproces bevindt en lang genoeg
daarin
wordt opgehouden, dan besluit de cel tot zelfmoord. Als agonist voor dit
effect kent NAC vitamine E (Nargi 1999).
Allergieen blijken aanwezig te zijn bij de meeste patienten (78%) die lijden
aan CV (Matsumoto 1992). Opvallend is het feit, dat de allergische symptomen
bij deze patienten verminderen op het moment dat de moeheid zijn intrede
doet. Behandeling met een fysiologische dosis glucocorticoiden geeft een
significante verbetering van de moeheid en de allergische symptomen.
Glucorticoiden zijn bekend om hun antiallergische effect d. m. v.
down-regulation van prostaglandines en leucotrienen en vermindering van
histaminegehaltes. Het lijkt er dus op, dat glucocorticoiden dus direct de
allergie beinvloeden en indirect de vermoeidheid. De rede op de hypothese
"allergie staat gelijk aan chronische vermoeidheid" verder te
toetsen.
Andere risicofactoren kunnen worden gevonden in neuro-endocriene storingen.
Deze neuro-endocriene factoren worden uitgebreid behandelt in de tekst over
fibromyalgie geschreven door de schrijver van dit artikel in het jaar 2000.
Literatuur
Altena, E.; Slaap en slaapstoornissen bij kinderen; Neuropraxis 2001, 1: 3-9
Biondi, M., Kotzalidis GD; Psychoneuroimmunology today: current concepts and
relevance to human disease; The Psychoimmunology of cancer; Oxford
University, 1994: 3-54
Birbaumer, N., Schmidt RF; Biologische Psychologie; Springer Verlag, 1999:
545-564
Bonnet MH, Arand DL; We are chronically sleep deprived; Sleep 1995 Dec 18:
908-11
Borish L, Schmaling K, DiClementi JD, Streib J, Negri J, Jones JF; Chronic
fatigue syndrome: identification of distinct subgroups on the
basis of
allergy and psychologic variables; J Allergy Clin Immunol 1998 Aug
102:
222-30
Buchwald D, Umali P, Umali J, Kith P, Pearlman T, Komaroff AL; Chronic
fatigue and the chronic fatigue syndrome: prevalence in a Pacific
Northwest health care system; Ann Intern Med 1995 Jul 123: 81-8
Coates, T. J., Thoresen CE; Treating sleep disorders: Few answers, some
suggestions and many questions; Handbook of Clinical Behavior
Therapy,
Wiley New York, 1981
Dantzer, R.; cytokine Effects on Behavior; Psychoneuroimmunology, 2001: 703-727
Drago F, Romagnoli M, Loi A, Rebora A; Epstein-Barr virus-related persistent
erythema multiforme in chronic fatigue syndrome; Arch Dermatol
1992 Feb
128: 217-22
Deutsch E, Dugray A, AbdulKarim B, Marangoni E, Maggiorella L, Vaganay S,
M'Kacher R, Rasy SD, Eschwege F, Vainchenker W, Turhan AG, Bourhis
J;
BCR-ABL down-regulates the DNA repair protein DNA-PKcs; Blood 2001
Apr 97:
2084-90
Hyde, B.M.; The clinical and Scientific Basis of Myalgic Encephalomyelitis
and Chronic Fatigue Syndrome; The Nightinggale Researsch
Foundation, 1992
Jacob, R. A.; The role of micronutrients in DNA synthesis and repair; Adv
Exp Med Biol 472: 101-113
Klein R, Berg PA; High incidence of antibodies to 5-hydroxytryptamine,
gangliosides and phospholipids in patients with chronic fatigue
and
fibromyalgia syndrome and their relatives: evidence for a clinical
entity
of both disorders; Eur J Med Res 1995 Oct 1: 21-6
Lichstein KL, Means MK, Noe SL, Aguillard RN; Fatigue and sleep disorders;
Behav Res Ther 1997 Aug 35: 733-40
Matsumoto Y, Ninomiya S; Allergy among Japanese patients with chronic fatigue
syndrome; Arerugi 1992 Dec 41: 1722-5
McArdle A, McArdle F, Jackson MJ, Page SF, Fahal I, Edwards RH; Investigation
by polymerase chain reaction of enteroviral infection in patients
with
chronic fatigue syndrome; Clin Sci (Colch) 1996 Apr 90: 295-300
Murck H, Steiger A; Mg2+ reduces ACTH secretion and enhances spindle power
without changing delta power during sleep in men -possible
therapeutic
implications; Psychopharmacology (Berl) 1998 Jun 137: 247-52
Nargi JL, Ratan RR, Griffin DE; p53-independent inhibition of proliferation
and p21( WAF1/ Cip1) -modulated induction of cell death by the
antioxidants
N-acetylcysteine and vitamin E; Neoplasia 1999 Dec 1: 6 544-56
Panzer A; Depression or cancer: the choice between serotonin or melatonin?;
Med Hypotheses 1998 May 50: 5 385-7
Park DS, Morris EJ, Greene LA, Geller HMG1/ S cell cycle blockers and
inhibitors of cyclin-dependent kinases suppress
camptothecin-induced
neuronal apoptosis; J Neurosci 1997 Feb 15 17: 4 1256-70
Patrick L; Nutrients and HIV: part three -N-acetylcysteine, alpha-lipoic
acid, L-glutamine, and L-carnitine; Altern Med Rev 2000 Aug 5: 4
290-.
Pruimboom, L.; Fibromialgie, een PNI pathologie; Arts en Apotheek, 2000, 3:
2-13
Pruimboom, L.; Gene repair; Nascholing Gen Reparatie, 2001a
Reddy VG, Khanna N, Singh N; Vitamin C augments chemotherapeutic response of
cervical carcinoma HeLa cells by stabilizing P53; Biochem Biophys
Res
Commun 2001 Mar 282: 409-15
Redman DA; Ruscus aculeatus (butcher's broom) as a potential treatment for
orthostatic hypotension, with a case report; J Altern Complement
Med 2000
Dec 6: 539-49
See DM, Broumand N, Sahl L, Tilles JG; In vitro effects of echinacea and
ginseng on natural killer and antibody-dependent cell cytotoxicity
in
healthy subjects and chronic fatigue syndrome or acquired
immunodeficiency
syndrome patients; Immunopharmacology 1997 Jan 35: 229-35
Sekharam M, Trotti A, Cunnick JM, Wu J; Suppression of fibroblast cell cycle
progression in G1 phase by N-acetylcysteine; Toxicol Appl
Pharmacol 1998
Apr 149: 210-6
Souberbielle, B., Dalgleish A; Anti-tumour mechanisms; The psychoimmunology
of cancer; Oxford Medical Publications, 1994; 267-290
Van Leeuwen FW, Hol EM, Hermanussen RW, Sonnemans MA, Moraal E, Fischer DF,
Evans DA, Chooi KF, Burbach JP, Murphy D; Molecular misreading in
non-neuronal cells; FASEB J 2000 Aug 14: 11 1595-602
Viot-Blanc V; Biological models of depression: effect of antidepressants on
sleep; Encephale 1995 Dec 21 Spec No 7: 35-40
Wessely S; Chronic fatigue syndrome: a 20th century illness?; Scand J Work
Environ Health 1997 23 Suppl 3: 17-34
Wallace DJ, Linker-Israeli M, Hallegua D, Silverman S, Silver D, Weisman MH;
Cytokines play an aetiopathogenetic role in fibromyalgia: a
hypothesis
and pilot study; Rheumatology (Oxford) 2001 Jul 40: 743-9
Wood, R. D., Mitchell M, Sgourous J, Lindahl T; Human DNA Repair Gens;
Science, 2001, Vol 291; 5507: 1284-1289
Yang Q, Hergenhahn M, Weninger A, Bartsch H; Cigarette smoke induces direct
DNA damage in the human B-lymphoid cell line Raji; Carcinogenesis
1999
Sep 20: 1769-75
--------
(c) 2001 Maatschappij ter Bevordering van de Orthomoleculaire Geneeskunde