CVS en psychosomatische storingen

http://home.hccnet.nl/sterren.stof/Links.htm

Bron : Hoofdstuk uit    "Gebukt onder de geest: over psychosomatische stoornissen"
        M. Kabela
        Uitgeverij Swetz & Zeitlinger
        ISBN 9026515707
       Datum: 2000

Een aspecifieke reactie op chronische stress waarbij geen sprake is van primaire spierpathologie (Houtman).

Ten minste zes maanden persisterende of recidiverende invaliderende moeheid,zonder psychische of organische afwijkingen, die niet overgaat door bedrust en zo ernstig is dat het dagelijks activiteits-niveau tot minder dan 50% van de premorbide activiteit daalt (Holmes 1988).

Omdat de 50% afname van de activiteit niet goed te meten was, heeft de CDC in 1994 deze (onderzoeks) definitie aangepast. Onder chronische vermoeidheidssyndroom verstaat men tegenwoordig:

1.   klinisch geevalueerde, onverklaarde, persisterende of   steeds terugkerende moeheid,

waarbij vier of meer van de volgende symptomen aanwezig zijn gedurende meer dan 6

       maanden:
      * keelpijn
      * pijnlijke hals- of okselklieren
      * spierpijn
      * pijn in meerdere gewrichten
      * niet eerder ervaren hoofdpijn
      * niet-verkwikkende slaap
      * malaise na inspanning
3.   alle ernstige psychiatrische aandoeningen moeten worden uitgesloten,
      maar milde depressie of somatisatie-stoornissen kunnen eventueel
      naast dit syndroom bestaan.

Ingeval men niet aan deze criteria van chronische ermoeidheidheidssyndroom
voldoet, of er onvoldoende nevencriteria bestaan, spreekt men van
idiopathisch chronische vermoeidheidssyndroom. Chronic fatigue syndrome (CFS),
myalgische encofalomyelitissyndroom (ME), post infectious fatigue syndrome
(PIFS), chronische vermoeidheidssyndroom (CVS) of chronische moeheidssyndroom
(CMS), postinfectiens moeheidssyndroom (PIMS), post viral fatigue syndrome,
chronic mononucleosis syndrome, chronisch Epstein-Barr-syndroom,
neuromusculaire asthenie.

Wessely rekent de CFS tot de "moderne ziektes" die hij als "modeverschijnsel" ziet. Koerselman spreekt van "slachtoffersziektes" (naast CVS ook Post
Whiplash Syndroom etcetera) en anderen gebruiken er ook een denigrerende
term voor, de "yuppie flu". De veelheid van terminologieen geeft aan hoe
omstreden dit ziektebeeld is (Fuldauer 1996).

DSM-IV
------

Geen specifieke diagnose. Afhankelijk van verdere symptomatologie eventueel
rangschikken onder 300.81 (F45.0): somatisatiestoornis (hoewel hierbij
moeheid niet als kernsymptoom wordt genoemd), 300.81 (F45.1):
Ongedifferentieerde somatofomie stoornis. Soms wordt, afhankelijk van de
symptomatologie, chronische moeheid ook onder de angststoornissen
gerangschikt, vooral onder de paniekaanvallen (300.1), sociale fobie
(300.23) of gegeneraliseerde angststoornis (300.02, waarbij "snel vermoeid
zijn" als 1 van de criteria ingesloten is).

Ook zou men aan depressieve stoornissen kunnen denken. Bij dysthyme
stoornis: 300.4 (F34.1), vindt men ook het criterium (3) weinig energie of
moeheid. Met de ICD-10 komt men beter uit; in dit diagnostisch systeem
wordt chronische moeheid gerangschikt onder de neurasthenie
(F48.0, p. 192-3).

Etiologie
---------

Is het een onaangename beleving of een ziekte? Sommige medici zien de CVS
als een moderne vorm van hysterie. Elk historisch tijdperk kiest voor
psychisch ongenoegen en lijden zijn eigen uitingsvorm, in het verleden was
dit onder andere hysterie, neurasthenie, hyperventilatie etcetera. Van der
Meer en Elving (1997) maken onderscheid tussen etiologische en
instandhoudende factoren, ofschoon een exacte scheiding hiervan niet goed
mogelijk is.

Viraal
------

Men heeft gedacht dat een enterovirusinfectie als predisponerende factor
een rol zou spelen (Epstein Barr virus, coxsackie-B-infectie, doorgemaakte
encefalitis, vertraagd herstel van influenza brucellosis et cetera). Enkele
auteurs menen op grond van hun onderzoek dat, indien deze infecties serieus
zijn, ze het ontstaan van de ME kunnen provoceren (White e.a. 1995, Hotopf
ea. 1996, Berelowitz e.a. 1995). Andere auteurs weerspreken deze bevindingen
(Bruce-Jones ea. 1994). Algemene virale infectie veroorzaakt volgens
Wessely en Chalder (1995) geen CFS.

Serotonerg
----------

Sommigen denken aan centrale 5-HT-disfunctie (onder andere aan hyperfunctie
van 5-HT-1A-receptoren in tegenstelling tot hypofunctie in geval van een
depressie) (Cleare ea. 1995, Sharpe ea. 1997).

HPA-as
------

Enkele auteurs vonden aanwijzingen voor een stoornis van de Hypothalamic-
pituitary-adrenal (HPA)-as (laag plasmacortisol, wat op centraal
hypocortisolism zou wijzen), zoals bij de Ziekte van Addison voorkomt met
een aantal soortgelijke symptomen (Cleare e.a. 1995, Leese ea. 1996,
Poland e.a. 1996). Bij patienten met chronische vermoeidheidssyndroom (CMS)
zouden in het verleden vaker psychiatrische stoornissen zijn voorgekomen en
tijdens de CMS-aandoening vaker depressieve klachten en angstklachten.
Verscheidene auteurs wijzen op de frequente comorbiditeit (meer dan de
helft) van ME en psychiatrische stoornissen, vooral depressie en
angststoornis (Royal Colleges of Physicians 1996, Wessely, Chalder, Hirsch
ea. 1996, Fischler e.a. 1997). Specifieke psychopathologische etiologie of
een psychopathologisch syndroom word bij deze patienten echter nimmer
gevonden.

Persoonlijkheid
---------------

Ook over de predisponerende persoonlijkheidsfactoren is tot nu toe geen
duidelijkheid. Stricklin ea. (1990) vonden bij CMS-patienten versterkte
sociale teruggetrokkenheid, twijfels over zichzelf, gevoelens van
hulpeloosheid et cetera. Dit zijn echter geen specifieke karakteristieken.
In tegenstelling hiermee vonden Lewis e.a. (1994) juist type-A-persoonlijk-
heidstrekken bij de ME-patienten. Opmerkelijk is dat men geen duidelijke
relatie tussen CMS en hysterie heeft gevonden (Harrari, Glas 1993, p. 59).

Stassen (1997) heeft door middel van een dossieronderzoek van 230 patienten
die aan de CVS-criteria voldeden, nagegaan welke invloed allerlei factoren
op de ernst van het CVS hebben. Uit het onderzoek bleek dat er een positief
verband bestond tussen:
* een (zeer) nutrienarm dieet;
* een voorgeschiedenis met veel infecties en antibiotica;
* langdurig bezit van veel amalgaamvullingen en/of blootstelling aan
    toxische belasting;
* ernst van de persoonlijkheidsstoornis en psychische stress;
* de hoogte van CVS-score.

Epidemiologie
-------------

Ax ea. (1966) stelden bij hun onderzoek vast dat de psychologische
adaptatiemechanismen, zoals "appraisal, coping en reappraisal", veranderen
in de loop van de ziekte en dat er een nauwe relatie bestond met het
stadium van de ziekte en de effectiviteit van het gebruikmaken van deze
stategieen. Hierdoor zou ook de "aanpassing" aan en fixatie van de patient
op zijn ziekte deels verklaard kunnen worden.

Overactiviteit
--------------

Er word ook aan de mogelijkheid gedacht dat een premorbide, overactieve
levensstijl de vatbaarheid van sommige personen voor het chronische
vermoeidheidssyndroom zou verhogen (Van Houdenhove, Neerinckx 1998).

Life events
-----------

Sociaal
-------

Hiervan worden in de vakliteratuur onder andere genoemde de familie-
omstandigheden en werkdruk. Enkele auteurs (waaronder Stricklin e.a. 1990)
wezen op het frequent voorkomen van belastende levenssituatie (stressful
life events) of subjectief ervaren stress bij patienten met CMS voor het
optreden van de klachten (waardoor de immunologische afweer van het
organisme verlaagd werd). Lewins ea. (1994), Ray ea. (1995) vonden geen
relatie tussen het ontstaan van CFS en negatieve life events.

Cultureel
---------

Char-Nie Chen en Song Lee (1996), MianYoon Chong e.a. (1996) en Yu Lee e.a.
(1996) vonden in China wel "minor psychiatric disorders" (ongedifferentieerde
somatoforme stoornissen), neurasthenie en andere syndromen waar de CFS
mogelijk ondergebracht zou kunnen worden, maar geen duidelijk CFS bij hun
patienten. Is CFS een specifiek cultureel Verschijnsel of is het een kwestie
van benaming?

Epidemiologie
-------------

Moeheid is een van de meest voorkomende klachten in de medische praktijk en
is een begeleidend verschijnsel van veel lichamelijke en geestelijke
ziekten. Volgens Bensing, Schreurs (1996) is in de huisartsenpraktijk naast
"hoofdpijn" moeheid de meest genoemde klacht.

Veel virale infecties gaan gepaard met een sterk verhoogde kans op
gecompliceerd herstel door lang blijvende moeheid of zelfs het ontwikkelen
van chronische moeheid (CVS/CFS). White, Thomas e.a. (1998) vonden bij 47%
patienten na doorgemaakte mononucleosis infectiosa (glandular fever)
persisterende moeheid, in tegenstelling tot andere onschuldige bovenste
luchtwegeninfecties (20%). Na zes maanden was in het eerste geval de
prevalentie 9-22%, terwijl in het tweede geval slechts 0-6%.

Moeheid is vooral een begeleidend verschijnsel van chronische ziekten.
Onder personen met een niet-chronische aandoening rapporteerde 23% moeheid,
bij patienten met een chronische aandoening 30 tot 66% (Bensing e.a. 1996,
p. 123-4). Het aantal patienten lijkt toe te nemen, vooral het aantal
personen tussen de 20 en 45 jaar (Fuldauer 1966). Sarkar (Dallas, USA..
1998) schat dat chronische moeheid in de loop van het leven bij ongeveer
5% mensen in de ontwikkelde landen voorkomt. Royal Colleges of Physicians
(UK, 1996) vond wel lagere prevalentie van CFS: 0,1-2,6%. Veel hangt af van
de definitie die men gebruikt en de plaats van het onderzoek. Over de
prevalentie en incidentie van CVS-patienten in Nederland zijn enkele
schattingen gemaakt. Bazelmans, Vercoulen, Galama e.a. (1997) schatten op
basis van een enquete onder huisartsen het aantal van deze patienten op
17.000 en van het aanverwante primaire- fibromyalgie-syndroom (PFS) op
24.000 patienten.

De prevalentie van CVS bij jongeren (tieners) schat De Jong, Prins,
Fischler (1997) op 10-20 per 100.000 inwoners.

Sekse
-----

81% vrouwen.

Leeftijd
--------

Jonge volwassenen (vaak actief en succesvol) 55% is tussen 24 en 45 jaar.

Geschiedenis
------------

In de 19e eeuw werden de Royal Free disease en Icelandic disease beschreven,
die zich in de vorm van kleine epidemieen voordeden (vandaar dat men
aanvankelijk dacht aan infectieuze aandoening). Later sprak men van effort
syndrome (gekenmerkt door een verlaagde. inspanningstolerantie) Lewis
1918, Wood 1941, Jones 1948). In 1869 introduceerde Beard de term,
"neurasthenie" en later (1890) rekende hij uitputting tot 1 van de vier
belangrijkste symptomen hiervan. Neurasthenie werd ook een modeterm en een
volksziekte ("American nervousness"). In 1970 ontleedden Chatel en Poole
neurasthenie tot slechts moeheid met wat vasovegektieve symptomen.
In de DSM-III werd neurasthenie niet meer opgenomen. Later maakte in het
Westen het chronische moeheidssyndroom opgang en dat heeft kennelijk de
vroegere plaats van neurasthenie overgenomen (Greenberg 1990, Wessely
1990 e.a)

Fysiologisch en biologisch substraat
------------------------------------

Ondanks veel onderzoek is er weinig over bekend. Van der Meer (1997,
p. 1508) heeft een indrukwekkende lust van medisch onderzoek naar de
mogelijke organische en functioneel etiologie gepubliceerd, zonder dat men
duidelijke aanwijzingen gevonden heeft. Op grond van PET en SPECT-onderzoek
zou het mogelijk om een "centrale" moeheid gaan. Scott en Dinan (1998)
wezen erop dat cortisol in urine (UFC) bij depressieve patienten hoger en
bij CVS patienten lager dan normaal was. Hieruit concluderen zij hyper- of
juist hypoactiviteit van de hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA).

Symptomatologie en klinisch beeld
---------------------------------

* alles overheersende moeheid, snelle
   vermoeidheid reeds bij geringe
   inspanning, invaliderende moeheid,
            vertraagde recuperatie
* spierzwakte, adynamie
* soms spierpijn
* soms gewrichtsklachten
* in geval van moeheid: coordinatie-
    stoornissen
* verminderd geheugen en verminderde
    concentratie
* grote verscheidenheid van allerlei
    symptomen, zoals algemene malaise
    (vooral na inspanning), slaapstoornis-
    sen, prikkelbaarheid, stemmings- en
    angststoornissen et cetera. Patienten
    met ME klagen vaak over slechte
    nachtrust, maar slechts bij een klein
    deel van hen vond men een abnormaal
    polysomnograaf. Hieruit zou men kunnen
    concluderen dat deze klachten over
    slaap geen reden kunnen zijn van
    moeheid overdag. ME-patienten met
    vooral geheugenstoornis (subjective
    cognitieve impairment) voelen zich in
    hun functioneren beperkt (Fischler
    e.a. 1996, Christodoulou, 1998).
* periodiciteit: goede en slechte dagen
    (na inspanning meestal een slechte
    dag).

Specifiek diagnostisch onderzoek
--------------------------------

Geen reumatische aandoeningen/reuma, geen auto-immuunziekte. Lichamelijke
ziekten waarbij moeheid een belangrijk symptoom kan zijn, dienen eerst te
worden uitgesloten. (zie hiervoor Van der Meer, Elving 1997, tabel op
p.1505). Geen specifieke laboratoriumbevindingen.

De CMS gaat vaak gepaard met angst of depressie (Komaroff, Buchwald 1991).
College van Toezicht Sociale Verzekeringen heeft een onderzoek naar
keuringen van ME-patienten van verzekeringsartsen in 1998 uitgevoerd,
waarbij bleek dat ze in hun beoordelingen zeer verschillen. Dit leidt tot
rechtsongelijkheid voor ME-patienten (ANP 1998, Berger 1998,
Mak 1998 NRC 1998).

Mogelijk zal modern neuro-radiologisch onderzoek de diagnostiek van ME in
de toekomst verbeteren. Volgens Sarkar (1998) vindt men bij MRS
(magnetic resonance spectroscopy) en nuclear perfusion brain SPECT bij een
deel van deze patienten lichte hersenstoornis, hypoxie van bepaalde delen
van het CZS als gevolg van creatinine/fosfocreatininestofwisseling met
algemene celmembraanstoornis, vooral in de linkerhemisfeer.

Differentiaaldiagnose
---------------------

Depressie (DSM-W 296; eenderde van de patienten heeft ochtendmoeheid als
belangrijk symptoom) Hawton, Hengeveld (1991, p. 2015): "Waarschijnlijk is
de depressiviteit veeleer een onderdeel van het syndroom dan een reactie
erop, aangezien er vaker een depressieve stoornis werd vastgesteld bij
patienten met een CMS dan bij patienten met ten minste een evenzo
invaliderende neuromusculaire ziekte.

Multiple sclerose
-----------------

Uiting vermijdingsgedrag of reactie op belastende levensomstandigheden?
Oosterhuis (1995, p. 249-55) noemt bij de differentiaaldiagnose eveneens
myasthenia gravis en myopathieen. Men zou ook onderscheid moeten maken
tussen ME en moeheid die bijvoorbeeld veel bij (vrouwelijke) artsen,
verpleegsters en administratief personeel voorkomt ten gevolgen van
werkbelasting en psychologische stress (Hardy e.a. 1997).

Therapie
--------

Algemene factoren
-----------------

Van 't Hof (1994):
* magisch aspect, therapie "ut fiat aliquid"
* afzien van therapie (wordt niet in dank afgenomen).

Symptomatische therapie
-----------------------

Symptomatische therapie met NSAID (non steroid anti inflammatory drugs),
ontspanningstechnieken, steun, en geruststelling bieden soms verlichting.
(Van der Meer, Elving 1997). Dankzij de therapeutische gesprekken kunnen
zo hun "leven met overspannen levenswil" veranderen, dat wil zeggen minder
prestatiegericht en ambitieus zijn, hun zelfwaarderingsgevoel aan andere
facetten ontlenen dan "productie", actiegerichtheid of perfectionisme,
andere prioriteiten en levensbehoeften te stellen, zodat de harmonie tussen
inspanning en ontspanning weer tot stand komt (Snel 1996, Van Leeuwen 1998.)

De therapeut kan proberen de houding van de patient ten opzichte van zijn
ziekte te veranderen, vooral de "self-efficacy" vergroten, oftewel zijn
geloof in zijn eigen mogelijkheden om zijn klachten positief te beinvloeden
te versterken (Bleijenberg 1997).

Medicamenteuze therapie
-----------------------

Gezien de hoge prevalentie van depressieve stoornissen en angststoornissen
bij CMS is het niet verwonderlijk dat (lage doseringen van) tricyclische
antidepressiva vaak helpen. De CMS-patienten zouden echter een geringe
tolerantie voor de bijwerkingen van antidpressiva hebben! Behandeling met
fluoxetine heeft tot nu toe zowel negatief (Vercoulen ea. 1996, 1997) als
positief resultaat gegeven (Wearden e.a. 1997).

Gedrags- en cognitieve therapie
-------------------------------

Succesvolle Cognitieve gedragstherapie met als doel verandering van verkeerd
aangeleerd denken en gedrag (cognitieve reconstruering) is door verschillende
onderzoekers beschreven (Hawton, Hengeveld 1991). Dit zou bij uitstek
geschikt zijn om patienten te leren hun grenzen beter te herkennen en te
respecteren en hun levensstijl aan hun vermogens aan te passen (Surawy
1995, Van Houdenhove, Neerinckx 1998).

Training van vermijding/deconditionering zou vaak al voldoende zijn
(Wearden, Morris, Mullis e.a 1997). Volgens Wessely leiden cognitieve
gedragstherapieen en/of speciaal ontworpen fysieke trainingsprogramma's in
een zeer groot deel van de gevallen tot genezing. Dit gunstig effect geldt
zowel voor patienten met psychiatrische comorbiditeit (in het bijzonder
depressies) als voor patienten bij wie verder geen psychische klachten
gevonden werden. Hoe sterker echter iemand gelooft in een somatische
verklaring van chronische vermoeidheidsklachten, des te kleiner is de kans
op herstel. Maar deze "gesomatiseerde" groep patienten is relatief klein:
slechts ongeveer 10% van alle patienten met CVS.

Systeem beinvloeding
--------------------

Van der Meer, Rijken, Bleijenberg ea. (1997) vinden dat het verminderen van
lichamelijke attributies essentieel is in de behandeling. Zoals het bij
jonge CVS-patienten door ouders laten bekrachtigen van gezond gedrag, het
geleidelijk opvoeren van lichamelijke activiteiten en het verminderen van
aandacht voor de lichamelijke klachten. In de vakliteratuur wordt eveneens
aan de houding van de artsen groot belang gehecht. Het gedrag van de dokter
heeft invloed op de duur van de klachten (Van der Meer 1997, p 1506). Het
onbegrip van de huisarts kan volgens Bleijenberg (1997, p. 1511-2) kan de
patient sterken in het idee dat hij zijn klachten nog meer moet benadrukken
om erkenning van zijn lijden te verkrijgen. De arts kan de sterkte van de
vermoeidheidsklachten doen verminderen door do somatische attributies van de
patient te herkennen, erkennen en bespreekbaar te maken. Een voorspellend
kenmerk voor chroniciteit van de klachten was volgens een Engels onderzoek
de vaststelling van de arts dat het om een ziekte gaat en erkenning van zijn
functionele- en arbeidsongeschiktheid (Bleijenberg 1997, p. 1511).

Prognose
--------

93% still symptomatic, 69% functionally impaired; chronische aandoening!
"Over de prognose van CMS is weinig geschreven. Opvattingen hierover varieren
van vrijwel ongeneeslijk tot "self-limiting" binnen enkele jaren" (Harari,
Glas 1994, p. 52).

Veel auteurs zien de prognose niet rooskleurig: 35% Van de patienten maakt
na enige jaren kans op (bijna) genezing. Bij 40% houden de symptomen
chronisch aan. Rond de 20% gaat niet voor- of achteruit en ongeveer
8% verslechtert zodanig, dat zo blijvend in rolstoel of bed belanden
(Fuldauer 1996).

Patientenverenigingen
---------------------

Myalgische Encephalomyelitis Stichting (ME.),
Kapittelweg 397,
1216 JC Hilversum,
tel. (035) 621 12 90,
faX. (035) 621 12 19.