Gevallenstudies vanuit de Psychosomatische Revalidatie
Gevallenstudies vanuit de Psychosomatische Revalidatie
Afdeling van het Universitair Ziekenhuis te Pellenberg.
-------------------------------------------------------
Scriptie voorgelegd tot het behalen van het diploma Ergotherapie door:
Ria De Bosschere
Academiejaar 1997-1998
Promotors:
Marina Laridon, ergotherapeute
Tim Remans, ergotherapeut
Hogeschool West-Vlaanderen
Departement HIEPSO
Studiegebied Gezondheidszorg
OPLEIDING ERGOTHERAPIE
R. De Rudderlaan, 6
8500 Kortrijk
Dankwoord
---------
Bij de aanvang van deze scriptie wil ik mijn dank betuigen aan alle
mensen
die bijgedragen hebben tot de realisatie van dit werk.
Vooreerst mijn oprechte dank aan de directie van de psychosomatische
revalidatie afdeling van het U.Z. te Pellenberg, die mijn stage mogelijk
maakte.
Mijn dank gaat hierbij speciaal naar de ergotherapeuten van deze
afdeling,
Laridon Marina en Remans Tim, waarbij ik een vruchtbare stage mocht
lopen.
Ik richt hierbij ook een woord van dank aan het personeel van deze
afdeling,
voor hun bereidwillige medewerking aan mijn scriptie.
Daarnaast wil ik ook de patienten danken, omdat ze me de kans gaven om
mee
te delen in de behandeling van hun CVS.
Tenslotte nog een speciaal woord van dank aan mijn ouders, omdat ze me de
kans gaven deze studies te volgen en samen met mijn vrienden mij hun
morele
steun gaven.
Inhoudstafel:
Dankwoord
Inhoudstafel
Inleiding
DEEL I: THEORETISCH DEEL
HOOFDSTUK I: ALGEMENE INFORMATIE:
CHRONISCHE VERMOEIDHELDSSYNDROOM (C.V.S.)
Inleiding
1.1 Begripsomschrijving
1.1.1 Moeheid
1.1.2 Chronisch
1.1.3 Syndroom
1.2 Historiek
1.3 Terminologie of benaming van het ziektebeeld.
1.4 Besluit.
HOOFDSTUK II: DIAGNOSE 'C.V.S.'
Inleiding
2.1 Diagnostische criteria
2.1.1 Operationele criteria van C.V.S.
2.1.2 Holmes Criteria
2.2 Differentiaal diagnose
2.2.1 Somatische aandoeningen
2.2.2 Psychiatrische aandoeningen
2.3 Diagnostische evaluatie.
2.4 Verwante syndromen
2.4.1 Fibromyalgie
2.4.2 Andere syndromen
2.5 Besluit
HOOFDSTIJK III: ETIOPATHOGENESE
Inleiding
3.1 Kwetsbaarheidsfactoren
3.1.1 Premorbide overactiviteit
3.1.2 Traumatische voorgeschiedenis
3.2 Uitlokkende factoren
3.2.1 Virologie
3.2.2 Stress stoornissen
3.3 Onderhoudende factoren
3.3.1 Cognitieve factoren
3.3.2 Emotionele factoren
3.3.3 Ziektewinst
3.3.4 Fysieke deconditionering
3.3.5 Gezins- en sociale factoren
3.4 Besluit
HOOFDSTUK IV: BEHANDELING
Inleiding
4.1 Specifieke medische behandelingen
4.2 Alternatieve behandelingen
4.3 Psychotherapeutische behandeling
4.3.1 Moderne psychosomatiek
4.3.1.1 Historiek
4.3.1.2 Kernconcepten van de moderne
psychosomatiek
4.3.1.3 Het 'moderne' psychosomatische
onderzoek
4.3.1.4 Nieuwe klinische toepassingen
4.3.1.5 Het bio-psycho-sociale ziektemodel
4.3.2 De werking van dit model binnen de Psychosomatische
Revalidatieafdeling(PSR)
4.3.2.1 Uitgangspunten
4.3.2.2 Therapeutische basisfilosofie en
basisstrategieen
4.3.2.3 Concrete werking PSR
4.4 Besluit
HOOFDSTUK V DE BEHANDELING VAN HET C.V.S EN DE ROL VAN DE
ERGOTHERAPEUT.
Inleiding
5.1 Algemeenheden
5.2 Ergotherapie binnen de PSR
5.2.1 Gedragstherapie
5.2.2 Belevingsgerichte therapie
5.2.3 Systeemtherapie
DEEL II: PRACTISCH DEEL.
Hoofdstuk VII Voorstelling van de dienst.
Inleiding
6.1 Omschrijving van de PSR
6.2 Doelgroep
6.3 Programma' s
6.3.1 Programmavoor motivatie en exploratie. (PME)
6.3.2 Programma voor functionele Revalidatie (PFR)
6.3.3 Programma voor psychotherapeutische revalidatie (PPR)
6.3.4 Verdere mogelijkheden na de programma' s.
Hoofdstuk VII: Ergotherapie doorheen de drie programma' s.
7.1 Therapieverloop van de ergotherapeut
7.2 Activiteit als therapeutisch middel
7.2.1 Taakgerichte activiteiten
7.2.2 Sociale activiteiten
7.2.3 Projectieve activiteiten
7.3 Ergotherapie binnen de programma's
7.3.1 Ergotherapie in het PME
7.3.2 Ergotherapie in het PFR
7.3.3 Ergotherapie in het PPR
Hoofdstuk VIII Patientenbespreking.
8.1 Patient 1.
8.1.1 voorstelling van de patient
8.1.2 PME van de patient
8.1.3 Verloop van het therapeutisch programma PFR
8.1.4 Besluit.
8.2 Patient 2.
8.2.1 Voorstelling van de patient
8.2.2 PME van de patient
8.2.3 Verloop van het therapeutisch programma PPR
8.2.4 Besluit.
Algemeen besluit
Bijlage
Vicieuze cirkel van moeheid
Familie, chronische ziekte en invaliditeit
Bronvermelding
Inleiding
---------
Als laatstejaarsstudent in het hoger onderwijs mocht ik een scriptie
maken
die rechtstreeks in verband kan gebracht worden met mijn opleiding.
Aangezien een ergotherapeut op veel terreinen ingeschakeld kan worden,
was
het dan ook niet eenvoudig om 1 van de talrijke mogelijke onderwerpen te
kiezen om van dichterbij te bekijken. In het tweede jaar mocht ik deel
nemen
aan een intensieve cursus die handelde over 'pain management'. We waren
vertegenwoordigd met vier landen, namelijk Belgie, Nederland, Zweden en
Scotland. Van elk aanwezig land mochten er 6 studenten ergotherapie aan
deze
cursus deelnemen die een week duurde en doorging in Amsterdam.
Na deze cursus was ik van plan om 'chronische pijn' als onderwerp voor
mijn
scriptie te kiezen, daar deze problematiek mij aansprak. Ik ging op zoek
naar een instelling waar er ergotherapeuten werkten met patienten die
deze
problematiek behandelen. Na veel zoekwerk kwam ik in Pellenberg terecht
op
de afdeling Psycho Somatische Revalidatie (PSR). Tijdens een gesprek met
de
ergotherapeute kwam ik te weten dat ze op deze afdeling naast chronische
pijn voornamelijk patienten met het Chronische Vermoeidheidssyndroom
(C.V.S.)
behandelen. Daar dit een problematiek is waar nog weinig over geweten is
en
die tegenwoordig veel in de belangstelling staat, groeide mijn interesse
om
hierover meer te weten te komen. Daarom besloot ik nog van onderwerp te
veranderen en een scriptie te maken over patienten met het C.V.S.
Nogal wat medici staan sceptisch tegenover het chronische
vermoeidheidssyndroom en ergotherapeuten in het bijzonder komen nog maar
weinig met deze patienten in contact. Met deze thesis hoop ik dan ook het
C.V.S. binnen de ergotherapie wat bekender te maken. Daarnaast wil ik ook
voor mezelf nagaan welke voordelen een psychosomatische afdeling biedt en
hoe je als ergotherapeut kan bijdragen aan het revalidatieproces van de
patient. Mijn scriptie werkte ik uit op de psychosomatische revalidatie-
afdeling van het A.Z. te Pellenberg, ik zal mij dan ook beperken tot hun
werkwijze, daar deze mij vertrouwd is.
Dit gezegd zijnde, wens ik u alvast veel leesgenot toe.
HOOFDSTUK I: ALGEMENE INFORMATIE: CHRONISCRE VERMOEIDHEIDSSYNDROOM.
-------------------------------------------------------------------
Inleiding
---------
C.V.S. is een lang en moeilijk begrip en is niet zozeer te vatten in een
eenduidige definitie. Daar dit zelfs voor diegenen die er dagelijks mee
in
contact staan niet altijd even duidelijk is, vind ik dat dit begrip om
wat
meer uitleg vraagt voor mezelf en de lezer die dit begrip niet kent of
slechts sporadisch hoorde. Ik heb daarom het begrip wat uiteen getrokken,
om aan ieder kerndeel voldoende aandacht te kunnen besteden.
Door de jaren heen werd het moeheidssyndroom ook niet altijd als C.V.S.
beschreven, wat nogal wat verwarring kan zaaien. Net zoals dit
ziektebeeld
heden ten dage niet eenduidig beschreven wordt, daar dit afhankelijk is
van
de arts die de patient raadpleegt. Verder in mijn thesis zal ik voor het
vlot lezen enkel spreken van het chronische vermoeidheidssyndroom
(C.V.S.).
1.1 Begripsomschrijving
-----------------------
1.1.1. Moeheid
--------------
Moeheid is 1 van de meest voorkomende klachten in de medische praktijk.
[1]
Daarnaast is het 1 van de meest frustrerende problemen waarmee een
geneesheer te maken krijgt. [2]
Een reden hiervoor is dat het symptoom 'moeheid' niet voor iedereen
hetzelfde betekent. Mogelijke invullingen hiervan zijn:
- een verhoogde nood aan slaap
- de moeilijkheid energie te vinden voor nieuwe taken
- moeite hebben zich te concentreren
- de spieren die uitgeput raken
Ook voor de patient kan 'moeheid' zeer frustrerend zijn, daar niet elke
behandeling succesvol is.
Veel auteurs probeerden een definitie te geven over moeheid. Na een
conceptanalyse van 'vermoeidheid' stelden Ream & Richardson (1996) de
volgende definitie voor: "Vermoeidheid is een subjectief,
onaangenaam
symptoom dat totale lichaamsgevoelens omvat die gaan van moeheid tot
uitputting, die een algemene, onverbiddelijke toestand creeert die de
individuele mogelijkheden om op een normaal niveau te functioneren
beinvloedt."
Fysiologen beschrijven moeheid in termen van de onmogelijkheid om een
spiercontractie vol te houden. Voor psychologen wordt moeheid eerder
gekenmerkt door een verminderde capaciteit tot aandacht en mentale
concentratie. Zij leggen de nadruk op de affectieve en motivationele
aspecten
van het moeheidsgevoel. Patienten beschrijven hun klachten van moeheid in
zeer wisselende termen: een gevoel van zwakte, stijfheid of pijn in de
spieren, minder energie hebben, zich suf voelen,... terwijl ze
vermoeidheid
meestal koppelen aan 'te snel moe worden' na een zware inspanning.
Moeheid
is een dubbelzinnige klacht die zowel naar lichamelijke afwijkingen als
naar
psychologische reacties kan verwijzen. [3]
Theoretisch zou men dus een onderscheid kunnen maken tussen 'organische'
en
'psychogene' moeheid waarbij lichamelijke moeheid evenrediger zou zijn
met
inspanning, ze meer gelokaliseerd zou zijn, minder invloed zou hebben op
de
stemming en de cognitieve functies en in de regel beter wordt door te
rusten. [4]
[1] Michielsen e.a. 1991, Komaroff 1994, Goedseels e.a. 1996
[2] Komaroff 1994
[3] Van Houdenhove 1991; Goedseels en Pieters 1996
[4] Van Houdenhove 1991
Een juiste diagnose stellen is vaak moeilijk voor de geneesheer. Je hebt
enerzijds het probleem dat je bij mensen met het symptoom of de klacht
vermoeidheid een diagnose moet stellen. Hierrond meer uitleg in punt
2.2 differentiaal diagnose. Anderzijds heb je het probleem van de
onderliggende pathofysio1ogische processen van het C.V.S. [5]
Volgens Van Houdenhove (1991) zou het vanuit klinisch standpunt niet
zinvol
zijn om een dualistisch onderscheid te maken tussen 'organische' en
'psychogene' moeheid. Bij de meeste patienten met moeheidsklachten spelen
lichamelijke en psychische factoren een rol in onderlinge interactie (Van
Houdenhove 1991). Bovendien wordt de term 'psychogene' moeheid meestal
beladen met negatieve connotaties zoals luiheid, werkonwilligheid,... Als
begrijpelijke reactie hierop voeren de getroffen patienten vaak een
verbeten
strijd om hun klacht als een 'officiele' ziekte te laten herkennen en
weigeren ze aan een psychologische exploratie of behandeling mee te
werken
( Van Houdenhove 1991).
1.1.2. Chronisch
----------------
Bij de meeste patienten is moeheid een voorbijgaand verschijnsel dat
samengaat met een acute of chronische aandoening. De klacht zal dan ook
verdwijnen wanneer de onderliggende ziekte verdwenen is. Moeheid kan
echter
ook langdurig of chronisch voorkomen. Wanneer er echter geen duidelijk
aanwijsbare oorzaak is, zou men kunnen spreken van het 'chronische
vermoeidheidssyndroom'. [6]
1.1.3. Syndroom
---------------
Een synoniem voor syndroom is symptomencomplex. In dit geval betekent dit
het samengaan van verschillende afwijkingen zonder dat de samenhang
hiertussen altijd duidelijk is. Niet enkel medici en onderzoekers, maar
ook
de media hebben de voorbije 10 jaar veel aandacht besteed aan de klacht
'chronische moeheid', waardoor deze meer in de belangstelling is komen te
staan. [7]
[5] Komaroff 1994
[6] Michie1sen en Moffaert 1991
[7] Van Houdenhove 1991
1.2 Historiek
-------------
In de geschiedenis van de westerse geneeskunde zijn reeds meerdere
moeheidssyndromen aan te wijzen vanaf de tweede helft van de 19e eeuw.
Het bekendste moeheidssyndroom werd in 1869 door George Beard beschreven.
Het was een gelijkaardig ziektebeeld als het C.V.S. met de naam
'neurasthenie'. Deze ziekte werd gekarakteriseerd door een chronische
fysieke en mentale uitputting, een voorloper van het moderne C.V.S.
Oorspronkelijk werd neurasthenie aanzien als een organische ziekte van
het
centrale zenuwstelsel. Volgens Beard bezat elk individu een genetisch
bepaalde hoeveelheid energie in de zenuwen die nodig was voor het
functioneren van het zenuwstelsel. Infecties, stress, overwerk en
overmatig
sexuele of andere prikkelingen zouden een groot beroep doen op deze
zenuwenergie en een weerslag hebben op het fysisch en psychisch
functioneren
van de patient. 'Dit was de prijs die betaald werd voor de moderne
westerse
en met name Amerikaanse cultuur met haar hoog, intens en veeleisend
levenstempo en ongenadige concurrentie.' [8]
'Later verloor de zogenaamde 'zenuwuitputting' haar geloofwaardigheid en
werd neurasthenie - mede te danken aan Freud - meer gezien als een
psychogene aandoening, verbonden met angst en depressie waardoor de term
geleidelijk in de eerste decennia van deze eeuw in onbruik raakte.' [9]
'Neurasthenie was niet langer interessant. Het was beschamend om daaraan
toe te geven.' [10] 'Nu is het een archaische term geworden en worden
aandoeningen die vroeger onder neurasthenie gediagnosteerd werden,
geplaatst
onder depressie, angststoornissen, somatoforme toestanden,
persoonlijkheidsstoornissen en destijds onbekende organische
aandoeningen.'
[11]
Volgens Glas en Harari (1994) voorspelden Wessely, Abbey en Garfunkel op
grond van een vergelijking tussen C.V.S. en neurasthenie dat de diagnose
C.V.S. aan populariteit zal inboeten naarmate de psychiatrische en
psychosociale aspecten ervan bekend en benadrukt zullen worden, om
tenslotte
in onbruik te raken.
Sinds de jaren '30 werden verschillende ziektebeelden beschreven met
eenzelfde symptomencomplex als het C.V.S. [12]
[8] Harari & Glas 1994
[9] Wessely 1994
[10] Van Houdenhove 1996
[11] Harari & Glas 1994
[12] Michielsen & Van Moffaert 1991
'SYNDROMEN GEPAARD GAANDE MET MOEHEID'
(naar Michielsen & Van Moffaert 1991)
- Neurasthenie
- Iceland Disease
- Royal Free Disease
- Yuppie's Syndrome
- Neuromyasthenia
- Malaise of the eighties
- Akureyri Disease
- Chronic mononucleosis
- Chronic Epstein-Barr virus Syndrome (EBV)
- Chronic mononucleosis like syndrome
- Neurocirculatoire asthenie
- Myalgic encephalomyelitis
- Post-viral fatigue Syndrome
- Atypical poliomyelitis
Dat er tegenwoordig zoveel controversen bestaan rond de benaming van het
syndroom is het resultaat van deze verscheidenheid aan syndromen die
gepaard
gaan met moeheid. Opvallend was de vaststelling dat een aantal van deze
syndromen een vrij acuut begin hadden, soms een epidemisch karakter
vertoonden en vooral optraden bij mensen die zeer actief waren.
In 1956 werd in Groot-Brittannie voor het eerst de term 'myalgische
encephalomyelitis (M.E.)' gebruikt. Het werd voorgesteld als een uitleg
voor
een serie van uitbraken van besmettelijke aandoeningen die zich de
voorbijgaande drie decennia in verschillende delen van de wereld hadden
voorgedaan. [14]
Midden de jaren '80 kreeg men weer een herleving van het begrip
'chronische
vermoeidheid' door het opduiken van het chronische Epstein-Barr virus-
syndroom (E.B.V.). Dit nam in frequentie toe na de ontdekking in 1969 dat
het virus chronische mononucleosis veroorzaakte. [15] Er werd een link
gelegd tussen een infectie van het E.B.V. en chronische vermoeidheid. Er
werden gevallen beschreven met een aanhoudende vermoeidheid ten gevolge
van een monocleosis-infectie. [16]
[13] Michielsen & Van Moffaert 1991
[14] Wessely 1994
[15] Van Houdenhove 1996
[16] Pieters & Goedseels 1996
Niettegenstaande de medici in de jaren 90 niet meer overtuigd waren van
het verband tussen het E.B.V. en het nieuwe syndroom, had 'chronische
E.B.V.-infectie' de publieke verbeelding in de ban genomen. Steungroepen,
onderzoeksverenigingen geleid door patienten met het syndroom,
lobbygroepen
en steunfondsen werden opgericht. Vanaf 1990 kreeg dit syndroom naast
'AIDS' de meeste aandacht in Amerika. [17]
Tijdens een bijeenkomst van medici in 1987 werd door Gary Holmes
voorgesteld
de term 'Chronique fatigue syndrome' aan het nieuwe syndroom te geven.
Operationele criteria, momenteel universeel gekend als C.D.C.-criteria,
werden gepubliceerd. Onderzoekers in Australie kwamen onafhankelijk van
Amerikaanse collega's tot dezelfde conclusies en deden dezelfde
suggesties.
Twee jaar later volgde Groot-Brittannie. In Groot-Brittannie werd de term
'myalgische encephalomyelitis' terug opgevist. Er werden M.E.-groepen
opgericht en M.E.-actiecampagnes gevoerd, vergelijkbaar met de
C.F.S.-organisaties in Amerika. De laatste jaren zou het aantal leden
drastisch toegenomen zijn, zowel in de Verenigde Staten als
in Groot-Brittannie. [18]
Kortweg zou men dus kunnen zeggen dat er vanaf de jaren '30 een
kettingreactie is geweest van volgende vier gebeurtenissen die tenslotte
geleid hebben tot het C.V.S.:
1. de 'postinfecteuze neuromyasthenie':
een benaming die tenslotte teruggaat tot een
atypische epidemie
van 'polia myelitis' in 1934.
2. de 'chronische Epstein-Barr virus-infectie':
een ziekte-attributie die in frequentie toenam
toen men in
1969 ontdekte dat dit virus mononucleosis
veroorzaakte.
3. 'myalgische encephalomyelitis':
als label voorgesteld naar aanleiding van een
epidemie in
het 'Royal Free Hospital' te Londen in 1955.
4. 'fibrositis' of'fibromyalgie':
een rheumatologische beschrijving sinds het
begin van deze eeuw.
(Shorter 1993; Neerinckx 1996)
Men kan dus besluiten dat er reeds meerdere variaties van
vermoeidheidssyndromen besproken werden voor het C.V.S. Mogelijk is de
benaming 'C.V.S.'maar tijdelijk tot men weer nieuwe ontdekkingen doet.
Het vele verscheidene onderzoek in verschillende landen heeft ertoe geleid
dat er vandaag de dag veel controversen bestaan rond de aandoening zowel
wat betreft de benaming, de etiologie als de behandeling.
[17] Wessely 1994
[18] ibidem
1.3 Terminologie of benaming van het ziektebeeld
-------------------------------------------------
Er zijn veel benamingen die het ziektebeeld weergeven.
Afhankelijk van de geconsulteerde specialisatie die de patient
raadpleegde
kunnen we over volgende terminologieen spreken: [19]
- cardiologie:
* effortsyndroom
* Da Costa's syndroom
- neurologie:
* neuromyasthenie
* myalgische encephalomyelitis
- infectieziekten:
* postinfecteus of postviraal vermoeidheidssyndroom
* Royal Free Hospital
* Akureyri disease
- allergologie:
* Candidiasis
* total allergy syndrome
- gastroeuterologie:
* irritable bowel syndrome
- rheumathologie:
* fibromyalgie.
[19] Neerinckx, 1996
1.4 Bes1uit
-----------
Als besluit van hoofdstuk 1 kan ten eerste gesteld worden dat het
dubbelzinnig, subjectief en niet-objectiveerbaar karakter van het
moeheidsgevoel voor heel wat controversen zorgt rond het C.V.S..Ondermeer
valt hieronder de organische en/of psychische determinatie. De
interpretatie
van het begrip 'moeheid' wordt zowel bepaald door de specialist die de
klacht behandelt als door de patient zelf.
Ten tweede is het duidelijk dat er voor het C.V.S. reeds ongeveer
dezelfde
ziektebeelden bestonden die evolueerden. Vandaar dat er een brede waaier
is
aan terminologie om de chronisch vermoeide patient te beschrijven, alsook
de
zoveel bestaande hypothesen rond de etiologie van het C.V.S.
Het is dan ook de vraag of het C.V.S., net zoals zijn voorgangers, niet
in
stilte zal verdwijnen en er misschien een zogezegd andere
ziektebeschrijving
in de plaats komt.
Omdat er zo een grote verscheidenheid is aan beschrijvingsvormen van dit
ziektebeeld en moeheid een zeer ruim begrip is, zal ik in het volgende
hoofdstuk de diagnose bespreken van het C.V.S.
HOOFDSTUK II: DIAGNOSE: HET CHRONISCHE VERMOEIDHEIDSSYNDROOM:
'C.V.S.'
-----------------------------------------------------------------------
Inleiding
---------
Moeheid is een niet objectiveerbaar, algemeen en verwarrend begrip; zoals
je
reeds kon vernemen uit het vorige hoofdstuk. Vandaar dat het nuttig is om
eens te kijken hoe men de diagnose van C.V.S. dan eigenlijk stelt. Het is
nodig om een differentiaal diagnose te stellen, daar deze term algemeen
is
en verwarrend overkomt. In Pellenberg stelt men de diagnose aan de hand
van
een diagnostische evaluatie. Daarnaast komen er nog enkele verwante
syndromen voor die mekaar ten dele overlappen.
2.1 Diagnostische criteria.
-----------------------------
2 1.1 Operationele criteria van C V S. [20]
-------------------------------------------
1. Er komt een klinisch geevalueerde, onverklaarde, persisterende
of steeds terugkerende vermoeidheid voor.
2. Daarnaast komen er tegelijkertijd vier van de volgende symptomen
voor die elk minstens zes maanden aanhouden:
- zelfgerapporteerde, ernstige verslechtering
van
het korte termijn geheugen of
concentratiestoornissen.
- keelpijn
- pijnlijke hals- en/of okselklieren
- spierpijn
- multipele gewrichtspijnen
- nieuw ontstane hoofdpijn
- een niet verkwikkende slaap
- last van een uitputtingsgevoel na een normale
inspanning
die meer dan 24 uur duurt.
Deze vermoeidheid kan levenslang bestaand zijn, maar heeft in de meeste
gevallen een duidelijk beginpunt in de levensgeschiedenis van de patient.
Het gaat zo ver dat de vermoeidheid resulteert in een substantiele
reductie
van het premorbide activiteitenniveau. Men zal geleidelijk aan bepaalde
taken niet meer aankunnen. Men kan ze wel nog uitvoeren in de strikte zin
van het woord, maar men is te moe om dit te doen.
Deze vermindering van activiteit vindt zowel plaats op fysisch, psychisch
als op sociaal vlak. Deze vlakken kunnen ook als toegangspoort voor
ergotherapeutische behandeling gebruikt worden.
[20] opgesteld door het Center For Disease Control te Atlanta, 1994
2.1.2 Holmes criteria [21]
--------------------------
1. Steeds verder blijven klagen over uitputtende vermoeidheid, zelfs na
veel rust. Hierbij kan men minder dan de helft presteren van
vroeger.
Ook is er geen duidelijke of voor de hand liggende oorzaak.
2. Nevensymptomen zijn:
- koorts
- keelpijn
- algemene spierzwakte
- multipele gewrichtspijnen
- depressie symptoom
- slaapstoornissen
- bepaalde start datum van de aandoening.
[21] Richtlijnen voor de verzorging van CFS-patienten,
naar 'M.E. brochure' april 1995
2.2 Differentiaal diagnose
---------------------------
2 2.1 Somatische aandoeningen
-----------------------------
Bij het stellen van de diagnose moet er rekening gehouden worden met de
uitsluitingscriteria. [22] Dit houdt in dat andere somatische
aandoeningen
met dezelfde symptomen als deze van het C.V.S., uitgesloten moeten
worden.
1. Endocriene oorzaken:
- hypo- of hyperthyroidie
- de ziekte van Addisson
- diabetes mellitis
2. Rheumatologische oorzaken.
- Sjogrens syndroom
- polymyalgia rheumatica
- polymyositis
3. Neuromusculaire oorzaken:
- Multiple Sclerose
- Myasthenia gravis
- Ziekte van Parkinson
4. Infectueuze oorzaken.
- Tuberculose
- toxoplasmose
- ziekte van Lyme
- HIV-infectie & hepatitis
- Lupus erythematodes
5. Hematologische oorzaken:
- anemie
- lymfoon
- leukemie
6. Kwaadaardige tumoren.
7. Chronische aandoeningen van longen, lever, nieren of hart.
8. Nevenwerkingen van geneesmiddelen.
9. Chronische intoxicaties zoals met alcohol of zware metalen.
[22] Van Houdenhove & Neerinckx, 1996
2.2.2 Psychiatrische aandoeningen
---------------------------------
De psychiatrische aandoeningen die het meest verward worden met het
C.V.S.
zijn angststoornissen en (gemaskeerde) depressie. Vaak zijn deze
psychiatrische aandoeningen moeilijk te differentieren, omdat ze
tegelijkertijd met het C.V.S. optreden. Het is dan van belang om vast te
stellen wat er op de voorgrond staat.
De differentiatie tussen angststoornissen en het C.V.S. is het moeilijkst
omdat achter de chronische moeheidsklachten vaak veralgemeende
angststoornissen schuil gaan. De moeheid moet bij angststoornissen
opgevat
worden als een somatisatieverschijnsel. Hierbij kan hyperventilatie een
medierende rol spelen en sensaties als zwaktegevoel en spierpijnen teweeg
brengen. [23]
Ook het verschil tussen een gemaskeerde depressie en het CVS is moeilijk
te
onderscheiden. Bij depressie wordt de depressieve grondstemming
overschaduwd
door andere symptomen, die de onderzoeker gemakkelijker op een dwaalspoor
brengen. In gevallen van somatische maskering treden vooral autonoom-
vegetatieve symptomen op de voorgrond. Somatische maskering kan ook tot
stand komen door corporisatie (de patient beleeft zich niet alles
depressief
maar heeft rugpijn), door zwaarmoedigheid of conversieverschijnselen. In
gevallen van organische of pseudodemente maskering gaat een depressie
zich
vooral uiten onder de vorm van cognitieve stoornissen, die dan subjectief
meestal veel sterker uitgesproken zijn dan objectief. Bij een echte
dementie,
die het gevolg is van een cerebrale stoornis is dit in het algemeen
andersom. [24]
Besluit:
--------
Aangezien deze psychiatrische aandoeningen en het C.V.S.veel
gemeenschappelijke symptomen hebben, zal men dus met alle kenmerken
rekening
moeten houden om de juiste diagnose te stellen.
[23] Van Houdenhove & Neerinckx, 1996
[24] J. Godderis en P. Igodt,
Beginselen der psychiatrie en psychiatrische
kliniek.. blz. 60
2.3 Diagnostische evaluatie:
----------------------------
In Pellenberg wordt de diagnose C.V.S. gesteld aan de hand van een
diagnostische evaluatie: [25]
1. ga een positieve relatie aan met de patient
2. sluit een organische ziekte uit
3. identificeer een behandelbare psychiatrische aandoening
4. is 'C.V.S.' een aanvaardbare diagnose?
5. bekijk de problematiek van de patient vanuit een breed,
bio-psychosociaal perspectief.
1 Ga een positieve relatie aan met de patient:
----------------------------------------------
Zonder een positieve, vertrouwensvolle arts-patient relatie is er geen
goede
evaluatie en behandeling van chronische vermoeidheidsklachten mogelijk.
Om
zo een relatie te bekomen moet de arts enkele voorwaarden in acht nemen.
Zo
dient hij de klachten altijd ernstig te nemen en uitspraken zoals 'deze
ziekte bestaat niet' vermijden. Hij moet op een tactvolle en respectvolle
manier peilen naar de eigen ziekte-overtuiging van de patient en deze
bespreekbaar stellen. Ook dient hij empathisch open te staan voor de
problemen die 'ziek-zijn zonder objectieve stoornissen' voor de patient
meebrengt. Hiernaast moet hij ook een hoopvol en realistisch
behandelingsperspectief aanbieden door bijvoorbeeld te zeggen: 'Ik heb
geen
wonderpil, maar ik kan u wel helpen.'
2 Sluit een organische ziekte uit:
----------------------------------
Daar moeheid een klacht is die bij veel somatische aandoeningen voorkomt
is
het altijd noodzakelijk dat de patient een volledig klinisch onderzoek
ondergaat, dus ook bij patienten die reeds de zelfdiagnose C.V.S. gesteld
hebben. Daarnaast blijkt uit onderzoek en klinische ervaring dat de
volgende
bijkomende technische onderzoeken zinvol zijn. [26]
Bij alle patienten: complet-formule
-----------------------------------
sedimentatie; C-reactiefproteine; leverfunctie (inclusief LDH);
nierfunctie;
calcium, natrium en kalium spierenzymes; TSH, cortisol; hepatitis B en
C serologie; urine sediment; RX thorax; echografie van het abdomen.
Indien vermoeidheid die langer duurt dan 6 maanden:
serologische testen voor cytomegaalvirus, Epstein-Barr, en Toxoplasma.
Bij geselecteerde patienten:
- ANF: bij jonge vrouwen
- HIV: indien risico-factoren
- Borrelia: indien geen geassocieerde symptomen.
[25] Van Houdenhove,
Patienten met cvs Hoe evalueren? Hoe behandelen?
Hoe ermee omgaan?
Een practische gids.
[26] Blockmans D.,
Persoonlijke mededeling dienst inwendige ziekten
U.Z Gasthuisberg
K U Leuven,. 1997.
3. Identificeer een behandelbare psychiatrische aandoening
----------------------------------------------------------
Uit onderzoek blijkt dat 25 a 50 % van de C.V.S.-patienten in aanmerking
komt voor een diagnostiseerbaar depressief syndroom of een angststoornis.
Door slaapproblemen, een verhoogde medegevoelige toestand van
waakzaamheid
voor sensorische prikkels, spierspanningen en hyperventilatie kunnen
affectieve stoornissen vermoeidheidsklachten mee op gang brengen en
onderhouden. Daar dit stoornissen zijn die met de moderne psychofarmaca
(met
name SSRI's [27]) en/of cognitieve gedragstherapie zeer goed behandelbaar
zijn, mogen ze nooit over het hoofd gezien worden.
4. Is 'C.V.S ' een aanvaardbare diagnose?
-----------------------------------------
Wanneer er geen somatische of psychiatrische diagnose gesteld kan worden,
is
het aangewezen om C.V. S. als beschrijvende diagnostische term te
gebruiken.
Zonder diagnose blijven de meeste patienten zich anders ongerust voelen
en
gaan ze misschien aan 'dokter-shopping' doen. Een voorwaarde voor het
gebruik
van deze term is echter wel dat hij verbonden wordt met een
bio-psychosociale
visie en het uitgangspunt vormt voor bijpassende therapeutische hulp.
Men kan de patient mogelijks concreet uitleggen dat C.V.S. vermoedelijk
berust op ontregelingen in het centraal zenuwstelsel die soms ook gepaard
gaan met ontregelingen van het immunologisch systeem. De ontregelingen in
het centrale zenuwstelsel uiten zich op vlak van de energiehuishouding,
de
pijnverwerkingsmechanismen, het slaap-waakritme,... Aanvullend kan men
zeggen dat zulke ontregelingen vaker voorkomen bij mensen die lange tijd
fysiek en/of emotioneel belast waren. Op deze wijze kunnen ze een
mogelijk
verband met de levenssituatie van de patient ter sprake brengen.
5 Bekijk de problematiek van de patient vanuit een breed,
bio-psychosociaal perspectief
---------------------------------------------------------
Belangrijke topics van het diagnostisch interview: [28]
- klachten: vermoeidheid
andere somatische klachten
slaapstoornissen
depressie/angst
cognitieve problemen
- functionele beperkingen
- copingsstrategieen
- somatische en psychiatrische antecedenten
- life events
- premorbiede levensstijl
- ouderlijke gezinssituatie
- familiale, beroeps- en medicolegale aspecten.
[27] SSRI = Selectieve Serotinine receptake inhibitor.
[28] Houdenhove, Patienten met cvs een practische gids.
2.4 Verwante syndromen
----------------------
2.4.1. Fibromyalgie
-------------------
De differentiaal diagnose tussen het CVS en fibromyalgie is een betwiste
aangelegenheid. Fibromyalgie is een aandoening die bestaat uit chronische
spierpijnen, vermoeidheid en een gestoorde slaap. Vaak gaat dit ook
gepaard
met hoofdpijn en een spastisch colon ('irritable bowel syndrome').
In 1990 stelde het 'American College of Rheumatology' voor om de vroeger
zeer uitgebreide diagnostische criteria van fibromyalgie te beperken.
De criteria voor fibromyalgie zijn nu:
- een situatie aanhoudend langer dan drie maand
- diffuse musculosceletale pijn
- minstens 11 van de 18 'tender points' (= pijnlijke drukpunten.)
De tender points komen telkens bilateraal voor en bevinden zich op de
volgende plaatsen: [29]
-1- occipitaal: san de suboccipitale spierinsertie
-2- laag cervicaal: aan de voorkant van de dwarse tussenruimtes van
C5-C7.
-3- trapezius: aan het middenpunt van de boven boord
-4- supraspinatus: aan de oorsprong, boven de scapulastekel dichtbij de
middenrand.
-5- 2e rib: aan de 2e ribkraakbeen verbinding, juist lateraal aan
de verbindingen van de bovenliggende oppervlakken.
-6- laterale epicondylen: 2 cm distsal van de epicondyles
-7- gluteaal: in de bovenste buitenkwadrant van de achterste spier,
in de voorste plooi.
-8- grote trochanter achteraan van de trochanter, aan het uitsteeksel
-9- knie: aan het mediale vetkussen, proximaal van de gewrichtslijn.
Volgens sommige onderzoekers bestaat er tot 70% overlapping tussen
fybromyalgie en het CVS. Deze constatatie wint veld omdat de keuze tussen
beide diagnosen vooral afhankelijk is van het type specialisatie waarmee
de
patient het eerst in contact komt. bv. Rheumatologie,
algemene geneeskunde,...
De palpatie moet uitgevoerd worden met een kracht van +4 kg.
Om een tenderpoint als 'positief' te beschouwen, moet de patient de
palpatie
als pijnlijk ervaren. 'Tender'(gevoelig) wordt niet beschouwd als
'pijnlijk'.
[29] naar Goldenberg 1994 en Clement 1993
2.4 2 Andere syndromen
----------------------
Andere syndromen die klinisch en mogelijk ook etiologisch veel
gemeenschappelijk hebben met CVS zijn: [31]
- het neurasteen syndroom
- het burn-outhsyndroom
- spasmofylie
- hartneurose / neurocirculatoire asthenie
- habituele hyperthermie.
[30] respectievelijk naar Goldenberg 1994, en naar Clement 1993
[31] Van Houdenhove & Neerinckx, 1996
2.5 Besluit
-----------
Daar men tot op heden door laboratoria onderzoek van het lichaam nog geen
stoffen gevonden heeft die op C.V.S. kunnen duiden, moet men nog steeds
op
een andere manier de diagnose van chronische vermoeidheid stellen.
Sommige onderzoekers die louter fysische studies over deze ziekte maken
veronderstellen dat het C.V.S. mogelijk ontstaat door een
enzyme-ontregeling.
Het zou gaan om een stoornis bij de herstelstoffen van het lichaam.
Hieruit
kunnen diagnostische criteria voor chronische vermoeidheid afgeleid
worden.
Aan de ene kant is dit positief omdat men zo makkelijker de diagnose zal
kunnen stellen. Aan de andere kant bestaat er een groot gevaar dat
patienten
met het CVS, bij wie men deze stoffen niet aantreft in het lichaam, in de
kou zullen blijven staan.
Vandaar dat de diagnose best gesteld wordt door eerst verschillende
somatische en psychiatrische aandoeningen uit te sluiten. Daarnaast dient
men zich ook te baseren op de ziektegeschiedenis van de patient om de
diagnose van chronische vermoeidheid te stellen.
Eenmaal men de diagnose gesteld heeft, zijn er echter wel verscheidene
factoren die een invloed kunnen hebben op de ziekte. Het hoe en waarom
deze
factoren een medierende rol spelen bij C.V.S. zal in volgend hoofdstuk
aan
bod komen.
HOOFDSTUK III: ETIOPATHOGENESE.
-------------------------------
Inleiding
---------
Tot voor kort spitsten de etiologische hypothesen (= veronderstellingen
die
zich bezig houden met de leer van de ziekteoorzaken), zich toe op
enerzijds
organische en anderzijds op de psychische oorzaken van het chronisch
vermoeidheidssyndroom. Moderne visies gaan steeds meer uit van een
bio-psycho-sociaal en systemisch georienteerd ziektemodel, waarbij het
'of-of' dualisme wordt overschreden. Hiermee bedoelt men dat het zinloos
is
om te discussieren of de oorzaak van C.V.S. nu fysisch of psychisch is.
Het is zinvoller om deze aandoening als en fysisch en psychisch te
bekijken,
daar deze factoren door mekaar lopen. Deze en/en visie gebruikt men als
werkmodel in Pellenberg. Als therapeut moet je dus kijken naar hetgeen de
patient aanbrengt, welke factoren hij aangeeft. Van hieruit kan je dan
samen
met de patient beginnen werken aan de problemen die hij heeft.
De hedendaagse etiopathogenese van het C.V.S. wordt door de meeste
auteurs
gezien als het gevolg van complexe interacties tussen diverse factoren.
Deze factoren zijn te onderscheiden in:
1. Voorbeschikkende of kwetsbaarheidsfactoren
2. Uitlokkende factoren
3. Onderhoudende of versterkende factoren.
Deze factoren worden in volgende punten meer uitgediept.
3.1 Kwetsbaarheidsfactoren.
---------------------------
3.1.1 Premorbide overactiviteit
----------------------------------
Zeer frequent zie je bij C.V.S.-patienten een opvallende overactieve
levens- en werkstijl voorafgaand aan hun vermoeidheid.
Een verklaring hiervoor is mogelijk sociaal-cultureel gericht.
Onze maatschappij is prestatiegericht. Alles moet steeds maar sneller en
beter gebeuren. Wie goed presteert krijgt positieve bekrachtiging. Omdat
bijna iedereen hier behoefte aan heeft en er bijna niemand wil onderdoen
voor een ander blijft deze 'mallemolen' maar steeds vlugger draaien.
Toch blijkt deze overactiviteit in de eerste plaats verbonden te zijn met
bepaalde persoonlijkheidskenmerken. [32]
A. Bij sommigen lijkt de overactiviteit te kaderen in een continu,
haast masochistisch te noemen attitude van zelfopoffering.
Men denkt
altijd aan 'de anderen' en cijfert zichzelf volledig weg.
B. Bij anderen gaat het eerder om een dwangmatig perfectionistisch
'eeuwig moeten'. Men spreekt altijd van: 'ik moet nog dit
doen, en
ik moet nog dat doen,...' en men denkt nooit eens van:
'wat wil ik doen?'
C. Bij nog anderen lijkt de overactiviteit voort te vloeien uit de
illusie van een onbegrensd lichamelijk prestatievermogen.
Dit uit
zich in mateloos overwerk of sporten.
Naar aanleiding van een kritisch-somatisch incident komt er aan deze
levensstijl een abrupt einde, bv. naar aanleiding van een uitputtende
virale infectie. Na dit incident gaat de patient van het ene uiterste
naar
het andere. Hij raakt verzeilt in een regressief ziektegedrag met
activiteitsvermijding, wat emotioneel erg moeilijk is voor hem. [33]
3 1.2 Traumatische voorgeschiedenis
-----------------------------------
Vaak staat iemands ziektegeschiedenis niet los van zijn of haar
levensgeschiedenis. Een niet verwerkt trauma heeft dan ook een blijvende
invloed op het leven.
Tot voor kort rustte er een groot taboe op misbruik en geweld binnen het
gezin. [34] De tijden zijn echter veranderd. Er komt steeds meer openheid
rond deze problemen. Op televisie komen slachtoffers aan het woord die
schokkende verhalen vertellen. Ook via serieus wetenschappelijk onderzoek
wordt duidelijk dat de frequentie van misbruik, niet alleen seksueel,
maar
ook fysiek en emotioneel, tot nog toe schromelijk werd onderschat.
[32] Houdenhove & Neerinckx, 1996
[33] Ibidem.
[33] Houdenhove, Ziek zonder ziekte, 1998.
Een van de medewerkers van Van Houdenhove onderzocht welk verband er is
tussen misbruik en psychosomatische klachten. Hij ging na of traumatische
ervaringen een rol zouden kunnen spelen bij een groep van 100 patienten
die
de diagnose fibromyalgie of C.V.S. hadden gekregen. Hij stelde vast dat
64 %
van de patienten minstens 1 vorm van misbruik, mishandeling of
verwaarlozing
in de loop van hun leven rapporteerde, in vergelijking met 49 % van de
controlepersonen zonder klachten. Bij de patienten waren de traumatische
ervaringen, globaal genomen, ook ernstiger geweest.
traumatische ervaring
patienten controlepersonen
----------------------------------------------------
emotioneel verwaarloosd 49
% 29 %
emotionele mishandeling
38% 15%
lichamelijke mishandeling
23% 7%
ernstig seksueel misbruik
9% 5%
Wat maakt getraumatiseerde mensen nu kwetsbaarder voor psychosomatische
klachten? Wellicht zijn de redenen daarvoor complex. Psychosomatische
klachten komen vaak langs verschillende wegen tot stand, zowel
rechtstreeks
als onrechtstreeks.
Allereerst gaan misbruikervaringen soms rechtstreeks gepaard met reele
lichamelijke letsels. Dat kan ertoe leiden dat de pijngevoeligheid op die
plaats toeneemt, zodat men later vlugger klachten zal hebben. Daarnaast
voelen misbruikte mensen zich gemakkelijker angstig en bedreigd. Vroegere
ervaringen hebben hun 'alarmsysteem' overgevoelig gemaakt. Ze zijn
hyperalert. Ze zullen dus allerlei prikkels vlugger opmerken en intenser
aanvoelen. Op hun beurt kunnen angstgevoelens via spierspanningen,
hyperventilatie en slaapstoornissen, pijn en andere klachten
teweegbrengen
of versterken.
Daarnaast kunnen psychosomatische klachten ook onrechtstreeks tot stand
komen. Ervaringen van misbruik, mishandeling of verwaarlozing leiden
meestal
tot een gebrekkig gevoel van eigenwaarde, minder weerstand tegen stress
en
frustraties, neiging tot depressie, en alcohol- en druggebruik. Om die
redenen zullen misbruikte mensen minder goed met pijn en andere klachten
kunnen omgaan, bijv. meer catastroferen en vlugger aan pijnstillers
verslaafd raken.
3.2 Uitlokkende factoren.
-------------------------
3.2.1 Virologie
---------------
Veel patienten met het C.V.S. geven aan dat hun vermoeidheidsklachten
werden
uitgelokt door een virale infectie. Uit onderzoek blijkt inderdaad dat
sommige virussen een uitlokkende rol zouden kunnen spelen bij specifieke
subgroepen van patienten.
Deze mogelijke virussen zijn bv.:
- Epstein Barr-virus dat verantwoordelijk is voor mononucleosis
inifectiosa.
- het cytomegalievirus
- het menselijke herpesvirus
- het enterovirus, vnl. Coxsackie B.
- retrovirussen.
Daarnaast lijkt bij een minderheid van de cvs-patienten dat het
vermoeidheidsprobleem op gang gebracht wordt na een trauma of een
operatieve ingreep met moeizaam herstel.35
3.2.2 Stress-stoornissen
------------------------
Uit onderzoek wordt steeds duidelijker dat aan het C.V.S. een ernstige
psychosociale stresstoestand voorafgaat. Naast uitputtende toestanden van
reele fysieke of psychische overbelasting, gaat het vaak ook over
psychotraumatische gebeurtenissen of situaties. Dit is dan bv. een
moeilijk
verwerkbaar overlijden of scheiding, een ontgoocheling in een
liefdesrelatie,
een mislukte professionele ambitie, chronische relationele spanningen,...
Het is daarenboven opvallend dat nogal wat cvs-patienten in de lijn van
hun
premorbide persoonlijkheid deze emotionele moeilijkheden proberen te
'overwinnen' door hun overactieve levensstijl nog intensiever te maken.
Dit gebeurt door zich by. nog heviger op het werk of op sportprestaties
te
storten om de emotionele pijn te ontvluchten of 'niet te moeten voelen.'
Deze patienten gebruiken dit overactief zijn als een copingstrategie om
de
emotionele problemen te onderdrukken, wat vaak lichamelijke en/of
psychische
'roofbouw' als gevolg heeft. Het komt er op aan om als hulpverlener aan
de
patient deze copingsstrategie te laten zien. Pas wanneer de patient
inziet
waarom hij zo overactief is, kan er aan de onderliggende problematiek
gewerkt worden in de therapiesessies. Een bijkomende somatische belasting
zoals bv. een slepende virale infectie maakt hieraan echter een
definitief
einde. De patient wordt van zijn coping beroofd en er treedt een ernstige
verstoring op van de psychische economie. Hiernaast raakt ook het
fysiologisch energie- en weerstandssysteem volledig uit evenwicht. Dit
alles
kan opgevat worden als een soort bio-psychosociale 'crash', waarbij een
combinatie van langdurige en ernstige psychische en fysieke stress op een
bepaald moment een dramatische weerslag heeft op het centrale
zenuwstelsel.
[36].
[35] Van Houdenhove & Neerinckx, 1996
[36] Ibidem
3.3 Onderhoudende factoren.
---------------------------
3.3.1 Cognitieve factoren.
----------------------------
Externe attributiefactoren en verkeerde ziekte-overtuigingen kunnen een
belangrijke rol spelen bij het chronificeren van moeheid. Een patient die
bv. meerdere maanden gerust heeft naar aanleiding van een virus-infectie
kan zijn verminderde fysieke mogelijkheden aan het volgende feit
toeschrijven: 'Ik ben nog steeds niet genezen, en zal bijgevolg nog meer
moeten rusten.' In dit geval is er een grote kans dat de patient door een
toenemende fysieke deconditionering in een negatieve spiraal terechtkomt
die zijn moeheidsprobleem onderhoudt en versterkt. De specifieke
ziekte-overtuiging: 'Ik ben het hulpeloze slachtoffer van het cvs' heeft
vaak even nefaste gevolgen. Vandaar dat het belangrijk is dat de patient
het heft in eigen handen neemt, en onder begeleiding aan zijn fysieke
conditie werkt.
3.3.2. Emotionele factoren
--------------------------
Patienten met aanslepende moeheidsklachten lijden niet zelden aan
reactieve
verschijnselen en angstgevoelens ten gevolge van hun ziekte. Het verlies
van
vroegere mogelijkheden, gebrek aan sociale bekrachting, onzekere
toekomstverwachtingen,... zullen de moeheid en spierpijnen versterken en
onderhouden; ev. in samengang met slaapstoornissen, spierhypertonie,
hyperventilatie,... [37]
[37] Ibidem
3.3.3 Ziektewinst
-----------------
Een aantal patienten klampen zich ongetwijfeld vast aan moeheidsklachten,
waardoor ze kunnen vluchten uit een onhoudbare situatie van psychosociale
overbelasting. Zo kan men zich bv. afvragen of dit niet van toepassing is
op een aantal buitenhuiswerkende vrouwen die het slachtoffer van onze
moderne westerse prestatie- en consumptiemaatschappij zijn, en het niet
meer aankunnen om drie of vier jobs te blijven combineren. bv. deze
van
efficiente huisvrouw, aantrekkelijke echtgenote, perfecte moeder van drie
of vier kinderen, en ambitieuze carrierevrouw. Deze klachten van vage
moeheid en pijn die het idee oproepen van een mysterieuze, onbegrepen,
moeilijk te genezen ziekte zijn in onze moderne tijden geschikt voor een
'vlucht in de ziekte'. [38]
3.3.4 Fysieke deconditionering
------------------------------
Wanneer de patient gelooft dat hij door zijn ziekte veel moet rusten en
activiteiten vermijden om zich minder moe te voelen, vergroot de kans dat
hij in een toestand van fysieke deconditionering terecht komt.
De onvermijdelijke gevolgen hiervan zijn:
- progressieve spieratrofie
- spierstijfheid
- verlies van cardiorespiratoire fitheid
- verstoringen van het slaap-waak ritme
- toenemende inspanningstolerantie.
Vandaar dat het belangrijk is dat de patienten aan hun fysieke conditie
blijven werken om verdere deconditionering tegen te gaan.
Het is ook typisch voor cvs-patienten dat ze na een periode van rusten,
telkens hun vroegere activiteit proberen te evenaren. Ze willen hun
schade
van inactiviteit inhalen en overschrijden hierbij hun fysieke grenzen,
waardoor hun negatieve spiraal nog toeneemt. Vandaar dat het belangrijk
is
om de patienten hun reele mogelijkheden te leren kennen. Zo zullen ze
weten
tot wat ze nog in staat zijn, en kunnen ze bun activiteitenniveau
gemakkelijker herindelen.
[38] Ibidem
3.3.5. Gezins- en sociale factoren
----------------------------------
Net zoals andere vormen van chronisch ziektegedrag spelen
vermoeidheidsklachten een rol in de 'gezinshomeostase'.
1. De taken of een deel van de taken van de partner die chronisch
vermoeid
is zullen door de andere partner overgenomen moeten worden,
wat voor
hem een zeer zware belasting zal worden.
Er kan eventueel naar een oplossing gezocht worden door
beroep te doen
op derden of op hulpinstanties om ervoor te zorgen dat de
partner er
zelf ook niet aan ten onder gaat.
2. Ook in de relatie met de kinderen vindt er een verandering plaats.
Hun vader of moeder zal nu niet actief meer kunnen bezig
zijn met hen.
Deze activiteiten zullen gepland moeten worden en de persoon
in kwestie
zal er rekening mee moeten houden dat hij zijn grenzen niet
overschrijdt.
3. Ten opzichte van medisch-legale instanties zitten cvs-patienten vaak
in
een uitzichtloze strijd. Zij moeten tegenover
controle-artsen die hun
klachten als 'louter subjectief' diskwalificeren steeds zien
te bewijzen
dat deze klachten het hun onmogelijk maken om nog te werken.
Dit kost
hen veel energie, en ze hebben er al zo weinig. Dit werkt
uiteraard
verdere chronificatie en toenemend ziektegedrag in de hand.
Het is dan ook van belang om de partner en de andere gezinsleden te
betrekken bij de behandeling van de persoon met C.V.S. Hoe men dit
practisch
uitvoert op deze afdeling komt later nog aan bod.
[39] Ibidem
3.4 Besluit
-----------
Zoals u reeds kon lezen hebben deze factoren een zeer belangrijke rol bij
het ontstaan en het onderhouden van C.V.S. Het zal dan ook van groot
belang
zijn om hieraan de nodige aandacht te besteden tijdens de behandeling.
Wanneer dit echter niet gebeurt blijven deze een invloed uitoefenen op
het
leven en het 'genezingsproces' van de persoon die chronisch vermoeid is.
Niet alle behandelingen hebben oog voor het leren omgaan en/of verwerken
van
deze factoren in tegenstelling met een psychotherapeutische behandeling
zoals op de P.S.R. te Pellenberg, wat je wel zal vernemen verder in de
thesis.
HOOFDSTUK IV: BEHANDELING.
--------------------------
Inleiding
---------
Aangezien men nog steeds niet 'de oplossing' gevonden heeft om C.V.S. te
behandelen kan men ondertussen verschillende therapieprogramma's
aanbieden.
De mogelijke therapieprogramma's zijn:
- medisch
- alternatief
- psychotherapeutisch
Zoals ik reeds vermeld heb zullen niet alle behandelingen aandacht hebben
voor de etiopathogenetische factoren van C.V.S. Een psychotherapeutische
behandeling houdt hier dus wel rekening mee, daar ze het C.V.S.
psychosomatisch bekijkt. Wat je nu echter onder 'psychosomatiek' kan
verstaan en of het er steeds geweest is zoals men het begrip nu kent kunt
u
vernemen als je verder leest. Net zoals de werking van dit model binnen
de
PSR te Pellenberg.
4.1. Specifieke medische behandelingen.
---------------------------------------
In bekende medische tijdschriften werden reeds resultaten vermeld van
bepaalde therapieen waarbij slechts een klein aantal patienten betrokken
waren en waardoor de resultaten met voorzichtigheid geinterpreteerd
moeten
worden. De patienten moeten daarom op de hoogte gebracht worden over het
feit dat er nog steeds geen effectieve medische medicamenteuze
behandeling
bestaat voor chronische vermoeidheid.
Wel kunnen bepaalde psychofarmaca bij patienten met C.V.S. een gunstige
invloed uitoefenen, daar ze de negatieve effecten die de verwerking van
hun
onderliggende problemen verhinderen, kunnen doen afnemen. Hierbij moet wel
een onderscheid gemaakt worden tussen kalmerende middelen, slaapmiddelen,
de antidepressiva en de neuroleptica. Telkens moet bekeken worden welk
nut
deze kunnen hebben bij psychosomatische klachten, met hun voor- en
nadelen,
bij elke patient individueel. Daar deze behandeling niet van toepassing
is
voor een ergotherapeut, zal ik hier dan ook niet verder over uitweiden.
4.2 Alternatieve behandelingen.
-------------------------------
Nogal wat mensen zijn ontevreden over hun dokter. Ook al vinden ze hem
technisch zeer competent, ze hebben het gevoel dat hij hen niet voldoende
begrijpt. Bij gevolg gaan veel mensen op zoek naar een dokter die wel
aandacht schenkt aan hun hele persoon. Ze nemen het niet meer om te horen
te krijgen: 'we hebben niets gevonden, dus u hebt niets.' Alternatieve
genezers spelen hier handig op in. Patienten hebben er vaak veel geld
voor
over om iemand te vinden die wel naar hun luistert, die zich niet blind
staart op 'objectieve' afwijkingen.
Sommige van deze behandelingen kunnen inderdaad helpen voor bepaalde
patienten. Dit kan komen omdat men echt gelooft in de waarde van de
therapie
of eerder door de goede begeleiding van hun therapeut. Een behandeling
als
homeopathie of acupunctuur kan dus de moeite waard zijn, vooral als de
belangrijkste klachten myalgieen arthralgieen zijn. Men mag dit dan niet
afraden, maar er toch op wijzen dat het belangrijk is om een betrouwbare
hulpverlener te zoeken.
4.3 Psychotherapeutische behandeling.
-------------------------------------
'Psychosomatiek', 'psychosomatisch'.
Termen die als het ware een koppelteken plaatsen tussen lichaam en geest.
Gaat alles wat we denken, voelen, hopen, vrezen, fantaseren,... dan niet
met
lichamelijke processen gepaard? Psychosomatiek is de taal van het
lichaam,
het heeft dus geen zin om in het of/of denken te blijven steken. We
kunnen
veel beter spreken van en/en en zo de mens in zijn totaliteit behandelen
aan
de hand van een psychotherapeutische behandeling.
Somatisatie kan omschreven worden als de taal van het lichaam, met en de
fysische en de psychische aspecten. In verschillende definities van
somatisatie [40] komt steeds 1 punt van overeenkomst terug, namelijk de
aanwezigheid van medisch onverklaarbare lichamelijke symptomen. Daarnaast
zijn er enkele discussiepunten omtrent somatisatie: maakt ziektegedrag al
dan niet deel uit van somatisatie, maken angst- en depressiestoornissen
inherent deel uit van somatisatie. Het is in ieder geval duidelijk dat de
aanwezigheid van psychiatrische comorbiditeit leidt tot een verhoogde
graad
van invaliditeit.
Vanuit maatschappelijke invalshoek gezien, draagt somatisatie in grote
mate
bij tot een verhoogde medische consumptie, die leidt tot chroniciteit en
invaliditeit indien het probleem niet tijdig wordt onderkend. Terwijl men
nu hoofdzakelijk aandacht heeft aan de opvang van patienten die
gecompenseerd
zijn, zou het goed zijn om in de toekomst meer aandacht te besteden aan
aspecten van preventie met het oog op het voorkomen van invaliditeit. Een
goede samenwerking tussen huisartsen enerzijds en psychiaters en
psychologen
anderzijds is hiervoor een belangrijke voorwaarde.
[40] V.De Gucht, Prof. Dr. B. Fischler; 'somatisatie'; Axon januari 1998.
4.3.1 Moderne psychosomatiek.
-------------------------------
4.3.1.1 Historiek
------------------
'Holistische' opvattingen die lichaam en geest als 1 ondeelbaar geheel
beschouwen komen al zeer vroeg in onze Westerse geneeskunde voor.
Aan deze eenheidsvisie kwam op het einde van de 17e eeuw een einde door
de
radicaal-dualistische ideeen van de filosoof Descartes, die een
opsplitsing
maakte tussen lichaam en geest. Hierdoor werd de geneeskunde herleid tot
de
biologische aspecten, terwijl de geestelijke aspecten aan de filosofie
toebehoorden.
In het begin van deze eeuw kwam de holistische ziekte benadering weer tot
leven. Dit kwam deels door de psychoanalyse met haar psychogenetische
concepten, maar voornamelijk ook door de opkomst van het systeemdenken.
Een fundamenteel systeem-concept zoals 'homeostase'(zelfregulering) maakt
het bv. weer mogelijk om het organisme als een dynamische totaliteit die
gekenmerkt is door vele interacties te bedenken en wetenschappelijk te
funderen. In dit systeemtheoretisch perspectief smeedde de Amerikaanse
psychiater en internist G.Engel de term 'bio-psychosociaal'. Hiermee
zette
hij zich af tegen een louter mechanisch-technisch ziektebegrip
a la Descartes, maar evenzeer tegen de te enge psychogenetische visie van
de 'klassieke' psychosomatiek. Eigenlijk wordt er met deze term bedoeld
dat
men naast biologische factoren in alle vormen van ziek zijn, ook aandacht
moet hebben voor de psychosociale gegevens. [41]
Tegen deze systemisch georienteerde bio-psychosociale achtergrond is in
de
laatste decennia een opmerkelijke evolutie ondergaan door:
- de kernconcepten
- het wetenschappelijk onderzoek en
- de klinische praktijk van de psychosomatiek.
Dit model wordt nog uitgebreider besproken.
[41] Van Houdenhove, 'Moderne Psychosomatiek (theorie en praktijk
van het bio-psychosociale ziektemodel)'
Streven/mei '92
4.3.1.2 Kernconcepten van de moderne psychosomatiek
---------------------------------------------------
Veel hedendaagse clinici en onderzoekers vinden de termen
'psychosomatisch'
en 'psychosomatiek' niet meer zo vanzelfsprekend door hun nog steeds
naklinkende, enge psychogene connotatie.
Anderen vinden deze termen betekenisloos omdat ze vaak als een
'diagnostische' achterpoort gebruikt worden voor dingen die niet
organisch
verklaard kunnen worden.
De Canadese psychiater Lipowski heeft deze termen echter een exacte
definiering gegeven zodat ze een plaats kregen in de moderne
psychosomatiek.
'psychosomatisch'
Dit is een brede overkoepelende term die verwijst naar het postulaat dat
zegt dat de psychosociale en biologische aspecten van de mens niet te
scheiden zijn en onderling afhankelijk zijn.
'psychosomatiek' of 'psychosomatische geneeskunde'
Deze term verwijst naar een klinische en wetenschappelijke discipline die
op
twee facetten gericht is.
1. De studie van de samenhang tussen psychosociale fenomenen en
fysiologische functies, en van de wisselwerking tussen
biologische
en psychosociale factoren in het ontstaan en verloop van
alle ziekten.
2. Het bevorderen van een bio-psychosociale of holistische patientenzorg,
inclusief het toepassen van psychiatrische of
gedragswetenschappelijke
methoden bij de behandeling en preventie.
4 3.1.3 Het 'moderne' psychosomatische onderzoek
------------------------------------------------
Het moderne psychosomatische onderzoek verschilt tegenwoordig op
verschillende cruciale punten met de klassieke psychosomatische studies:
1. De monocausale theorieen hebben plaats moeten maken voor
multifactoriele etiologische modellen. Deze laatste zijn
modellen
die recht doen aan de onafscheidelijk verbonden
bio-psychosociale
complexiteit van lichamelijke ziekten. Zo kan een maagzweer
bv.
voorkomen door een storing van het maagzuurproducerende
enzyme,
maar evenzeer onder invloed van psychologische stress.
2. Er wordt niet enkel rekening gehouden met onbewuste processen, maar
ook met de bewuste zoals interpersoonlijke en sociale
processen.
3. Het huidige psychosomatische onderzoek is gebaseerd op een strikt
wetenschappelijke methodologie. Dit houdt in dat er plaats
is voor
etiologische studies, studies over psychofysiologische
correlaties
en medierende mechanismen, somatopsychische studies, en
therapeutische studies. Meer uitleg over deze studies kan je
terugvinden in de bijlage 4.
4.3.1.4 Nieuwe klinische toepassingen.
--------------------------------------
De moderne psychosomatische geneeskunde is gericht op de concrete
klinische
en therapeutische praktijk. De 'liaison-psychiatrie' en de 'behavioural
medicine' zijn hiervan het overtuigende bewijs. [42]
Liaison-psychiatrie.
--------------------
De term 'liaison' wijst op de 'psychosomatische verbindingsfunctie' die
de
psychiater kan uitoefenen in het veld van de geneeskunde. Tegenwoordig
zijn
psychiaters niet enkel meer werkzaam in de klassieke psychiatrische
inrichtingen, maar houden ze zich in toenemende mate ook bezig met de
patienten in de algemene ziekenhuizen. De activiteiten van de
liaison-psychiater liggen eerst en vooral op klinisch vlak. Hij kan een
bijdrage leveren bij het stellen van een adequate diagnose en therapie.
Er worden drie types van patienten door een liaison-psychiater
geconsulteerd:
1. patienten die naast een lichamelijke ziekte ook psychiatrische
problemen hebben.
2. patienten die door hun lichamelijke aandoening geconfronteerd
worden met ernstige psychische verwerkingsproblemen.
3. de groep van patienten die klachten hebben waarvoor geen duidelijke
organische verklaring gevonden kan worden.
Hiernaast heeft de liaison-psychiater ook een didactische opdracht. Hij
kan
zijn collega's somatici gevoeliger maken voor een bio-psychosociale
ziektebenadering en hen motiveren om deze in hun praktijk toe te passen.
Tenslotte heeft de liaison-psychiater nog een belangrijke onderzoekstaak.
Verschillende aspecten van deze interventie moeten immers nog grondig
bestudeerd worden om het werk te optimaliseren.
Behavioural medicine.
---------------------
Behavioural medicine houdt in dat men gedragstherapeutische principes en
technieken toepast bij de behandeling en preventie van lichamelijke
stoornissen. Uit experimenteel-psychologisch onderzoek blijkt immers dat
leer- en gedragsfactoren een belangrijke rol spelen in de geneeskunde.
- Heel wat lichamelijke processen en symptomen zijn vatbaar voor
conditioneringseffecten. bv. klachten van chronische moeheid
kunnen
versterkt of onderhouden worden door bekrachtende
omgevingsfactoren.
- Het tot stand komen van somatische symptomen wordt in
aanzienlijke
mate beinvloed door cognitieve elementen zoals attributie en
de
interpretatie van lichamelijke gewaarwordingen.
- Door de toename van chronische ziekten werd de aandacht gevestigd
op
het belang van gedragsaspecten bij de behandeling.
- Tenslotte groeit het inzicht dat het individu
zelfverantwoordelijk
is voor het behoud of herstel van zijn gezondheid, en dat
hiervoor
bepaalde gedragingen aangeleerd of afgeleerd moeten worden.
[42] ibidem
Behavioural medicine-psychologen maken gebruik van alle mogelijke
gedragstherapeutische methoden zoals bv.:
* relaxatie oefeningen en biofeedback
* stress management- en assertiviteitstraining
* zelfcontrolemethoden
* ....
Besluit:
--------
De moderne psychosomatische geneeskunde heeft zich bevrijd van eenzijdige
theorieen en houdt nu rekening met de omvattende bio-psychosociale
realiteit
van lichamelijk ziek zijn. Nu moet deze geneeskunde die de mens in zijn
totaliteit behandeld nog meer in praktijk gebracht worden.
4.3.1.5. Het bio-psychosociale ziektemodel
------------------------------------------
Het bio-psychosociale ziektemodel houdt rekening met lichaam, geest,
sociale
interacties en de effecten van de omgeving op het individu. [43] De
patient
staat centraal in zijn proces en zijn noden zijn duidelijk erkend.
Patienten
hebben recht op een zinvol en productief leven, zelfs in samenhang met
hun
chronische ziekte. Aanpassing, verandering en ziekelijk handelen zijn hier
erkend. Het belangrijkste punt is dat de patient actief moet deelnemen
aan
zijn eigen behandeling.
Theoretische 'aanpakken '.
--------------------------
- Behandelingsaanpakken zijn multiprofessioneel van nature, en dus
niet
specifiek voor de ergotherapie. Het is een team-gebeuren.
- De identificatie en opvatting over behandelingsaanpakken zorgt
voor
samenhangende kennis, bekwaamheden en houdingen die
hulpvaardig kunnen
zijn met specifieke patienten groepen die persoonlijke
handicaps,
onbekwaamheden of benadelingen hebben die verwant zijn met
chronische vermoeidheid.
- Een aanpak die dikwijls vermeld staat in de literatuur van
chronische
vermoeidheid en die centraal staat in de tussenkomst is de
'cognitieve
handelingsaanpak'. Om de mogelijkheden van deze aanpak
maximaal te
benutten moet deze toegepast worden door elk team-lid.
[43] Hansen & Gerber, 1990
De cognitieve handelingsaanpak heeft vijf centrale aannemingen [44]
1 De individuen zijn actieve handelaars.
2 De gedachten kunnen een beinvloedende stemming ontluiken,
fysiologische processen uitwerken, en/of sociale gevolgen
hebben.
Gedachten kunnen ook dienen als motivatie voor handelen,
conversatie,
stemming, fysiologie en omgevingsfactoren. Handelen kan het
karakter
en de voldoening van gedachten-processen beinvloeden.
3 Door de handeling is er een wisselwerking tussen de mens en zijn
omgeving.
4. Individuen kunnen aanpassingswijzen van denken; voelen en handelen
leren.
5. Individuen zouden actieve handelingspersonen moeten zijn in het
veranderen van hun onaangepaste aanpak van gedachten,
gevoelens en
handelingen.
(Turk & Meichenbaum, 1994)
-> De cognitieve handelingsaanpak kan waargenomen worden in de context
van
bet biopsychosociale model. Daarenboven moeten ook de
biologische
aspecten van de patient overwogen worden.
[44] Turk & Meichenbaum, 1994
4.3.2. Werking van dit model binnen de psychosomatische
revalidatieafdeling (PSR).
-------------------------------------------------------
4.3.2.1 Uitgangspunten
----------------------
In de huidige gezondheidszorg worden we nog te vaak geconfronteerd met
patienten die niet adequaat geholpen kunnen worden op een somatische of
een
psychiatrische afdeling, zoals psychosomatische ziekten en C.V.S.
In de eerste plaats gaat het om patienten die naast hun somatische
aandoening
te kampen hebben met ernstige of aanslepende psychiatrisch
verwerkingsproblemen, of personen die een psychiatrische verwikkeling
(comorbiditeit) vertonen zoals bv. een depressie of een aanhoudende
angststoornis. In de tweede plaats gaat het om personen die langdurig
lichamelijke symptomen of klachten hebben zonder dat er objectieve
afwijkingen kunnen gevonden worden.
Beide groepen van patienten komen in aanmerking voor een opname. Men
heeft
aandacht voor alles wat betrekking kan hebben op de ziekte. Door een
somatische behandeling krijgen ze geen verbetering van hun ziekte waarvan
ze ontgoocheld en moedeloos worden. Maar omdat ze toch resultaten willen
kan dit leiden tot 'medical shopping', waarbij ze alle mogelijke
therapieen
blijven uitproberen. Het kan ook leiden tot het optreden van complicaties
door een foutieve medische behandeling. Een strikt psychiatrische
behandeling is ook niet ideaal, daar er hier meestal te weinig aandacht
geschonken wordt aan de lichamelijke klachten. De meeste patienten staan
trouwens ook nogal negatief ten opzichte van een psychiatrische opname,
daar dit nog altijd een stigma draagt in onze maatschappij.
Om die reden is in de U.S.A. een tiental jaar geleden een nieuw type van
afdeling ontstaan, die 'psychosomatic medicine unit' genoemd wordt. Deze
afdeling richt zich specifiek op patienten met gemengde
medisch-somatische
en psychiatrische problematiek en/of chronische somatisatieproblemen.
Deze
afdeling wordt geleid door een gemengd medisch-somatisch en psychiatrisch
team, om de patient in zijn totaliteit te kunnen behandelen. Ook in
Duitsland
bestaan reeds geruime tijd psychosomatische klinieken. Zowel het
Amerikaanse
als het Duitse model waren een inspiratiebron om de psychosomatische
revalidatie-afdeling voor C.V.S.-patienten in Pellenberg op te richten.
[45]
[45] Van Houdenhove, Vasquez, Goossens & Vandeput;
Psychosomatische revalidatie afdeling
4.3.2.2. Therapeutische basisfilosofie en basisstrategieen
----------------------------------------------------------
De PSR heeft als centraal doel de patienten met gemengde somatische en
psychiatrische klachten of met onverklaarde somatische klachten te
helpen.
Dit,houdt in dat de levenskwaliteit van de patient geoptimaliseerd wordt
door een bevredigender niveau van functioneren na te streven. Dit omvat
zowel het functioneren op lichamelijk vlak als op psychosociaal en
professioneel vlak. Bij het herbepalen van het functioneren wordt er
rekening gehouden met de individuele lichamelijke beperkingen. De
patienten
kunnen vooral geholpen worden door hen te stimuleren tot meer
zelfwerkzaamheid en zelf-verantwoordelijkheid in het omgaan met hun
lichamelijke en psychische problemen.
4.3.2.3. Concrete werking PSR
-----------------------------
Om de therapeutische basisstrategie in praktijk te brengen wordt op de
afdeling een programma aangeboden van gedragstherapeutische en
belevingsgerichte groepsactiviteiten:
- pijn- en stressmanagementtraining
- sociale vaardigheidstraining
- bewegingstherapie
- relaxatietherapie
- ergotherapie en creatieve therapie
- ervaringsgerichte groepsgesprekken.
Bovendien wordt er intensief gewerkt aan de verbetering van de
lichamelijke
conditie door middel van een progressieve fitnesstraining
(kinesitherapie).
Bij samengaande depressieve- en angstproblematiek wordt een adequate
psychofarmacologische behandeling ingesteld. De individuele gesprekken
met
de verpleegkundige begeleider en de assistent-psycholoog helpen de
patient
om de lichamelijke en psychische aspecten van zijn problematiek te leren
zien, om zijn ziekte te plaatsen in zijn levensgeschiedenis en om geleidelijk
aan positieve veranderingen in zijn levensgeschiedenis in te bouwen.
Omdat
ik besef dat het gezin van de patient bij deze veranderingen ook een
grote
invloed heeft, kunt u hierover meer lezen in de bijlage.
De afdeling legt een specifieke klemtoon op de geindividualiseerde en
graduele opbouw van concrete therapeutische doelstellingen. [46]
Na de eerste opname kan de patient nog eens heropgenomen worden in een
vervolgprogramma. Soms wordt de patient ook doorverwezen naar een
psychiatrisch ziekenhuis. Na het ziekenhuisverblijf kan de patient beroep
doen op verdere begeleiding of nazorg op deze dienst onder de vorm van
een
daghospitalisatie. Dit wordt later nog uitgebreider besproken in het
praktijkgedeelte.
[46] Van Houdenhove, Psychosomatiek modellen strategieen perspectieven.
1997
4.4 Besluit
-----------
Een psychotherapeutisch programma is dus een ideale behandeling voor de
C.V.S.-patient, waarbij men de nodige aandacht heeft voor de factoren die
een rem zijn voor zijn/haar revalidatie-proces. Dit is allemaal wel goed
en
wel, maar wat kan een ergotherapeut nu op zo'n afdeling doen? Heeft hij
hier eigenlijk niets verloren of is het nodig tijd om versteld te staan
welk
aandeel hij heeft bij deze behandeling? In het volgende hoofdstuk zal in
elk
geval de rol van de ergotherapeut besproken worden met zijn specifieke en
minder specifieke taken.
HOOFDSTUK V: DE BEHANDELING VAN HET C.V.S. EN DE ROL
VAN DE ERGOTHERAPEUT
----------------------------------------------------
Inleiding
---------
In dit hoofdstuk zal alle aandacht gaan naar de rol van de ergotherapeut.
Daar deze taak van nature uit zo uitgebreid is, zal er besproken worden
wat
men van de ergotherapeut op en psychosomatische afdeling kan verwachten.
Er zullen wel nog afdelingen zijn waar men psychosomatisch werkt, doch
deze
beschrijving zal enkel zijn over de PSR te Pellenberg daar mijn kennis en
ervaringen slechts tot deze afdeling beperkt zijn.
5.1 Algemeenheden:
------------------
Ergotherapeuten zijn in de eerste plaats bekommerd rond de psychosociale,
fysieke en omgevingsfactoren die bijdragen tot het C.V.S. Ook de
individuele
vermoeidheid in het dagelijkse leven krijgt belangrijke aandacht. De
ergotherapeut zit in een unieke positie om het belastende van de effecten
van de chronische vermoeidheid in rollen, occupationele uitvoeringen en
deelhandelingen op te delen. Deze worden primair behandeld met zinvolle
activiteiten en selectieve technieken. Omdat de behandeling van chronische
vermoeidheid interdisciplinair en van nature uitgebreid is, zullen er
tussen
verschillende disciplines overlappingen zijn.
(IASP '94)
Ook in Pellenberg wordt er op de psycho-somatische revalidatieafdeling
(PSR)
interdisciplinair gewerkt. Ieder teamlid streeft hetzelfde doel na, maar
ieder heeft hiervoor zijn eigen methodes en behandelingstherapieen.
Het werk van Mathiowetz ('93) een ergotherapeut, voorziet een basis van
een
samenhangend en uitgebreid kader om de onderzoeksprocedures te organiseren.
Deze kunnen gebruikt worden om de effecten van het C.V.S. bij
occupationele
handelingen te grondvesten. In overeenstemming met de filosofie en de
waarden van het beroep zou dit onderzoek zo uitgebreid mogelijk moeten
zijn.
Dit uitgebreid onderzoek moet in verband staan met een gericht resultaat
van:
- de rol uitvoering
- het occupationele gedrag
- de deelhandelingen
Daarenboven kan men ook rekening houden met:
- de ervaring van de vermoeidheid
- de occupatie en de omgeving
- het resultaat van de maatregelen.
De beoordeling van het onderzoek moet ook kwantitatief
(gestandaardiseerde,
onafhankelijke maatstaven) en kwalitatief (persoons waarnemingen,
prioriteiten, noden, ...) zijn.
5.2 Ergotherapie binnen de PSR.
-------------------------------
Ergotherapie is moeilijk met enkele woorden te omschrijven. Wij kunnen
immers op veel verschillende terreinen bezig zijn als we werken met
patienten
die lichamelijke, psychologische en/of sociale problemen hebben.
Bovendien
hebben we zeer uiteenlopende taken afhankelijk van de problematiek
waarmee
we ons specifiek bezig houden. Het is belangrijk om iets meer te weten
over
de doelstellingen en het proces dat we doorlopen om deze te bereiken.
Bovendien dienen we enkele fundamentele normen en waarden aan die
doelstellingen en aan onze werkwijze te geven met het oog op wat er voor
een
ergotherapeut ten grondslag ligt.
Het hoofddoel van de ergotherapie is mensen helpen die omwille van
bepaalde
stoornissen beperkingen ondervinden bij het uitvoeren van activiteiten
uit
het dagelijkse leven. Ergotherapie moet in de eerste plaats de mensen
helpen
om hun hoogste niveau van functioneren te bereiken, door hen in staat te
stellen zich de kennis, vaardigheden en houding te verwerven die nodig zijn
om hun taken en rollen in het dagelijkse leven te volbrengen.
Het ergotherapeutisch proces is voornamelijk probleemoplossend van aard.
Wat betreft het probleemoplossend aspect van het ergotherapeutisch proces
moeten we twee zaken in acht houden.
- Bij het probleemoplossend proces gaat het niet enkel om het
simpele
'oplossen' van het probleem. De beste oplossing kan ook
bestaan uit
het beperken van de gevolgen van het probleem.
- Ten tweede moet de holistische benadering van het ergotherapeutisch
proces vorm krijgen.
Aan ergotherapie liggen enkele fundamentele overtuigingen ten grondslag.
- Wij geloven dat iedere mens een fundamentele behoefte heeft aan
doelgericht bezig zijn, dit wil zeggen dat iedere mens
behoefte heeft
aan werk-, spel- en rustactiviteiten.
- De overtuiging dat bezig zijn een wezenlijke menselijke behoefte
is,
benadrukt eveneens het therapeutisch potentieel van
activiteiten.
- Ten slotte laten we de exclusiviteit van elk individu aan bod
komen.
Samenvattend kan ergotherapie beschouwd worden als een holistisch,
probleemoplossend proces, waarin de unieke problemen van een mens worden
behandeld door het toepassen van doelgerichte activiteit.
Sommige patienten met psychosomatische klachten slagen er na verloop van
tijd in hun perspectief te verbreden. Ze krijgen een duidelijker inzicht
in
samengaande of onderliggende emotionele problemen. Ze raken ervan
overtuigd
dat ze, om hun lichamelijke klachten te verbeteren, ook aan die problemen
iets moeten doen. Grosso modo zijn er drie types van psychotherapie die
daarvoor in aanmerking komen: gedragstherapie, belevingsgerichte therapie
en systeemtherapie.
5.2.1 Gedragstherapie
-----------------------
De gedragstherapie gaat ervan uit dat je minder aangepast gedrag kunt
afleren, terwijl je meer aangepast gedrag kan aanleren. Natuurlijk komen
daar ook heel wat gedachten en gevoelens bij kijken en daarom wordt
tegenwoordig meer gesproken van 'cognitieve gedragstherapie'. Maar de
gedragstherapeut brengt die gedachten en gevoelens telkens in verband met
heel concrete gedragswijzen. En probeert van daaruit positieve
veranderingen
tot stand te brengen.
Gedragstherapie is bedoeld voor patienten die geholpen kunnen worden door
te
werken aan de verandering van gedrag en aan inzicht in het eigen
functioneren. Gedragstherapie is evenals de andere psychotherapeutische
behandelmethoden gericht op het vergroten van de autonomie van de
patient,
en richt zich daarbij op het hier en nu. Het is gebruikelijk dat
gedragstherapie uitgaat van de motivatie tot veranderen van de patient.
Dit betekend dat de patient zelf doelen zal noemen voor de therapie. Deze
doelen zijn echter meestal vaag, zodat de gedragstherapeut samen met de
patient tracht deze in meer concrete en haalbare doelstellingen te
vertalen.
Cognitieve gedragstherapie, gericht op het bewerken en afzwakken van
lichamelijke attributies, het vergroten van self efficacy en op evenwicht
in
het activiteitenpatroon, blijkt een effectieve behandeling te kunnen
zijn. [47] Zowel Sharpe [48] als Bleijenberg et al. [49] hebben
cognitieve
gedragstherapie bij CVS uitvoerig beschreven.
Allereerst wordt nagegaan of de patient zich voldoende lichamelijk
onderzocht
vindt en met welke verwachtingen en houding de patient gekomen is. De
therapeut geeft de patient de gelegenheid de klachten uiteen te zetten en
benadrukt dat het ontbreken van lichamelijke afwijkingen niet per
definitie
wijst op psychische oorzaken. Gaandeweg wordt het de patient duidelijk
dat
de belangrijkste vraag niet is hoe de klachten worden veroorzaakt, maar
wel
hoe hij er vanaf kan komen. Voorwaarden voor de behandeling zijn dat er
geen
verder lichamelijk onderzoek zal plaats vinden en dat de patient niet
tegelijkertijd andere behandelingen aangaat. De eerste voorwaarde is van
belang omdat de behandeling gericht is op het verminderen van
lichamelijke
attributies en verder lichamelijk onderzoek deze terug kan versterken.
De tweede voorwaarde heeft te maken met zelfwerkzaamheid van de patient.
Het effect van datgene wat men zelf verandert in het omgaan met de
klachten
kan alleen vastgesteld worden, als er niet gelijktijdig andere
behandelingen
gaande zijn. Na een uitgebreide klachteninventarisatie wordt de patient
door
presentatie van de functionele analyse van de klachten duidelijk gemaakt
dat
zijn gedachten en gedrag de vermoeidheidsklachten in stand houden.
Verondersteld wordt dat met name cognities een belangrijke rol spelen bij
het in stand houden en het veranderen van het gedrag. Methoden om deze
cognities te veranderen zijn ontleend aan de rationele therapie. Andere
elementen van belang in de behandeling zijn stapsgewijs grenzen verleggen
en daarmee de lichamelijke conditie verbeteren en een nieuwe balans
tussen
activiteit en rust te vinden.
[47] Bleijenberg, Vercoulen & Bazelmans, 1996.
[48] Sharpe, 1993
[49] ibidem
Toepassing van de CGT in de ergotherapie [50]
---------------------------------------------
Een belangrijke leidraad voor het therapeutische handelen in het kader
van
deze behandeling is de aanname dat mensen geen stoornissen krijgen door
de
omstandigheden zelf, maar door de manier waarop ze tegen de
omstandigheden
aankijken. Dit betekent dat patienten in de eerste plaats zelf
verantwoordelijkheid dragen voor de problemen die zij ondervinden, en
daarmee dus ook zelf het vermogen bezitten om daarin verandering te
brengen. Immers, de patient is zelf verantwoordelijk voor wat hij denkt,
voelt en doet. Als een patient problemen heeft die zich uiten in
depressiviteit, boosheid, angst,...
Ook ergotherapeuten worden geconfronteerd met patienten die de genoemde
problemen hebben. De ergotherapeut kan dan in zijn behandeling van
verschillende technieken gebruik maken om aan de therapie een positieve
wending te geven.
- Zo kan hij zoeken naar verklaringen hoe het komt dat de patient
zich
zo voelt. Een goede verklaring geven aan de patient maakt
dat de
patient zijn probleem beter gaat begrijpen en daardoor
minder last
heeft van de negatieve effecten daarvan.
- Ook kan de ergotherapeut de patient zelfcontroletechnieken
(cognitieve
herstructurering) leren gebruiken. Bv. aan een patient die
denkt dat
hij een bepaalde activiteit niet kan omdat hij te moe is,
kan de
opdracht gegeven worden om die activiteit te doen, ook al
weet hij dat
hij moe is. Telkens hij denkt dat hij er te moe voor is en
hij deze
activiteit toch niet zal kunnen afmaken, moet hij tegen
zichzelf
zeggen: 'het heeft geen zin om op voorhand te zeggen dat ik
deze
opdracht toch niet zal kunnen beeindigen, ik weet dat ik
deze
activiteit makkelijk kan onderbreken; ik schiet er dus niets
mee op
om steeds te denken dat ik deze opdracht toch niet zal
kunnen
voltooien. Hierdoor zal zijn negatieve spiraal van
inactiviteit
bovendien doorbroken worden
- Soms kan een ergotherapeut kiezen voor een paradoxale aanpak. Aan
een huisvrouw die onverbiddelijk wil instaan voor haar
huishouden,
kan deze taak haar als het ware voorgeschreven worden. Dit
kan
inhouden dat er een dag- en weekschema wordt opgesteld dat
aangeeft
op welke tijden ze deze taak moet voldoen; buiten die uren
moet ze
echter andere activiteiten ontplooien naast het nemen van
rust.
[50] Finlay L., 1995.
Voor de ergotherapeut die vaak geconfronteerd wordt met patienten die
moeite
hebben zich aan bet therapeutisch proces te onderwerpen, zijn
motiveringstechnieken van belang.
* Uitleg geven.
Het doel van de therapie wordt uitgelegd, naast de uitleg
van de
therapeut waarom deze behandeling zin heeft voor de patient.
* Directieve interventies.
Als de patient ondanks de gemaakte afspraken bepaalde
opdrachten niet
uitvoert, staan daar bepaalde sancties tegenover. Deze
sancties worden
dan uiteraard vooraf in samenspraak met de patient bepaald,
om er
zeker van te zijn dat ze een motiverende werking hebben op
het alsnog
nakomen van gemaakte afspraken.
* Behoefte aan autonomie benutten.
De ervaring bestaat dat naarmate de patient sterker beseft
dat hij
zichzelf iets oplegt, hij meer verantwoordelijkheid zal
nemen over de
uitvoering van die activiteit. Dit effect kan benut worden
door de
patient enkele alternatieven voor te leggen waaruit bij een
keuze
kan maken, of door de grove lijnen van een advies te geven
en met de
patient te onderhandelen over de precieze invulling.
* Zelfrespect bevorderen.
Aangeven aan de patient dat de activiteit die bij uitvoert
niet perfect
hoeft te zijn. Het is veel belangrijker dat bij meer
aandacht besteed
aan de wijze waarop hij de activiteit uitvoert. Daardoor
hoeft hij zich
niet minderwaardig te voelen.
* Inleidende fase toepassen bij inertieproblemen.
Sommige patienten hebben moeite gevolg te geven aan een
afspraak, en
kunnen als het ware niet de stap zetten die nodig is om tot
de
gewenste gedragsverandering te komen. De ergotherapeut kan
hier
rekening mee houden door de patient een activiteit te laten
doen,
en hem te vragen goed na te denken over de zin ervan voor
zijn
behandeling. Dit heeft tot gevolg dat de patient het gevoel
heeft nog
geen definitieve stap gezet te hebben, terwijl hij eigenlijk
al bezig
is met het uitvoeren van de activiteit op een nieuwe wijze.
* De uitvoering van activiteiten uitstellen.
Een ergotherapeutische activiteit moet een relatie hebben
met de
behoeften van de patient, met hetgene hij zelf wil. Om te
bevorderen
dat een dergelijke relatie ontstaat, kan aan de patient
gezegd worden
zelf de activiteit te kiezen. Ook kan er een bepaalde
activiteit
voorgesteld worden, waarbij de ergotherapeut hem vraagt er
een week
over na te denken. Als die patient na een week beslist om
die
activiteit te doen, is hij meestal gemotiveerd, omdat hij
hiervoor
gekozen heeft.
* Positief etiketteren.
De therapeut geeft complimenten over de wijze van uitvoering
van de
activiteit, hij toont vertrouwen in de effectiviteit van de
behandeling,...
* Een contract afsluiten.
De ergotherapeut maakt met de patient afspraken over het
tijdstip
waarop de activiteit afgerond moet worden,... Met een
patient die
prestatiegericht blijft kan bv. afgesproken worden hoe vaak
hij moet
pauzeren tijdens een activiteit.
Tot slot is het geven van adviezen ook een belangrijke taak van de
ergotherapeut. In het kader van CGT gaat het steeds om adviezen die een
gedragsverandering tot gevolg moeten hebben. Door adviezen van de
ergotherapeut op te volgen, kan de patient veranderingen aanbrengen in
zijn
handelen, denken en voelen. Hierbij kan een onderscheid gemaakt worden
tussen impliciete adviezen die vooral op het onbewuste functioneren
aangrijpen, en expliciete adviezen. Bij impliciete adviezen geeft de
therapeut geen duidelijk omschreven advies of opdracht, maar maakt door
houding of gebaar aan de patient duidelijk dat hij vindt dat de patient
eigenlijk ander gedrag zou moeten vertonen of anders tegen een onderwerp
zou moeten aankijken.
De expliciete adviezen kunnen in de vorm van huiswerkopdrachten worden
aangeboden. Afhankelijk van de vermogens van de patient zullen deze
opdrachten meer of minder gestructureerd zijn, en kunnen er bv.
alternatieven worden aangegeven voor de wijze van uitvoeren. Door
huiswerkopdrachten te geven kunnen patienten de vaardigheden die zij met
de
ergotherapeut geoefend of besproken hebben, ook oefenen in de eigen
leefomgeving.
5.2.2. Belevingsgerichte therapie [51]
--------------------------------------
De klemtoon ligt hier op het jezelf uitspreken, op het verwoorden van
gevoelsgeladen problemen. Deze therapeutische richting gaat ervan uit dat
moeilijke levenservaringen op die manier beter verwerkt kunnen worden.
Daardoor ga je je ook lichamelijk vrijer en minder gespannen voelen. De
therapeut richt zich in de eerste plaats op belevingen in het hier-en-nu,
terwijl er ook veel aandacht geschonken wordt aan ervaringen uit de
vroege
kindertijd en jeugd. Een speciaal probleem hierbij vormen de traumatische
ervaringen, zoals mishandeling en misbruik. Therapeuten zijn het niet
eens
over wat in die gevallen de beste behandeling is. Sommigen proberen die
ervaringen uit de herinnering naar boven te halen. Ze geloven dat
ernstige
psychische kwetsuren op die manier kunnen genezen. Anderen zijn veel
voorzichtiger. Ze beseffen dat sommige ervaringen zo pijnlijk zijn
geweest,
dat de patient ze terecht heel diep heeft verdrongen. Dergelijke
ervaringen
zijn eigenlijk niet echt te verwerken. Samen met de patient komen ze tot
het
besluit dat het beter is 'het potje bedekt te laten'. In dat geval kan de
therapeutische hulp beter op andere aspecten van de problematiek gericht
worden.
De nadruk die in de humanistische psychologie gelegd wordt op het
subjectieve gezichtspunt van de patient vinden we terug in de
ergotherapeutische visie op behandelen. [52]
- In het handelen manifesteert de mens zichzelf en geeft bij zin
aan
zijn bestaan. (Als de mens in omstandigheden leeft waarin
bij zijn
basisbehoeften kan bevredigen, is hij beter in staat
behoeften van
een hogere orde, behoeften aan zelfrespect, zelfontplooiing
en
zelfverwerkelijking te bevredigen.)
- De behoefte aan zelfrespect en zelfverwezenlijking is bij ieder
mens
aan te treffen mits hij op een gezonde manier kan
functioneren.
Daarom gaat de therapeut uit van het principe dat elk mens beschikt over
het vermogen om zelfstandig problemen op te lossen of te hanteren en
zelfstandig relaties vorm te geven. Bij deze therapie kunnen drie
essentiele
eisen onderscheiden worden aan de therapeutische houding.
- Empathie.
Dit houdt in dat de therapeut ernaar streeft de
belevingswereld van de
patient te begrijpen zoals deze zich aan de patient
voordoet.
- Onvoorwaardelijke positieve achting.
Hiermee wordt bedoeld dat de therapeut de intentie heeft om
de patient,
ongeacht zijn gedrag, als persoon te accepteren.
- Congruentie.
Deze term heeft betrekking op het vermogen van het therapeut
om zijn
gevoelens, zijn denken en zijn gedrag in overeenstemming met
elkaar te
laten zijn en ze zo ook tot uiting te laten komen.
In een therapeutische situatie intervenieert de ergotherapeut
voortdurend.
Interventie betekend letterlijk 'tussenkomst'. Ook doelbewust stilzwijgen
en stilzitten is in een therapeutische situatie een therapeutische
interventie. Therapeutische interventies worden altijd doelgericht
gebruikt
om aan de therapie de gewenste richting te geven. Zij kunnen uiteenlopen
van relatief veilige interventies tot en met tamelijk confronterende
interventies.
[51] Van Houdenhove, 1998
[52] Finlay, 1995
Ergotherapeutische activiteiten en belevingsgerichte therapie [53]
------------------------------------------------------------------
Bij het zoeken naar een activiteit zal de ergotherapeut rekening houden
met
de behoeften van de patient, hij zal de patient stimuleren zoveel
mogelijk
zelfkeuzes te maken, zelf na te denken over de wijze waarop hij de
activiteit wil uitvoeren, en voor zijn keuzes de verantwoordelijkheid te
nemen. De ergotherapeut gebruikt hierbij met name gesprekstechnieken als
het stellen van orienterende vragen, reflecteren, parafraseren, focussen
en
vragen om verduidelijking. Belangrijk in het kader van deze therapie is,
dat
de therapie direct aansluit bij het niveau van functioneren van de
patient
en dat de therapeut zich helemaal richt op het door te maken groeiproces.
Inzicht geven is een veelomvattend begrip. Om inzichtgevend te behandelen
kunnen verschillende behandelmethoden afzonderlijk van elkaar of eclectisch
gebruikt worden. Naarmate de patient verbaal minder begaafd is en
naarmate
zijn persoonlijkheid minder goed intact is, zal de therapeut meer
ondersteunend behandelen en veel aandacht hebben voor een veilige
therapeutische situatie. Inzichtgevend behandelen betekent voor de
ergotherapeut dat hij aan de therapiedoelen en middelen zodanig vormgeeft
dat de patient meer inzicht krijgt in zijn eigen functioneren, en
daardoor
in staat wordt gesteld met minder beperkingen in het dagelijkse leven te
functioneren.
Doordat de ergotherapie technieken gebruikt die afkomstig zijn van
psychotherapeutische methoden, kan er natuurlijk sprake zijn van
overlapping
tussen ergotherapie en psychotherapie. Waar echter in de psychotherapie
het aangrijpingspunt het gesprek is, is dat in de ergotherapie de uit te
voeren activiteit. Het verschil kan op allerlei manieren worden
aangegeven,
maar het meest wezenlijke verschil is gelegen in de doelstellingen die
nagestreefd worden: in de ergotherapie gaat het in de eerste plaats om
het
behandelen van beperkingen in het (dagelijkse) handelen. Als die
beperkingen
het directe gevolg zijn van onvoldoende inzicht in de oorzaken die aan
die
beperkingen ten grondslag liggen, dan zal de ergotherapeut middelen
gebruiken die ook in de creatieve therapie gebruikt worden: projectieve
technieken verder besproken in hoofdstuk 7.
[53] Finlay, 1995.
5.2.3 Systeemtherapie [54]
--------------------------
Het spreekt vanzelf dat mensen met psychosomatische klachten zoals CVS
niet
in het luchtledige leven. Daarom kan het heel nuttig zijn de partner, of
zelf het hele gezin, bij de therapie te betrekken. Bv. wanneer de
klachten
geleid hebben tot spanningen of conflicten in de omgang met elkaar. Of
wanneer reeds langer bestaande relatieproblemen een stress-bron vormen
die
constant energie wegzuigt. Of wanneer blijkt dat sommige gezinsleden
geneigd
zijn een positieve verandering bij de patient tegen te werken, bv. omdat
ze
hun zorgende functie dreigen te verliezen. Samen aan het psychosomatische
probleem werken kan de verstandhouding in het gezin en de kwaliteit van
de
onderliggende relaties op een hoger peil brengen.
[54] Van Houdenhove, 1998
DEEL II: PRACTISCH DEEL
-----------------------
HOOFDSTUK VI: VOORSTELLING VAN DE DIENST
----------------------------------------
Inleiding
---------
Aangezien een psychosomatische revalidatie-afdeling nog niet zo evident
is,
vind ik het belangrijk om de dienst waar ik stage liep voor te stellen.
Hierdoor kan ik de lezer mijn persoonlijk beeld geven van deze afdeling
en
de programma's die men gebruikt bij de behandeling van de patienten.
6.1 Omschrijving Psychosomatische revalidatie-afdeling (PSR).
-------------------------------------------------------------
PSR is een afdeling voor psycho- somatische revalidatie. Deze afdeling
richt
zich specifiek op patienten met gemengde medisch-somatische en
psychiatrische
problematiek en/of chronische somatisatieproblemen. Op de PSR afdeling
wordt
de patient in zijn totaliteit behandeld, wat hier zeer belangrijk is.
Alle
teamleden delen deze visie, ook o.a. de ergotherapeuten die deze visie
reeds
vanuit hun opleiding meekregen.
6.2 Doelgroep
-------------
De doelgroep van patienten die hier behandeld worden, zijn reeds
besproken
onder de diagnostische criteria. Zie hoger.
6.3 Programma's
---------------
Afhankelijk van het niveau van functioneren van de patient zijn er
verschillende programma's:
6.3.1 Motivatie en exploratie programma (IPME)
6.3.2 Programma voor functionele revalidatie (PER)
6.3.3 Programma voor psychotherapeutische revalidatie (PPR)
6.3.1 Motivatie en exploratie programma (PME)
---------------------------------------------
Begripsomschrijving
-------------------
Motivatie: het doel van deze behandeling uitleggen en de patienten
stimuleren om aan hun problemen te werken.
Exploratie: doorzoeken op welk domein er meer ingewerkt moet worden en
wat
voor elke patient het beste is.
Doelgroep:
----------
Patienten die voor de eerste maal opgenomen worden op de PSR afdeling,
komen in aanmerking voor dit programma.
Doelstelling
------------
- De problematiek van de patient bio-psychosociaal doorzoeken.
- ieder team-lid probeert zicht te krijgen op de mogelijkheden en
beperkingen van de patient om optimaal het probleem uit te
werken.
- Er wordt nagegaan of de patient voldoende geinformeerd en
overtuigd
is over het belang van de zelfwerkzaamheid. Het
ziekteinzicht wordt
ontwikkeld.
- Naast het geven van informatie wordt er ook aandacht geschonken
aan de ervaring en de beleving van de patient. Daarnaast
zorgt men
er ook voor dat de patient zelf eens gaat nadenken over de
toekomstperspectieven.
Duur
----
De patient wordt gedurende 4 weken gescreend door het team in
de verschillende therapieen.
Grootte van de groep
--------------------
Aan het PME-programma kunnen 18 patienten deelnemen. Het programma is om
organisatorische redenen nog eens opgesplitst in 2 groepen.
De aangeboden activiteiten zijn:
Naast de specifieke ergotherapeutische activiteiten die in volgend
hoofdstuk
besproken worden, krijgt de patient ook nog anderen activiteiten
aangeboden.
- Conferenties gegeven door de verschillend disciplines.
Hier krijgen de patienten uitleg over verschillende aspecten
van hun
ziekte: chronische vermoeidheid en/of chronische pijn, het
gebruik van
medicatie, de invloed van stress en gevoelens op hun ziekte,
de rol van
activiteit en rust,...
- Practische oefeningen
- Daarnaast krijgt de patient de kans om met de verpleegkundigen en
de
medepatienten te bespreken wat dit allemaal voor hem/haar
betekent.
- De patient wordt vier weken opgenomen. Tijdens de week verblijft
de
patient in de kliniek. Tijdens het weekend gaat de patient
naar huis
om hospitalisatie te voorkomen.
- Er zijn veel tussentijdse besprekingen en therapieen.
- Na verloop van de vier weken wordt er een evaluatie opgemaakt.
Verdere mogelijkheden na PME
----------------------------
- de patient keert terug naar huis zonder verdere begeleiding.
- de patient keert terug naar huis, maar krijgt begeleiding van
een therapeut in de thuissituatie.
- de patient wordt doorverwezen naar een andere
behandelingsinstelling,
omdat deze een betere aansluiting kan zijn gezien de
vastgestelde
problemen.
- de patient blijft en volgt een therapeutisch programma, verder
besproken onder 6.3.2 en 6.3.3. De patient kan
onmiddellijk
overschakelen naar het therapeutisch programma maar er kan
evenwel
een tussenpauze ingelast worden.
6.3.2. Programma voor functionele revalidatie (PER)
---------------------------------------------------
Revalidatie betekent stappen ondernemen om eigen mogelijkheden zoveel
mogelijk te verbeteren. Het functionele duidt op de dagelijkse
levenswijze.
Doelgroep
---------
Patienten die de eerste sessie achter de rug hebben en doorverwezen
worden
voor een vervolgprogramma waar de functionele revalidatie belangrijk is.
Doelstelling
------------
De afdeling legt een specifieke klemtoon op de geindividualiseerde en
graduele opbouw van concrete therapeutische doelstellingen.
De algemene doelstellingen van de PER zijn:
- de patient op weg zetten in de richting van fysieke
reconditionering.
Dit gebeurt onder andere in de kine en ergo.
- de eventuele psychiatrische co-morbiditeit van de patient
(depressie,
angst, slaapstoornissen,...) voldoende onder controle
brengen.
Sommige patienten hebben hier nog moeite mee, en dan kan het
werken
met creatieve technieken op beperkte en individuele basis,
ook in
de PER een oplossing zijn.
- de patient een aantal copingstechnieken aanleren om beter met
zijn
klachten om te gaan.
Dit komt deels aan bod in de ergonomie.
Er wordt een programma aangeboden van gedragstherapeutische en
levensgerichte groepsactiviteiten, zoals:
- pijn- & stressmanagementtraining
- sociale vaardigheidstraining
- bewegingstherapie
- relaxatietherapie
- ergotherapie
- ervaringsgerichte groepsgesprekken.
Men poogt geleidelijk aan de patient meer positief te leren denken. In
vele
gevallen wordt de partner uitgenodigd voor een relatiegesprek.
Duur
----
Het programma duurt acht weken
Grootte van de groep
-------------------
Aan het PFR programma nemen 9 patienten deel per groep
Werkwijze
---------
- De opname van de patient gebeurt voor een periode van 8 weken.
- Nieuwe methoden worden aangereikt om met de klachten te leren om gaan.
- Naast de vele besprekingen doet men veel aan progressieve
fitness-training met het oog op de verbetering van de
lichamelijke conditie.
- Er wordt een link gelegd met de thuissituatie.
- Na afloop wordt een evaluatie opgemaakt.
Verdere mogelijkheden.
----------------------
Idem PME, desnoods wordt doorverwezen naar het programma voor
psychotherapeutische revalidatie (PPR).
6.3.3. Programma voor psychotherapeutische revalidatie (PPR)
------------------------------------------------------------
Begripsomschrijving
-------------------
Psychotherapie: behandeling van patienten met psychische moeilijkheden
d.m.v. een methodische vorming en hantering van een relatie tussen
patient
en therapeut.
Revalidatie: stappen ondernemen om eigen mogelijkheden zoveel mogelijk te
verbeteren.
Doelgroep
---------
Patienten die het motivatie en exploratie programma achter de rug hebben
en
doorverwezen worden naar PPR voor verdere therapeutische behandeling.
Doelstelling
------------
Net als bij PER is dit programma gericht op revalidatie. De klemtoon ligt
hier vooral op het dieper gaan kijken in de mens. Men werkt intra
psychisch
en niet louter aan de somatische kant van het C.V.S.
C.V.S. is trouwens een symptoom waarmee men wil uitdrukken: 'ik kan het
niet
meer aan, help mij!'
Aan deze problematiek wordt voornamelijk gewerkt in de 'creatieve
therapie'
en de 'ervaringsgerichte groepstherapie'. De patient wordt op weg gezet
om
psychotherapeutisch aan zijn 'levensproblematiek' te werken. Hij werkt
ook
aan de verbetering van zijn fysieke conditie en er wordt nagegaan of zijn
somatische en emotionele aspecten in orde zijn. De motivatie van de
patient
staat hierbij in verband met zijn persoonlijke draagkracht.
Duur
----
8 weken.
Grootte van de groep.
---------------------
9 patienten per groep.
Werkwijze
---------
Dit programma is gedurende acht weken doorlopend te volgen. Na afloop
wordt
een evaluatie opgemaakt en een passende beslissing genomen voor de
toekomst.
6.3.4. Verdere mogelijkheden na PER of PPR
------------------------------------------
Op het einde van het therapeutisch programma vindt er een miniteam plaats
met de patient en het team. Dit is een soort eindevaluatie waarin de
verdere mogelijkheden van de patient besproken en vastgelegd worden.
De verdere mogelijkheden na een therapeutisch programma zijn dan ook de
volgende:
- De patient kan onmiddellijk na zijn ontslag terug naar zijn
thuissituatie zonder verdere begeleiding.
- De patient keert terug naar de thuissituatie, maar krijgt nog
verdere begeleiding van een therapeut bij hem in de buurt.
Nog voor het ontslag wordt dan door het team een geschikte
therapeut gezocht voor die patient. Hierbij houdt men er
rekening mee dat deze therapeut best dezelfde doelstellingen
en methodes gebruikt zoals op de afdeling. Deze verdere
therapeutische begeleiding kan zowel fysieke begeleiding
zijn
bij een kinesist als psychische en emotionele begeleiding
door
een psycholoog.
- De patient wordt doorverwezen naar een dagcentrum of een andere
behandelingsinstelling.
- De patient kan na zijn ontslag ook terecht op de dagkliniek van
de afdeling psychosomatische revalidatie. De patient komt
dan
gedurende een aantal weken, drie dagen per week naar de
afdeling, waar hij verder kan opgevolgd worden. Doordat ze
hun
vertrouwde therapeuten nog enkele dagen per week zien, staan
ze
er niet onmiddellijk terug alleen voor. Wanneer deze
patienten
echter terug onmiddellijk in het milieu terecht zouden
komen,
is er een grotere kans op herval. Vandaar dat het voor
sommigen
goed is dat ze na hun ontslag eerst nog enkele weken op de
dagkliniek terecht kunnen, zodat ze geleidelijk aan de
overgang
naar de thuissituatie gewoon worden.
Hoofdstuk VII: Ergotherapie doorheen de drie programma' s.
----------------------------------------------------------
We weten nu al dat een ergotherapeut een ideaal persoon is om een
psychosomatische aandoening te behandelen, daar hij deze visie reeds
meegeeft vanuit zijn opleiding.
'Presteren/doseren' en 'grenzen leren stellen' zijn begrippen die op de
PSR
vaak gebruikt worden door de ergotherapeuten als taal naar de patienten
toe.
Het komt er dan op aan om als therapeut hierin de onderliggende dynamiek
te
vinden. We moeten ons afvragen waarvoor de patient nu moet zorgen,
opkomen
voor zichzelf. Waarom krijgen huismoeders bv. te kampen met CVS?
Misschien
hebben ze een laag zelfwaarde gevoel door bepaalde omstandigheden uit hun
kindertijd, waardoor ze nu alsmaar willen presteren. Als therapeut kun je
mensen begeleiden in deze zoektocht.
De fysieke symptomen zijn vaak de eerste ingangspoort tot therapeutisch
werk.
Vanuit deze activiteiten leren de patienten de taal van hun lichaam
begrijpen en hanteren. Vaak is het fysische aspect een eerste veilige
manier
tot therapeutisch werk. Maatschappelijk gezien erkennen personen nog
steeds
gemakkelijker fysische beperkingen en problemen, terwijl op de psychische
problemen nog steeds een taboe rust. In de behandeling denkt de
ergotherapeut
steeds holistisch, hij blijft de persoon zien als 1 geheel tussen lichaam
en
geest. Zo denkt de ergotherapeut reeds bv. na over welk een invloed angst
en
depressie hebben op het ziekteverloop van de patient en/of wat maakt dat
de
patient zo vatbaar is voor stress.
7.1 Therapieverloop van de ergotherapeut.
-----------------------------------------
Het therapieverloop van de ergotherapeut zit dan ook als volgt in mekaar.
1. Een relatie aangaan met de patient die voor deze voldoende veiligheid
bied, zorgen dat de patient vertrouwen krijgt in jou als
therapeut.
2. Luisteren naar het verhaal van de patient.
Begrip tonen aan de onverklaarbare moeheid van de patient,
maar
duidelijk aangeven dat hiervoor geen pilletje bestaat.
Daarnaast leg
je het begrip ziektetheorie uit binnen je therapeutische
relatie.
Je kan vragen of er dingen gebeurt zijn in het leven van de
patient
waar bij erg nauw mee betrokken is. Bv. de patient geeft aan
dat hij
het erg moeilijk had met het overlijden van zijn vader.
3. Ziektetheorie. Naarmate de behandeling vordert zal de patient zijn
eigen specifieke ziektetheorie hebben. Pas wanneer hij deze
bezit en
begrijpt zal hij het gevoel hebben iets aan zijn ziekte te
kunnen doen.
4. Nagaan hoe de partner, familie, ... denken over het ziekt-zijn van
de patient.
5. Kijken in hoeverre depressie en angst de ziekte van de patient
beinvloeden.
6. Opstellen van het behandelingsplan.
De rol van activiteiten en oefeningen bepalen specifiek voor
de patient.
Werken met klei kan bv. een goede manier zijn om de patient
zijn
kwaadheid op een sociaal-verantwoorde manier te laten uiten.
Nagaan of
creatieve therapie een gunstige invloed zal hebben op het
revalidatie
proces van de patient.
7.1. Activiteit als therapeutisch middel.
-----------------------------------------
Ergotherapeuten kunnen alle mogelijke activiteiten benutten als
therapeutisch
middel. [55] We kunnen activiteiten in een soort spectrum plaatsen, dat
begint bij het aanleren van taakvaardigheden en eindigt bij het
onderzoeken
van gevoelens tijdens projectieve activiteiten.
7.2.1. Taakgerichte activiteiten
--------------------------------
In het kader van een inzichtgevende behandeling kan de ergotherapeut
projectieve, maar ook taakgerichte activiteiten aanbieden. Bij
taakgerichte
opdrachten ligt het resultaat bij voorbaat vast, maar voor de
inzichtgevende
behandeling gaat het om het proces waarlangs de opdracht tot stand komt.
Het doel van een taakgerichte activiteit kan dan zijn:
- inzicht krijgen in de wijze waarop ik omga met een taak die mij wordt
opgedragen,
- inzicht krijgen in de manier waarop ik met tegenslagen omga,
- mij bewust worden van de manier waarop ik mij opstel tegenover mensen
met wie ik samenwerk,
- mij bewust worden van de normen die ik hanteer voor de uit te
voeren taken
Het uiteindelijke doel van een taakgerichte opdracht zal in dit geval
zijn,
de patient met het verkregen inzicht in staat stellen (meer)
verantwoordelijkheid te dragen voor een taak en voor de samenwerking met
anderen, met tegenslagen om te gaan, met eigen wensen rekening te
houden,...
Al naargelang de doelstelling zal de ergotherapeut het aan de patient
overlaten om besluiten te nemen over de invulling van de taak, en zijn
bemoeienis met de uitvoering van de taak beperken. Hoe de taak moet
uitgevoerd worden wordt samen met de patient individueel besproken. Deze
vorm van ergotherapie is op de PSR voornamelijk van toepassing bij de
patienten in de PFR.
7.2.2. Sociale activiteiten
---------------------------
Deze activiteiten hebben voornamelijk als doel dat mensen zich
ontspannen,
zich vermaken en hun vrije tijd prettig besteden. Sociale activiteiten
kunnen op lager niveau aangeboden worden als afleiding, en op hoger
niveau
gericht zijn op het maken van sociale contacten en het verbeteren van
interactievaardigheden. In de ergotherapie biedt men hoofdzakelijk
sociale
activiteiten aan op lager niveau. Dit heeft zijn organisatorische
grondslag,
met name dat de ergotherapeut zich richt op het lager niveau en de
psychologe op het hoger niveau van de sociale activiteiten.
De vele soorten handvaardigheid, van het algekende mandvlechten tot meer
moderne activiteiten kunnen op de PSR aan bod komen. De activiteiten
kunnen
aangeboden worden als inoefening van de nieuwe handelingswijze van de
patient, of kunnen mogelijkheden bieden tot experimenteren met materiaal
om
zo eventueel nieuwe zinvolle vrije tijdsbesteding te worden. Deze sociale
activiteiten die voornamelijk ontspanning bieden worden voornamelijk
uitgevoerd door de patienten van de PFR, maar tevens door de patienten
van
de PPR.
[55] Finlay, 1995
7.2.3. Projectieve activiteiten.
--------------------------------
Projectieve activiteiten of technieken werken inzicht-gevend, en hebben
tot
doel om het zich uiten, bewustworden en onderzoeken van gevoelens te
stimuleren. Projectieve activiteiten zijn gericht op bewustwording van
onbewuste conflicten en emoties, om zelfbewustzijn en groei te
bewerkstelligen. Projectieve technieken zijn technieken die aan de
patient
worden aangeboden met de bedoeling om vrij associerend te werken met
ongestructureerd materiaal. Dit materiaal kan zowel klei, vingerverf,
waardeloos materiaal, papier, textiel, ... zijn. De patient kan ook naar
aanleiding van een gegeven trefwoord op deze manier iets maken waarin
eigen
gedachten en gevoelens tot uitdrukking kunnen worden gebracht.
Voorbeelden
van dergelijke trefwoorden zijn: vriendschap, verlangen, rust, stilte,
vrijheid, vijandigheid,......
Projectieve technieken stimuleren eveneens de vrije expressie van de
patient.
De patient kan, door zich op zijn werkstuk en zijn opdracht te
concentreren,
zijn ideeen de vrije loop laten. Het werkstuk hoeft immers niet te
voldoen
aan eisen wat betreft vorm, kleur en esthetiek. Een projectieve techniek
is
altijd een kortdurende activiteit die niet meer dan 1, hooguit twee
therapiesessies omvat. Het proces dat de patient doormaakt tijdens het
vervaardigen van het werkstuk staat centraal, alsmede wat bij aan het
eind
van de therapiesessie daarover en over het werkstuk zelf vertelt. Met het
bieden van een projectieve techniek wordt een beroep gedaan op het bij
iedereen voorkomende afweermechanisme projectie: het projecteren van al
dan
niet bewuste gevoelens of drijfveren op een ander of in iets anders.
Het projecteren zelf kan meer en minder bewust geschieden.
Met behulp van de projectieve techniek brengt de patient op non-verbale
wijze iets van zichzelf tot uitdrukking, waardoor:
- een bijdrage geleverd kan worden aan de verwerking van
onverwerkte
gevoelens, conflicten of gebeurtenissen;
- een bijdrage geleverd kan worden aan het bespreekbaar maken van
meer
of minder onbewuste gevoelens, conflicten of drijfveren. Zo
wordt het
mogelijk dat de patient (meer) inzicht krijgt in dat wat hem
belemmert
in zijn dagelijks functioneren;
- op deze wijze kan het aanbieden van projectieve technieken een
positieve
bijdrage leveren aan het ontwikkelen van de persoonlijkheid,
aan het
verkrijgen van meer zelfvertrouwen, aan het inzicht krijgen
in de manier
van reageren op frustratie en spanningen, aan het inzicht
krijgen in
behoeften,...
Veel zal afhangen van de manier waarop de ergotherapeut de activiteiten
aanbiedt en begeleidt. Het spreekt voor zich dat er een veilige en
rustige
therapeutische situatie zal moeten zijn, om de patient de gelegenheid te
geven zich te concentreren op de projectieve techniek. Het resultaat zal
worden nabesproken op de volgende wijze:
- de therapeut stelt open vragen over het werkstuk en over de
manier
waarop de patient eraan heeft gewerkt;
- de patient is vrij om de vragen wel of niet te beantwoorden;
- de therapeut gaat eventuele emoties niet uit de weg; de patient
moet
de gelegenheid krijgen zijn (opgekropte) gevoelens te uiten
en te
ontladen.
Projectieve technieken kunnen aangeboden worden in een 1-1 situatie, maar
ook in groepsverband. In het laatste geval zal iedere patient aan zijn
eigen
werkstuk werken. Behalve een individueel proces kan er ook een
groepsproces
op gang gebracht worden bij de nabespreking, als de groepsleden bereid
zijn
ervaringen uit te wisselen en elkaar feedback te geven, en als zij willen
leren van de ontwikkeling die anderen doormaken. In alle omstandigheden
echter zal de ergotherapeut patienten vrijlaten in hetgeen ze over het
werkstuk willen vertellen. De patient bepaalt in de nabespreking tot
hoever
hij wil gaan. De ergotherapeut oefent wat dat betreft geen druk uit op de
patient, maar zal wel zoveel veiligheid nastreven, dat de situatie niet
belemmerend werkt op de patient.
7.3 Ergotherapie binnen de Programma's
---------------------------------------
7.3.1. Ergotherapie in het PME
-------------------------------
In het PME krijgen de patienten wekelijks twee ergotherapiesessies in
groep.
Deze sessies duren telkens 1 uur. Het ene uur wordt wekelijks besteed aan
een conferentie over ergonomie. Hier wordt aangegeven hoe je zo weinig
mogelijk het lichaam kan belasten bij het uitvoeren van een bepaalde
activiteit, met de bedoeling zo weinig mogelijk energie te verspillen.
Het andere uur wordt besteed aan een conferentie i.v.m. ergotherapie.
De onderwerpen die aan bod komen zijn:
1. Ergotherapie op de PSR
2. Presteren/doseren
3. Creatieve therapie
4. Ergonomie in het dagelijkse leven.
Tijdens dit uur geeft de ergotherapeut een woordje uitleg over dit
onderwerp.
De patienten kunnen ook vragen stellen of opmerkingen maken over de
inhoud,
het gezegde,...
1. Ergotherapie op de PSR
--------------------------
Zoals de titel het zegt wordt er tijdens deze conferentie uitleg gegeven
over de ergotherapie, en wat men hier dan zoal van kan verwachten. Het
komt
er op neer om de irrationele gedachten (reeds besproken bij 5.2.1) die de
vermoeidheid in stand houden om te zetten in meer constructieve
gedachten.
Zo kan men de vicieuze cirkel (zie bijlage) die de vermoeidheid
onderhoudt
doorbreken. Daar ergotherapie zich hoofdzakelijk richt op de dagelijkse
activiteiten, zal men dan ook specifiek kijken wat de oorzaak is van het
behoud van de moeheid bij deze activiteiten.
Tijdens deze conferentie laat de therapeut de patient het belang
aanvoelen
van een positieve handelingswijze bij het uitvoeren van dagelijkse
activiteiten. De aandachtspunten bij een positieve handelingswijze zijn:
- vooraf bepalen hoeveel en hoelang
- stoppen als het nog leuk is
- leven zoals je dat zelf juist vindt, en niet zoals anderen
vinden dat
je zou moeten leven
- als u nee bedoelt, duidelijk nee zeggen
- evenwichtig eenzelfde hoeveelheid activiteiten plannen,
eventueel met
behulp van een activiteitenprogramma
- rekening houden met de vermoeidheid, maar uw leven er niet
door laten
bepalen
- volgens een mild schema leven
- als iets niet lukt, de aanpak wijzigen in plaats van door
te zetten
tot het einde.
Tijdens of na deze conferentie zal niet iedere patient onmiddellijk het
nut
inzien van deze handelingswijze. Het is in elk geval reeds een eerste
gegeven dat stof tot nadenken heeft, waaruit de patient zijn conclusies
kan
trekken.
2. Presteren of Doseren?
------------------------
Doelstelling
------------
Tijdens deze conferentie werd in het kader van het PME-programma een
groepsdiscussie gehouden. Deze discussie ging over 'presteren' en
'doseren';
en of de patienten deze begrippen positief dan wel negatief ervaren.
Verloop
-------
Iedereen kreeg de nodige tijd om voor zichzelf te noteren wat hij onder
'presteren' en 'doseren' verstaat, en als dit voor hen positief of
negatief
is. Vervolgens werden alle persoonlijke visies samengebracht op 1 blad,
waardoor er gemakkelijker vergelijkingen en contrasten konden vastgesteld
worden. Op deze vergelijkingen en contrasten kon dan nog dieper ingegaan
worden. Hiermee bedoel ik dat iedereen hier vrijblijvend zijn eigen
mening
en ervaringen over kan uitspreken. Bij de sessie die ik meevolgde kwamen
de
volgende visies naar boven.
De persoonlijke visies die naar boven kwamen zijn:
presteren, positief
- op school/werk goede resultaten halen
- u inzetten voor iets
- uw best doen
- het geeft een goed gevoel
- tevreden zijn omdat anderen je prestaties goed vinden, bv. het
huishouden
- hard werken zoals iedereen
- voor alle taken en rollen zorgen
- moeten & kiezen
- noden vanuit de omgeving
presteren, negatief
- tegen een bepaald tijdstip iets afwillen hebben
- ik wil met opvallen
- voor de anderen
- boven uw hoofd groeien
- het niet meer aankunnen
- het fysisch niet aankunnen
- mislukking
- kwetsbaarheid
- 'ik' kan niet meer
Doseren, positief
- niet teveel ineens doen
- prioriteiten stellen
- compensatie tussen ik wil & ik kan
- minder goed
- zeer moeilijk
- minder stress
- tijd nemen voor ontspanning
Dosering, negatief
- geen volledige ontplooiing van de capaciteiten
- langere tijds-duur -> vervelend
- nooit afraken van dingen -> ergernis
- wegschuiven van taken in de planning -> stress neemt toe
- ik doe mijn best -> ook dat lukt mij niet.
Besluit
-------
De meeste patienten die deel namen aan deze conferentie ervaren presteren
positief het geeft hen een goed gevoel. Ze willen tegemoet komen aan de
eisen van de maatschappij, de noden van hun gezin,... Wanneer ze hieraan
niet kunnen voldoen ervaren ze dit als een mislukking. Ze hebben nog het
inzicht niet dat het belangrijk is om voor zichzelf op te komen, om hun
eigen behoeften te bevredigen. Ze begrijpen nog niet dat dit ten grondslag
ligt van hun revalidatieproces. De meesten zien de positieve kant van
doseren (nog) niet in. Ze zien dit eerder als tijdsverlies en als teken
van
niet-capabel zijn.
3. Creatieve therapie
---------------------
Tijdens deze conferentie wordt een woordje meer uitleg gegeven over de
creatieve therapie die aan de patient zal aangeboden worden in het
vervolgprogramma PPR. Er wordt aan de patienten uitgelegd dat de
creatieve
therapie een expressieve therapie is omdat er gewerkt wordt met beeldend
materiaal. Psychosomatische mensen zijn vaak niet gewoon om over
gevoelens,
emoties en fantasieen te praten; om emotionele problemen uit te drukken.
Ze
kunnen die problemen bij zichzelf niet goed herkennen. Ze verwarren
emotionele pijn, zoals verdriet, kwaadheid en zich gekwetst voelen, met
lichamelijke pijn. Dan kan creatieve therapie een middel zijn om verder
te
kunnen, daar deze immers de zelf-ontdekking nastreeft. Het ontdekken van
de
taal van het lichaam, waardoor er meer zelf-inzicht gekregen wordt en er
een
structuur in het leven kan gebracht worden. In tegenstelling tot verbale
therapieen richt deze therapie zich in de eerste plaats tot het doen,
handelen en ervaren. Het is dus een vorm van communicatie omdat we
hetgeen
we voelen naar buiten brengen en dit bespreken, bewerkbaar wordt.
Ook vermeld de ergotherapeut dat deze therapie de mogelijkheid bied om de
gevoelens te uiten in een visuele vorm, zonder dat het esthetische
hierbij
enig therapeutisch belang heeft. Er wordt veel gewerkt met waarneming,
verbeelding, oefeningen en metaforen.
4. Ergonomie in het dagelijkse leven
------------------------------------
Tijdens deze sessie gaat de ergotherapeut na bij de patienten wat ze in
het
totaal reeds meegenomen hebben uit de behandeling. Er wordt nagegaan wat
ze
uit de behandeling opgestoken hebben en reeds kunnen gebruiken in het
dagelijkse leven. Zo kan de ergotherapeut ook nagaan in hoeverre ze reeds
inzicht hebben in hun ziekte.
Tijdens deze sessie gaat de ergotherapeut uit van de ervaringen en
reacties
van de patienten om deze therapie te begeleiden. Er kunnen dus allerhande
zaken aan bod komen waarop de therapeut op inspeelt. Dingen die goed
bevonden
worden, dingen die totaal tegenvielen, vragen,... Ook de reacties van de
anderen over een opmerking of vraag van 1 patient kunnen hier zeer
interessant bij zijn en een heuse discussie uitlokken.
7.3.2. Ergotherapie in PFR
--------------------------
In de PFR krijgen de patienten wekelijks twee ergotherapiesessies van een
uur en daarnaast heeft iedere patient nog een half uur individuele
therapie.
Mensen die alleen presteren kennen, het belang laten ervaren van een
ontspannen levensattitude door o.a. een vrijetijdsbesteding. Er wordt
samen
met de patient gezocht hoe ze deze tijd zelf willen invullen. In het
lokaal
liggen verschillende boeken over bepaalde activiteiten. Deze literatuur
kan
zelfstandig ingekeken worden. De patient kan ook beroep doen op zijn
eigen
inspiratie of op reeds gekende activiteiten. Indien nodig kan de
ergotherapeut steeds uitleg geven over bepaalde activiteiten of over de
werkwijze hiervan. Bv. wat is zijdeschilderen, en hoe voer je dit
practisch uit.
Het is de bedoeling dat de patient zoveel mogelijk zelfstandig doet, en
hierbij rekening houdt met zijn persoonlijke mogelijkheden en
beperkingen.
De eerste doelstelling hierbij is dat de patient eerst inzicht krijgt in
zijn eigen functioneren. Dit kan door samen met de ergotherapeut te
kijken
hoe het anders kan. Vervolgens kan de patient dit nieuwe gedragswijze
inoefenen aan de hand van activiteiten. Tot slot dient de patient dit
nieuwe gedrag nog te leren toepassen thuis.
De patient heeft naast het uitvoeren van de taak dus ook de mogelijkheid
om
zijn sociale contacten uit te breiden. Ten eerste leert hij zich
ontspannen,
zijn tijd ook prettig te besteden en ten tweede heeft hij de mogelijkheid
om
communicatief om te gaan met de anderen patienten. Deze sociale contacten
kunnen ruim omvat worden daar het zowel kan gaan om een gewoon gesprek
voeren, een plezante opmerking maken, als het mededelen van frustraties
en
emoties die ontstaan bij het uitvoeren van de activiteit, het samen naar
een
oplossing zoeken voor een probleem dat zich voordoet,...
Zoals hogerop reeds vermeld werd heeft de patient naast de groepssessies
ook
individuele therapie. Hier kan de patient allerlei activiteiten ter
sprake
brengen waarmee hij nog moeite heeft in het dagelijkse leven. Samen met
de
ergotherapeut kan hij hier naar oplossingen zoeken voor deze problemen.
Zoals je zal merken uit de bespreking van de individuele therapie van
patient 1, ligt de oplossing vaak in kleine aanpassingen van de omgeving
of
de gedragswijze. Niet alleen het practische aanpassen, ook praten over
het
waarom bv. activiteit zo belangrijk is, het helende aspect van praten
over,
kunnen hier ter sprake komen. Omdat deze therapie wekelijks is en de
patient
tijdens het weekend naar huis gaat, kan bij het een en ander reeds thuis
eens uitproberen. Zo kan hij al eens mededelen wat zijn ervaringen waren
bij
het uitvoeren van de activiteit aan de hand van een nieuwe
handelingswijze
en kunnen voor de resterende problemen andere mogelijkheden gezocht
worden.
7.3.3. Ergotherapie in de PPR
-----------------------------
Ook in de PPR poogt de ergotherapeut de patient tot inzicht in eigen
functioneren te bewerkstelligen. In de PPR krijgen de patienten wekelijks
tweemaal anderhalf uur creatieve therapie, een uur ergotherapie en
hiernaast
nog 1 uur individuele therapie.
In het uur ergotherapie worden dezelfde doelen nagestreefd als in de PFR.
Tijdens de individuele therapie kunnen hier problemen met de dagelijkse
activiteiten, maar ook meer inzichtelijke zaken aan bod komen. Dit kan
het
bv. het verder uitwerken zijn van gevoelens die tijdens de creatieve
therapie naar boven gekomen zijn, maar te persoonlijk werden gevonden om
in
groep te bespreken. De patient kan dan vrijblijvend deze zaken bespreken
met
de ergotherapeut. Hij krijgt hier in alle geval de mogelijkheid om zijn
problemen te verwoorden in een veilig kader. Dit biedt de patient om
moeilijke levenservaringen beter te verwerken waardoor de spanningen
hierrond kunnen afnemen of verdwijnen.
De creatieve therapie staat eigenlijk centraal in de ergotherapeutische
behandeling van de patient in de PPR. Zoals ik reeds vermeld heb is dit
een
belevingsgerichte therapie die de patient helpt om tot inzicht te komen
aan
de hand van projectieve activiteiten. Wat je kan verstaan onder
projectieve
activiteiten heb ik reeds beschreven hoger in dit hoofdstuk. Omdat de
creatieve therapie eigenlijk een specialisatie is in de ergotherapie,
lijkt
het me zinvol dit te verduidelijken aan de hand van een persoonlijk
voorbeeld. Zo kan de lezer die niet vertrouwd is met deze behandeling
zich
hier, via een praktijkvoorbeeld, een beeld over vormen.
Creatieve therapie
------------------
Daar er tijdens de creatieve therapie nogal wat persoonlijke dingen
kunnen
naar boven komen, werd telkens voor de aanvang van de activiteit gevraagd
of
niemand zich aan mijn aanwezigheid stoorde. Om te verduidelijken wat
creatieve therapie kan inhouden, zal ik 1 sessie bespreken met mijn
persoonlijk werk. Tijdens deze activiteit had ik geen begeleidende
functie,
maar stelde ik mij in de rol van patient.
Doelstelling van deze sessie
----------------------------
Het bewustzijn van je gevoelens ervaren tijdens het uitvoeren van een
creatieve therapie. Deze gevoelens kunnen wisselen tijdens de activiteit.
Verloop
-------
Eerst wordt er uitleg gegeven over de bewustzijnskaart van je gevoelens.
Er
wordt gevraagd om voor jezelf uit te maken waar jij je op dit moment
situeert op de kaart. Tijdens de therapie zal er nog enkele keren
gevraagd
worden om dit opnieuw te doen, zodat je kan nagaan voor jezelf of er
wijzigingen optreden.
Een eerste opdracht bestaat er uit om een portret na te tekenen.
Om je verstandelijke denken uit te schakelen wordt de opdracht gegeven om
dit ondersteboven na te tekenen. Een ander hulpmiddel is kijken naar de
lijnen die je ziet en je niet concentreren op het geheel. Hierbij vindt
je
een portret met erna de uitgevoerde opdracht.
Een derde opdracht bestond eruit om jezelf na te schilderen, vertrekkende
van je houtskool-portret. Daar we reeds een tijdje opbouwend bezig waren
met het uitschakelen van de rationele componenten, hoefden we niet meer
omgekeerd te werken. Iedereen mocht nu met verf en penseel een groot
schilderij van zichzelf maken. De delen die we in de tweede opdracht wit
gemaakt hadden moesten nu geverfd worden, en omgekeerd.
Tot slot kreeg iedereen nog een vragenlijst om in te vullen:
- Welke gevoelens drukt mijn gelaat uit?
- Wat zegt mijn tekening mij?
- Wat zegt ze over mij?
Besluit
-------
Naarmate de creatieve therapie vorderde voelde ik me persoonlijk minder
gespannen en creatiever worden. Ik nam geleidelijk aan meer afstand van
mijn reeel denken.
Door de tekeningen kan je veel leren over jezelf, meer bepaald over je
gevoelens. Tijdens het creatief zijn kunnen er gevoelens en emoties naar
de
voorgrond komen, die anders diep in de persoon verborgen blijven. Door
aan
deze emoties een bepaalde vorm te geven, door ermee bezig te zijn, krijg
je
er meer zicht op. Doordat mensen (meer) inzicht krijgen op zichzelf kunnen
ze verder geholpen worden. Hierdoor vinden ze namelijk zelf kennis en
kunnen
ze normen en waarden misschien in vraag stellen.
Hoofdstuk VIII: Patientenbespreking:
------------------------------------
8.1. Patient 1
--------------
8.1.1. Voorstelling van de patient
------------------------------------
Reden van opname
----------------
A.is een man van 41 jaar oud en werd op 10/11/1997 in Pellenberg
opgenomen
op de afdeling psycho-somatische revalidatie voor de behandeling van
chronische vermoeidheid in het motivatie en exploratie programma. Naast
chronische vermoeidheid heeft bij ook slaapstoornissen en last van pijn
in
de rug, heupen en knieen.
Medische voorgeschiedenis
-------------------------
In '84 had de patient een arbeidsongeval. Tijdens zijn werk viel bij
achterover van een stelling die vier meter boog was, en kwam hierdoor op
zijn hoofd terecht. Na zijn val kreeg hij last van algemene vermoeidheid
en
had bij uitstralende pijn naar de schouder en knie. A. is een
rolstoelpatient. Sinds '93 loopt bij ook beperkte afstanden met een kruk,
daar chronische pijnen in zijn rechterbeen en -heup hem beletten normaal
te
lopen. Hij is ernstig verslaafd aan verdovende pijnstillers.
Psychologische voorgeschiedenis
-------------------------------
Op 8 a 9 jarige leeftijd werd hij thuis psychisch verwaarloosd. Bovendien
was er veel terreur in het gezin. Hij werd zwaar mishandeld door zijn
vader,
voor wie hij nooit goed kon doen en die hem zelfs vuistslagen in het
gezicht
gaf. Op 13-jarige leeftijd liep hij weg van huis omdat bij veel zware
handenarbeid moest verrichten en in marginale omstandigheden leefde
tussen
allerlei ongedierte zoals bv. ratten. Tijdens zijn vlucht naar Duitsland
werd bij sexueel misbruikt door de vrachtwagenbestuurder die hem een
lift gaf. Op 17-jarige leeftijd werd hij tweemaal opgenomen m een
PAAZ-dienst omwille van alcoholproblematiek. Op 19-jarige leeftijd had
hij
een drugsprobleem waardoor hij in de gevangenis belandde.
Familiale gegevens:
-------------------
A. is afkomstig uit een gezin met drie kinderen waarvan hij de oudste is.
Thuis was er veel terreur en werd hij psychisch verwaarloosd. In 1987
huwde
hij met zijn huidige vrouw. Uit dit huwelijk heeft hij een dochter die
13 jaar oud is.
Leefsituatie
------------
Hij leidde een periode een zwerversleven in Frankrijk, waar bij
overleefde
van stelen en roven. Daarna keerde hij terug naar Belgie waar hij zijn
vrouw
leerde kennen waarmee hij huwde. Hij werkte een periode als bakkershulp,
en
later als mijnwerker. Daarna werkte bij als lasser-monteur, waar hij
moest
instaan voor de metaalconstructies, wat heel zwaar werk was. Sinds 1995
is
hij 66% invalide. De medisch adviseur wil hem terug aan het werk zetten
via
een omscholing zodat bij bureauwerk kan verrichten, maar dat ziet hij
niet
zitten. Momenteel staat hij op de wachtlijst voor een sociale woning en
krijgt bij budgetbegeleiding van het O.C.M.W.
8.1.2. PME van de patient
-------------------------
Besluit miniteam
----------------
- A. heeft nog geen suicide-aanvallen gehad tijdens zijn opname.
- Tijdens zijn opname in PME heeft hij reeds vorderingen gemaakt in
zijn fysieke reconditionering. Hij is niet meer zo
rolstoelgebonden
zoals in het begin van zijn opname en kan nu reeds een
beperkte
afstand afleggen met behulp van twee krukken.
- Hij wil hier zijn verleden verwerken, maar tijdens een opname van
vier weken is er onvoldoende tijd om hier diep op in te
gaan. Het is
daarom therapeutisch niet verantwoord om die ervaringen van
vroeger
op te rakelen, als de patient achteraf hier geen verdere
begeleiding
meer voor krijgt.
- Hij heeft nog steeds angstbelevingen en is emotioneel nog zeer
labiel.
- In de ergo heeft hij de scheppende creatieve therapie ontdekt.
Dit
houdt voor A. in dat hij zijn emoties kan ontladen op een
sociaal
verantwoorde manier.
- Zijn vrouw mist haar man en wil hem terug thuis hebben. Tijdens
een
gesprek met de psychologe zegt ze duidelijk dat ze het zelf
niet zal
aankunnen wanneer haar man de ganse dag thuis is.
- A. zegt zelf dat hij bang is om sociaal geisolement te raken
wanneer
hij thuis is.
- Arbeidsrehabilitatie zegt hem niet veel. Dit komt omdat bij denkt
dat
dit enkel maar tot bureau-werk kan leiden, en dat ziet bij
totaal niet
zitten.
Het team stelt hem voor het therapeutisch vervolgprogramma PFR te volgen.
Aangezien er momenteel plaatsgebrek is binnen de PFR, zal A. moeten
wachten
tot februari '98, om zijn vervolgprogramma aan te vatten. Ondertussen
raadt
het team hem aan om terug naar Validag te gaan. Validag is een dagcentrum
voor fysieke revalidatie bij A. in de buurt, waar bij reeds voor zijn
opname
in Pellenberg naar toe ging. A. zei wel dat de fysieke revalidatie daar
voor
hem niet zo goed is. Daarom zal een kinesist van het team nog eens
contact
opnemen met de therapeuten van Validag om het geschikte fysieke
revalidatie-programma van de patient door te geven. Daarnaast heeft A.
geen
goede ervaring met de psychiater van het dagcentrum. Hij wenst dan ook
niet
meer in behandeling te gaan bij hem, hij wil wel nog therapie volgen bij
de
psycholoog van daar, om met hem over zijn psychische en emotionele
problemen te praten.
Specifieke doelstellingen
-------------------------
- agressie kanaliseren
- omgaan met kritiek
- grenzen leren kennen bij het uitvoeren van huishoudelijke taken
- grenzen kennen bij het uitvoeren van vrije tijdsbesteding:
Slechts 1 activiteit per keer en tijdig pauzes nemen.
- een evenwicht vinden tussen presteren en doseren.
De huishouding ergonomisch bekijken.
- fysische vooruitgang
- zinvolle vrijetijdsbesteding zoeken
- plannen maken
8.1.3. Verloop van het therapeutisch programma PER
--------------------------------------------------
Aan de hand van de etiopathogenetische factoren die besproken werden in
hoofdstuk drie zal ik de oorzaken die voor deze patient een rol spelen in
zijn ziektegeschiedenis eens overlopen.
Wanneer we naar de kwetsbaarheidsfactoren kijken zien we bij A. ten
eerste
de aanwezigheid van een premorbide overactiviteit. Deze is afkomstig mede
door de maatschappij, maar tevens ook door zijn persoonlijkheidskenmerk
de
illusie te hebben een onbegrensd lichamelijk prestatievermogen te hebben.
Naar aanleiding van een kritisch-somatisch moment komt aan deze
levensstijl
een abrupt einde, voor A. was dit een arbeidsongeval. Het pijnlijke besef
'niemand' meer te zijn vermengde zich met zijn lichamelijke pijn. En al
die
pijn probeerde bij te 'verdoven' met pijnstillers. Als we naar de
voorgeschiedenis van de patient kijken merken we dat deze traumatisch
was.
Hij werd psychisch verwaarloosd, ervaarde terreur in zijn ouderijk gezin,
en leefde in marginale omstandigheden. Omdat getraumatiseerde mensen
kwetsbaarder zijn voor psychosomatische klachten, uit zich dat voor A. in
de
volgende zaken:
- hij voelt zich angstig
- hij heeft minder weerstand tegen stress en frustraties
- neiging tot alcohol- en druggebruik, zoals je kon zien in zijn
voorgeschiedenis had bij hier reeds op jeugdige leeftijd problemen mee.
Ik kan dan ook niet met zekerheid zeggen of dit toevallig is of als dit
reeds een eerste reactie was op zijn problemen. In alle geval zorgen deze
traumatische ervaringen ervoor dat A. minder goed met zijn
vermoeidheidsklachten kan omgaan.
Wanneer we de ziektegeschiedenis van A. bekijken zien we dat virussen
geen
uitlokkende factor zijn voor zijn CVS. Kijken we echter naar de stress-
stoornissen die zijn vermoeidheid bevorderen, dan zien we een uitputtende
toestand van fysieke overbelasting en psychotraumatische gebeurtenissen
en
situaties. Bovendien valt het op dat A. in de lijn van zijn premorbide
persoonlijkheid deze emotionele moeilijkheden probeert te overwinnen door
zijn intensieve overactieve levensstijl. Deze overactieve levensstijl is
dus een copingsstrategie voor A. om zijn emotionele problemen te
onderdrukken, met lichamelijke en psychische roofbouw tot gevolg.
Zijn moeheid wordt bovendien onderhouden door emotionele factoren: het
verlies van zijn vroegere mogelijkheden, gebrek aan sociale
bekrachtiging,
onzekere toekomstverwachtingen,... A. zit in een toestand van fysieke
deconditionering. Hij rust pas wanneer bij echt uitgeput is van zijn
activiteit. Na een periode van rust wil bij bovendien onverbiddelijk de
schade van zijn inactiviteit inhalen, waarbij hij zijn fysieke grenzen
overschrijdt en zijn negatieve spiraal nog toeneemt.
Zoals u ziet zijn er voor A. een aantal factoren die zijn ziekte
onderhouden.
Als ergotherapeut is het dan ook van belang voor het revalidatieproces
van
de patient om aan deze factoren de nodige aandacht te besteden.
Ergotherapiesessies
-------------------
Tijdens deze sessies laat de ergotherapeut A. werken aan de verandering
van
zijn gedrag en aan het inzicht in eigen functioneren. De ergotherapeut
heeft
ook adviezen die een gedragsverandering tot gevolg dienen te hebben.
In de PER worden taakgerichte activiteiten gebruikt om de patienten tot
inzicht te brengen. Daar presteren voor A. een belangrijke waarde heeft,
wordt er gepoogd om hem andere waarden mee te geven. Hij heeft reeds zijn
ganse leven een sterke prestatiedrang, hetgeen volgens maatschappelijke
normen gewaardeerd wordt. In zekere zin is dit wel waar. Presteren is
zinvol
en wordt emotioneel bekrachtigd. Onze westerse cultuur bevestigt dit nog
eens extra door iedereen in de maatschappij die goed presteert te
waarderen.
Wanneer dit omwille van een beperking niet meer mogelijk is krijgt men
dan
het gevoel dat men zinloos is in de maatschappij wat een negatief
zelfbeeld
doet ontstaan. A. heeft hierdoor het gevoel te hebben gefaald. Dit komt
omdat bij zijn waarde prestatie niet meer kan nakomen en ziet dit als een
mislukking van zichzelf als persoon. 'Werken was alles voor mij,' zegt
hij,
'want dan voelde ik mij tenminste nog iemand.'
A. moet zelfkennis krijgen inzake zijn eigen capaciteiten. Dit houdt in
dat
A. moet leren ervaren tot wat en hoeveel bij nog in staat is, rekening
houdende met zijn chronische vermoeidheid.
De patient wordt zich tijdens de ergotherapiesessies bewust dat hij niet
teveel mag doen, doch naar de praktijk toe kan bij dit niet voltooien.
Wanneer bij geduid wordt op het belang van het nemen van rustpauzes kan
hij
dit niet uitvoeren. Tijdens een activiteit stopte bij wel eens om naar
het
toilet te gaan of om een sigaretje te roken, wat hij als pauze
beschouwde.
Voor sommige patienten kan dit inderdaad een pauze zijn. Voor A. was dit
echter geen echte pauze, daar bij hiervoor de tijd niet nam die hij nodig
had om te recupereren van zijn activiteit. Bovendien was hij ondertussen
vaak met allerlei andere zaken bezig. Zelfs op het einde van het
therapeutisch programma bad bij nog onvoldoende zelfkennis omtrent zijn
huidige mogelijkheden en beperkingen door zijn chronische vermoeidheid.
Dit
komt ook deels doordat hij reeds zijn ganse leven zeer actief was en veel
gepresteerd had en het moeilijk is om dit gedrag zomaar te wijzigen.
Ook aan de zaken die voortvloeien uit zijn traumatische voorgeschiedenis
werd aandacht besteed. Zo had hij veel moeite om met frustraties om te
gaan.
Tijdens een sessie was A. glas aan het graveren. Daar dit omwille van het
lawaai storend werkte voor de andere patienten, vroeg de ergotherapeut
hem
nu een andere activiteit te doen. De patient had hier zo'n moeite om met
zijn frustraties om te gaan, dat deze opmerking leidde tot een conflict.
Tijdens de individuele therapie haalde de ergotherapeut dit voorval terug
naar boven. Het conflict werd besproken. De patient zag dan nog steeds
niet
in dat bij hier verkeerd gedrag had getoond. Hij was zodanig gefrustreerd
omdat bij die activiteit moest stilleggen, dat hij zijn frustraties nog
steeds niet op de juiste wijze tot uiting bracht.
Doorheen de ergotherapeutische sessies heeft de patient nog steeds weinig
inzicht. Hij ziet nog steeds het verband niet goed tussen zijn overactief
zijn en zijn emotionele problemen. Bij het uitvoeren van de dagelijkse
taken
houdt hij reeds rekening met zijn overprestaties, terwijl dit nog niet
altijd het geval is bij ontspannende activiteiten. Tijdens zijn opname
was
A. geinteresseerd in velerlei activiteiten zoals: smyrna,
zijde-schilderen,
graveren van glas, beschilderen van glas, gipsen figuurtjes maken,... wat
op zich zeer goed is. A. was echter zo geinteresseerd in zijn
activiteiten
dat hij moeite had om tijdig te stoppen met iets wat hij als prettig
ervaarde. Daarenboven wilde hij de tijd waarin hij gerust had achteraf
terug
inhalen door zeer actief aan zijn activiteit verder te werken. Ook deed
hij
soms verschillende activiteiten in 1 therapie-uur. Mettertijd leerde hij
wel
dat hij ook bij een leuke activiteit 1 of meerdere rustpauzes dient te
nemen.
De ergotherapeut stelde hem dan ook voor om tijdens een therapiesessie
slechts 1 activiteit uit te voeren, wat hij dan ook eens uitprobeerde.
Aanvankelijk had hij hier erg veel moeite mee. Na enkele weken slaagde
hij
er toch in om slechts 1 activiteit per sessie te doen, wat een hele
prestatie
was voor A. Immers, A. heeft veel moeite om zichzelf in te tomen. Hij
werkte
toen toch iets rustiger. Hij ziet dan misschien nog niet goed het verband
in
tussen zijn overprestaties en zijn problemen, hij leerde toch zijn
activiteiten uitvoeren op een rustiger en ontspannen manier.
A. rustte pas uit toen hij echt niet meer kon waardoor hij in een dalende
fysieke toestand verzeild raakte. Mettertijd kwam hij wel tot wat inzicht
in
het nut van rustpauzes en het rustig handelen. Dit komt door de bijstand van
de ergotherapeuten. Ook besefte hij naderhand dat wanneer bij teveel
gepresteerd had en te weinig aandacht aan zijn rustpauzes gehecht had,
zijn
recuperatie- periode veel langer en moeizamer verliep dan wanneer hij
hier
wel rekening mee hield.
Individuele ergotherapie van de patient
---------------------------------------
Daar A. na zijn therapeutisch programma, thuis wilde instaan voor de
huishoudelijke taken, werd er samen met hem tijdens de individuele
ergotherapie bekeken hoe bij deze taken zo ergonomisch mogelijk zou
kunnen
uitvoeren. Hiervoor werden de verschillende taken die hij zou moeten
uitvoeren en waar bij problemen mee had door zijn chronische moeheid
ontleed
en werd er naar een oplossing gezocht.
Met het opmaken van de bedden had bij veel moeite daar hij zich teveel
voorover moest buigen wat erg belastend was voor zijn rug. Er werd hem
voorgesteld om het bed te verhogen, zodat hij zich tijdens deze
activiteit
minder voorover zou moeten buigen. A. plaatste tijdens een weekend het
bed
op blokken waardoor dit hoger kwam te staan. Toen hij dan het bed
opmaakte
merkte hij dat dit veel gemakkelijker en efficienter ging. Dit was een
eenvoudige aanpassing van de omgeving aan deze activiteit, waardoor deze
taak voor A. veel minder energie kost.
Winkelen was voor A. een zeer vermoeiende taak. Omdat hij dit niet uit
handen wilde geven werd er samen met de ergotherapeut naar een oplossing
gezocht. Deze oplossing kwam er niet in 1 keer maar kwam er nadat in
verschillende therapiesessies naar een oplossing werd gezocht.
Meestal doet bij zijn boodschappen in een supermarkt samen met zijn vrouw
waar ze met de wagen naar toe rijden. Daar het hedendaagse verkeer veel
concentratie vergt om er vlekkeloos door te raken, kwam de patient vaak
al
vermoeid in de winkel aan, daar hij door zijn vermoeidheid ook problemen
heeft om zich te concentreren. Daarom werd er afgesproken dat hij voor de
winkel binnen te gaan eerst nog 5 minuten pauze zou nemen in de auto.
Het winkelen op zich is ook vermoeiend. A. neemt nu de winkelkar ter hand
zodat hij hierop kan steunen tijdens het winkelen wat ontlastend is voor
hem. Het maakt het stappen bovendien gemakkelijker, daar bij momenteel
met
1 kruk loopt en dat slechts voor een beperkte afstand kan volhouden.
Ook maakt bij nu samen met zijn vrouw op voorhand een boodschappenlijstje
op. Hierdoor moeten ze in de winkel niet meer zoeken wat ze allemaal
nodig
hebben, en kunnen ze de kortst mogelijke afstand afleggen om hun
boodschappen in hun winkelwagentje te leggen. Doordat het winkelen nog te
vermoeiend was voor A. werden er nog enkele oplossingen gezocht voor dit
probleem in een volgende therapiesessie. Zo gaat hij nu even zitten op
een
trapje of stoeltje in de winkel op een kalme plaats. Sommige mensen
kijken
wel eens raar naar hem, maar bij trekt zich dit niet aan omdat bij weet
dat
het voor zijn eigen bestwil is.
Ook afwassen vergde veel energie van A., doch ook deze taak diende
vervult
te worden. Om af te wassen werkt hij nu zittend op een bureaustoel die
voldoende hoog is en zijn rug goed ondersteunt. Het afwassen werd
onderverdeeld in deeltaken, die hij nu voor 1 uitvoert. Dit houdt in dat
hij
nu eerst alles afwast, dan alles afspoelt en dan pas alles afdroogt.
Hiervoor werkt hij van rechts naar links, zodat hij bij elke
deelhandeling
van deze taak recht voor zijn werk kan zitten. Het wegbergen van het
materiaal was voor hem ook een grote inspanning, daar hij veel nutteloze
bewegingen maakte. Vroeger opende bij met enkele borden in de hand de
kast
om deze erin op te bergen. Nu opent bij eerst de kast en plaatst er
vervolgens een stapel borden in. Dit is een veel efficienter werkwijze,
daar hij nu het gewicht van het materiaal over beide handen kan verdelen.
Ook moet bij zo maar eenmaal de borden naar de kast dragen, terwijl hij
dit
vroeger in twee of drie keer moest doen. Hij merkte bij zichzelf dat hij
aan deze nieuwe werkwijze nog moest wennen, dat het nog een automatisme
moest worden; maar ze is veel efficienter, is minder belastend en vergt
minder energie.
Stofzuigen was niet echt een probleem voor hem, daar de steel van dit
toestel voldoende lang is, zodat bij deze activiteit rechtop kan
uitvoeren.
Dit is de manier waarop de rug het minst belast wordt en die het minst
energie vergt. Omdat de meeste mensen de neiging hebben om voorover te
buigen tijdens het stofzuigen gaf ik hem de raad om de slang van de
stofzuiger achter zijn rug door te halen, zodat de rechtopstaande houding
automatisch gestimuleerd wordt.
Poetsen was voor hem een probleem waarvoor oplossingen gezocht worden
tijdens het programma maar die de patient nog niet heeft kunnen
uitproberen.
Wel werd er bv. gezegd dat het belangrijk is om te poetsen met materiaal
waarop een steel bevestigd is die voldoende lang is. Een ander
aangereikte
ergonomische oplossing was om de poetsemmer niet op de grond te plaatsen.
Wanneer je deze echter op een krukje of trapje plaatst, hoef je je
tijdens
het poetsen niet te bukken, wat energiebesparend is voor het lichaam.
A. bracht zelf ook de oplossing aan om de poetsemmer op zijn bureaustoel
te
plaatsen. Dit is nog efficienter, daar hij zijn poetsemmer dan niet hoeft
te verplaatsen door hem op te heffen, maar hem gewoon kan verduwen.
8.1.4. Besluit
---------------
- Hij heeft nog onvoldoende inzicht omtrent zijn juiste verhouding
tussen
presteren en doseren. Prestatie is nog steeds een
belangrijke waarde
voor hem, en hij vindt doseren nog steeds zinloos. Hij ziet
prestatie
nog steeds als iets waar de mens waarde door krijgt in de
maatschappij.
- Bij het uitvoeren van huishoudelijke taken slaagt A. er nu vrij
goed in
om met zijn grenzen rekening te houden, tijdens de
individuele
ergotherapie werden deze taken ergonomisch bekeken. Hij
heeft een
planning omtrent het uitvoeren van huishoudelijke
taken,sociale
contactarme,... Hij houdt echter geen rekening met
onvoorziene
omstandigheden in zijn planning. Waardoor hij op zo'n moment
zijn
grenzen overschrijdt.
- Wanneer hij een activiteit uitvoert in zijn vrije tijd heeft hij
nog
moeite om zijn grenzen te respecteren en tijdig te pauzeren.
Hij begrijpt
wel al waarom hij rekening moet houden met zijn grenzen,
maar dit nieuw
gedrag is zeker nog geen automatisme voor hem geworden.
- Hij heeft nog steeds moeite met de gevolgen voortvloeiende uit
zijn
traumatische ervaringen. A. heeft nog steeds moeite om zijn
agressie te
kanaliseren. In een stressituatie kan hij zichzelf nog
steeds moeilijk
bedwingen. Tijdens het therapeutisch programma is hieraan
ook niet echt
gewerkt onder begeleiding van de bewegingstherapeute, door
bepaalde
omstandigheden, hoewel dit oorspronkelijk gepland was. De
patient kan
nog steeds niet goed omgaan met kritiek. Zelfs wanneer er
iets in het
algemeen gezegd wordt, trekt hij dit steeds naar zichzelf
toe. Hij kan
hier moeilijk zijn eigen mening over vormen.
- Tijdens zijn opname waren er veel dingen waarmee hij zijn vrije
tijd kon
invullen. Deze activiteiten werden bovendien niet op een
ontspannen
manier uitgevoerd. Eenmaal hij thuis is zal hij
waarschijnlijk moeite
hebben om deze tijd in te vullen. Vandaar dat hij blij is
dat hij terug
kan naar het revalidatiecentrum, waar hij voor zijn opname
in Pellenberg
ook naar toe ging. Hij ziet nog steeds het verband niet
tussen zijn
overpresteren en zijn onderliggende problemen.
- A. maakte tijdens zijn opname een fysische vooruitgang. Toen hij
op de
PSR-afdeling aankwam zat hij in een rolstoel. Nu kan hij
reeds een korte
afstand afleggen met 1 handkruk. Toch ziet hij nog het nut
niet echt in
van te rusten voor hij vermoeid is. Hij rust nog steeds pas
wanneer het
eigenlijk al te laat is.
De patient maakte een fysieke vooruitgang tijdens zijn opname. Bovendien
heeft
hij nu een basis verworven in het inzicht in zijn problematiek, waar hij
verder kan op werken in het revalidatiecentrum waar hij terug naar toe
gaat.
Ook heeft hij geleerd hoe hij zijn huishoudelijke taken minder vermoeiend
kan aanpakken. De opname op deze afdeling zal zijn verdere leven in alle
geval leefbaarder maken. Daar er aan zijn onderliggende problematiek niet
echt gewerkt is, omdat dit voor hem te confronterend zou zijn, kan deze
vroeg of laat terug naar boven komen met alle gevolgen van dien. In dat
geval kan hij altijd terug contact opnemen met de afdeling voor een
heropname.
8.2. Patient 2
--------------
8.2.1. Voorstelling van de patient
----------------------------------
Reden van opname
----------------
L. is een vrouw van 42 jaar oud die op 10/11/1997 werd opgenomen op de
afdeling psychosomatische revalidatie te Pellenberg voor de behandeling
van
chronische vermoeidheid. Deze vermoeidheid trad op na een epidurale
verdoving voor een tweede muniscus operatie, waarna ze ook last kreeg van
tintelingen en pijn.
Medische voorgeschiedenis
-------------------------
L. heeft last van hyperventilatie-aanvallen.
In december '95 onderging de patiente een arthroscopie onder epidurale
verdoving zonder problemen. Op 04/07/1996 onderging ze opnieuw een
ingreep
van de knie onder epidurale verdoving, maar ditmaal niet zonder
problemen.
Volgens de patiente verliep het inbrengen van de naald reeds moeizaam.
De nacht na de ingreep had ze ook veel last van prikkelingen in de benen,
die voornamelijk rechts gesitueerd konden worden.
Psychologische voorgeschiedenis.
--------------------------------
De patiente maakte tijdens haar leven reeds een aantal negatieve
ervaringen
mee:
- Ongewenste intimiteiten: Op 13-jarige leeftijd werd ze
grensoverschrijdend benaderd door een oom en een vriend van
haar vader.
Ook haar zussen werden door die oom misbruikt.
Thuis mocht en kon ze hierover niet praten, en ook naar de
buitenwereld
toe werd dit probleem verzwegen.
- Toen de patiente 14 jaar was, was haar oudste zus 7 maand zwanger
waardoor deze moest huwen. Alle aandacht ging toen naar die
zus en
haar kindje, waardoor L. niet de nodige aandacht kreeg die
ze nodig had.
Bovendien nam haar schoonbroer haar plaats in aan tafel,
waardoor ze
hem als een 'indringer' zag. Daar ze hier thuis over moest
zwijgen
werden ook deze emoties opgekropt, waardoor dit een heus
trauma was
voor haar.
- Een van haar broers raakte betrokken bij een zwendel van
identiteitskaarten.
- De relatie met haar ouders.
Haar moeder was afwijzend. Ze zorgde wel goed voor L., maar
kan haar
geen liefde geven. Bovendien mocht er thuis niet over
problemen gepraat
worden, omdat moeder dit niet aankon. Met haar vader kon ze
beter praten
alhoewel hij weinig tijd had en materialistisch ingesteld
was. De
patiente idealiseerde haar vader sterk. Toen haar vader een
gevangenisstraf kreeg op verdenking van fraude, was L. erg
gekwetst
hierdoor.
- Ze heeft het gevoel dat er nooit voor haar gezorgd is geweest.
Ze zegt: 'ik heb mezelf opgevoed'.
- Haar gemiste schoolopleiding.
L. wou graag kleuteronderwijzeres worden. Maar ze heeft haar
humaniora
al niet kunnen afmaken omdat ze leermoeilijkheden had.
- Insinuaties dat zij niet sterk genoeg zou zijn om de vrouw te
zijn van
een gemeentesecretaris.
L. is een vrouw die psychisch zwak is. Ze is perfectionistisch en cijfert
zichzelf voortdurend weg. Bovendien is ze hysterisch dynamiek. Ze was
reeds
voor deze opname in behandeling bij een therapeut waarbij ze wekelijks op
consultatie ging.
Familiaal
---------
Ze is afkomstig uit een gezin met zeven kinderen. Ze heeft nog 2 zussen
en
4 broers, en is de voorlaatste uit de rij. De patiente zegt dat ze een
goede relatie heeft met haar ouders.
Ze is gehuwd met een gemeentesecretaris en heeft drie kinderen.
- een jongen van 18
- een meisje van 17
- een jongen van 14
Haar man heeft een heel druk beroepsleven. Ze zegt dat ze een goede
relatie
hebben, buiten het sexuele aspect. Dit komt omdat L. bang is om haar pijn
te doen.
Werksituatie
------------
Ze stopte haar humaniora en maakte haar hotelschool niet af. Ze werkte
enkele jaren als secretaresse bij stedenbouw tot ze voor de tweede keer
zwanger werd. Na de bevalling van haar dochter werkte ze nog een aantal
jaar als onthaalmoeder. Toen haar kinderen naar school gingen werkte ze
als
huisvrouw en zorgde voor de opvoeding van de kinderen.
Leefsituatie
------------
De taakverdeling in het eigen gezin is als volgt: vroeger stond de
patiente
in voor de opvang en opvoeding van de kinderen, terwijl haar man aan zijn
carriere werkte. Sinds haar chronische vermoeidheid heeft ze alle taken
uit
handen gegeven. Ze heeft nu een hulp voor het huishouden. Koken en
winkelen
probeert ze nog zoveel mogelijk zelf te doen. L. was vroeger een
sportieve,
hyperactieve vrouw. Ze tenniste veel en deed aan vrijwilligerswerk. Nu ze
chronische vermoeidheid heeft zijn deze activiteiten noodgedwongen
weggevallen.
8.2.2. PME van de patiente
--------------------------
Tijdens het programma voor motivatie en exploratie maakte de patiente
kennis
met de verschillende mogelijkheden om zichzelf te helpen. Dit wilde ze
optimaal benutten door zoveel mogelijk van het programma mee te volgen en
notities te nemen van de belangrijke zaken die vermeld werden tijdens de
conferenties. Tijdens haar opname in het PME heeft de patiente een
verhaal
geschreven over haar ziekte. In dit verhaal beschrijft ze haar strijd
tegen
haar ziekte en haar gevoelens bij deze strijd. Deze gevoelens schreef ze
neer in een dagboek als een soort therapie voor zichzelf. Toen de
ergotherapeute dit verhaal te lezen kreeg, stelde deze voor aan de
patiente
om haar verhaal uit te werken met beelden. Aanvankelijk stond L. er nogal
sceptisch tegenover, daar ze gewoon was om alles neer te schrijven. Ze
dacht
dat het niet zou lukken om deze gevoelens uit te beelden. Toch besloot ze
om dit eens te proberen, en nam papier en oliepastels ter hand om haar
verhaal uit te beelden. Dit beviel haar zo goed dat ze vanaf toen
regelmatig
een tekening maakte die bij haar verhaal paste en haar geschreven
gevoelens
verduidelijkten.
Met de goedkeuring van de patiente zal ik haar verhaal hierna neerpennen.
Zo kan je zien hoe de patiente haar eigen ziekte beschrijft. Bovendien
begrijp je dan misschien beter de gevoelens die in deze en ook in andere
patienten omgaan. Want toen L. haar verhaal liet lezen, of voorlas aan de
andere patienten op de afdeling konden de meesten zich hierin
terugvinden.
Ze zouden het alleen niet zo poetisch hebben kunnen neerschrijven.
'Nacht van maandag op dinsdag, 24-25 november '97.
Plusminus 4 uur. De slaap ligt ver weg.
Ik was gisteren heel zenuwachtig en doodmoe.
Had ik pijn? Soms wel, meestal niet. Maar moe.
Ik voelde aan velen van ons dat wij onder de zenuwen lagen.
Hiernaast ligt er iemand te snurken van kan niet meer op.
Ik weet echt niet hoe of wat ik moet opschrijven.
Daarom val ik ook op pietluttigheden.
Wat heb ik gisteren geleerd onder het bespreken van onze ziekte
CVS of fibromyalgie?
In feite niets. Ze weten het nog niet.
Daarom blijf ik sterk bij mijn eigen gevoelens.
Ik heb gestreden tegen mijn ziek zijn en nu heb ik er geen zin niet meer
in.
Ik laat mezelf nu eens gaan.
Ik laat het mij toe.
Ik verlang naar mijn kinderen en naar Marc en toch ben ik ergens.
Ja wat, ben ik bang? Ik weet het niet.
Ik zit ergens vast. Misschien is dat wel goed.
Even je stuurrichting kwijt raken.
In feite voel ik mij hier, zoals de anderen, een schipbreukeling.
Door bepaalde stormen of technische mankementen aan onze boten
zijn wij uit koers geraakt en hoe goed wij ook ons best doen
om
bij de vloot te geraken, het lukt ons niet.
Soms zie je het vlaggenschip en denk je dat je het gehaald hebt.
Maar door bepaalde onderstromingen of verkeerde winden geraken wij terug
de vloot kwijt.
Het is dan heel erg mistig. De scheepshoorn horen wij dan soms wel maar
door die grijze troep voelen wij de vloot soms aan.
Dan valt de nacht en wanneer het morgen wordt ontdek je dat de vloot
terug
verdwenen is aan de horizon.
Terug alle hens aan dek en maar hopen op een gunstige wind.
In een paar uren of een paar dagen of weken raak je terug bij de vloot.
Dan denk je dat je terug kan meevaren.
Maar door de inspanning van het zoeken en jagen is de bemanning van
onze boot zo uitgeput dat je achterop raakt en na de
verplichte rust
is de vloot weer weg...
De bemanning raakt zenuwachtig.
De proviand is op en daar lig je dan te dobberen.
Vertwijfeld zoeken hoe je in feite zonder te veel inspanning terug bij
de vloot kan raken.
Je overlegt en je doktert een bepaald plan uit.
Terug uitgerust hervat je de tocht.
Opeens bemerk je de vloot zonder dat je bemanning of de boot geleden
heeft en iedereen is blij.
Wij zijn terug aangesloten bij het konvooi.
Er wordt gevierd maar door vermoeidheid blijf je kijken naar de
feestvierders.
Je laat het schip toe om zich te laten herstellen.
Er wordt een nieuwe laag verf aangebracht.
De kapotte onderdelen worden hersteld en terwijl je daarmee bezig bent
en alles verloopt vlot is de vloot uitgevaren.
Alle hens aan dek want je wil meevaren.
Maar je bent niet goed uitgerust, het proviand heb je vergeten aan
te vullen en hup daar lig je dan weer te dobberen
moederziel alleen.
Wat moet de kapitein dan doen.
Terugvaren naar... ja naar waar? Of weer die inspanning doen om bij de
vloot te geraken.
Hij overlegt, hij wikt, hij weegt.
Hij kent de gevaren, de obstakels. De stille wateren, de onderstromingen,
de woeste zeeen, de piraten maar ook de gunstige
winden en de
goede golfstromen.
De kapitein neemt uiteindelijk een beslissing. Alle hens aan dek
Overleg en uiteindelijk worden de zeilen weer gehesen.
De juiste koers wordt ingezet.
Iedereen is opgelucht. Wij weten weer waar naartoe.
Er wordt gezwegen op het dek. Het schip heeft een goede zee gevonden.
Wat deert het dat de vloot voor ons uitvaart.
Zolang de bemanning zich kan vermaken met hun werk en hun ontspanning
is iedereen tevreden.
Er wordt gelachen, gepoetst en de wind komt vlot de zeilen strelen.
Wat er na de horizon komt dat kan niemand nu deren.
De boot met zijn bemanning vloeit goed samen met het mooie donkere
blauwe water.
De dolfijnen en de vissen zwemmen mee.
Het leven op de boot is goed
Alleen zit de kapitein daar in zijn stuurhut te studeren om zeker
geen verkeerde navigatiefout te maken.
Blij om zij bemanning en schip.
Verontrust door woelige waters die na de Kaap liggen.
Maar hij zwijgt en laat iedereen rustig zijn werk doen.
Kortom hij geeft zijn boot de tijd om heel veel krachten op te bouwen.
Nu dat de winden goed meezitten kan iedereen genieten en terug op
krachten komen.
Wat er dan zal komen weet ook de kapitein niet. Maar 1 ding staat vast.
Hij zal de bemanning niet meer zo opjagen om bij de vloot te geraken.
Hij weet dat de vloot ook nog andere schepen moet lossen.
Misschien kan hij samen met die andere boten en kapiteins een kleinere
vloot vormen?
Welk verhaal heb ik hier nu zitten te vertellen. Waar haal ik het.
Maar zo voel ik mij. Mijn laatste zinnen geven mij nu hoop. De grote
vloot
is te sterk. Het schip van de kapitein is te zwak voor de grote massa
maar
wat de kapitein en zijn bemanning ondervonden heeft is dat het najagen
van
de mastadont niet realiseerbaar is. Maar wel het opspeuren van
achtergebleven schepen. Zodoende dat zij een vloot vormen die beschutting
krijgt van de grote vloot maar die niet moet najagen. Als het dan niet
te fel stormt dan zat die kleine vloot zich zelf kunnen aansterken en wie
weet. . .Misschien groeit er een prachtige vloot uit al die verschillende
opgeknapte boten.
Besluit mini-team
-----------------
L. zegt dat ze enig inzicht heeft verworven in haar ziekte tijdens het
PME
programma. Emotioneel is ze veel vooruitgegaan. Fysisch is ze de zwakste
van
de afdeling. Ze had het hier in het begin van haar opname erg moeilijk
mee.
Ze zegt dat ze het nog niet aankan om naar huis te gaan, ze heeft nog
hulp
nodig van de therapeuten. Na een conferentie over de creatieve therapie
in
de ergo en een gesprek met de ergotherapeute is ze spontaan beginnen
tekenen.
Ze wil haar masker afleggen, en vraagt zich af wie ze nu werkelijk is en
welke plaats ze binnen de groep inneemt. De psychologe heeft een gesprek
gehad met haar echtgenoot waar het volgende kan uit onthouden worden:
- hij is bereid om nog verder relatie-therapie te volgen
- hij ziet de psychologische stoornissen van zijn vrouw als gevolg van
die epidurale injectie, maar niet omgekeerd.
- hij is tevreden over de therapie die zijn vrouw krijgt, ze is er
bewuster van geworden
- hij weet dat bij in de week weinig thuis is door zijn werk, maar hij
compenseert dit bv. niet in het weekend
- hij ziet geheel niet hoe bij zelftets kan bijdragen bij de therapie
van zijn vrouw.
- het is een rationeel man.
Tegen de verpleging heeft de patiente gezegd: 'nu is het mijn beurt'.
Hiermee bedoelt ze dat ze nu eens tijd wil nemen voor zichzelf. Dit
betekent
voor haar dat ze niet meer de sterke L. moet zijn die geen emoties mag
tonen.
Ook beseft ze dat ze niet meer de L. is die ze was op fysiek vlak. Ze
weet
dat ze nu minder goed functioneert dan vroeger.
Vervolgprogramma:
-----------------
PPR, waarbij men de verbinding zal maken met de lichamelijke klachten. De
lichamelijke klachten moeten bij L. evenwaardig behandeld worden als de
psychologische kant van haar chronische vermoeidheid. De relatie-therapie
zal eventueel verder gezet worden.
Specifieke doelstellingen
-------------------------
- fysische revalidatie, met aandacht voor uithouding.
- haar grenzen leren kennen
- planning
- uiten van gevoelens
- concentratie en geheugenoefeningen
- haar overheersend karakter in groep leren bedwingen
- haar frustraties wegwerken door een alternatief te zoeken voor haar
actieve levensstijl.
- dagdagelijkse activiteiten structureren
- omgaan met grenzen
8.2.3. Verloop van het therapeutisch programma PPR
--------------------------------------------------
Bij L. spelen de volgende etiopathogenetische factoren een rol in haar
ziektegeschiedenis;
Een van de kwetsbaarheidsfactoren van L. is haar premorbide
overactiviteit.
Deze overactiviteit is bij haar verbonden met een attitude van
zelfopoffering. Ze denkt altijd aan de anderen en cijfert zichzelf
volledig
weg. Naar aanleiding van een kritisch-somatisch moment, voor L. is dit
een
operatie, komt er aan deze overactieve levensstijl een einde. De patiente
raakt in een regressief ziektegedrag met activiteitsvermijding, wat
emotioneel erg moeilijk is voor haar.
Een andere kwetsbaarheidsfactor die een invloed uitoefend op het
ziekteverloop van L. is haar traumatische voorgeschiedenis. Zoals je
reeds
kon vernemen maakte de patiente een aantal negatieve ervaringen mee. Ze
heeft nog nooit echt de emoties en gevoelens hierrond met iemand kunnen
delen waardoor deze trauma's onverwerkt blijven. Deze trauma's die voor
psychosomatische klachten leiden, hebben voor L. de volgende gevolgen:
angstgevoelens, een gebrekkig gevoel van eigenwaarde, minder weerstand
tegen stress,... Om die redenen kan zij minder goed met haar vermoeidheid
omgaan.
Een uitlokkende factor voor de CVS van de patiente is haar tweede
operatieve
ingreep naast een chronische stress-stoornis. Het is voor L. een
emotioneel-ingrijpende gebeurtenis naast de reeds constant aanwezige
psychische spanningen, waardoor ze gedecompenseerd is. In de lijn van
haar
premorbide persoonlijkheid probeert ze haar emotionele moeilijkheden te
'overwinnen' door haar overactieve levensstijl nog intensiever te maken.
Bij L. gebeurt dit door haar te storten op de sportprestaties van haar
tennis, zodat ze de emotionele pijn niet moet voelen en alles kan
ontvluchten. Zo is het van belang dat L. haar copingsstrategie inziet, om
zo tot inzicht en dan verwerking van de onderliggende problemen te komen
in
de ergotherapiesessies.
Een onderhoudende factor die een rol speelt bij het stand houden van het
CVS-syndroom van de patiente was haar verkeerde ziekte-overtuiging
omtrent
rusten, zoals deze beschreven werd onder punt 3.3.1 .De patiente geloofde
dat zij door haar ziekte veel moest rusten en niet veel activiteiten
mocht
vervullen om zich minder moe te voelen. Door dit te doen kwam de patiente
dan ook in een toestand van verminderde fysieke deconditionering terecht.
Bovendien heeft ze het voordeel van de ziektewinst. Omdat ze zich
vastklampt aan haar moeheidsklachten kan ze vluchten uit haar onhoudbare
situatie van psychosociale overbelasting. Hierdoor kan ze haar rollen van
echtgenote, moeder, huisvrouw,... niet meer vervullen, want ze is ziek,
ze 'kan niet'.
Net zoals bij de vorige patient, heeft ook deze patiente een aantal
factoren
die haar CVS onderhouden. Ook hier zal de ergotherapeut de nodige
aandacht
schenken aan deze factoren om een gunstig revalidatie-proces te bekomen.
Creatieve therapie
------------------
In de creatieve therapie poogt de ergotherapeut de patiente tot inzicht
te
laten komen aan de hand van een belevingsgerichte therapie met behulp van
projectieve technieken. Wat je hier juist onder kan verstaan werd reeds
besproken in hoofdstuk 5 en 7.
Tijdens haar opname werkte ze aan haar attitude van zelfopoffering, die
verbonden was met haar overactiviteit. Vroeger had de patiente de
gewoonte
om altijd en voor iedereen klaar te staan. Ze heeft hier verandering in
gebracht, want ze vond het tijd dat ze nu eens aan zichzelf dacht. Zo wil
ze
vanaf nu enkel diegenen helpen die ze wil helpen, en als het haar goed
uitkomt. Ook de huishoudelijke taken neemt ze nu niet meer volledig op
zich.
Ze krijgt nu hulp van een huishoudster. Bovendien worden de resterende
taken
nu verdeeld onder alle gezinsleden, na een familie gesprek.
Tijdens de creatieve therapie kwam ze geleidelijk aan meer tot inzicht in
zichzelf. Door expressief bezig te zijn tijdens deze therapie kon ze iets
van zichzelf beeldend tot uiting brengen. Deze beelden leverden een
bijdrage
aan de verwerking van haar onverwerkte gevoelens en gebeurtenissen. Aan
de
hand van deze beelden kunnen de gevoelens en emoties die hierrond
ontstaan
gemakkelijker verwoord worden. Zoals ik reeds zei, maakte L. ook regelmatig
een tekening die in haar verhaal paste. Bij het maken van deze tekeningen
kwamen veel gevoelens en emoties los. Angst, kwaadheid, eenzaamheid,...
Door het maken van deze tekeningen kon L. reeds een deel van deze
gevoelens
verwerken. Bovendien besprak ze haar tekeningen dan met de ergotherapeute
tijdens de individuele therapie. Ze deed haar tekeningen ook mee naar de
psychiater, omdat ze vond dat ze zo beter over haar psychische problemen
kan praten.
Tijdens de therapiesessies zag ze in dat haar ethiopathogenetische
factoren
haar CVS onderhouden. L. beseft dan ook goed dat haar revalidatieproces
slechts gunstig kan evolueren als ze eerst grondig werk maakt van haar
onderliggende problemen. Deze verwerking kan ze goed voltooien in de
creatieve therapie, daar ze hier aan haar emoties letterlijk en
figuurlijk
kan werken. Hier mag ze haar emoties en gevoelens tonen en krijgt ze de
mogelijkheid om ze te verwoorden.
Naar het einde van haar therapeutisch vervolgprogramma had L. reeds een
goed inzicht in haar onderliggende problematiek en had ze hier al een
groot
deel van kunnen verwerken. Ook de fysische kant van haar ziekte is
positief geevolueerd. L. voelde zich wel nog te zwak om naar haar man en
familie toe om zich hierin volledig bloot te geven. Ze was nog niet sterk
genoeg om binnen haar systeem voor zichzelf te zorgen, om voor zichzelf
de
grenzen te bepalen van wat kan en niet kan. Vandaar dat ze een
wandelkarretje
wou als symbolische steun dat naar anderen toe de boodschap geeft van:
'vraag niet teveel aan mij, want ik ben niet sterk.'
L. heeft het label CVS nodig om te kunnen overleven.
Bij L. speelde in het begin van haar therapieverloop de cognitieve
gedachte
dat ze veel moest rusten omdat ze ziek is een belangrijke rol. Tijdens
haar
behandeling zag ze in dat rusten haar vermoeidheid nog meer in de hand
werkt,
zoals beschreven is onder punt 3.3.1. Vandaar dat ze het nu belangrijk
vond
om voldoende te bewegen, rekening houdende met haar individuele
mogelijkheden
en grenzen. Als L. nu een tekening bij haar verhaal maakt, doet ze dit
slechts af en toe omdat ze weet van zichzelf dat dit fysisch en psychisch
veel energie vraagt van haar. Tijdens het doen van activiteiten, deed ze
het
rustiger aan en hield ze rekening met haar grenzen. Wanneer ze
boodschappen
doet houdt ze rekening met haar vermoeidheid. Zo bijvoorbeeld staat er
bij
haar vertrouwde beenhouwer een stoel, zodat ze hierop kan uitrusten
wanneer
ze in de beenhouwerij aankomt.
Haar ziektewinst is nog steeds een factor die een medierende rol speel in
haar ziekteproces. Ze heeft nu wel inzicht in haar ziekteproces, haar
revalidatie verloopt positief. Toch geeft ze haar ziek-zijn nog nodig om
naar buiten te komen. Haar systeem met alle verwachtingen, druk,
stress-gevingen, heeft nog steeds een grote invloed op L. Zo ondervindt
ze
nog steeds veel onbegrip van mensen voor haar C.V.S. Mensen die je zien
tijdens een ontspannende activiteit wanneer je C.V.S. hebt, en weten dat
je
niet kan gaan werken, bestempelen je nogal vlug als 'lui' of'profiteur'.
L. boorde dan ook al van iemand de opmerking: 'je kan niet gaan werken,
maar je kan wel nog komen bowlen'. Dit is zo 1 van die uitspraken die het
voor L. emotioneel nog erg moeilijk maken. Ze heeft zich hierin wat gehard,
maar het blijft moeilijk wanneer de mensen je ziekte niet erkennen.
Wanneer
ze nu nog zo'n opmerking hoort, dan probeert ze zich dit haar niet meer
aan
te trekken, en vindt het spijtig dat betrokken personen niets willen
weten
over haar aandoening.
Ergotherapie
------------
L. kwam tijdens haar opname ook tot besef dat haar fysieke toestand erg
gedeconditioneerd is. Vroeger was L. een actieve vrouw. Daar dit een
belangrijke waarde was voor haar heeft ze het emotioneel moeilijk met
haar
huidige toestand ten gevolge van haar chronische vermoeidheid. Het
tuinieren
is voor haar fysisch moeilijk geworden. Wel blijft ze geinteresseerd in
bloemen en planten. Zo weet ze van iedere plant in haar tuin welke kleur
deze hebben, wanneer ze bloeien,... Bovendien probeert ze van deze
bloemen
de Latijnse namen te kennen en te onthouden. Daar L. ook
geheugenproblemen
heeft, is het niet evident om deze te onthouden. Daarom herhaalt ze deze
regelmatig en studeert ze deze desnoods opnieuw in. De lichaamscomponente
van haar handelingen speelt bij L. een belangrijke rol. L. heeft
bewegingsbeperkingen, waardoor ze slechts beperkte afstanden kan
afleggen.
Ook stelt ze haar handelingen in het algemeen veel trager en kan ze
fysisch
veel minder dan een 'normale' vrouw van haar leeftijd. Tijdens de
ergotherapiesessies kwam ze tot besef dat het noodzakelijk is dat ze aan
haar fysieke conditie werkt. Hierdoor was ze dan ook gemotiveerd om in de
kine aan deze problemen te werken. Bovendien houdt ze nu plaats vrij om
voldoende te rusten in haar dag- en weekplanning. Het doet er niet toe of
het een activiteit is die fysisch of psychisch belastend is, ze vergen
beiden een recuperatie afhankelijk van de geleverde prestatie. Ook houdt
ze
er rekening mee dat ze best op voorhand rust neemt voor bepaalde
activiteiten.
bv. wanneer ze in het weekend een restaurantbezoek, uitstapje, feest,...
gepland heeft.
8.2.4. Besluit
--------------
- L. heeft gewerkt aan haar attitude van zelfopoffering. Ze heeft
geleerd
om ook eens aan zichzelf te denken. Ook de huishoudelijke
taken werden
herverdeeld onder alle gezinsleden. Ze vindt van zichzelf
dat ze nog
niet sterk genoeg is om dit aan te geven. Ze wil hiervoor
nog een
symbolische steun hebben. Haar karretje toont dan ook naar
buiten toe:
'vraag niet teveel aan mij, want ik ben niet sterk!'
- L. heeft in de creatieve therapie een manier gevonden om haar
gevoelens
te uiten. Reeds een groot deel van haar opgekropte emoties
en gevoelens
rond haar traumatische ervaringen heeft ze tijdens haar
behandeling
kunnen verwerken. Ook haar frustraties en kwaadheid kan ze
in deze
activiteit kwijt, omdat ze zich hier echt kan in uitleven.
In haar
persoonlijk verhaal maakte ze een evolutie mee. Nog steeds
kan ze
hierin haar belevingen van het moment in kwijt. Het blijft
een verdere
uitlaatklep voor de toekomst.
- Tijdens de therapie heeft ze inzicht gekregen in haar
copingsstrategie.
L. begrijpt heel goed welk aandeel haar onderliggende
problematiek
heeft in haar CVS.
- Haar verkeerde ziekte-overtuiging omtrent rusten, heeft ze
ingezien.
Soms moet ze nog gestiniuleerd worden om over te gaan naar
activiteit.
Ze zou haar CVS nog wel eens durven gebruiken als ze een bepaalde
taak
niet aankan, en er de voordelen van haar ziekte uithalen.
- Haar fysieke toestand is erop vooruit gegaan. Ze maakt nu ook een
planning op om alle activiteiten te plannen die ze wil doen.
L. wil
veel dingen doen, maar wil hierbij haar grenzen niet
overschrijden.
Naast de dagelijkse activiteiten, voorziet ze ook voldoende
plaats voor
ontspannende activiteiten.
L. maakte een mooie fysieke vooruitgang tijdens haar behandeling.
Daarnaast
kwam ze tot inzicht in haar problematiek. De creatieve therapie heeft
haar
daarbij geholpen. De verdere behandeling gebeurt bij haar individuele
therapeut.
Algemeen besluit
----------------
Na de afgelopen stage op een Psycho Somatische Revalidatie afdeling (PSR)
en
na hierover een scriptie te hebben gemaakt kom ik tot de volgende
besluiten.
Het is zeker niet gemakkelijk geweest.
Behandeling van psychosomatiek is misschien allemaal wel gemakkelijk
gezegd
in theorie, maar in de praktijk is het niet zo evident om een inzicht te
krijgen en om doelstellingen te verwezenlijken. Dit is voor mij zeer
leerrijk geweest. De holistische visie van een ergotherapeut komt op deze
afdeling echt tot zijn recht. Mijn werkterrein richtte zicht tot
patienten
met CVS, maar ik heb nu toch een goede globale basis over de totale
behandeling van patienten gekregen. Want met wie of waar ik ook zal
terecht
komen, wat het probleem ook zal zijn, het legt altijd beslag op je hele
mens-zijn.
In de toekomst zal men misschien niet meer praten over CVS omwille van
evoluties in de tijd. Nu hebben de mensen 'die hun problemen moe zijn',
in
alle geval de mogelijkheid om deze te uiten. CVS is vaak een fysieke
ingangspoort voor onderliggende problemen. Vaak beseffen mensen dan ook
niet
dat eventueel deze onderliggende problematiek een grote invloed op hun
chronisch vermoeidheidssyndroom uitoefent. Voor sommigen is het
rechtstreeks
verwerken van hun emotionele en gevoelsmatige belevingen te
confronterend.
Als ergotherapeut heb je hier alle respect voor, waardoor de behandeling
van
de patient gebaseerd zal zijn op de fysieke revalidatie. Hier ligt dan
ook
het grote verschil tussen de twee therapeutische programma' s.
De ergotherapeut kan heel mooi werk leveren. Aan de hand van
dagdagelijkse
activiteiten slaagt hij er toch maar in om de patient aan zijn problemen
te
laten werken. Zowel in de PFR als in de PPR brengt men de patienten tot
inzicht, en stelt men een individuele behandeling voorop. Activiteiten
activeren, motiveren en voorzien ons van energie op lichamelijk en
geestelijk gebied.
Nog enkele kritische bemerkingen.
De taak van de ergotherapeut kan eigenlijk nog uitgebreid worden op de
afdeling. Zo kan het bv. nuttig zijn om aan bepaalde patienten
concentratie-
en geheugenoefeningen te geven, daar dit 1 van de symptomen is die bij
deze
patienten kan voorkomen, wat blijkt uit de criteria voor CVS. Bovendien
zou
het idealer zijn om als ergotherapeut eens naar de thuissituatie te
kunnen
gaan samen met de patient. Zo zal het geven van advies over de
dagdagelijkse
activiteiten preciezer zijn, ten einde de vermoeidheid van de patient
zoveel
mogelijk te doen afnemen. Buiten deze schoonheidsfoutjes, moet ik zeggen
dat
deze afdeling prachtig werk levert, als je weet dat ze nog maar drie
of vier jaar geleden opgericht werd. Hier heeft men oog voor de mens in
zijn
totaliteit, en draagt men de patienten die anders misschien in de kou
blijven staan een warm hart toe...
Ik hoop dat ik in deze scriptie de zinloosheid heb kunnen aantonen van
het
dualistisch denken. Ofwel is de klacht somatisch ofwel is het psychisch,
daardoor sluiten veel patienten 'en hulpverleners!', de ogen voor de
psychosociale aspecten van de klachten.
Bijlage
-------
Familie chronische ziekte en invaliditeit
-----------------------------------------
Ernstige ziekte en invaliditeit kunnen een enorme invloed uitoefenen op
het
familiale leven. Families zitten vaak gevangen in destructieve ziekte-
verhalen. Dit geeft niet zelden aanleiding tot onmacht- en schuldgevoelens.
De familie worstelt tevens met nieuwe uitdagingen. Zoals bet doorbreken
van
rigide problemen van zorgdragen, die door de cultuur en de eigen
transgenerationele geschiedenis worden voorgeschreven; het vrijwaren van
intimiteit in een context van verlies en het vergroten van de autonomie
voor alle familieleden.
Op de PRS probeert men via een psychosociaal model paren, familieleden en
belangrijke derden te gidsen doorheen ziekte-ervaringen. Het systemisch
model integreert de psychosociale behoeften bij chronische ziekten in
onderscheiden fasen, met de levenscyclus van het gezin, hun
transgenerationele legaten en hun visies op ziekte en gezondheid.
Door middel van individuele familietherapie of multi family
discussiegroepen
worden interventies gegeven voor het omgaan met veelvoorkomende
moeilijkheden
(o.a. lichamelijke beperkingen, onzekerheden over ziekte-afloop,
relationele
moeilijkheden en verlieservaringen).
Rol van familie en gezin.
-------------------------
Bij het begrip familie kan je verschillende facetten onderscheiden:
1. Structuur van het gezin; met name de verdeling
man - vrouw - kinderen - grootouders.
2. Relaties
3. Waarden
4. Levensfase
1. Structuur:
-------------
Vroeger had je in het gezin inwonende grootouders en ging de man uit
werken.
Dit is veranderd door de feministische beweging. Ook in de rolverdeling
kwam
er verschuiving. Traditionele gezinnen komen minder voor.
2. Relaties:
------------
Dit is een actieve band tussen mensen. Deze kan zowel emotioneel als
verstandelijk zijn. In de relatie kunnen er spanningen optreden omdat er
nu
maar 1 kostwinnaar meer is in het gezin, die bovendien de andere nog meer
verzorgen ook.
3. Waarden:
-----------
In de maatschappij heersen er waarden die 'belangrijk' zijn.
Bv. doorzetten, niet opgeven.
4. Levensfase:
--------------
De levensfasen die kunnen onderscheiden worden in het gezin zijn:
- geboorte
- kleuterklas
- eerste communie
- plechtige communie
- verkering
- huwen
- kinderen
- grootouder worden.
Ziekte bv CVS. heeft impact binnen de familie op verschillende vlakken
1. Structuur.
--------------
Plots functioneert bv. de vrouw niet meer. Wie doet het huishouden, de
kinderopvang,...?
2. Relaties
------------
bv. aspect van verzorging.
Bij ziekte moet je zorg geven, maar hoe?
Bovendien is men gewend om altijd te verzorgen, terwijl men nu verzorgd
moet worden.
3. Waarden.
------------
bv. je moet gezond, mooi, knap, intelligent zijn.
- Wat ben je nog waard als je bv. ziek bent en niet meer kan werken?
- Als je ziek bent, mag je ook niet gezond zijn.
Je mag bv. niet op een terrasje gaan zitten, ontspannen,
op reis gaan,... Bv. een reis naar het buitenland zorgt voor
problemen
met de medische adviseur.
4. Levensfase.
---------------
Als een jonge man ziek wordt die net een huis gekocht heeft, zorgt dat
voor
implicaties.
-> bv. puberteit.
Structuur maakt dat ze moeten helpen.
Wat is verzorging voor hen? Ze moeten thuisblijven en hebben zo geen contact
meer met leeftijdsgenoten. Hierdoor gaan hun waarden en levensfase
verloren.
Werking op de afdeling PSR.
---------------------------
1. Info-avond
2. Familie gesprekken
3. Familie discussiegroepen
1. Info-avond.
---------------
Deze vindt eenmaal per maand plaats in het PME en dient om de werking van
de afdeling uit te leggen.
Specifieker naar onevenwichten toe.
2. Familie gesprekken.
-----------------------
- Wat gebeurt er rond de verschillende aspecten?
(structuur, relaties, waarden, levensfase)
- Partners, kinderen
- Evenwichten creeren.
Bv. Een dochter van 16 jaar moet zich niet meer schuldig
voelen als
ze eens weggaat en de zieke achterlaat.
3. Familie discussiegroep.
--------------------------
- Dit is eigenlijk een combinatie van 1 en 2. Men werkt hier met
4 a 5 families.
- Er wordt nagegaan hoe het met de families zit.
Wij kunnen geen oplossingen geven als hulpverlener, wel
interventie-technieken.
- Er komen veel vragen naar boven, de families helpen elkaar.
Vaak zijn ze geisoleerd in hun buurt.
- Ze herkennen zich vaak in elkaar.
Ze leren ook van andere families
Structuur van de groep:
-----------------------
- 1 jaar doorwerken
- max. 8 a 10-tal sessies.
- In Belgie gaat men niet selectief te werk.
bv. in Amerika wel, men richt zich tot:
* geisoleerde families
* heel zware problematiek
- families komen alleen, de patient heeft het al moeilijk genoeg.
- Er geldt medisch geheim in de groep.
Dit wordt afgesproken bij de eerste sessie.
Alles blijft binnen de 4 muren.
- Kinderen kunnen deelnemen vanaf 6 jaar.
Bronvermelding
--------------
BLOCKMANS D.,
Persoonlijke mededeling U Z Gasthuisberg K.U. Leuven.. 1997.
FINLAY L., ZINKSTOK R.,
Ergotherapie in de psychiatrie..
tweede druk, Lemma, Utrecht, 1995, 2O3p.
GOEDSEELS K., PIETERS G.,
het chronische vermoeidheidssyndroom:
een cognitief-gedragstherapeutische benadering,
Gedragstherapie 1996, 29(3): 181-199.
GODDERIS J., IGODT P.,
Beginselen der psychiatrie en psychiatrische kliniek
herdruk 1992-1993, uitgeverij acco Leuven, 167 p.: p. 60.
LIARARI D.; GLAS G.,
Chronische moeheid, testcase voor de geneeskunde,
tijdschrift, Psychiatrie, 1994, 1: 49-63.
KOMAROFF A.L.,
Clinical Presentation and evaluation of fatigue and chronic fatigue
syndrome,
in Strauss S.E. (ed.), 1994; Chronic fatigue syndrome, New York:
Marcel Dekker, 461 p.: 61-84.
MICHIELSEN W.; VAN MOFFAERT M.,
het chronische vermoeidheidssyndroom: een psychosomatische visie,
tijdschrift voor geneeskunde, 1991, 47(2 1): 1425-1430.
NEERINCKX E.,
het chronische vermoeidheidssyndroom,
1996, 23 p., (Leuven: U.Z. Pellenberg;
voorstelling van het C.V.S. d.m.v. slides).
SHARPE MC, e.a.,
Follow up of patients presenting with fatigue to an
infectious diseases clinic,
Britisch Medical JournaL 1992, 305, p. 147-152.
SHORTER E.,
Chronic fatigue in historical perspective,
in Bock G.; Whelan J. (eds), 1993, chronic fatigue syndrome
Ciba Foundation symposium 173, Chichester: Wiley and sons, 357 p. : 6-22.
VAN DE GUCHT, PROF. DR. B. FISCHLER,
'somatisatie',
Axon, januari 1998.
VAN HOUDENHOVE B.,
het chronische vermoeidheidssyndroom: visie van een liaison-psychiater,
Tijdschrift voor geneeskunde, 1991 47(21):1431-1439.
VAN HOUDENHOVE B.;
Moderne Psychosomatiek,
theorie en praktijk van het bio-psychosociale ziektemodel,
Streven. mei 1992.
VAN HOUDENBOVE B., FISCHLER B., NEERINCKX E., VAN HOUDENHOVE L.;
Het CVS : eindpunt van een multifactorieel proces, 1994.
VAN HOUDENHOVE B.,
Chronische pijn chronische vermoeidheid een indicatie voor
'psychosomatische revalidatie',
1996, 24 p., (Leuven : Universitaire Ziekenhuizen K.U. Leuven,
Psychosomatische Revalidatie Afdeling; informatief).
VAN HOUDENHOVE B.; NEERINCKX E.;
Een actuele visie op het chronische vermoeidheidssyndroom
Diagnostiekwijzer, 1996.
VAN HOUDENBOVE B., VASQUEZ G., GOOSSENS L., VANDEPUT C.;
De psychosomatische revalidatie-afdeling:
concept, werking, en eerste evaluatie,
Tijdschrift voor Geneeskunde 1996, 52(3):189-197.
VAN HOUDENHOVE B.,
Lichamelijke ziekte en Psychiatrische Stoornissen,
Tijdschrift voor geneeskunde, 1997, 53(16), p. 1059-1062.
VAN HOUDENHOVE B.,
Psychosomatiek, modellen; strategieen perspectieven,
Apeldoorn, Leuven, 1997, 116 p.
VAN HOUDENHOVE B.,
Ziek zijn zonder ziekte
Lannoo, Tielt; 1998, 167p.
VAN HOUDENHOVE B.,
Patienten met CVS : Hoe evalueren? Hoe behandelen? Hoe ermee omgaan?,
Ongepubliceerd werk.
WESSELY S.,
The history of chronic fatigue syndrome,
in Strauss S.E. (ed.), 1994, Chronic fatigue syndrome ,
New York: Marcel Dekker, 461 p. : 3-44.