Validatie van pijn en vermoeidheidsschaal door gedragsobservatie
HET VALIDEREN VAN EEN PIJN-EN VERMOEIDHEIDSSCHAAL DOOR GEDRAGSOBSERVATIE
AAN DE HAND VAN EEN VIDEO ANALYSE BIJ FIBROMYLAGIE EN CHRONISCHE
VERMOEIDHEIDSPATIENTEN.
-------------------------------------------------------
Verhandeling aangeboden tot het behalen van de graad van Licentiaat in de
Motorische Revalidatie en Kinesitherapie
ANN DAUTZENBERG
Promotor: Prof. Dr. P. Vaes
Onder begeleiding van Dr. B. Fischler
1993 Vrije Universiteit Brussel
Faculteit der Geneeskunde en Farmacie
Hoger Instituut voor Lichamelijke Opvoeding Motorische Revalidatie en Kinesitherapie
Afdeling: Motorische Revalidatie en Kinesitherapie
VOORWOORD
---------
Bij de voltooiing van dit eindwerk gaat mijn dank in de eerste plaats naar
Prof. Dr. P. Vaes en Dr. B. Fichler voor de vele uren die ze aan deze
verhandeling opofferden. Dank voor de professionele begeleiding, de
raadgevingen het nalezen en de nodige correcties.
Verder wil ik mijn dank betuigen aan Prof. Kaufman voor de hulp bij de
statistische verwerking van de resultaten.
Ook wil ik Geert Van Rossum en Ilse Dierick bedanken voor de hulp bij
het opnemen van de video's.
Tevens dank ik Dr. Joos en het sekretariaat van de dienst motorische
revalidatie AZ VUB voor het maken en regelen van de afspraken.
Hartelijk dank aan alle patienten die zo vriendelijk zijn geweest om tijd
vrij te maken voor het onderzoek.
Tenslotte wil ik al mijn vrienden bedanken die mij gedurende het jaar
gesteund hebben.
INHOUDSTAFEL
------------
VOORWOORD
INHOUDSTAFEL
TABELLENLIJST
INLEIDING
DEEL 1: LITERATUUR
VERZAMELING VAN DE LITERATUUR
HOOFDSTUK 1.: FYBROMYALGIE
--------------------------
1.1. Inleiding
1.2. Definitie
1.3. Klinische beeld
1.4. Aanvang,verloop en prognose
1.5. Prevalentie
1.6. Diagnostiek
1.7. Nomenclatuur, problemen in diagnostiek
1.8. Pathofysiologie
1.9. Behandeling
HOOFDSTUK 2.: CHRONISCH VERMOEIDHEIDSSDROOM
-------------------------------------------
2.1. Inleiding
2.2. Definitie
2.3. Kliniek
2.4. Prognose
2.5. Prevalentie
2.6. Pathogenese
2.6.1.Infectietheorie
2.6.2.Immunologische theorie
2.6.3.Neurofysiologische en metabole theorie
2.6.4.Psychologische theorie
2.7. Behandeling
2.8. Relatie tot andere stoornissen
HOOFDSTUK 3.: HET METEN VAN PIJN EN VERMOEIDHEID
------------------------------------------------
3.1. Inleiding
3.2. Definitie
3.3. Omschrijving van pijn
3.4. Pijnmodel van LOESER
3.4.1.Nociceptie
3.4.2.Pijngewaarwording
3.4.3.Pijnbeleving
3.4.4.Pijngedrag
3.5. Chronische pijn
3.5.1.Definitie
3.5.2.Omschrijving
3.5.3.Onstaanstheorieen
3.5.3.1.Het
operante mode1
3.5.3.2.De
cognitieve theorie
3.5.3.3.De
respondente theorie
3.5.4. Dimensies en componenten
3.5.5. Registratie van chronische pijn
3.5.5.1.Inleiding
3.5.5.2.K1inische
pijnbeoordeling
3.5.6. Evaluatie van chronische pijn
DEEL 2: ONDERZOEK
-----------------
HOOFDSTUK 1.: PROBLEEMSTELLING
------------------------------
HOOFDSTUK 2.: HET ONDERZOEK
---------------------------
2.1. De proefpersonen
2.2. Verloop experiment
2.3. Materiaal en methode
2.3.1.Indeling kine-zaal
2.3.2.Scenario beeldopname
2.3.3.Vragenlijsten
2.3.4.Trainingsperiode
2.3.5.Definities
2.3.6.Scoringsprocedure
HOOFDSTUK 3.: DE STATISTISCHE ANALYSE EN BESPREKING VAN DE
RESULTATEN
---------------------------------------------------------------------
3.1. Inleiding
3.2. Percentage overeenkomst
3.3. Afkortingen
3.4. Frequenties van de gedragingen
3.5. Intercriteria correlaties
3.6. Intra-rater betrouwbaarheid
3.7. Inter-rater betrouwbaarheid
3.8. Reproduceerbaarheid
3.9. Externe validatie
3.10. Faktor analyse
HOOFDSTUK 4.: ALGEMEEN BESLUIT EN DISCUSSIE.
-------------------------------------------
LITERATUURLIJST
---------------
TABELLENLIJST
-------------
Tabel 1: evaluatie van FM
Tabel 2: voorgestelde behandeling voor prim. FM
Tabel 3: criteria voor CVS
Tabel 4: vergelijking FM en CVS
Tabel 5: empirische onderzoeken
Tabel 6: cronbach alpha
Tabel 7: descriptieve kenmerken
Tabel 8: intercriteria correlatie
Tabel 9: intra/inter/reproduceerbaarheid
Tabel 10:factor analyse
INLEIDING
---------
Fibromyalgie(FM) en het chronisch vermoeidheidssyndroom(CVS), twee complexe
aandoeningen, die zowel afzonderlijk als samen kunnen voorkomen, werden
jaren lang als controversieel beschouwd.
Vooral de complexiteit, moeilijkheden in diagnose stelling en het feit dat
de oorzaak nog steeds niet gekend is, deed vele onderzoekers twijfelen.
Dankzij de vele studies die de laatste jaren werden gepubliceerd, heeft men
meer vooruitgang kunnen boeken in diagnose stelling, inzicht in
pathofysiologie, differentieel diagnose en behandeling. Toch zijn alle
problemen nog niet van de baan.
Koortsachtig blijft men zoeken naar de aetiologie en een 'echte' therapie
is steeds in evolutie!
Gezien in de literatuur wordt vermeld dat zowel fysieke als psychische
factoren geassocieerd zijn met FM en CVS, leek het ons interessant te
weten, hoe patienten met hun aandoening blijken om te gaan.
In ons experiment hebben we de validiteit en de betrouwbaarheid onderzocht
van een zelfontwikkelde pijn-en vermoeidheidsschaal.
We trachten te weten te komen hoe deze patienten hun pijn en vermoeidheid
uiten en of deze patienten een kenmerkend pijn-en vermoeidheidsgedrag
vertonen. Indien deze schaal valide blijkt zou dit meetinstrument gebruikt
kunnen worden om er het effect van een behandeling mee aan te tonen en het
zou misschien hulp kunnen bieden in de diagnose stelling van FM en CVS.
DEEL 1 LITERATUUR
-----------------
HET VERZAMELEN VAN DE LITERATUUR
--------------------------------
Volgende bestanden werden geraadpleegd:
-SWSF(Stichting voor Wetenschap en Scholing Fysiotherapie)
-referenties van de verzamelde artikels(1973-1993)
-Medline(1990-1992)
-DEKKER, J. e.a.(Red), Kwaliteit van Leven en Chronische Ziekten,
Amsterdam, Swets en Zeitlinger, 1992, 187 p.
-VLAEYEN, J.W.S., Chronic
Low Back Pain. assessment and Treatment from
a behavioural Rahabilitation perspective. Amsterdam, Swets en Zeitlinger,
1992-a, 157 p.
met als trefwoorden:
-fatigue
-chronic
-pain
-fibromyalgie
-chronic fatigue syndrome
-meetinstrumenten
-vragenlijsten
-gedragsbeoordeling
-painassessment
-validiteit
-betrouwbaarheid
88 artikels van de 102 hebben we gehanteerd om de literatuur te
beschrijven.
15 artikels werden gebruikt om het onderzoek uit te voeren.
HOOFDSTUK 1: Fibromyalgie
-------------------------
1.1. Inleiding:
--------------
De term die we nu hanteren "fibromyalgie"(FM)werd al meer dan 150
jaar
geleden nauwkeurig beschreven als: muscle pain syndroom (door Simons,
1975 in Wolfe, 1989). Door het gebrek aan duidelijke criteria voor
diagnose stelling, alsook de afwezigheid van specifieke bevindingen in
verband met organisch lijden bij klinisch of technisch onderzoek werd
fibromyalgie als controversieel beschouwd. Dankzij de toenemende
belangstelling voor fibromyalgie de laatste jaren en de vele studies, heeft
men meer vooruitgang kunnen boeken in de diagnose stelling,
pathofysiologie, differentiele diagnose en behandeling (Wolfe,1989). In wat
nu volgt wensen wij meer duidelijkheid te verschaffen over:
-Wat is de relatie tussen fibromyalgie en de meer gelokaliseerde
"fibrositis", nu beschreven als myofasciaa1 pijn syndroom.
-De problemen in de nomenclatuur.
-Welke zijn de resultaten van studies in verband met de pathofysiologie?
-Wordt FM uitgelokt door een persoonlijke stoornis, een verborgen
depressie, of is het onbewust een middel om de aandacht te trekken?
-Waarom is het behandelen van FM zo moeilijk?
1.2. Definitie:
--------------
Fibromyalgie is een niet-articulaire reumatische aandoening gekenmerkt
door chronisch en diffuus musculoskeletaal lijden met daarbij:
slaapstoornissen, ochtend stijfheid, vermoeidheid en disfunctie (Wolfe,
1989; Leavitt et al,1986; Buckelew, 1989). Deze subjectieve symptomen komen
het meest tot uiting bij koud en vochtig weer, spanning en inactiviteit. Ze
nemen af bij warm weer en activiteit (Buckelew, 1989).
1.3. Klinisch beeld:
-------------------
Op klinisch niveau kunnen we 4 groepen van symptomen onderscheiden.
1)Hoofdkenmerken
Deze kenmerken zijn bij alle fibromyalgie patienten aanwezig en zijn
essentieel bij diagnose:
-veralgemeende pijn, vooral in de wervelkolom, schouders en bekken.
-uitgebreide locale gevoeligheid vooral in spieren, pezen en andere
weefsels die pijnlijk zijn bij palpatie. De zogenaamde 'tender points',
kunnen bij drukpijnmeting (drukalgometrie) geobjectiveerd worden.
2)Karakteristieke kenmerken, die meer dan 75% van de tijd aanwezig zijn:
chronische vermoeidheid, slaapstoornissen en ochtendstijfheid.
(deze symptomen komen ook voor bij andere reumatische aandoeningen):
3)Algemene kenmerken, die meer dan 25% van de tijd aanwezig zijn:
"irritable bowe1 syndroom", Raynauds fenomeen, hoofdpijn,
paresthesien,
psychologische abnormaliteit (depressie en angst) en funktionele
belemmering
(maar zijn niet essentieel voor het syndroom).
4)Samengaande reumatische aandoeningen:
Bijna alle patienten die aan FM lijden hebben ook een ander reumatisch
probleem: reumatoide arthritis, lage rugpijn, osteoartritis en
tendinitis-
peritendinitis syndromen.
Het is de relatieve overheersing en de verscheidenheid van 1 of meerdere
algemene kenmerken en de aanwezigheid van een reumatische aandoening
dat het klinisch beeld van de patient bepaalt. (Wolfe,1989)
1.4. Aanvang, verloop en prognose:
---------------------------------
De etiologie van fibromyalgie is onbekend. We hebben geen prospectieve
onderzoeken kunnen vinden naar de aanvang van het syndroom. De
retrospectieve onderzoeken van Yunus et a1(1981) geven aan dat bij de
meeste patienten de symptomen geleidelijk aan en onverwacht beginnen op
volwassen leeftijd.
28% van deze patienten rapporteren een pijngeschiedenis die begon tijdens
de kindertijd. Sommige patienten rapporteren dat een trauma de aanzet is
tot het ontstaan van de symptomen. In studies van Bengtsson(1989) en
Buchwald(1987) toont men aan dat FM patienten zich symptomen herinneren
die geassocieerd werden met het begin van een infectie of virale
aandoening (Boissevain en McCain,1990). De ziekte is vaak ingrijpend,
daarvan getuigt het feit dat 30% van de patienten van job veranderen en 17%
van de patienten stoppen omwille van hun ziekte (Wolfe, 1989). Er is nog
onvoldoende ervaring met het nauwgezet opvolgen van de patienten
(Boissevain en McCain, 1990; Sherman, 1992).
1.5. Prevalentie:
----------------
Men kan zeggen dat FM relatief veel voorkomt en dan vooral in
reumaklinieken, waar men een prevalentie heeft van 3,7% tot 20%. Terwijl
men in een gewoon ziekenhuis een prevalentie heeft van 5,7%. In de
westerse ziekenhuizen schat men de prevalentie rond de 7,5%. Dit wil
zeggen dat 7,5% van alle consulaten, patienten zijn met FM (Boissevain en
McCain, 1991). Fibromyalgie blijkt 10 x meer voor te komen bij vrouwen dan
bij mannen, met een gemiddelde leeftijd kleiner dan 50 jaar. De gemiddelde
leeftijd bij vrouwen is 35 jaar (Cinque, 1989; Sherman, 1992).
Ook is er een grote variabiliteit in leeftijd qua aanvang en qua optreden
van de symptomen. De gemiddelde leeftijd voor de aanvang varieert van 29j
tot 37j (Boissevain en McCain, 1991). De leeftijd waarop veel medicatie
wordt gebruikt ligt bedenkelijk hoger dan de aanvangsleeftijd, gaande van
34j tot 53j. Dus het kan zijn dat, de patienten de symptomen al langer
vertonen, vooraleer er een definitieve diagnose wordt gesteld (Boissevain
en McCain, 1990). Volgens Goldenberg is 20% tot 30% van FM patienten
relatief fit, hij veronderstelt dat de overige 70% tot 80%
gedeconditioneerd zijn (Cinque, 1989).
1.6. Diagnostiek:
----------------
De allereerst aanvaarde diagnostische criteria voor FM werden opgesteld
door Smythe en Moldofsky in 1977. Nadien hebben tal van andere auteurs
(Benett, 1981; Wolfe et al, 1983 en 1986; Yunus et al 1981; Sims et al,
1988 en Tunks et al, 1988), deze criteria verder verfijnd. Onlangs is er
een studie gepubliceerd van Wolfe et al. (1990) waarin de criteria
beschreven staan die volgens een duidelijke methodologie zijn opgebouwd.
Deze criteria zullen als universeel instrument gebruikt worden voor verder
onderzoek in fibromyalgie (Boissevain en McCain, 1991; Wolfe et al, 1990).
De ACR (The American college of rheumatology 1990) publiceerde criteria
voor de classificatie van fibromyalgie, deze werden vastgelegd door het
'Multicenter criteria comittee' (Wolfe et al.1990).
De nieuw voorgestelde criteria voor de classificatie zijn:
-veralgemeende pijn (3 maanden voor de diagnose stelling) in combinatie met
drukgevoeligheid in 11 of meer van de 18 plaatsen 'tender points'
-slaapstoornissen en ochtendstijfheid
-vermoeidheid
Een degelijke anamnese en fysiek onderzoek is uiterst belangrijk bij het
opzoeken van de typische klinische tekens en het uitsluiten van andere
pathologieen (differentiele diagnose) die veel symptomen van fibromyalgie
vertonen.
Zoals: myofasciaal-pijnsyndroom, articulaire reumatische aandoeningen,
niet-articulaire aandoeningen, bindweefselziekten, endocriene myopathieen,
metabole spierziekten, neurovasculaire aandoeningen, kompressie
neuropathieen, neurologische aandoeningen, overtraining (onevenwicht in
training en herstel, belasting groter dan belastbaarheid), metastatische
carcinomen, psychologische stoornissen en chronic fatigue syndroom
(Hench, 1989; Cinque, 1989; Boissevain en MC Cain, 1991).
1.7. Nomenclatuur, problemen in diagnostiek:
-------------------------------------------
Primaire en secundaire fibromyalgie. fibrositis en myofaciaal pijnsyndroom
Onder primaire fibromyalgie wordt verstaan: de oorzaak is niet bekend of
er is geen pathologie verbonden met FM (Masi en Yunus, 1986).
Secundaire fibromyalgie kan voorkomen bij diverse reumatische aandoeningen
en bij een aantal niet-reumatische aandoeningen (Masi en Yunus,
1986; Wolfe, 1989). Onlangs hebben Wolfe et al (1990) aangetoond, dat in
termen van demografie, pijnniveau, psychologisch funktioneren en
symptomatologie, er effectief geen verschil is tussen patienten met
primaire en secundaire fibromyalgie. Ook suggereren ze dat het verschil
secundaire/primaire fibromyalgie geen diagnostische noch prognostische
waarde heeft, vandaar dat het afgeschaft moet worden(Wolfe et al, 1990).
Fibromylagie is een aandoening die kan samengaan met andere reumatische
aandoeningen, maar ze moet afzonderlijk gediagnosticeerd worden (Boissevain
en McCain,1991).
Het myofasciaal-pijnsyndroom(MFP) wordt dikwijls verward met fibromyalgie.
Om beide syndromen te differentieren is het belangrijk te weten dat MFP
gewoonlijk een lokaal of regionaal probleem is, terwijl fibromyalgie een
veralgemeend pijnsyndroom is.
Bij FM spreekt men van 'tender points', dit zijn gevoelige locaties op het
lichaam die in relatie staan met pijn op een andere plaats.
Bij MFP spreekt men van 'trigger points', dit is een gevoelig deel in de
spier, die een gerefereerde pijn kan veroorzaken, wanneer het punt
gepalpeerd wordt.
Trigger points komen voor terwijl de karakteristieken en algemene kenmerken
van FM gewoonlijk afwezig zijn (Campbell, 1989; Eyskens, 1991).
Volgens Noordamerikaanse reumatologen en enkele jonge artsen zijn
fibromyalgie en fibrositis equivalente termen. In eerdere studies van
Reynolds (1983) en Simons (1976)werd fibrositis gelijkgesteld aan MFP, dit
zorgde voor heel wat verwarring. Daarom werd door Yunus (1983) voorgesteld
om het woord fibromyalgie te gebruiken omdat fibrositis op een ontsteking
wijst en daar is bij FM geen sprake van (Wolfe, 1989).
Een ander probleem in de diagnose is het feit dat een subgroep van de FM
patienten eveneens symptomen van chronische vermoeidheid vertonen.
Alhoewel de hoofdcriteria voor de diagnose verschillend zijn voor elk van
de aandoeningen (pijn voor FM, chronische vermoeidheid voor CVS), hebben
Goldenberg en Moldofsky toch enkele overeenkomende symptomen gevonden
zoals: spierzwakte, hoofdpijn en slaapstoornissen. Vanwege deze
overeenkomsten denken Goldenberg en Moldofsky dat deze twee stoornissen een
gelijkaardige, misschien infectieuze ethiologische weg volgen. Verder
onderzoek is hier noodzakelijk (Boissevain en Mc Cain, 1991; Komaroff et
al, 1989)
1.8. Pathofysiologie van FS:
---------------------------
Er is weinig bekend over de etiologie en de pathofysiologie van
fibromyalgie; toch worden de resultaten van talrijke onderzoeken
gepubliceerd.
Uit anamnese van FM patienten merken we dat veralgemeende pijn, locale
Drukgevoeligheid, slaapstoornissen en ochtendstijfheid de belangrijkste
klachten zijn. Locale drukgevoeligheid werd bestudeerd bij FM patienten.
Tender points werden gepalpeerd en geregistreerd met een drukalgometer.
Ook de huidplooigevoeligheid werd genoteerd. Nadien werden alle tender
points in kaart gebracht en werden de criteria voor FM geformuleerd (Wolfe
et al, 1990; Cambell et al, 1983). Slaapstoornissen werden bij 60 tot 90%
van de patienten vermeld. Onderzoeken naar de slaapkwaliteit tonen
afwijkingen in het slaappatroon (Moldofsky, 1989). Vooral stoornissen in
het alfa (7,5-11Hz) slaapritme zouden een diagnostische waarde hebben en
significant zijn voor het aantonen van het begin en verloop van de FM
symptomatologie (Boissevain en McCain, 1991).
Biochemische studies, waarin Goldenberg en zijn medewerkers onderzoek
doen naar stoornissen in het immuunsysteem vinden een opvallende gelijkenis
tussen FM en CVS, hetgeen vooral voorkomt na een virale infectie (Epstein-
Barr Virus). Volgens Moldofsky zouden FM en CVS het gevolg zijn van een
acute infectie die zou leiden tot chronische stoornissen van het
immuunsysteem en de slaapregulatie. Directe bewijzen in de vorm van
infectieuze agentia zijn nog niet gevonden (Boissevain en Mc Cain, 1991).
Yunus et al (1989) vonden enkele histologische abnormaliteiten in de
musculatuur van FM patienten: aangetaste type I vezels (aeroob), atrofie
type II vezels(anaeroob), abnormale mithochondria en verhoogde glycogeen
depots. Volgens Yunus et al (1989) zijn deze veranderingen veroorzaakt
door een ischemie in de spieren (Yunus et al, 1989). Volgens Bengtsson en
Henrikson (1989) zijn de biochemische oorzaken van de hypoxie de oorzaak
van pijn bij FM patienten. Hypoxie zou de oorzaak zijn van de verlaagde
hoeveelheden ATP (adenosinetrifosfaat), ADP (adenosinedifosfaat) en Pcr
(fosfocreatine) in de spieren (Boissevain en Mc Cain, 1991).
Volgens sommige studies van Yunus et al (1986) en Smythe (1976) zou de
biochemie van het centraal zenuwstelsel een rol spelen bij fibromyalgie,
maar specifieke mechanismen zijn tot nu toe nog onduidelijk. Een reden
hiervoor kan zijn dat de werking van het centraal zenuwstelsel door tal van
andere factoren wordt gereguleerd zoals: psychologische problemen en
omgevingsinvloeden (Boissevain en McCain, 1991; Moldofsky, 1989)).
Omdat de etiologie tot nu toe niet gekend is en omdat specifieke
pathofysiologische mechanismen nog onduidelijk zijn, werd het syndroom wel
eens als een psychologische stoornis gezien of als een somatische
uitdrukking van een psychische stoornis of soms ook als een affectieve
stoornis. Onderzoeken wijzen onderzoeken in die richting maar hebben nog
geen verklaring geboden (Boissevain en McCain,1991).
Sinds 1982 zijn er heel wat onderzoeken gepubliceerd die hedendaagse
psychologische en psychiatrische technieken toepassen om FM patienten te
evalueren (Goldenberg, 1989; Boissevain en McCain, 1991; Masi en Yunus,
1986; Payne et al,1982; Ahles et al, 1984)(zie tabel 1)
Tabel 1: evaluatie van FM patienten
----------------------------------------------------------------------------
Test
auteur
resultaat
----------------------------------------------------------------------------
MMPI
Payne(1982)Ahles(1984) verhoogde
scores voor
Wolfe(1985)
depressie, hysterie en
hypochondrie.
Hamilton Rating
Hudson(1985)
hogere scores dan RA.
for Depression
SCL-90R
Clark(1985)
geen verschil met controles.
Beck Depression Clark(1985)
geen verschil met controles.
Zung Depression
Ahles(1987)
FM en RA hogere scores
dan normaa1 maar niet
significant verschillend
t.o.v elkaar.
Basic Personality
Scudds(1987)
verhoogde waarden
voor hypochondrie.
DIS
Kirmayer(1988)
niet significant.
DIS
Goldenberg(1989)
significant hogere
waarden voor
'major'depressie en
angst bij FM.
----------------------------------------------------------------------------
MMPI = Minnesota Multiphasic Personality Inventory
SCL-90 R = Symptom Checklist 90 Revised
DIS = Diagnostic Interview Scedule
RA = Reumatoide arthritis
FM = Fibromyalgie
(Tabel gedeeltelijk overgenomen uit Goldenberg, 1989 en verder aangevuld).
Besluit uit tabe1 1: het blijkt dat bij FM de pijnkenmerken verschillend zijn
in vergelijking met andere vormen van chronische pijn. Men suggereert dat
de reden voor deze verschillen ligt in de inmenging van de psychologische
factoren. Verder onderzoek is noodzakelijk om de relatie pijn en
psychopathologie bij FM beter te beschrijven (Boissevain en Mc Cain, 1991).
Ook zijn er tal van onderzoeken geweest naar de correlatie tussen biochemie
en depressie bij FM patienten. Significante verschillen zijn niet duidelijk
gevonden (Kravitz et al, 1992). Dit wil zeggen dat de biochemische
stoornissen niet de oorzaak van depressie zijn en omgekeerd. FM en depressie
zijn stoornissen die beide moeilijk klinisch te onderscheiden zijn.
FM en depressie hebben waarschijnlijk dezelfde psychologische stoornissen
en vertonen waarschijnlijk dezelfde vegetatieve symptomen (Slaapstoornissen,
vermoeidheid en daling van de activiteiten) (Boissevain en Mc Cain, 1991).
Als laatste hebben Wolfe et al (1990) de incidentie van angst nagegaan tussen
FM patienten en een gemengde groep chronische pijnpatienten. Deze resultaten
bevestigen dat angst wel een centrale ro1 speelt bij een groot deel van de
FM populatie (Boissevain en McCain,1991).
In een studie van Yunus et al (1991), waar men de klinische kenmerken en
de psychologische status determineert met de MMPI (=schaal die psychologische
symptomen meet: angst, depressie, denkstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen
en tendensen van somatisatie), kwam men tot de volgende conclusie: er werd
geen correlatie gevonden tussen de centrale kenmerken van FM en de
psychologische status van de patient. Dit wil zeggen dat de kenmerken van
FM meer gerelateerd zijn tot FM zelf, meer dan tot de psychologische status.
Hoewel pijn kan beinvloed worden door psychologische factoren. Dus het blijkt
dat FM een multidimensioneel syndroom is, waarin psychologische factoren de
graad van pijn en misschien het kenmerkende patroon beinvloeden (Yunus et al,
1991).
pijn bij fibromyalgie:
Pijn is het eerste kenmerk van FM. Uit studies is gebleken dat op de
VAS (visual analogue scales) en de NRS (numerical rating scales), FM
patienten een hoge pijnwaarde aanduiden. Toch wordt deze methode gezien
als een procedure met een beperkte beoordeling van pijn, omdat ze niet in
staat is om cognitieve en affectieve delen van de pijnervaring te
onderscheiden.
Een meer geschikte methode is het gebruik van de MPQ (multidimensionale
meting van pijn). Het is een valide methode zowel in pijnonderzoek als voor
klinisch gebruik. Uit alle studies waar de MPQ gebruikt werd met of zonder
VAS blijkt dat de pijn bij FM meer overweegt dan bij arthritis
Patienten (Perry, 1988). De pijn is meer diffuus en verspreid dan bij RA
Patienten (Leavitt et al, 1986).
In een onderzoek van Gaston-Johansson et al (1990) waar men attitudes en
gedragingen vergelijkt tussen FM patienten en RA patienten, heeft men het
volgende gevonden: FM patienten voelen zich meer onzeker, hopelozer,
zwakker en meer wantrouwig dan RA patienten, dit met grote significante
verschillen. FM patienten denken, vertellen en ervaren pijn/lijden vaker dan
RA patienten. FM patienten krijgen ook meer hulp van anderen vanwege
hun pijn. Ze zijn ook meer beperkt in hun dagelijkse leven (tot 50%) vanwege
de pijn, vermoeidheid, hoofdpijn en hulpeloosheid dan RA patienten.
Ze hebben meer slaapproblemen, waardoor ze meer medicatie nemen. Ze ervaren
hun werk als fysiek zwaar belastend. En FM patienten zijn pessimistischer
dan RA patienten over hun toekomst (Gaston-Johansson et al, 1990).
Het is duidelijk dat psychopathologie geassocieerd is met FM. Hoewel de
richting van deze associatie nog niet gekend is.
Het kan dus zijn dat FM het resultaat is van een onderliggende psychologische
stoornis, het is ook juist dat alle vormen van chronische pijn een
significante psychologische component bevatten en dat nociceptieve stimulatie
in dezelfde zin bevorderd wordt als het bevorderen van negatief affect
(angst en depressie). Dus wordt overwogen om psychologische stoornissen niet
als diagnostisch te beschouwen voor FM (Boissevain, McCain, 1991).
We kunnen niet langer meer het dogma accepteren, dat fibromyalgie patienten
als een groep psychologisch gestoorden worden aanzien. Betere studies zijn
dringend nodig alvorens we de invloed van psychologische factoren op FM
patienten ten gronde kunnen begrijpen (Goldenberg, 1989).
1.9. Behandeling van FM:
-----------------------
Fibromyalgie is een idiopathische en zeer complexe stoornis, vandaar dat de
behandeling enkel gericht is op het verminderen van de symptomen; het
verbeteren van de slaap, pijndemping en het verbeteren van de bloedvoorziening
naar de spieren. Niet alleen het kiezen van een bepaalde therapie is moeilijk,
ook moet men het therapie-effect kunnen evalueren. In tabe1 2: zien we een
overzicht van onderzoeken in verband met de behandeling van fibromyalgie
(Goldenberg, 1989).
Tabel 2: voorgestelde
behandelingen voor primaire FM.
---------------------------------------------------------
TREATMENT
CURRENT STATUS
----------------------------------------------------------------------------
* Medicinal
Amitriptyline
Effective
Cyclobenzaprine
Effective
Alprazolam
Possibly effective
Regional aympathetic
blockade Possibly
effective
Naproxen
(NSAID)
Not effective
Corticosteroids (Prednisone)
Not effective
----------------------------------------------------------------------------
* Nonmedicinal
Cardiovascular fitness training
Effective
EMG-Biofeedback
training
Effective
Transcutaneous nerve stimulation Not
determined
Interferential current stimulation Not determined
Acupuncture
analgesia
Not determined
Local injection of tender points Not
determined
Postisometric
relaxation
Not determined
Ice/heat range-of-motion exercise Not determined
Laser
therapy
Not determined
Massage
Not determined
Hypnosis
Not determined
Cognitive behavioral
therapy Not
determined
----------------------------------------------------------------------------
(Tabel uit: Goldenberg, 1989)
Het toepassen van medicatie moet goed overwogen worden en in de context
van een algemeen behandelingsplan worden uitgebouwd (Goldenberg, 1989).
Dit behandelingsplan
kan bestaan uit medicatie en of EMG-biofeedback
training, hypnotherapie en of cardiovasculaire training (McCain, 1989;
McCain, 1986; Masi en Yunus, 1986; Buckelew, 1989).
1.9.1. Medicatie:
----------------
Anti-inflammatoire medicatie wordt het meest voorgeschreven, hoewel de
effectiviteit ervan sterk in twijfel kan getrokken worden (Goldenberg, 1989).
Niet steroide anti-inflammatoire drugs en tricyclische medicatie hebben
vooral een invloed op de locale pijn, op de slaap en op de gevoeligheid van
de tender points (Buckelew, 1989; Sherman, 1992; Masi en Yunus, 1986).
1.9.2. Cardiovasculaire training:
--------------------------------
Submaximale training heeft een goede invloed op de aerobe capaciteit en
veroorzaakt een daling van de pijnklachten (Mengshoel et al, 1992; Sherman,
1992; McCain, 1988). Door aerobe oefeningen, verhogen de endorfinespiegels
en kunnen angst, depressie, spanning en stress gereduceerd worden
(Raithel, 1989). De patient voelt zich krachtiger en meer zelfzeker en kan
zich beter concentreren (Gershon et al, 1992).
Ook werd er een verbetering van de delta-slaap geregistreerd. Aerobe
oefeningen werken pijndempend en de activiteiten brengen verstrooiing
(Rathel, 1989). In een studie van Mengshoel et al (1992) die de invloed van
een 20 weken durend aerobic dans programma bestudeerden, vond men geen
verhoging van de algemene pijn en van de vermoeidheidssymptomen, alsook
geen significante vermindering van de algemene pijn (Mengshoel et al, 1992).
Samenvattend kunnen we zeggen dat het vooral de bedoeling is de slechte
conditie geleidelijk aan te verbeteren door de patienten te laten oefenen,
eenvoudige en regelmatige, geen te agressieve oefeningen zoals: zwemmen,
lichte aerobics, home-fietsen of roeien kunnen voorgeschreven worden.
Men mag niet de fout maken een te zwaar oefenprogramma op te drijven
(Cinque, 1989).
1.9.3. Relaxatie:
----------------
Het toepassen van relaxatie met of zonder operante technieken (psychologische
therapeutische techniek) geven ook goede resultaten (Linton et al 1984).
Relaxatie zorgt voor een daling van de spierspanning, het helpt de patient
zijn pijn aan te kunnen (coping), de angst te verminderen en hierbij de
perceptie van pijn te veranderen (Linton, 1985).
In een studie van Haanen et al (1991) werd de invloed van hypnotherapie als
behandeling bij hardnekkige (minstens 6 maanden) fibromyalgie nagegaan. De
HSCL-90 (Hopkins Symptom Checklist: meet de veranderingen in de subjectieve
gevoelens van een aandoening) en de VAS (Visual analog scales) werden gebruikt
om veranderingen van subjectieve gevoelens van de ziekte aan te tonen.
Hypnotherapie bleek meer succesvol te zijn dan de fysische therapie, het
verbeterde de klachten.
1 van de meest interessante bevindingen, is dat men met hypnose een
verbetering van de slaapstoornissen kan bekomen.
Het effect van de therapie bleek na 3 maanden niet te zijn afgenomen
(Haanen et al, 1991).
1.9.4. EMG Biofeedback:
----------------------
In een studie van Furraccioli et al (1987) die het effect van biofeedback
training in primaire fibromyalgie bestudeerde, kwam men tot de volgende
resultaten: significante verbetering van de pijnmelding, verbetering van de
ochtendstijfheid en daling van het aantal tender points. Het effect van de
therapie bleek na 5 weken en na 6 maanden behandeling nog steeds niet te
zijn afgenomen (McCain, 1989; Thijssen et al, 1992).
HOOFDSTUK 2: Het chronisch vermoeidheidssyndroom
------------------------------------------------
2.1. Inleiding:
--------------
Het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), ook wel aangeduid met de term
myalgische encephalomyelitis (ME) werd vroeger in de literatuur beschreven
als: chronisch Epstein-Barr virus syndroom, postviraal syndroom,
neuromyasthenie, Royal Free disease, Iceland disease, chronische
mononucleiosis,
ME, yuppie flu, chronische vermoeidheid en 'immune dysfunction syndrome'.
Zolang de pathofysiolgie niet gekend is, lijkt CVS de meest geschikte
benaming te zijn (Lloyd et al, 1988). De vaagheid van de klachten en het
ontbreken van objectieve afwijkingen in het onderzoek heeft bij veel medici
tot een onterechte scepsis geleid. Het is op dit ogenblik nog onduidelijk of
het om 1 syndroom dan wel om meer ziektebeelden gaat. Het staat vast dat
er een groot aantal patienten bestaan met onbegrepen moeheidsklachten.
De klachten van deze heterogene groep patienten worden samengevat onder de
naam CVS. Er zijn daarbij opvallende overeenkomsten met fibromyalgie
(Swanink et al 1991).
2.2. Definitie:
--------------
De definitie is gebaseerd op symptomen en specifieke tekens. Het CVS
beschrijft de meest opvallende klinische kenmerken van het chronisch
Epstein-Barr virus syndroom, zonder dat het een oorzakelijk verband
inhoud met dit virus. Het CVS mag niet enkel als een ziekte aanzien worden,
maar als een complex syndroom dat allerlei oorzaken kan hebben (Holmes et al,
1988).
2.3. Kliniek:
------------
Het klachtenpatroon bij CVS is zeer uiteenlopend. De criteria opgesteld door
de Centers for Disease Control (CDC), geven in tabel:3 een goed beeld van
de uitingsvormen van CVS. Bij de meeste patienten (80%) zijn de klachten
aansluitend aan een acute infectieziekte begonnen. Hierbij rijst dus de vraag
of de symptomatologie wordt veroorzaakt door een persisterende infectie (Holmes
et al, 1988; Swanink et al 1991; Komaroff et al 1989; Demitrack et al 1991).
Tabel 3: criteria voor CVS naar Holmes et al(1988)
--------------------------------------------------
'Major' criteria
----------------
1. Ten minste zes maanden bestaande persisterende of recidiverende
invaliderende moeheid, die niet overgaat door bedrust en zo
ernstig
is dat het dagelijks activiteitenniveau onder 50% van de pre-
morbide activiteit daalt.
2. Ziekten die soortgelijke symptomen kunnen veroorzaken dienen te
zijn uitgesloten. Deze ziekten zijn: maligniteiten,
'auto-immuunziekten,
infecties (occulte abcessen, endocarditis, Lyme-borreliose, tbc,
schimmel- of parasitaire infecties, HIV-infectie), chronische
inflammatoire ziekten (sarcoidose, m. Wegener, chronische
hepatitis),
endocriene ziekten (hypothyroidie, diabetes, m. Addison, syndroom
van
Cushing), psychiatrische ziekten (depressie, schizofrenie, enz.),
geneesmiddelenmisbruik, alcoholisme, drugverslaving, intoxicatie,
chronische hart-, long-, lever-, darm-, nier-, of bloedziekte.
'Minor' criteria
----------------
anamnese
1. lichte temperatuursverhoging (< 38,6 graden C)
2. keelpijn
3. pijnlijke hals- en okselklieren
4. onverklaarde gegeneraliseerde spierzwakte
5. myalgie
6. langdurige moeheid (> 24 uur) na inspanning, die in de premorbide
toestand goed verdragen zou zijn
7. diffuse hoofdpijn (verschillende van hoofdpijn in de premorbide
toestand)
8. verspringende artralgieen zonder zwelling of roodheid
9. neuropsychologische klachten (voorbijgaandc scotomen, depressie,
vergeetachtigheid, prikkelbaarheid, verwardheid,
denkstoornissen,
fotofobie, concentratiestoornissen)
10. slaapstoornissen (slapeloosheid of hypersomnia
11. de klachten ontstaan in een aantal uren tot dagen
lichamelijk onderzoek
1. temperatuur tussen 37,8 en 38,8 graden C rectaal
2. niet-exsudatieve pharyngitis
3. palpabele of pijnlijke hals- of okselklieren
---------------------------------------------------------------------------
(Tabel uit: Van Houdenhove, 1991)
2.4. Prognose :
-------------
De prognose van CVS is grotendeels onbekend, longitudinale studies ontbreken.
In het verloop treden vaak schommelingen in de ernst van de klachten op. Een
deel van de patienten geneest; exacte cijfers ontbreken ook hier
(Swanink et al, 1991). De prognose blijkt bij jongeren beter te zijn dan
wanneer het CVS optreedt op oudere leeftijd (Michielsen en Van Moffaert, 1991).
Het is duidelijk dat CVS een ziekte is die geen dodelijke afloop kent
(Shafran,1991).
2.5. Prevalentie:
----------------
Exacte prevalentiecijfers ontbreken echter.
In de internationale literatuur wordt de prevalentie geschat op 0,1-1%. In
een studie van Kroenke et al (1988) is de vermoeidheid gemiddeld tot 3,3
jaar aanwezig. Het merendeel treft vrouwen in de leeftijd van 20-50j
(Swanik et al 1991; Kroenke et al 1988).
Epidemiologie: CVS lijkt frequent voor te komen. Er zijn gegevens
bekend die uit de VS komen, Canada, Groot Brittanie, Australie, Nieuw
Zeeland, Israel, Spanje en Frankrijk. Het is zeker dat CVS ook in andere
landen voorkomt (Shaffran, 1991).
2.6. Diagnostiek:
----------------
Een CVS patient moet voldoen aan volgende criteria: Twee 'majeure' en zes
'mineure' anamnesecriteria en twee onderzoekscriteria of twee 'majeure' en
acht 'mineure' anamnesecriteria (Holmes et al, 1988; Komaroff et al, 1989).
De criteria worden in tabe1 3 op de vorige pagina vermeld.
Hoewel deze classificatie in principe bruikbaar is, moet men zich realiseren
dat het om niet-gevalideerde criteria gaat (Swanink et al, 1991).
2.7. Pathogenese:
----------------
De etiologie van CVS is nog steeds niet gekend. Uit de definitie van Holmes
et al 1988 blijkt duidelijk dat een exacte oorzaak niet kan aangetoond worden.
De laatste jaren wordt nochtans intensief onderzoek verricht om meer
klaarheid te kunnen brengen in de pathogenese van CVS. Verschillende
theorieen werden dan ook ontwikkeld.
2.7.1. Infectietheorie:
----------------------
Verschillende infectieuze agentia en vooral virussen werden in sommige
studies geassocieerd met CVS zoals: Epstein-Barr (E-B) virus,
coxsackievirus, human herpes virus.
Tot nu toe is nog steeds geen overtuigend bewijs gevonden dat de relatie
tussen CVS en de virussen aantoont. Toch kan de hypothese van een infectie,
meer bepaald van een virale infectie met een speciale wijze van migratie
van het virus in de cel van de gastheer niet worden uitgesloten (Michielsen
en Van Moffaert, 1991).
In een onderzoek van Whelton et al 1992 die gelijkaardige symptomen en
slaappathologie bevestigen in FM en CVS, werden geen bewijs aangevoerd
voor een specifiek chronische E-B infectie. De auteurs suggereren dat
slaapstoornissen in verband staan met immuunfuncties wat een
pathofysiologische link kan betekenen tussen FM en CVS (Whelton et al 1992).
2.7.2. Immunologische theorie:
------------------------------
De laatste jaren wordt gewezen op een mogelijke ontregeling van het
immuunsysteem als oorzaak van CVS. Aldus zou de rol van sommige virussen
beter kunnen begrepen worden. Toch blijken de vastgestelde immunologische
afwijkingen niet alleen zeer subtiel en verscheiden te zijn, bovendien zijn
de bevindingen vaak tegenstrijdig. Dit is waarschijnlijk te wijten aan
methodologische problemen.
Verder onderzoek is noodzakelijk en veel belang wordt gehecht aan het aan
gang zijnde neuro-psycho-immunologisch onderzoek (Michielsen en Van
Moffaert, 1991; Shafran, 1991; David et al, 1988).
2.7.3. Neurofysiologische theorie:
---------------------------------
Elektroencefalografisch (EEG) onderzoek heeft geen typische afwijkingen in
het licht gesteld. Slechts in enkele gevallen werden discrete niet-specifieke
stoornissen vastgesteld. Ook ontleding van cerebrospinaal vocht toonde geen
duidelijke pathologie (David et al, 1988).
Met behulp van 'single fiber' elektromyografie (EMG) heeft men bij een
groep patienten een gestoorde spiermembraan geleiding aangetoond (David et al,
1988).
Met NMR-spectroscopie (nucleaire magnetische resonantie) is bij 1 patient
met CVS vroege excessieve acidose aangetoond.
Histologisch is er volgens sommige onderzoekers een predominantie van
type 2 vezels met atrofie van deze vezels, hetgeen niet verklaard zou kunnen
worden door inactiviteit.
Op ultrastructureel niveau zouden er abnormale mitochondria en vetopname
worden gezien (David et al, 1988).
2.7.4. Psychologische theorie:
----------------------------
Uit vergelijkend onderzoek naar het psychopathologisch profiel van CVS
patienten blijkt dat psychische aandoeningen sterk op de voorgrond
staan (Michielsen en Van Moffaert, 1991; Kroenke et al 1988).
Depressie komt significant veel voor bij tal van CVS patienten. Bij 50
tot 75% van de patienten worden psychiatrische afwijkingen vastgesteld zoals:
depressie, angst, somatisatiestoornissen en hysterie (Michielsen en Van
Moffaert, 1991). De rol van depressie in CVS is moeilijk te evalueren,
omdat veel somatische kenmerken van primaire depressie dezelfde tekens
vertonen als in CVS. Verder worden in 'majeure' criteria 2 chronische
psychiatrische stoornissen uitgesloten; indien de stoornis verantwoordelijk
is voor het produceren van de symptomen van de patient.
Het is daarom dat de arts moet oordelen of de psychiatrische stoornis
(depressie) de oorzaak of een component is van het CVS beeld bij een bepaalde
patient (Shafran, 1991).
Volgens Gold, Kruesi en Manu blijkt dat 2/3 van de CVS gevallen aan
psychiatrische stoornissen te wijten zijn (Michielsen en Van Moffaert,1991).
Een reden om de slaapkwaliteit te onderzoeken in CVS is, omdat
slaapstoornissen geassocieerd worden met FM. Een stoornis, dat
overeenkomsten vertoont met CVS.
Een onderzoek van Krupp et al 1990 toonde aan dat sommige CVS patienten een
gestoord slaapritme vertoonden.
Deze data suggereerden ook dat er een interactie is tussen depressie en
andere medische omstandigheden (slaapapnoe) welke een CVS kunnen
veroorzaken.
2.8. Behandeling van CVS:
------------------------
Er is tot op heden geen specifieke therapie (Swanink et al 1991).
Naargelang de verschillende theorieen werden door sommige auteurs
antibiotica, antivirale producten, niet-steroide anti-inflammatoire middelen,
corticosteroiden of anti-histaminica voorgeschreven. Het nut is echter
twijfelachtig (Michielsen en Moffaert, 1991). Gezien de steeds aanwezige
emotionele en psychische belasting bij CVS patienten en onafgezien of dit
een primair dan wel een secundair fenomeen is komen psychofarmaca en
psychotherapeutische behandelingen wel in aanmerking. Ondersteunende
gesprekken en aanleren van copingtechnieken zijn vaak nuttig. Een behandeling
met anti-depresssiva is bij vele patienten waardevol (Michielsen en
Moffaert, 1991; Krupp et al, 1991).
Men kan over CVS denken net zoals over chronische pijn. CVS heeft ook net
zoals chronische pijn veel medische oorzaken, die sterk kunnen beinvloed
worden door psychische factoren. De behandeling moet dadelijk gericht zijn op
de symptomen.
Een multimodale behandeling is nodig; evenals geruststelling van de patient,
gedrags- of cognitieve therapie alsook medicatie (Krupp et al 1991).
Verder kan de arts de patient informeren, het probleem herdefinieren;
d.w.z. dat het zich-moe-voelen geen automatisch signaal meer mag zijn om
inactief te zijn of te gaan rusten. In de plaats daarvan kan aan de patient
een oefenprogramma worden voorgesteld onder leiding van een kinesitherapeut.
Op die manier wordt de patient progressief "gedesensitiseerd" voor
zijn
moeheid, door deze progressief beter te leren verdragen. De bedoeling hierbij
is de patient uit de vicieuze cirkel van de 'fysieke deconditionering' te
halen, bovendien ondervindt de patient aan de lijve dat hij iets aan zijn
probleem kan doen (Van Houdenhove, 1991).
Preliminaire resultaten bij een groep fibromyalgie patienten waren in ieder
geval hoopgevend (McCain, 1986). In dezelfde lijn kan tenslotte ook gestreeft
worden naar een progressieve werkhervatting.
Een veelbelovende therapie die in de Verenigde Staten opgang maakt is de
toening van ampligen, een synthetische DNA dat de mogelijke virale oorsprong
van CVS ondermijnt. Volgens een studie van Strayer et al (1991?), die het
effect van ampligen bij CVS patienten onderzocht, werd een verbetering van
de zuurstofopname tijdens inspanning gemeten. Ook werd een significante
verbetering van de 'Karofsky performance scores (KPS) vastgesteld (de KPS
beschrijft een persoon die normale activiteiten mits enige inspanning en
veranderingen gemakkelijk kan uitvoeren).
Het effect van de ampligen behandeling toonde 16 weken na toediening nog
steeds significante resultaten. (Strayer et al 1991?)
2.9. Relatie tot andere stoornissen:
-----------------------------------
Vanuit etio-pathogenetisch standpunt werd fibromyalgie (FM) in verband
gebracht met depressie, chronische somatisatie en specifieke stoornissen van
het alfa slaapritme.
Wanneer we tabel 4 bestuderen zien we dat FM veel gelijkenissen vertoont
met CVS. Hoewel spierpijn en tender points het eerst beschreven worden in
CVS, is vermoeidheid steeds de meest voorkomende klacht (Van Houdenhove, 1991;
Komaroff, Goldenberg, 1989). Het is dus niet verwonderlijk dat symptomen van
CVS en FM samen in 1 patient zouden terug te vinden zijn (Krupp et al 1991).
Sommige auteurs menen dat het om 1 en hetzelfde ziektebeeld gaat, hoewel
anderen dit betwijfelen (Van Houdenhove, 1991).
Studies zoeken nu naar parallelle laboratorium bevindingen en vooral naar
immunologische abnormaliteiten (Komaroff, Goldenberg, 1989).
Tabel 4: vergelijking
FM en CVS
-------------------------------------------------------------------------
Fibromyalgia
*
Chronic Fatigue Syndrome graden C
Major (mandatory)
Criteria
Major Criteria
-------------------------------------------------------------------------
l. Exclusion of any
systemic 1. Same
condition that may
cause 2. New
onset of
persistent
similar
symptoms.
or telapsing severe fatigue
2. Generalized aches
or
stiffness involving 3
or
more anatomic sites for
at
least 3
months.
3. At least 6 typical
and
reproducible tender
points.
Minor
Criteria
Minor Criteria
1. Generalized
fatigue
1. Debililating fatigue for
2. Chronic
headache
at least 6 months
3. Sleep
disturbance
2. Same
4. Neuropsychiatric
symptoms 3. Same
5. Subjective joint
swelling 4. Same
but no objective swelling
5. Migratory joint pains
6. Numbness. tingling sensation 6.
Unexplained muscle weakness
7. lrritablc bowel
syndrome 7.
Myalgias
8. Modulation of symptoms
by 8. Sore throat
activity, weather,
stress 9. Painful
lymph nodes
10.Fatigue prevents usual
activity
11.Symptoms began abruptly
12.Fever
Physical Findings:
1. Low grade fever
2. Nonexudative inflamed pharynx
3. Palpable or tender cervical
or axillary lymph nodes
-------------------------------------------------------------------------
* Must fulfill major criteria and at least 4 of the minor criteria.
graden C Must fulfill maior criteria and either 6 or more of the 11
symptom
criteria and 2 or more of the 3 physical criteria or 8 or more of the
11 symptom criteria.
(Tabel uit: Komaroff en
Goldenberg, 1989).
HOOFDSTUK 3: Het meten van pijn en vermoeidheid
-----------------------------------------------
3.1. Inleiding:
--------------
Omdat FM in eerste instantie een pijnlijke aangelegenheid is en omdat CVS
veel gelijkenissen vertoont met chronische pijn, is het van belang om het
begrip pijn eens van naderbij te bekijken. Wat is pijn?
Hoe komt pijn tot stand? Hoe wordt pijn chronisch? Hoe worden pijn en
vermoeidheid gemeten en welke therapie kan toegepast worden?
3.2. Definitie:
--------------
In 1986 stelde de International Association for the Study of Pain(IASP) de
volgende definitie van pijn voor: "Pijn is een onaangename sensorische en
emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met bestaande of
dreigende weefselbeschadiging of wordt beschreven in termen van
weefselbeschadiging" (Van Londen, 1992; Van der Does, 1992; Vlaeyen, 1992;
Oostendorp, 1992; Vlaeyen, 1992-a; Voorhoeve, 1988)
3.3. Omschrijving van pijn:
--------------------------
Pijn is een verschijnsel met een multidimensionele dimensie. Iedereen
ervaart pijn op zijn of haar eigen manier en een objectieve maat is niet
voor handen (Brüning, 1990). Pijn wordt in de meeste gevallen niet louter
bepaald door de ernst van een perifeer letsel aan het lichaam, maar kan ook
ervaren worden wanneer er geen sprake (meer) is van perifere weefselschade.
Voorts kan ondraaglijke pijn veroorzaakt worden door prikkels die helemaal
niet door weefselschade zijn geinduceerd. Daartegenover kan pijn nagenoeg
afwezig zijn ondanks aantoonbare ernstige weefselbeschadiging.
Pijn is niet het eindresultaat van een rigied en reflexmatig alarmsysteem
dat automatisch in gang wordt gezet door weefselbeschadiging. De relatie
tussen weefselbeschadiging en pijn is dus in verscheidene omstandigheden
variabel. Dit gegeven wordt vaak als uitgangspunt aangetroffen in
pijntheorieen (Crombez et al 1991).
Pijn vervult een belangrijke biologische functie.
Pijn kan een beschermende functie hebben; het kan wijzen op overbelasting
of algehele slechte conditie.
Pijn dwingt een gedragsverandering af zowel naar buiten toe als op de
persoon zelf (Van Cranenburgh et al 1991).
3.4. Het pijnmodel van LOESER:
-----------------------------
Aangezien pijn een complex fenomeen is met verschillende aspecten is het
moeilijk hier vat op te krijgen. Vandaar dat de Amerikaanse neurochirurg
John Loeser in 1980 een pijnmodel introduceerde, waarin de verschillende
invloeden van en op pijn zijn verwerkt. Een concept gebaseerd op 4
begrippen: nociceptie, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag
(Brüning, 1990; Pelt et al 1989; Reitsma et al 1992; Groenman et al 1988).
Wanneer we het pijnmodel bekijken zien we dat nociceptie een klein onderdeel
is in het model, maar zeker niet onbelangrijk en dat pijngedrag een veel
grotere plaats inneemt.
3.4.1. Nociceptie:
-----------------
Zonder ons teveel te verdiepen in de neurofysiologie, beperken we ons tot
enkele vaststellingen. Onder nociceptie verstaat men het geheel van
processen dat een rol speelt bij het signaleren van (dreigende) perifere
weefselbeschadiging via het centraal zenuwstelsel (CZS) (Van Cranenburgh
et al 1991). Overal in het lichaam bevinden zich vrije zenuwuiteinden,
nociceptoren, die op weefselbeschadiging reageren.
Na beschadiging komen er uit de beschadigde cellen een aantal stoffen vrij
zoals: histamine, bradykinine, prostaglandines, serotinine en andere
neurotransmitters, die de nociceptoren gevoelig maken en activeren.
Nociceptoren zijn perifere uitlopers van dunne, afferente zenuwvezels
(Voorhoeve, 1988).
Respectievelijk A-delta en de C-vezels, dit zijn enerzijds gemyeliniseerde
vezels die alleen op mechanische of op thermische prikkels reageren en
anderzijds niet-gemyeliniseerde vezels die door elke vorm van beschadiging
geactiveerd worden. A-delta vezels geven een snelle of eerste pijn,
C-vezels geven de late of tweede pijn (Van Cranenburgh, 1987).
Wanneer die nociceptoren geactiveerd worden, wordt een signaal via
zenuwvezels naar het gebied van de achterhoorn van het ruggenmerg
getransporteerd.
In de achterhoorn vindt zowel een exitatie van spinale reflex-centra plaats
als een verwerking van het binnengekomen signaal.
Dit kan leiden tot een activatie van lokale of spinale reflexen, waarbij
willekeurige spieren betrokken kunnen worden (Voorhoeve, 1988; Reitsma et
al 1992).
Voor de verwerking van het nociceptieve signaal hebben Melzack en Wall het
zogenaamde 'gate-control theorie' geformuleerd. Sinds 25 jaar heeft deze
theorie vele wijzigingen ondergaan doch de essentie ervan is onveranderd
(Reitsma et al 1992; Van Cranenburgh, 1987). Volgens Melzack en Wall
bestaat in de dorsale hoorn van het ruggenmerg een neuronaal mechanismen dat
de informatie over weefselschade moduleert. Dit mechanisme functioneert als
een 'poort'; bepaalde factoren openen de poort zodat informatie over
weefselschade versterkt wordt en andere sluiten de poort zodat nociceptieve
informatie gereduceerd of geblokkeerd wordt. Slechts als in het
poortsysteem een bepaalde drempel wordt overschreden, wordt de nociceptieve
informatie naar de hersenen doorgestuurd, waar - na verdere verwerking - de
perceptie van pijn en of de reactie van pijn ontstaat (Crombez et al 1991;
Vlaeyen, 1992-a).
Een heel complex samenspel van factoren bepaalt of prikkels via de
achterhoorn doorgegeven eventueel tot pijn kan leiden (Van Cranenburgh,
1987; McCain, 1989).
Volgens Melzack en Wall is de variabele relatie tussen de objectieve
intensiteit en de ervaren pijn (onder meer) te wijten aan de werking van
dit poortmechanismen (Crombez et al 1991).
Eens het pijnsignaal geanalyseerd is in termen van oorsprong-aard-
intensiteit, worden de resultaten gelijktijdig langs parallel, specifieke en
aspecifieke pijnbanen naar de hogere centra gezonden, waar projectie op de
hersenschors plaatsvindt.
Het aspecifiek systeem is sterk verbonden met de 'emotionele as' van het
CZS (Van Cranenburgh, 1991).
De grootste betekenis van het "poort regulatie model" is het
uitgangspunt
dat niet alleen perifere informatie de poortfunctie beinvloed, maar dat het
ook via de hersenen kan worden beinvloed (Reitsma et al 1992; Voorhoeve
1988). Zo kan men op verschillende niveaus gaan behandelen.
Tens en acupunctuur zijn gebaseerd op het endogeen pijnmodulerend systeem.
Zelf maakt het lichaam ook morfineachtige stoffen, endorfinen. Bij een
sterke productie van endorfinen, zal de pijn verminderen en omgekeerd.
Experimenten tonen aan dat via dit endorfine-systeem allerlei invloeden tot
stand kunnen komen.
Morfineachtige stoffen hebben vooral een invloed op de secundaire pijn.
Verder heeft men ook nog morfinereceptoren gevonden in structuren van het
CZS die een rol spelen bij het overbrengen van secundaire pijn (Van
Cranenburgh, 1987; Voorhoeve, 1989).
3.4.2. Pijngewaarwording:
------------------------
Voordat een prikkel tot pijnbeleving leidt, moet er sprake zijn van
pijngewaarwording. Of de pijnprikkel daadwerkelijk tot ons bewustzijn
doordringt hangt af van een aantal factoren, zoals de intensiteit van het
signaal. Waarneming van pijn is tot op zekere hoogte pas mogelijk als er
aandacht aan wordt gegeven. Omdat pijn een voor het organisme zeer
betekenisvolle stimulus is, is de waarneming van deze prikkel bij voldoende
intensiteit moeilijk te negeren. Maatregelen moeten genomen worden om erger
te voorkomen en om herstel te bevorderen. Psychische processen kunnen
echter de intensiteit van de pijnwaarneming sterk veranderen, zowel
positief als negatief. Deze psychologische invloeden worden in het deel
'ontstaanstheorieen van chronische pijn' verder uitgelegd. Van dit gegeven
wordt in de pijnbeheersingsprogramma's dankbaar gebruik gemaakt (Vlaeyen et
al 1989). Als reactie op het waarnemen van een pijnsignaal volgt in het
algemeen een plaatsing van het signaal in een oorzaak-gevolg context,
getracht wordt een betekenis toe te kennen aan het pijnsignaal. Afhankelijk
kan de betekenis die toegekend wordt aan de pijn kan dit verder aanleiding
geven tot een verhoogde aandacht voor de pijn en resulteren in een
pijnbeleving en een pijnlijden (Reitsma et al 1992; Brüning, 1990; Groenman
et al 1988).
3.4.3. Pijnbeleving:
-------------------
De pijnbeleving omvat de emoties waarmee pijngewaarwording gepaard gaat
zoals: spanning, angst of onzekerheid. Het is vooral ook de betekenis die
men aan pijn toekent die een sterk modulerend effect op de waarneming kan
hebben. Het zijn dus met name cognitieve processen, zoals aandacht en het
geven van een betekenis, die naast emotionele processen, geactiveerd door
het limbisch systeem, de pijnwaarneming beinvloeden en vervolgens de wijze
en mate van pijnbeleving bepalen. Uiteraard gaat het hier om subjectieve
verschijnselen. Mensen kunnen hierin sterk van elkaar verschillen (Reitsma
et al 1992; Brüning, 1990; Groenman et al 1988).
3.4.4. Pijngedrag:
-----------------
Onder pijngedrag worden gedragingen verstaan die als gevolg van de pijn
optreden. Dit gedrag is observeerbaar en meetbaar.
Bij pijngedrag kan gedacht worden aan: mank lopen, rust nemen, kreunen,
steunen, het trekken van grimassen, zich moeizaam voortbewegen. Dit is wat
de buitenwereld ziet en bemerkt bij pijn van een ander. Het pijngedrag komt
later uitgebreider aan bod in het model van Fordyce (Reitsma et al 1992;
Brüning, 1990; Groenman et al 1988).
De combinatie van nociceptie, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag
leidt tot de complexiteit van het fenomeen pijn.
De nociceptie en pijngewaarwording worden hierbij beschouwd als de input,
de overige 2 aspecten als de output van pijn.
Bij acute pijn zou vooral nociceptie en gewaarwording van belang zijn,
terwijl chronische pijn vooral bepaald wordt door pijnbeleving en
pijngedrag.
In onze studie hebben we een populatie CVS patienten met fibromyalgie,
waarbij de symptomen chronisch van aard zijn.
Wat ons het meeste interesseert is het pijn- en vermoeidheidsgedrag,
vandaar dat de rest van de literatuur besteed wordt aan het begrijpen van
chronische pijn en hoe men pijn en pijngedrag kan observeren (Reitsma et al
1992; Brüning, 1990; Groenman et al 1988).
3.5. Chronische pijn:
--------------------
3.5.1. Definitie:
----------------
Chronische pijn (CP) is een pijn die minstens 3 tot 6 maanden bestaat en
vaak kan geen duidelijke oorzaak in termen van weefselbeschadiging
aangegeven worden (Reitsma et al 1992; Pelt et al 1989; Vlaeyen, 1992;
Vlaeyen, 1992-a; Brüning, 1990).
3.5.2 Omschrijving:
------------------
De pijn is meestal dof en moeilijk te omschrijven. Lokalisatie van het
pijngebied wordt vaag aangeduid (Brüning, 1990).
De signaalfunctie zoals bij acute pijn is nauwelijks meer te herkennen en
pijn wordt een aandoening die op zichzelf staat (Reitsma et al 1992).
Voor vele auteurs zou chronische pijn geen waarschuwingssignaal meer zijn
omdat verhoogde activiteit deze pijn vaak vermindert (Brüning, 1990).
Bij chronische pijn is meestal een discrepantie aanwezig tussen de
objectiveerbare bevindingen en het klachtenpatroon (Vlaeyen, 1992).
Beleving van chronische pijn kan uiteraard sterk door psychologische
processen worden gemoduleerd (Reitsma et al 1992). Regelmatig gaat
chronische pijn gepaard met angst en depressie. De pijn wordt wel eens
beschouwd als een gemaskerde depressie. Relatie tussen angst en pijn is
anders dan tijdens het acute stadium evenals het verband tussen nociceptie
enerzijds en pijngedrag, pijnmelding anderzijds (Brüning, 1990).
3.5.3. Ontstaanstheorieen van chronische pijn:
---------------------------------------------
3.5.3.1. Het operante model van Fordyce:
---------------------------------------
-Algemeen:
Een van de eerste en meest invloedrijke theorieen is het operante
conditioneringsmodel van Fordyce. Volgens die operante leertheorie kan pijn
in stand worden gehouden door gedragsfactoren, ook al is de
oorspronkelijke weefselbeschadeging geheeld (Brüning, 1990; Groenman et al
1988). Volgens Fordyce zouden leerprincipes een invloed hebben op het in
stand houden van chronische pijn, maar deze zouden er ook voor kunnen
zorgen dat acute pijn in chronische pijn overgaat (Groenman et al 1988).
Een leerproces dat plaatsvindt op basis van een interactie tussen het
individu en zijn omgeving. Het operante conditioneringmodel richt zich niet
zozeer op pijn, maar wel op de waarneembare uitingen, het pijngedrag.
Fordyce neemt aan dat pijngedrag, dat oorspronkelijk geassocieerd werd met
acute pijn, door conditioneringsprocessen is blijven bestaan (Reitsma et al
1992; Crombez et al 1991; Fordyce et al 1973). Leerprincipes die hierbij
van belang zijn, zijn positieve bekrachtiging, negatieve bekrachtiging en
verminderde of geen bekrachtiging van het gezonde gedrag (Brüning, 1990;
Vlaeyen, 1992-a; Fordyce et al 1973).
Met positieve bekrachtiging wordt bedoeld dat het gedrag dat men vertoont,
wordt beloond en daarmee gestimuleerd. Voorbeeld: het geven van een,
massage met aandacht voor hun pijn. Bij negatieve bekrachtiging wordt er
geen beloning gegeven, maar het gedrag wordt bekrachtigd door het vermijden
van bepaalde situaties die het pijngedrag zouden kunnen veroorzaken.
"Avoidance learning" is een derde beinvloedingswijze. Ze bestaat uit
het
actief verhinderen van het ontwikkelen van gezond gedrag. Voorbeeld:
familieleden die bezorgd zijn en de activiteiten van de patient overnemen.
De patient wordt aangemoedigd rust te nemen. Deze 3 punten kunnen ervoor
zorgen dat de pijngedragingen blijven bestaan (Reitsma et al 1992;
Brüning, 1990; Groenman et al 1988; Fordyce, 1982).
Het aangeleerd gedrag wordt gekenmerkt door 3 dimensies: een motorische
(het observeerbare pijngedrag), een cognitieve (het denken over pijn) en
een fysiologische dimensie (musculaire spanning) (Vlaeyen, 1992-a; Vlaeyen
et al 1992;. Pelt et al 1989).
In het Nederlands wordt de term 'drie-factorenmodel' gebruikt (Vlaeyen et
al 1992). Dit model gaat er van uit dat de drie factoren slechts
gedeeltelijk afhankelijk zijn van elkaar (discordantie) en dat ze in tijd
niet covarieren (desynchronie). Een verandering in de cognitieve factor (bv
als gevolg van een behandeling) gaat dus niet noodzakelijk gepaard met
eenzelfde soort verandering in de twee andere factoren.
Aangezien pijn beschouwd wordt als een emotie, wordt het drie-
factorenmodel ook toegepast bij pijn. Pijn wordt dan opgevat als een
emotionele respons, die als subjectieve ervaring enkel kan worden
onderzocht aan de hand van de drie-responssystemen (Vlaeyen et al 1992).
-Motoriek:
Motorische factoren van pijn kunnen betrekking hebben op verbale (klagen
over pijn), vocale (kreunen, huilen, zuchten) en niet-verbale
pijngedragingen (gestoorde houding en mobiliteit, pijnlijke
gelaatsuitdrukkingen, het nemen van pijnstillers).
Pijngedrag is een multidimensionele structuur (Vlaeyen, 1992-a; Vlaeyen et
al, 1987). Pijngedrag wordt meestal in stand gehouden door gebeurtenissen
die erop volgen. Op het uiten van pijngedrag kunnen plezierige
gebeurtenissen volgen die zonder dat pijngedrag niet zouden worden
verkregen (positive reinforcement) en niet plezante ervaringen kunnen
vermeden worden (negative reinforcement) (Vlaeyen, 1992-a).
Ook gezonde gedragingen (werken, wandelen, fietsen etc.) maken deel uit van
de motorische factor, en worden vaak vermeden door mensen met chronische
pijnklachten. Vele onderzoekers hebben aangetoond dat pijngedrag kan
verminderd worden door gebruik te maken van "positive
reinforcement" (Vlaeyen et al 1992; Vlaeyen, 1992-a).
Het is ook van groot belang een onderscheid te maken tussen hetgeen men
verbaal meldt over pijn en het pijngedrag. Bij pijnmelding gaat het om de
de verbale weergave van de pijn. De mate de ernst, soort en uitgebreidheid
van de pijn worden in woorden weergegeven. Ook hier spelen culturele,
cognitieve en emotionele factoren een rol. Het blijkt dat er een
discrepantie kan bestaan tussen de mate van pijn die men verbaal weergeeft
en het gedrag dat men vertoont (Brüning, 1990).
Na het toepassen van een vrees-vermijdingsmodel werd gesuggereerd dat vrees
voor pijn een tekort aan gezond gedrag deed ontstaan. Extreme vermijding
van de pijn uitlokkende situaties kan op langer termijn leiden tot
verminderde algehele conditie, vermoeidheid, depressie, verlaagd gevoel van
eigen waarde en een verhoogde aandacht op lichamelijke sensaties (Vlaeyen
et al 1992).
-Cognities:
De term cognitie staat voor de subjectieve beleving of interpretatie van
perceptuele prikkels. Hoe denken de mensen over hun pijn? Twee cognitieve
processen spelen een belangrijke rol bij de instandhouding van
pijnklachten: attributies en verwachtingen. Attributies verwijzen naar het
toekennen van een betekenis aan een gebeurtenis. Op grond van onder meer de
gevormde attributies zal de patient acties ondernemen om met pijn om te
gaan: 'coping'. Verwachtingen over de eigen effectiviteit worden
voornamelijk bepaald door consequente factoren.
Afhankelijk van het succes van de coping strategieen zal het geloof in
eigen doelmatigheid om de pijn de baas te kunnen, toenemen of afnemen.
-Fysiolgie:
Tot nu is er weinig geweten over het fysiologisch respons systeem. Volgens
recente studies blijkt dat psychofysiologische reactiviteit bij chronische
patienten pijn syndroom-specfiek is.
Dit wil zeggen dat de fysiologische parameters (voorbeeld: spierspanning
bij chronische rugpijnpatienten) bij verschillende chronische pijn
aandoeningen niet dezelfde zijn (Vlaeyen et al 1992; Vlaeyen, 1992-a).
Besluit omtrent het driefactoren model:
Het driefactoren model leidt tot een model waarin een chronische
pijnpatient gekarakteriseerd kan worden. We zien we dat de patient
gekarakteriseerd kan worden tot een motorische, cognitieve of fysiologische
pijnpatient of gecombineerd. Een patient kan inderdaad hogere of lagere
scores vertonen op elk systeem (Vlaeyen, 1992-a)
Om de score van de patient te determineren, zijn valide en betrouwbare
meetinstrumenten noodzakelijk: observatieschalen voor het motorische,
zelfrapporterende vragenlijsten voor het cognitieve systeem en apparaten
voor het fysiologische systeem (Vlaeyen et al 1987; Vlaeyen, 1992-a).
-Operante behandeling:
Operante behandelingsprogramma's streven naar uitdoving van negatief,
ongezond verbaal en non verbaal gedrag (motorische factor), het opnieuw
aanleren van gezond gedrag en het aangeleerde pijngedrag weer afleren
(Fordyce, 1973; Brüning, 1990).
Deze programma's hebben tot doel het motorische pijngedrag te verminderen
(Pelt ~ 1989). In de studie van Fordyce (1973)die operante technieken
toepaste op chronische pijnpatienten, kwam men tot volgende vaststelling:
een daling van de medicatie inname en een verhoging van de dagelijkse
activiteit. Vooral functionele bewegingsvormen nemen een belangrijke plaats
in de operante behandeling van de chronische pijnpatient. Het doel is
gericht op het bevorderen van een gezond bewegingsgedrag van de patient
(Pelt et al 1990; Oostendorp, 1992).
Van belang is ook dat omgevingsinvloeden onder controle gehouden worden.
Men zoekt eerst naar de invloed van de omgeving op het gedrag, dan tracht
men de bekrachtiging van het pijngedrag weg te nemen=uitdoving,
gecombineerd met bekrachtiging van nieuw gezond gedrag (motoriek) bij goede
prestaties (Brüning, 1990; Groenman et al 1988; Van Cranenburgh et al 1991;
Reitsma et al 1992; Vlaeyen et al 1992; Vlaeyen, 1992-a).
Voordeel van deze therapie is dat patienten een participerende rol krijgen
toebedeeld. Dit kan leiden tot gevoel van controle en verantwoordelijkheid,
hetgeen positieve behandelingsresultaten kan geven (Brüning, 1990).
3.5.3.2. De cognitieve theorie:
------------------------------
-Algemeen:
Een tweede theorie die aan het ontstaan van chronische pijn wordt gegeven
is de cognitieve theorie. Men neemt aan dat pijnbeleving en pijngedrag voor
een belangrijk deel worden gevormd door inadequate, foutieve denkpatronen
of cognitieve processen. Chronische pijnpatienten zouden gekenmerkt worden
door het hanteren van negatieve verwachtingen omtrent de eigen
mogelijkheden controle te krijgen over hun pijn.
Veel chronische pijnpatienten vatten hun pijn en de daarmee geassocieerde
beperkingen op als 'verschrikkelijk', 'rampzalig' of 'ondraaglijk'. Deze
neiging tot overdrijven van het pijnprobleem doet het probleem onoplosbaar
lijken en kan naast een gevoel van controleverlies resulteren in angst,
depressie, inactiviteit en een verhoogde aandacht voor nociceptieve of
andere interne stimuli.
Een andere cognitieve opvatting gaat er van uit dat chronische
pijnpatienten hun aandacht steeds meer gaan richten op interne,
lichamelijke stimuli ten koste van de verwerking van externe stimuli.
Vervolgens vindt een inadequate benoeming van deze stimuli plaats, namelijk
in termen van een 'ziekte schema', terwijl deze stimuli (of interne arousal)
meer het gevolg zijn van negatieve emoties.
Vroegere leerervaringen, waarbij op onjuiste wijze emotie schema's en
ziekte schema's zijn aangeleerd, en traumatische levenservaringen, worden
in dit proces van symptoomperceptie als belangrijke risicofactoren gezien.
Als gevolg van onjuiste symptoomperceptie zouden pijnpatienten niet goed
(meer) kunnen discrimineren tussen nociceptieve input en arousal
veroorzaakt door psychologische processen. Dit houdt in dat in veel
gevallen chronische pijnpatienten emoties niet adequaat kunnen herkennen en
uiten (Reitsma et al 1992; Brüning, 1990).
-Cognitieve behandeling:
De cognitieve behandeling richt zich op het veranderen van 'gestoorde'
pijncognities (d.w.z. 'gedachten over pijn'). De behandeling is gericht op
een toenemend gevoel van zelfcontrole over de pijn (Groenman et al 1988;
Reitsma et al 1992; Vlaeyen et al 1992; Vlaeyen, 1992-a). Onder de
cognitieve benadering vallen ontspanning en beter inzicht in het optreden
van pijn en in het pijnmechanisme (Oostendorp, 1992). Hoewel over de
effecten van hypnotherapie bij de behandeling van chronische pijn in de
literatuur geen eenduidige conclusie is getrokken, zijn auteurs van mening
dat hypnotherapeutische procedures wellicht het meest direct aangrijpen op
pijnattributies "toeschrijven van pijn" (Vlaeyen et al 1992; Brüning,
1990)
In een studie van Butler et al (1991) waar de invloed van cognitieve
gedragstherapie werd nagegaan bij CVS patienten, ondervinden de meeste
patienten een verbetering in hun symptomen en functionele activiteit. Vele
waren weer actief in hun beroep, anderen vonden hun vroegere bezigheden
weer terug. In een studie van Rybstein-Blinchik (1979) welke verschillende
cognitieve strategieen (het reinterpreteren van de pijnstimuli, het leren
er geen aandacht meer aan te geven, concentratie op de pijnbeleving zelf)
toepasten op chronische pijn gedragingen, werden eveneens positieve
resultaten gevonden. Er werd een vermindering van pijnervaring vastgesteld.
3.5.3.3. De respondente theorie:
-------------------------------
-Algemeen:
De laatste theorie is die van de respondente conditionering. Pijn wordt
hier gezien als de eindresultante van een pijn-spanningscyclus: verhoogde
spierspanning, ontstaan via conditionering bij stressvolle gebeurtenissen
kan op den duur leiden tot pijngewaarwordingen. Vervolgens roepen
onprettige gevoelens weer spanning op.
Ook anticipatieangst ten aanzien van het uitvoeren van activiteiten,
geassocieerd met pijn of pijntoename kan tot geconditioneerde reactie
leiden; voorbeeld sympathische activiteit en spanning. Dit kan weer leiden
tot vermijding. Op den duur leidt inactiviteit tot een verslechtering van
de lichaamsconditie en tot nieuwe gezondheidsklachten. Om deze vicieuze
cirkel te doorbreken worden vaardigheden aangeleerd waarin het accent op
(spier) ontspanning wordt gelegd. Ontspanningsoefeningen zoals progressieve
relaxatie kunnen hierbij een positieve rol spelen (Reitsma et al 1992;
Groenman, 1988).
-Respondente behandeling:
De meest recent gebruikte techniek is de 'applied relaxation' met gebruik
van bio-feedback. Deze techniek kan als een prototype van fysiologische
behandeling beschouwd worden (Sidney, 1989; Brüning, 1990; Vlaeyen et al
1992; Groenman, 1988). Een uitdoving van geconditioneerde angst en
pijnreacties wordt bereikt door patienten op een systematische en
gedoseerde wijze bloot te stellen aan angst en/of pijn oproepende
stimuli (Reitsma et al 1992).
Algemeen besluit in verband met de behandeling van chronische pijn:
Een succesvolle pijnbestrijding is echter niet altijd zonder consequenties
zo blijkt uit klinische ervaringen; succesvol bestreden pijn kan soms tot
een sterke stijging van depressieklachten leiden (Reitsma et al 1992).
In de meeste gevallen werkt een louter somatisch gerichte behandeling van
chronische pijn niet. Een omvattende benadering is vereist, waarbij ook
gedragsmatige en sociale aspecten van de pijn aandacht krijgen (Brüning,
1990). Ook het betrekken van familieleden en echtgenoten in de behandeling
is zeer belangrijk voor een goed resultaat. Een veel voorkomend gemis in de
behandeling is het negeren van familie en echtgenoot. Zij kunnen na
informatie en instructie een goede invloed uitoefen op het revalidatie
programma van de patient (Sidney, 1989).
Deze bemerking is vooral van belang voor kinesitherapeuten die zich louter
richten op de somatische aspecten van chronische pijn. Vandaar dat
tussenkomst van de psycholoog/psychiater zeer belangrijk is. Een
multidisciplinaire aanpak is aangewezen (Vlaeyen et al 1992).
3.5.4. Dimensies en componenten bij observatie van chronisch pijngedrag:
-----------------------------------------------------------------------
Tal van onderzoeken werden gedaan om pijngedrag in dimensies in te delen,
om deze nadien in tabelvorm te ordenen, zodat gedragsbeoordeling mogelijk
wordt.
Fordyce (1976) maakt een verschil tussen een nauwkeurige en een ruimere
definitie van pijngedrag.
-De nauwkeurige definitie omschrijft hij als:
1)autonome pijnindicators..
2)visuele en auditieve niet-verbale signalen die pijn aantonen.
3)verbaal klagen over pijn.
4)verzoek tot medewerking of hulp vanwege de pijn.
5)functionele beperking of beperkte beweging vanwege de pijn.
-De ruimere definitie van pijngedrag wordt omschreven als:"de interactie
tussen het individu en de omringende wereld "Pijngedrag wordt gedefinieerd
als iedere 'output' van het individu, die door een observator kan
gekarakteriseerd worden als zijnde pijn.
Pijngedrag wordt op de volgende manieren waargenomen (maar niet
uitsluitend): houdingsafwijkingen, gelaatsuitdrukkingen die op pijn en
vermoeidheid wijzen, verbaal pijngedrag, neerliggen, medicatie inname en
het zoeken naar medische hulp (Vlaeyen et al 1992; Vlaeyen, 1992-a).
De opbouw van de studie van pijngedrag, volgens de ruimere definitie
voorgesteld door Fordyce, wordt door empirisch onderzoek ondersteund.
Turk et al (1985) gebruikten multidimensionele schalen en hierarchische
statistische 'cluster' technieken (cluster analyse groepeert items die het
meest op elkaar gelijken) om de structuren van het pijngedrag te
identificeren. Zij vonden dat pijngedrag gekarakteriseerd werd door 2
dimensies, namelijk: auditief-visueel en affectief-gedragsmatig. 4 clusters
van pijngedrag werden genoteerd: distorted ambulation or posture, negative
affect, facial/ audible expresssion of distress, avoidance of activity
(tabel: 5)(Vlaeyen et al 1987; Turk et al 1985; Vlaeyen, 1992-a).
In een andere
empirische studie van Philips en Jahanshahi (1986) heeft men
13 factoren van pijngedrag gemeten bij hoofdpijnpatienten (Tabel 5).
Op basis van hun resultaten heeft men een beoordelingsinstrument ontwikkeld
in de vorm van een pijngedrag vragenlijst, dat informatie geeft over de
aanwezigheid van de componenten van hoofdpijn gedrag (Vlaeyen, 1992-a).
-------------------------------------------------------------------------
Authors Turk et al.
[28)
Philips and Jahanshahi (18)
Source
Literature
Self-report by headache
patients
Procedure Cluster
analysis
Factor analysis
Components 1. Distorted
ambulation 1. Social
avoidance
or
posture
2. Avoidance of
2. Negative affect
housework activities
3. Facial/ audible expression 3. Daily mobility
of
distress
avoidance
4. Avoidance of activity 4. Activities avoidance
5. Daily exercise avoidance
6. Stimulation avoidance
7. Non-verbal complaint
8. Verbal
complaint
9. Self-help strategies A
10. Self-help strategies B
11. Medication
12. Crying
13. Distraction
-------------------------------------------------------------------------
Tabel 5. Empirische onderzoeken naar de componenten van chronisch
Pijngedrag (Vlaeyen et al
1987).
In een studie van Vlaeyen et al(1992-a) dat een herhaling is van de studie
van Turk et al (1985), maar met andere voorwaarden, is men tot de
vaststelling gekomen dat het pijngedrag lichtjes anders is dan het
pijngedrag gevonden door Turk et al. Vlaeyen et al opteerden ook voor de
ruimere definitie van Fordyce.
Zij vonden 3 dimensies 'withdrawal-approach', 'high arousal-low arousal' en
'visible-audible' en 9 componenten: angst, depressie, verbale klachten,
vermoeidheid, medicatie gebruik, gestoorde houding en mobiliteit, aandacht
zoeken en slapeloosheid (Vlaeyen, 1987; Vlaeyen, 1992-a).
De resultaten van Vlaeyen wijzen erop dat chronische pijnpatienten een
gedragspatroon vertonen dat meer uitgebreid is dan de typische
pijngedragingen die je in de literatuur vindt. Deze resultaten (de 3
dimensies en de 9 componenten) zorgen voor een basis voor het construeren
van een observatieschaal voor chronische pijn of "duidelijk"
pijngedrag
(Vlaeyen et al 1987; Vlaeyen, 1992-a).
3.5.5. Registratie van chronische pijn:
--------------------------------------
3.5.5.1. Inleiding:
------------------
Wil men overgaan tot de behandeling van pijn is kennis niet voldoende. Het
registreren en evalueren is zeker zo belangrijk.
Chronische pijn kan men alleen evalueren als het geregistreerd wordt. Tal
van registratiemethoden zijn van toepassing. Deze meetinstrumenten moeten
zowel valabel, betrouwbaar en praktisch in gebruik zijn (Fordyce et al
1984; Aufdemkampe, 1990; Williams, 1988).
3.5.5.2. Klinische pijnbeoordeling:
----------------------------------
Voor chronische pijn is vooral het niveau van pijngewaarwording en het
pijngedrag van belang.
-Wat betreft de pijngewaarwording zijn vier parameters van belang:
1. Intensiteit. De meest eenvoudige techniek is de VAS (Visual analog
scale). Het gaat om subjectieve pijnmeldingen. Er wordt aan de patient
gevraagd om de pijnintensiteit op een horizontale lijn aan te duiden (Van
Cranenburgh et al 1991; Chapman et al 1985).
Deze meetmethode wordt in klinisch pijnonderzoek veel gebruikt om zowel
pijn als pijnvermindering na een behandeling in een schaal te plaatsen (Van
Cranenburgh et al 1991; Perry et al 1988; Callahan et al 1990; Vlaeyen et
al 1989; Daniel et al 1986; Ahles et al 1990; Chapman et al 1985).
De VAS is van nature unidimenioneel, maar sommige onderzoekers hebben
combinaties van classificatie schalen gebruikt om meer dan 1 dimensie van
klinische pijn in een schaal te plaatsen. In andere toepassingen worden VAS
gebruikt om pijn te noteren op verschillende ogenblikken voorbeeld: de pijn
"nu", of de pijn van de afgelopen 24 uur of de ergste pijn sinds deze
week
of de minimale of de maximale pijn die je nu voelt. Het is een grondig
gevalideerd meetinstrument (Chapman et al 1985).
Voor- en nadelen:
De efficientie en eenvoudigheid van de VAS zijn zeer belangrijk in klinisch
onderzoek. De VAS vraagt maar een minimum aan zieke patienten en weinig
geschoolde patienten kunnen de VAS zonder probleem invullen. Het grote
probleem bij gebruik van de VAS volgens Joyse et al (1975) is de
onvoldoende sensitiviteit bij het nagaan van effecten van een behandeling.
Een ander probleem is dat de uniedimensionale schalen de complex
pijnervaringen teveel vereenvoudigen (Chapman et al 1985).
2. Voor het vastleggen van de aard van de pijn kan men gebruik maken van
een lijst van bijvoeglijke naamwoorden (voorbeeld: aanhoudend, afmattend,
hinderlijk, stekend enz).
3. De plaats van de pijn kan op een standaardfiguur worden aangegeven.
4. Voor tijdsaanduidingen kan men bijvoeglijke naamwoorden gebruiken zoals:
golvend, continue, kort enz.
-Het pijngedrag wordt bestudeerd aan de hand van gedragsmetingen.
Algemeen:
Objectieve meting in klinische context kan het best bereikt worden door
gedragingen te kwantificeren.
Zowel onderzoekingen op ziekenhuispatienten als op ambulante patienten zijn
geschikt voor niet-verbale beoordelingsmethoden. Gedragsgegevens worden
dikwijls parallel met subjectieve pijn verslagen gecollecteerd.
Veel gemeten gedragsvariabelen zijn: medische afhankelijkheid (frequentie
doktersbezoek, kinesitherapie behandeling, medicatie gebruik) beperkingen
in het dagelijks functioneren (lichamelijke activiteiten, huishouden, werk,
hobby, sociale communicatie, slaappatroon, enz); pijnexpressie
(gelaatsexpressie, klaaggedrag, lichaamshouding).
De meeste metingen kunnen herleid worden tot een frequentie of tot aantal
van voorkomen (Van Cranenburgh et al 1991; Chapman et al 1985; Williams,
1988).
Waarnemingsdata:
Een eerste probleem bij het beoordelen van pijn is het gebrek aan aandacht
in verband met het aantal soorten gedragingen die kunnen beoordeeld
worden (Turk et al 1985). Er zijn pogingen gedaan om chronisch pijngedrag
te categoriseren voor klinische observatie. Frederickson et al (1978)
onderscheiden 3 categorieen in pijngedrag: gebruik van medicatie of
medische hulp zoeken/verzwakt functioneren door daling van de mobiliteit of
bewegingsbeperking en verzwakt geestelijk vermogen/over pijn klagen zoals:
gelaatsexpressies, kreunen en verdraaien van de feiten (Chapman et al
1985). Keefe en Block introduceerden in 1982, een observatie systeem,
(ook in ons onderzoek gebruikt) om pijngedrag te scoren bij chronische
rugpijn patienten. Er werd vooral beoordeeld op langzaam bewegen, het
aanraken van een pijnlijke plaats, wrijven, zuchten (Chapman et al 1985;
Turk et al 1985). Richard et al (1982) ontwikkelden een algemeen
classificatie systeem voor de geobserveerde kwantifikatie van pijngedrag,
voor 10 pijngedragingen (Richard et al 1982; Chapman et al 1985; Turk et
al 1985). Cinciripinien Floreen (1982) beschrijven een observator training
en pijn observatie methoden voor chronische pijn patienten. Verbale als
non-verbale pijngedragingen werden opgenomen, verder werden ook non-
pijn klachten en zelfbewuste gedragingen geobserveerd (Chapman et al 1985;
Turk et al 1985).
Een tweede probleem is de methode van pijnbeoordeling. Sanders
introduceerde in 1980 een automatische monitor met een ingebouwde timer die
aanslaat bij bewegingen. Zo kunnen tijden genoteerd worden in verband met:
'tijd zitten', 'tijd staan' enz. (Chapman et al 1985; Turk et al 1985).
Videoband opnamen maken het mogelijk om pijngedragingen op band vast te
leggen en om later in het labo te analyseren. Keefe en Block (1982)
ontwikkelden een gedragsobservatiemethode voor de pijnbeoordeling bij
chronische lage rugpijn patienten. Video opnames van patienten gedurende
een reeks van opgelegde taken (statische houdingen en dynamische
bewegingen, telkens voor een periode van 2 minuten) werden opgenomen (Keefe
et al 1990; Kleinke et al 1988).
Deze meetmethode wordt ook veel bij andere groepen van patienten toegepast:
reumatoide artritis patienten, rugpijn patienten, musculoskeletale pijnen,
kankerpatienten, gon- en coxarthrose patienten (Kerns et al 1991; Daniel
et al 1986; Ahles et al 1990; Follick et al 1985; Romano et al 1991; Dekker
et al 1990; Keefe et al 1984).
1 probleem is dat de patienten weten dat ze geobserveerd en geevalueerd
worden zodat dit hun pijngedrag kan beinvloeden (Turk et al 1985).
Zelfrapporterende gedragsmetingen:
Naast het observeren en scoren van de pijngedragingen of expressies, vragen
de onderzoekers de patienten om hun dagelijkse activiteiten op te
schrijven (Chapman et al 1985).
Voor- en nadelen gedragsmethoden:
Gedragsmetingen blijken vooral goed te zijn voor de beoordeling van
pijnverlichting en effect van behandeling. Een voordeel is dat
gedragsmetingen objectief zijn, maar bij zelfrapporteringen wordt de
objectiviteit in twijfel getrokken. Een ander voordeel is dat de gemeten
variabelen (kreunen, zuchten enz.) klinische relevant zijn.
Nadeel: de gedragsmethoden kunnen de pijn niet kwantificeren (Chapman et
al 1985).
Een belangrijk gegeven in de pijnregistratie is WAT men van de pijn
vastlegt. Het is mogelijk dat de intensiteit van de pijn gelijk blijft
terwijl de aard verandert, of dat het pijngedrag afneemt terwijl de pijn
gelijk blijft. Het is daarom nodig meer aspecten van de pijn bij de
vastlegging te betrekken. Hiertoe zijn vragenlijsten met behulp waarvan men
vele aspecten van pijn kan vastleggen. Een veel gebruikte lijst is de
MPQ (The McGill Pain Questionnaire)(Van Cranenburgh et al 1991).
The McGill Pain Questionnaire
Melzack en Torgerson (1971) hadden veel aandacht voor het gebruik van
woorden die verschillende dimensies van pijnervaring representeren om
nadien een schaal te ontwikkelen. De MPQ is 1 van de meest gebruikte
instrumenten. De proporties voor een ideale methode voor pijnbeoordeling,
welke verbale beschrijvingen gebruiken, wordt nog steeds bediscussieerd
door Gracely (1980).
De MPQ is een instrument gemaakt om 3 dimensies van pijngedragingen te
kwantificeren: sensorisch, affectief en evaluatief (Chapman et al
1985).
Reumatoide artritis, lage rugpijn, kanker, chronische pijnpatienten,
musculoskeletale pijn en fibromylagie werden met behulp van deze methode
bestudeerd (Kerns et al 1991; Daniel et al 1986; Kleinke et al 1988; Romano
et al 1991; Fuerstein et al 1985; Richards et al 1982; Leavitt et al 1986;
Perry et al 1988).
Men kan na vele studies in verband met de structuur van de vragenlijst
(betrouwbaarheid en validiteit) besluiten dat de MPQ een betrouwbaar
meetinstrument is (Chapman et al 1985).
Voor- en nadelen:
De MPQ is een multidimensionele schaal wat een groot voordeel is. Wat wel
problemen kan geven is dat sommige patienten het moeilijk hebben met de
complexiteit van het vocabularium dat in het instrument gebruikt wordt. Ook
is de MPQ meer tijdrovender dan de VAS. Wegens de complexiteit en de duur
voor het invullen, is de test niet beschikbaar voor echte zieke patienten.
Het feit dat het sensorische aspect van pijn in de MPQ meer doorweegt dan
het affectieve en het evaluatieve is een potentieel probleem. Zoals alle
zelfrapporterende vragenlijsten zijn de patienten bevooroordeeld, dit kan
de resultaten beinvloeden (Chapman et al 1985; Turk et al 1985; Van
Cranenburgh et al 1991).
Andere veel gebruikte schalen om pijn en vermoeidheid aan te tonen
De Dutch AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales) is een valide schaal
bestaande uit 53 vragen met 9 subschalen ontwikkeld om fysiek, sociale en
de mentale gezondheidsstatus van patienten met artritis stoornissen te
meten. Subschalen zijn: mobiliteit, fysieke activiteit, huishoudelijke
activiteiten, activiteiten dagelijks leven, angst depressie, sociale
activiteit, gezondheidsbeleving, artritis impact, pijn en vaardigheid
(Thijssen et al, 1992 ).
De vermoeidheidscognitie lijst is een zelfbeoordelingvragenlijst die
Cognities (herkenning, waarneming) meet voor chronische vermoeidheid. De
lijst bestaat uit vijftig items die ingedeeld kunnen worden in vijf
factoren: pijn- en vermoeidheidsimpact, fatalisme, pijn- en
vermoeidheidscontrole, aanvaarding, vertrouwen in medische hulp (Vlaeyen,
1992-a )
De BDI (Beck Depression Inventory) is een vragenlijst die de intensiteit
van de depressie meet; De vragenlijst bestaat uit 21 vragen waarbij de
patient een cijfer van 0 tot 3 moet aankruisen. Hoe hoger het totaal hoe
depressiever de patient (Barofsky et al 1991).
De 'Checklist Individuele Spankracht' CIS-24-State, meet de intensiteit van
vermoeidheid. De vragenlijst bestaat uit 24 uitspraken, waarbij men op een
schaal van 7 mogelijkheden (van ja, dat klopt tot nee, dat klopt niet)
zichzelf mag beoordelen, hoe men zich de laatste dagen voelt. Vier factoren
van vermoeidheid worden terug gevonden: affectief -fysiek, cognitief,
motivatie en gedrag, gedragfysiek.
De SCL-90 is een vragenlijst van 90 vragen in verband met algemene
psychopathologie.
3.5.6. Evaluatie van pijn:
-------------------------
Waarom evaluatie? Het vastleggen van pijn en verandering (vermindering van
pijn) is om verscheidene redenen van belang.
1. Er is vaak een onderscheid tussen de pijngewaarwording (het subjectieve
gevoel) en het pijngedrag (de manifeste uiting ervan).
'Niet of minder klagen' wil lang niet altijd zeggen 'geen of minder pijn'.
Het lijkt daarom beter patienten aan 1 of andere standaardprocedure (VAS,
MPQ) te onderwerpen dan maar aan te nemen dat iedere verandering van pijn
wel spontaan zal worden gemeld.
2. Een precieze vastlegging van een aantal parameters van pijn kan nuttig
zijn. Aard, plaats, intensiteit en tijdsverloop van de pijn kunnen
bijvoorbeeld kenmerkend zijn voor bepaalde oorzaken. Vastlegging van pijn
kan dus bijdragen tot de diagnostiek.
3. Een systematische registratie van pijn geeft inzicht in factoren en
omstandigheden die samenhangen met de pijn, bijvoorbeeld lichaamshouding,
fysieke activiteit, enz. Kennis van dit soort factoren geeft de
mogelijkheid deze in het kader van de therapie te beinvloeden.
4. Men komt erachter wat de invloed is van de pijn op het dagelijkse leven
van de patient.
5. Het effect van een therapie kan objectief worden vastgesteld bij een
pijnpatient. Men krijgt een duidelijker en betrouwbaarder beeld van het
effect van een pijnstillende therapie.
6. Ook in het kader van wetenschappelijk onderzoek naar pijndemping is
registratie van pijn essentieel.
Klinische pijnbeelden worden vaak gedomineerd door een bepaald niveau
(nociceptie, pijngewaarwording, pijngedrag). Bij chronische pijn is dat
pijngewaarwording en pijngedrag. Evaluatie van pijn op dat niveau zal dan
het succes van therapie kunnen aantonen. Zo zal men bij operante therapie
het effect vooral zien door registratie van het gedragsniveau (Van
Cranenburgh et al 1991).
DEEL 2 ONDERZOEK
----------------
HOOFDSTUK 1: Probleemstelling.
-----------------------------
Uit de literatuur blijkt dat chronische pijn- en vermoeidheidspatienten een
gedragspatroon vertonen dat meer uitgebreid is dan de typische pijngedragingen
die je in de literatuur vindt. Deze resultaten zorgen voor een basis voor het
construeren van een observatieschaal voor chronische pijn. Probleem is dat de
schaal zowel valabel, betrouwbaar en praktische in gebruik moet zijn, wil men
de patient evalueren. Na het bekijken van de onderzoeksresultaten in de
literatuur is een experiment opgezet.
Opzet van deze studie is het ontwikkelen van een pijn-vermoeidheidsschaal
voor chronische vermoeidheidspatienten met fibromyalgie om later na een
kinesitherapeutische behandeling het effect van de behandeling na te gaan op
het pijn- en vermoeidheidsgedrag.
In dit onderzoek zullen we de volgende aspecten nader bestuderen:
1. Welke pijn- en vermoeidheidsgedragingen worden het meest waargenomen op
video na het uitvoeren van een parcours van 10 taken door cvs-
fibromyalgie-patienten? Zijn de opgestelde taken wel geschikt om
gedragingen te observeren? En worden de verschillende criteria in
alle
taken waargenomen?
2. Is er een onderlinge samenhang in het pijngedrag?
3. Is de observatiemethode betrouwbaar (inter-rater overeenkomst,
intra-rater overeenkomst)? En levert het takenpakket bij een
tweede
uitvoering dezelfde resultaten (reproduceerbaarheid)?
4. Externe validatie: Is er een relatie tussen vragenlijsten ingevuld door
de patienten en de waargenomen pijngedragingen?
5. Kunnen de verschillende pijngedragingen tot factoren herleid worden?
HOOFDSTUK 2: Het onderzoek
--------------------------
2.1. De proefpersonen:
---------------------
34 chronische vermoeidheidspatienten met fibromyalgie kwamen in aanmerking
voor een video-opname.
Alle 34 patienten werden volgens de in de literatuur beschreven criteria
geselecteerd, dit gebeurde door de dienst sportgeneeskunde en door de dienst
voor psychiatrie van het AZ VUB.
De leeftijd schommelde tussen de 18 en 53 jaar.
De gemiddelde leeftijd bedroeg: 36,5 jaar (sd: 7,3jaar)
De groep bestond uit 7 mannen en 27 vrouwen.
26% is arbeidsongeschikt, 24 % werkt volledige dagen, 21% is invalide en
9% zoekt werk of is huisvrouw(man) de overige 12% zijn student, werkloos,
gepensioneerd of werken deeltijds.
Er werd aan de proefpersonen gevraagd zich van makkelijke kledij te voorzien.
2.2. Verloop van het experiment:
-------------------------------
De video-opnamen hadden plaats in de kinezaal van de dienst motorische
revalidatie AZ VUB, waar men over voldoende ruimte kan beschikken om de
10 taken uit te laten voeren. Alle taken werden opgenomen met behulp van
een Sony V8 camera.
Bij aankomst werd aan de proefpersonen gevraagd om makkelijke kledij aan
te trekken.
Nadien werd een standaard vragenlijst ingevuld op een patienten fische.
Er werd de patienten verzocht een reeks van taken uit te voeren met zowel
gemakkelijke als moeilijke oefeningen. De patient beslist zelf of een
oefening te moeilijk of te zwaar is, desnoods mag de oefening gestaakt
worden. Er werd hun uiteraard niet verteld dat we hun gedragingen zouden
observeren. Ook werd hun verteld dat we de video-opnamen niet in het
openbaar zouden vertonen. Na de opname werd opnieuw een afspraak gemaakt
voor een tweede opname binnen tijdspanne van 2 à 3 weken.
Voorafgaand werden 4 patienten als test proefpersonen genomen om eventuele
verbeteringen of veranderingen aan te brengen.
Er werden enkele taken bijgevoegd en andere weggelaten om zo tot een standaard
Takenpakket (10 taken) te komen waarin zowel dynamische als statische
oefeningen voorkomen voor de onderste en bovenste ledematen.
Daarbij laten we de verschillende taken ook nog eens varieren qua intensiteit,
zo zijn er makkelijke oefeningen (2'zitten) en zeer intensieve oefeningen
(looptapijt).
Verder hebben we nog enkele handvaardigheid -en concentratie testen
toegevoegd. Per taak wordt beschreven hoe de video moet opgenomen worden;
wat het camerastandpunt is en wanneer er een close-up opname nodig is.
Na een kleine pilootstudie met 4 patienten, waarin we aan de hand van enkele
video-opnamen onze definities formuleerden, werden alle resterende video-
opnamen verzameld en werden twee observators gekozen voor het scoren van de
gedragingen.
2.3. Materiaal en methoden:
--------------------------
2.3.1. Indeling van de kinezaal:
-------------------------------
Taak 5: Taak 4
liggen Taak 6 tillen Taak 8 4 op een rij
Verticaal
Taak 9 ring - draad
Trekapparaat
Taak 10 geometrisch figuur
Taak 3 Stappen Taak
1 Staan
Taak 2 Zitten
Taak 7 Looptapijt
2.3.2. Scenario beeldopname:
---------------------------
-Start videocamera, inspreken van naam, voornaam en datum.
-Rustpols wordt opgenomen.
-(alle tijden worden gechronometreerd)
Deel 1: motoriek/ bewegingsonrust/ mimiek/commentaar
TAAK 1: staan 2'
"Opdracht: kan u even gewoon rechtop blijven staan tussen deze twee
stoelen".
(stoelen staan ongeveer 2 passen uit elkaar).
De eerste minuut frontale opname + inzoomen gelaat, nadien profiel-opname
+ inzoomen gelaat en terug eindigen in frontaal.
TAAK 2: zitten 2'
"Opdracht: kan u even op deze stoel gaan zitten en daar even blijven
zitten".
Eerste 30" frontaal + inzoomen gelaat volgende seconden profiel + inzoomen
gelaat en terugkomen naar frontaal.
"Opdracht: wilt u even rechtop staan, naar dat krukje stappen, erop gaan
zitten en daar ook even blijven zitten".
Eerste 30" frontaal + inzoomen gelaat nadien profiel opname + inzoomen
gelaat.
TAAK 3: stappen 2'
"Opdracht: sta even rechtop en stap nu in uw normale, gewone tempo de
turnzaal
op en neer".
Frontale en zijwaartse opname.
TAAK 4: liggen
De patient staat met het aangezicht naar het matje.
"Opdracht: wilt u even 5x na elkaar gaan liggen en terug rechtstaan.
Zorg ervoor dat u volledig plat ligt: het hoofd raakt het matje en de benen
liggen volledig gestrekt neer. Bij het recht opstaan, komen we eveneens
volledig tot stand".
Zijwaartse opname + inzoomen gelaat.
Polsslag wordt geregistreerd
TAAK 5: verticaal trekapparaat
"Opdracht: wilt u even 10x na elkaar, goed rechtop staand, met gestrekte
armen
volgende staaf naar beneden trekken tot tegen uw dijen".
Er hangt een gewicht van 5 kg aan het apparaat.
Patient wordt in profiel gefilmd + inzoomen gelaat.
TAAK 6: tillen
"Opdracht: kan u even deze dozen, genummerd van 1 tot 5, 1 voor 1 en
volgens
nummer optillen, op het rek (1m50) plaatsen en terug op de grond op elkaar
stapelen".
Doos 1=leeg
Doos 2=bevat een gewicht van 5kg dat in de doos vrij kan bewegen.
Doos 3=bevat een vast gewicht van 5kg.
Doos 4=bevat een vast gewicht van 10kg.
Doos 5=bevat een vast gewicht van 5kg dat links in de doos is geplaatst.
Patient wordt zo volledig mogelijk gefilmd, bij het plaatsen van de doos op
de kast wordt de camera ingezoomd op het gelaat.
TAAK 7: roltapijt 2'
De patient wordt gevraagd om gedurende 2' te stappen aan een snelheid van
3km/h en op een helling van 30%. Het looptapijt bevat een ingebouwd
veiligheidssysteem waarbij de loopband stopt indien de patient
het tempo niet kan volgen. De patient is niet verplicht zich vast te
houden aan de barren.
De eerste minuut wordt de patient frontaal gefilm + inzoomen gelaat, nadien
profiel opname + inzoomen gelaat tot einde van de taak.
Polsslag wordt geregistreerd.
Deel 2: fijne motoriek/ handvaardigheid/ concentratievermogen
TAAK 8: vier op een rij 2'
De patient bevindt zich zittend achter een tafel waarop een uitvergrote
versie staat van een "vier op een rij".
"Opdracht: wilt u even zo snel mogelijk het voorgetekende patroon
nauwkeurig
reconstrueren in dit raster.
De zwarte stippen stellen de rode ballen voor en de lege plaatsen stellen de
gele ballen voor. Probeer zo snel mogelijk te werken, want u hebt max. 2
minuten de tijd".
Zijwaartse opname.
TAAK 9: ring - draad
De patient wordt gevraagd om met een ring (met handvat vasthouden) langs het
verloop van een metalen draad te bewegen zonder de draad aan te raken.
Telkens als de draad geraakt wordt hoort men een geluid.
Patient wordt frontaal gefilmd + inzoomen gelaat.
TAAK 10: geometrische figuur 2'
De patient wordt gevraagd om zolang mogelijk naar een figuur te kijken met
horizontale zwarte en witte lijnen gedurende 2 minuten.
Hier wordt de patient in close-up gefilmd.
2 à 3 weken na de eerste opname werden de tweede video- opnamen gemaakt. De
patienten werden gevraagd om alle taken nog eens een tweede keer uit te
voeren. Vooraf werden enkele vragen gesteld in verband met de
gezondheidstoestand van de patient.
-Bent u meer/ evenveel/ minder vermoeid dan de vorige weken?
-Heeft u meer/ evenveel/ minder pijn dan de vorige weken?
-Heeft u meer/ evenveel/ minder moeite om u te concentreren?
-Slaapt u beter/ even goed/ slechter dan de vorige weken?
-Bent u meer/ even veel/ minder van streek of in de war dan de afgelopen weken?
2.3.3. Vragenlijsten
--------------------
6 vragenlijsten werden door alle patienten voorafgaand aan de video opname
ingevuld. Het invullen van de vragenlijsten gebeurde tijdens een 3-daags
verblijf in het slaaplabo van het Brugmannziekenhuis (ULB), waar eveneens de
slaapkwaliteit werd onderzocht.
Volgende vragenlijsten werden ingevuld: de Nederlandse versie van de
'Arthritis Impact Measurement Scales'(Dutch AIMS), 'Visual Analog Scale'(VAS),
de 'Beck Depression Inventory' (BDI), SCL-90, CIS-24 en de vermoeidheids-
cognitie lijst (VCL).
-De Dutch AIMS is de enige Nederlandstalige gevalideerde schaal, een
vragenlijst bestaande uit meerdere zelfbeoordelingsschalen die gericht
zijn
op verschillende fysieke en psychosociale aspecten van de
gezondheidstoestand
van de patient met reuma-achtige aandoeningen (Thijssen en de Klerk,
1992).
Bijna alle FM en CVS patienten vertonen een reumatische aandoening.
De vragenlijst bestaat uit 53 vragen die gegroepeerd zijn tot elf
schalen:
mobiliteit (mob), fysieke activiteit (fa), handfunctie (hf),
huishoudelijke
activiteiten (ha), sociale activiteiten (sa), algemene dagelijkse
levensverichtingen (adl), pijn (p), depressie (d) en angst (a),
gezondheidsbeleving (gb) en arthritis impact (ai).
De antwoordmogelijkheden per vraag varieren van 2 tot 6.
Per schaal worden de punten uiteindelijk opgeteld en herleid tot een
score
van 0 tot 10, waarbij 0 een 'goede' en 10 een 'slechte'
gezondheidstoestand
representeert.
-De VAS is een grafische schaal, gericht op het registreren van zelfbeoordeling
waarbij de invloed van chronische vermoeidheid en fibromyalgie op het
algemeen
welzijn van de patient wordt gemeten. Hierbij moet de patient een cijfer
voor
de eigen gezondheid geven. De schaal loopt van 0 tot 10. Hoe hoger de
waarde op
de schaal hoe meer pijn. De VASmax geeft de maximale pijn aan.
-De BDI is een vragenlijst die de intensiteit van de depressie meet; vooral de
psychische symptomen van depressie om overlapping met fysieke symptomen
van
CFS en depressie te voorkomen. De vragenlijst bestaat uit 21 vragen
waarbij
de patient een cijfer van 0 tot 3 moet aankruisen. Hoe hoger het totaal
hoe
depressiever de patient.
-De SCL-90 is een vragenlijst van 90 vragen in verband met algemene
psychopathologie. Hierbij moet de patient een waarde geven van 1
(helemaal
niet) tot 5 (heel erg).
De vragenlijst wordt ingedeeld in negen factoren. In deze studie worden
slechts drie factoren die hier van belang zijn en het totaal gebruikt:
angst (ang), depressie (dep) en somatisatie (som).
-De 'Checklist Individuele Spankracht' CIS-24-State, meet de intensiteit van
vermoeidheid. De vragenlijst bestaat uit 24 uitspraken, waarbij men op
een
schaal van 7 mogelijkheden (van ja, dat klopt tot nee, dat klopt niet)
zichzelf mag beoordelen, hoe men zich de laatste dagen voelt. Vier
factoren
van vermoeidheid worden terug gevonden: affectief fysiek (CF1), cognitief
(CF2), motivatie en gedrag(CF3), gedrag-fysiek(CF4).
-De vermoeidheids-cognitie lijst is een zelfbeoordelingvragenlijst die
cognities (herkennen van de aandoening) meet voor chronische
vermoeidheid.
De lijst bestaat uit vijftig items die ingedeeld kunnen worden in vijf
factoren: pijn- en vermoeidheidsimpact (VF1), fatalisme (VF2), pijn- en
vermoeidheids controle (VF3), aanvaarding (VF4), vertrouwen in medische
hulp
(VFS).
1 a 3 weken na het invullen van de vragenlijsten werden de patienten
doorgestuurd voor een video-opname.
2.3.4. Trainingsperiode
-----------------------
Gedurende 3 weken werden de twee observators getraind om op uniforme wijze
de video-opnamen te scoren. Eerst werden de definities van de pijn- en
vermoeidheidsgedragingen goed ingestudeerd. Nadien werd er onafhankelijk en
simultaan naar oefenvideo's gekeken en gescoord, totdat 85% onderlinge
overeenkomst bereikt werd (Keefe et al, 1990).
2.3.5. Definities van de pijn- en vermoeidheidsgedragingen
----------------------------------------------------------
De uitvoering van de taken door de patienten werden geobserveerd en gescoord
aan de hand van de hieronder beschreven criteria.
Voorzichtigheid (V) wordt gescoord wanneer:
De bewegingen niet vloeiend, ongelijkmatig, stijf, rigied, twijfelachtig,
onderbroken en traag zijn.
Musculaire insufficientie (MI) wordt gescoord wanneer:
Er onvoldoende kracht of slapte in de houding of bij beweging wordt
waargenomen; bij trendlenburg gang; de patient zich laat vallen in de stoel
of op het matje laat ploffen, andere spiergroepen gebruikt worden om de taak
uit te voeren, dozen tegen het lichaam gehouden worden, het hoofd niet recht
gehouden wordt, de armen slapjes langs het lichaam hangen, de rug niet recht
is in stand en wanneer 1 schouder lager is dan de andere.
Schouders en romp naar voren hangen bij het zitten.
Ontlasten van lichaamsgewicht (OL) wordt gescoord wanneer:
Het lichaamsgewicht ongelijkmatig verdeeld wordt over de twee benen, de rug
overdreven ondersteund wordt in zittende houding. Minstens 3" anders wordt
'gedurig van houding veranderen gescoord'. Er wordt uitsluitend gescoord
wanneer er geen lichaamsbeweging is!
Er wordt gebruik van ondersteuning (GO) gescoord wanneer:
de patient steun neemt met de ledematen op externe objecten: tafel,
stoelleuning, barren, kast ...
de patient steun neemt op een ander lichaamsdeel met de ledematen: bij het
terug rechtkomen en het gaan neerzitten of neerliggen. Dus wanneer de beweging
ingezet wordt.
Gedurig van houding veranderen (GH) wordt gescoord wanneer:
in zittende of staande houding regelmatig een andere positie wordt
aangenomen (Meer dan twee posities gedurende 30").
Er wordt vermijdingsgedrag (VE) gescoord wanneer:
de patient bepaalde taken bewust wilt vermijden vanwege de pijn en de
vermoeidheid (het niet strekken van de ellebogen bij taak 5, het wegkijken
bij taak 10 'geometrische figuur', het niet strekken van de benen bij taak 4
'liggen').
Zuchten (ZU)
Een duidelijke hoorbare en overdreven expiratie, die niet het gevolg is van
kortademigheid en ook geen gearticuleerde uitroep van pijn of vermoeidheid is,
wordt als zuchten gescoord.
Vermoeidheids- en pijnmimiek (VP) wordt gescoord bij:
duidelijke grimassen, staren, slaperige ogen, veel knipperen met oogleden,
geeuwen, hypomimie en ogen sluiten.
Alleen scoren tijdens het inzoomen van het gelaat, tenzij zeer duidelijk
zichtbaar.
Verbaal gedrag (VB) wordt gescoord wanneer:
de patient over de oefeningen, de pijn en de vermoeidheid klaagt, 'ai',
kreunen, mompelen en wanneer verbale uitingen van stress en frustratie tot
uiting komen.
Actieve aanraking (AA) wordt gescoord bij:
Het niet toevallig aanraken van een lichaamsdeel door erover te strijken (ook
tegen externe objecten). De aanraking is een uiting van pijn of dient tot
vermindering van pijn. Mag slechts max 3" duren.
Passieve aanraking (PA) wordt gescoord wanneer:
Een deel van het lichaam met een ander lichaamsdeel wordt vastgehouden, dat
dient om pijn of vermoeidheid te verminderen. Wel te onderscheiden van de
habituele houding.
Ook scoren wanneer de handen worden gekneld tussen de benen of de knieen.
Minimum 3" aanhouden.
Onhandigheid (ON) wordt gescoord bij:
het laten vallen van ballen, dozen of bij het lang zoeken naar juiste
handgreep.
Onaandachtigheid (OD) wordt gescoord wanneer:
de patient opnieuw uitleg vraagt, afleidbaar is, niet in de taak geinteresseerd
is, hij niet op let, afwezig gedrag, de patient ergens tegen op loopt, hij niet
weet wanneer de oefening gedaan is (we veronderstellen dat de patient meetelt).
Antalgische bewegingen (AB) wordt gescoord bij:
stereotiepe bewegingen die pijndempend zijn: schouders rekken, armen buigen en
strekken tijdens een oefening, benen strekken, vingers bewegen (allerlei
extensiebewegingen).
Repetitieve bewegingen (RB) wordt gescoord bij:
minstens twee bewegingen die geen positieverandering inhouden: voeten
herhaaldelijk bewegen, met de vingers spelen, lippen die voortdurend bewegen
of een reeks van verschillende bewegingen die "doelloos" zijn: aan de
mouw
trekken, aan de neus krabben, in de haren wrijven.
Er wordt hyperkinesie (HY) gescoord wanneer:
de taken snel en competitief, ongeduldig en gehaast worden uitgevoerd.
Balaneeren (BA) wordt gescoord bij:
Een overdreven evenwichtsreactie tot het behouden van evenwicht of
evenwichtsverlies.
Opmerkingen:
Iemand met kauwgum in de mond, wordt als repetitieve bewegingen gescoord. Vraag
je telkens af is de beweging of de houding dezelfde als bij een gezonde persoon
voorbeeld zit de persoon recht op de stoel, staat de persoon inderdaad recht?
Steunen met elleboog tijdens geometrische figuur wordt niet gescoord!
Wanneer de patient bij het stappen vraagt of hij nog verder moet stappen wordt
dit niet gescoord als verbale uiting van pijngedrag, vraagt hij het een tweede
keer, dan wel!
Enkele definities (voorzichtigheid, ontlasten van lichaamsgewicht, passieve
aanraking, mimiek, zuchten en repetitieve bewegingen) zijn overgenomen uit
Keefe
et al, 1984; Keefe et al, 1990 en uit Daniel et al, 1986. De overige definities
werden door een werkgroep bestaande uit een psychiater, 2 kinesitherapeuten en
2 studenten ontwikkeld, omdat we tijdens de pilootstudie pijn- en
vermoeidheidsgedragingen observeerden, die we niet konden thuisbrengen in de
definities beschreven door de hierboven vermelde auteurs.
2.3.6. Scoringsprocedure
------------------------
De aangewende meetmethode voor het observeren van pijn- en
vermoeidheidsgedragingen is een variant van de meetmethode van Keefe et al,
1984.
20" observeren en 10" scoren zoals Keefe dat doet is in deze studie
niet
haalbaar omdat we hier 17 gedragscriteria moeten observeren, terwijl Keefe
slechts 5 criteria observeert.
Er werd door twee onafhankelijke observators gescoord vanaf het begin van elke
gestandaardiseerde taak tot het einde. De video werd telkens gedurende 30"
bekeken, vervolgens werd de video afgezet en beoordeelden de observators of de
verschillende criteria voorkwamen met een 1 als aanwezig en 0 als afwezig.
Hiervoor had de observator slechts 15" de tijd om op een voorgecodeerd
formulier de observaties te scoren. Niet alle 17 criteria werden per taak
gescoord.
HOOFDSTUK 3: De statistische analyse en bespreking van de
meetresultaten.
------------------------------------------------------------------------
3.1. Inleiding:
--------------
Alle statistische testen werden uitgevoerd met behulp van het SPSS/PC+
programma. We toetsen op het 1% niveau, omdat er zoveel correlatie
coefficienten zijn. Het 5% niveau gebruiken we om een trend aan te geven.
Dit wil zeggen dat de resultaten P>5% niveau te wijten zijn aan het toeval.
In de gedragswetenschappen spelen niet-parametrische testen een prominente rol
en omdat onze data in een ordinale schaal staan (d.w.z. de meetgetallen hebben
de eigenschappen van ranggetallen), gebruiken we niet-parametrische
statistische methoden (Siegel, 1956).
De normaliteit werd niet gecontroleerd, omdat dit ons geen interessante
informatie zou geven, daarom beschrijven we zowel parametrische als niet-
parametrische tests.
De meest geschikte rangcorrelatie test is de Spearman's rank correlation
coefficient. De Pearson wordt als gewone correlatie gebruikt.
Ook Cronbach's Alpha werd toegepast, dit is 1 van de meest gebruikte
betrouwbaarheidscoefficienten om de interne consistency van de items te
controleren.
Hoe wordt het scoren geteld?
Per item van pijngedrag (vb: voorzichtigheid) werden somscores berekend over
de verschillende gestandaardiseerde taken (vb: zitten). Nadien zijn alle
scores herleid naar 1 omdat niet alle taken 2' duren, zodat de factor tijd
uitgeschakeld wordt. De maximum score is een 1, het minimum een 0.
Omdat Cronbach's alpha bij observator 1=0, 70 en bij observator 2=0, 79 werden
de meeste statistische bewerkingen (frequenties van voorkomen van de 17
criteria, inter-item correlaties, externe validatie en factor analyse)
uitgevoerd op de data van observator 2. (Tabel 6 )
Tabel 6: cronbach alpha
-------------------------------------------------------------------------
Gecorrigeerde alpha als
item
Gecorrigeerde alpha als item
item total
wordt
item total wordt
correlatie
weggelaten
correlatie weggelaten
-------------------------------------------------------------------------
V
0.62
0.76
0.63
0.63
MI
0.70
0.75
0.75
0.61
OL
0.25
0.79
0.29
0.69
GO
0.75
0.76
0.60
0.65
GH
0.40
0.79
0.27
0.70
VE
0.51
0.78
0.58
0.66
ZU
0.44
0.78
0.54
0.67
VP
0.55
0.76
0.40
0.68
VB
0.63
0.76
0.34
0.68
AA
0.59
0.77
0.44
0.68
PA
0.19
0.79
-0.14
0.71
CN 0.06
0.80
0.36
0.70
CD
0.04
0.80
-0.54
0.74
AB
0.43
0.78
-0.01
0.71
RB
0.32
0.79
0.16
0.70
HY
-0.21
0.81
-0.34
0.73
BA
0.31
0.79
0.37
0.69
-------------------------------------------------------------------------
ALPHA 0.79
ALPHA
0.70
-------------------------------------------------------------------------
3.2. Percentage overeenkomst:
----------------------------
Procedure:
De onderlinge overeenkomst tussen de twee observators, werd berekend door het
aantal scores (akkoord/ niet akkoord) per gedrag te noteren en daarna het
percentage van overeenkomst te berekenen. Deze berekening gebeurde op de som
van de 17 gedragingen over alle taken. Een overeenkomst vanaf 85% is goed,
alles eronder wordt als een slechte overeenkomst beschouwd.
Resultaten:
Voorzichtigheid: 66,5%, musculaire insufficientie: 64%, ontlasten: 83%, gebruik
van ondersteuning: 85,5%, gedurig van houding veranderen: 88,9%, vermijden:
86,8%, zuchten: 76%, vermoeidheids- en pijnmimiek: 56,5%, verbaal: 82%, actieve
aanraking: 92,8%, passieve aanraking: 93,3%, onhandigheid: 93,7%,
onaandachtigheid:
90,1%, antalgische bewegingen: 90,5%, repetitieve bewegingen: 77,4%,
hyperkinesie: 93,3% en balans: 89,4%.
Besluit:
We zien dat voor voorzichtigheid, musculaire insufficientie, vermoeidheids- en
pijnmimiek, zuchten en repetitieve bewegingen er minder overeenkomst is tussen
beide observators. De andere gedragingen vertonen een matige tot goede
overeenkomst.
Discussie:
Het beste resultaat is een onderlinge overeenkomst van 100%.
In de literatuur vinden we percentages van 85 tot 100% (Follck et al 1989;
Keefe et al 1984; Daniel et al 1986 en Ahles et al 1990), dit zijn acceptabele
waarden van overeenkomst. Het percentage onderlinge overeenkomst werd niet per
30" nagaan. Dit is omdat we dan nog lagere percentages gaan vinden. De
twee
observators hebben namelijk niet op hetzelfde ogenblik de video's gescoord,
wegens organisatorische redenen, zodat er enkele seconden verloren gaan bij het
aan- en uitzetten van de video, wat het resultaat dus beinvloedt. Vandaar dat
we het percentage onderlinge overeenkomst op de som hebben berekend hetgeen
goed overeenkomt.
3.3. Toelichting in verband met de afkortingen die gebruikt worden:
------------------------------------------------------------------
Voorzichtigheid= v
Musculaire insufficientie= mi
Ontlasten= ol
Gebruik van ondersteuning= go
gedurig van houding veranderen= gh
vermijden= ve
zuchten= zu
vermoeidheids- en pijnmimiek= vp
verbaal= vb
actieve aanraking= aa
passieve aanraking= pa
onhandigheid= on
onaandachtigheid= od
antalgische bewegingen= ab
repetitieve bewegingen= rb
hyperkinesie= hy
balanceren= ba
3.4. Frequenties van voorkomen van de 17 criteria:
-------------------------------------------------
Procedure:
---------
Voor elk gedrag per taak werd berekend hoeveel patienten een 0 scoorden,
Alsook alle andere mogelijke scores (1, 0,25, 0,33, 0,75, 0,80). Maximum is
een 1. Het aantal patienten werd vermenigvuldigd met de score en gedeeld door
n=34. Hetzelfde voor alle andere mogelijke scores. Nadien werd de som berekend
waaruit het percentage werd afgeleid voor 1 bepaald gedrag bij 1 bepaalde
taak.
We nemen als voorbeeld: mi 1 (musculaire insufficientie taak 1)
waarde
frequentie
0,0
9
0,3
5
0,5
6
percentage:
0,8
4
1,0
10
50,3
__
34
In tabelvorm geeft ons dit de volgende resultaten:
Taak 1: Staan
mi = 50.3%
ol = 22.7%
go = 0%
gh = 0.74%
ve = 0%
zu = 4.41%
vp = 20.5%
vb = 19.8%
aa = 0.74%
pa = 0%
od = 0%
ab = 2.9%
rb = 19%
ba = 11.7%
Bij taak 1 zien we dat mi het meest wordt waargenomen. Een klein groepje van
gedragingen: ol, vp, vb, ba en rb worden weinig (minder dan 30%) waargenomen.
gh, zu, ab, aa, worden zeer zelden geobserveerd (minder dan 20%).
go, ve, pa, od worden niet waargenomen.
Taak 2: Zitten
v = 10.7%
mi = 55%
ol = 13.9%
go = 58.8%
gh = 5.1%
ve = 0%
zu = 2.9%
vp = 24.9%
vb = 4.3%
aa = 4.3%
pa = 18.4%
on = 0%
od = 0%
ab = 7.4%
rb = 18.3%
hy = 0%
ba = 2.2%
Taak 2 geeft twee gedragingen die frequent worden waargenomen: mi en go .
Andere gedragingen zoals: vp, pa en rb worden weinig waargenomen (minder
dan 30%).
V, ol, ba, ab, vb, aa, en gh worden zeer zelden waargenomen (minder dan 11%).
Ve, hy, on en od worden niet waargenomen.
Taak 3: Stappen
v = 40.1%
mi = 82.9%
go = 1.97%
ve = 0.97%
zu = 3.6%
vp = 14.4%
vb = 12.5%
aa = 3.17%
pa = 5.1%
od = 1.4%
ab = 2.1%
rb = 9.97%
hy = 0%
ba = 7.3%
Bij taak 3 zien we dat mi veel wordt waargenomen. Ook voorzichtigheid wordt
tamelijk opgemerkt (40,1%).
Alle andere gedragingen worden zeer zelden gescoord (minder dan 15%).
Hy wordt niet waargenomen.
Taak 4: Liggen
v = 30.8%
mi = 34%
go = 3.2%
ve = 21.6%
zu = 36.5%
vp = 34.5%
vb = 25.5%
aa = 20.1%
pa = 2.8%
on = 1.5%
od = 14.8%
ab = 8.2%
rb = 6.07%
hy = 2.9%
ba = 11.5%
Bij taak 4 worden relatief veel gedragingen waargenomen:
zu, vp, v, ve, mi en vb. Alle andere gedragingen worden zelden waargenomen
(minder dan 15%).
Taak 5: Vta
v = 17.6%
mi = 31.3%
ol = 5.9%
go = 5.3%
ve = 39.3%
zu = 5.5%
vp = 17.5%
vb = 4%
aa = 18.5%
pa = 1%
on = 0%
od = 27.9%
ab = 0.6%
rb = 8.92%
hy = 1.47
ba = 1.47
In taak 5 worden drie gedragingen matig waargenomen: ve, mi en od.
V, vp en aa worden weinig waargenomen (minder dan 18%).
De andere gedragingen: on, pa en ab komen zelden of niet aan bod (minder 2%).
Taak 6: Tillen
v = 3.44%
mi = 35.8%
go = 25.8%
ve = 6.4%
zu = 28.4%
vp = 49.1%
vb = 37.2%
aa = 10.04%
pa = 2.1%
on = 13.2%
od = 24.03%
ab = 5.26%
rb = 7.31%
hy = 11.2%
ba = 2.3%
Taak 6 wordt gekenmerkt door een aantal gedragingen, die regelmatig worden
geobserveerd: vp, vb, mi, zu, od en go.
De overige gedragingen worden zelden waargenomen (minder dan 15%).
Taak 7: Looptapijt
v = 26.3%
mi = 40.07%
go = 87.4%
ve = 15.4%
zu = 17.6%
vp = 52.6%
vb = 14.66%
aa = 2.9%
pa = 4.37%
on = 0.74%
od = 0%
ab = 3.63%
rb = 8%
ba = 3%
In taak 7 is er 1 gedrag dat veel wordt waargenomen: go (87%).
Verder worden vp en mi ook regelmatig geobserveerd (52,6% en 40,07%).
V wordt zelden gescoord (26,3%).
De andere gedragingen worden zeer zelden gescoord (minder dan 15,5%).
Od wordt niet gescoord.
Taak 8: 4 op een rij
v = 20.54%
mi = 0%
go = 60.4%
ve = 0%
zu = 8.44%
vp = 24.9%
vb = 20.7%
aa = 2.9%
pa = 0%
on = 10.44%
od = 0.74%
ab = 4.41%
rb = 5.8%
hy = 20.5%
ba = 0%
In deze taak wordt vooral go (60,4%) geobserveerd.
Andere gedragingen komen minder aan bod (minder dan 25%).
Mi, ve, pa en ba worden niet geobserveerd.
Taak 9: Ring-draad
mi = 0%
ol = 11.75%
go = 9.06%
gh = 0%
ve = 0%
zu = 11.6%
vp = 63.05%
vb = 9.55%
aa = 0%
pa = 7.3%
on = 14.7%
ad = 1.705%
ab = 0%
rb = 14.47%
hy = 12.4%
ba = 0%
In taak 9 is vp het meest waargenomen gedrag (63,05%).
Alle andere gedragingen komen zelden aan bod (minder dan 15%).
Mi, gh, ve, aa, ab en ba worden niet geobserveerd.
Taak 10: Geometrische fig.
mi = 4.37%
ol = 0%
go = 0%
gh = 0%
ve = 19.5%
zu = 17.07%
vp = 64%
vb = 10.67%
aa = 5.74%
pa = 2.2%
od = 0.74%
ab = 2.94%
rb = 2.9%
ba = 0%
In taak 10 worden vp het meeste waargenomen (64%).
Zu en ve worden weinig geobserveerd (minder dan 20%).
De andere gedragingen zeer zelden of niet (minder dan 11%).
Geschiktheid van de opgelegde taken:
-----------------------------------
We merken op dat in taak 1 (staan), 50% van de patienten musculaire
insufficientie vertonen met daarbij mimiek en verbaal gedrag. Deze kenmerkende
gedragingen getuigen van een taak die goed gekozen is om pijn- en
vermoeidsgedrag aan te tonen.
In taak 2 (zitten) worden musculaire insufficientie en gebruik van
ondersteuning frequent waargenomen met daarbij mimiek.
Deze taak is ook goed gekozen en geeft eveneens kenmerkende gedragingen weer.
Taak 3 (stappen) wordt vooral gekenmerkt door musculaire insufficientie en
voorzichtigheid. Deze taak kan vooral gebruikt worden om musculaire
insufficientie aan te tonen.
In taak 4 (liggen)worden veel pijn- en vermoeidheidsgedragingen waargenomen.
Dit wijst mogelijk op de moeilijkheid van de taak. Het is een taak waar
kenmerkende gedragingen worden waargenomen, zoals: zuchten, pijn- en
vermoeidheidsmimiek, voorzichtigheid, verbaal en musculaire insufficientie.
Taak 5 (vta) wordt gekenmerkt door vermijding dat in deze taak het meest wordt
Waargenomen (39,3%) t.o.v. de andere taken. Dit wijst waarschijnlijk op de
moeilijkheid van de taak. Onaandachtigheid kan verklaard worden omdat veel
patienten vergeten hun armen te strekken.
Taak 6 (tillen) wordt ook gekenmerkt door tal van pijn- en
vermoeidheidsgedragingen, alleen wordt er meer pijn- en vermoeidheidsmimiek
gescoord.
In taak 7 (looptapijt) zien we een hoge score voor gebruik van ondersteuning.
Dit lijkt normaal, de patienten hadden de mogelijkheid om zich aan de barren
vast te houden. Mimiek en musculaire insufficientie geven de moeilijkheid van
de taak weer.
In taak 8 (vier op een rij) wordt er weinig gedrag waargenomen, enkel gebruik
van ondersteuning. Dit kan verklaard worden, omdat veel patienten zich bukken
en dan steunen om de ballen uit de doos te rapen.
Taak 9 (ring-draad) wordt voornamelijk gekenmerkt door mimiek andere
gedragingen zelden of niet.
In taak 10 (geometrische figuur) wordt veel mimiek, vermijden en zuchten
waargenomen.
Wanneer we de resultaten per gedrag voor de 10 taken bestuderen zien we het
volgende:
Frequenties van alle taken
v = 21%
mi = 33%
ol = 11%
go = 25%
gh = 1%
ve = 11%
zu = 15%
vp = 37%
vb = 16%
aa = 7%
pa = 4%
on = 4%
od = 7%
ab = 4%
rb = 10%
hy = 7%
ba = 4%
Algemeen zien we dat mimiek en musculaire insufficientie worden het meest
waargenomen. Voorzichtigheid en gebruik van ondersteuning komen minder aan
bod. Hieruit kunnen we besluiten dat de patienten een gedrag vertonen
gekenmerkt door: pijn- en vermoeidheidsmimiek, musculaire insufficientie,
gebruik van ondersteuning en voorzichtigheid.
De gemiddelden en standaardafwijkingen staan in tabel 7 vermeld.
Tabel 7: descriptieve kenmerken
-------------------------------------------------------------------------
Variabele Gemiddelde Std Dev
Min Max N
-------------------------------------------------------------------------
V
1.62
1.90 0.00 6.25 34
Ml
3.47
1.64 0.50 7.33 34
OL
0.52
0.66 0.00 2.33 34
GO
3.26
1.18 0.83 5.25 34
GH
0.06
0.14 0.00 0.50 34
VE
0.86
0.72 0.00 2.66 34
ZU
1.09
0.94 0.00 3.50 34
VP
3.78
2.42 0.00 8.50 34
VB
1.51
1.09 0.00 4.33 34
AA
0.53
0.82 0.00 3.85 34
PA
0.44
0.47 0.00 1.75 34
ON
0.27
0.31 0.00 1.00 34
OD
0.74
0.43 0.00 1.50 34
AB
0.39
0.67 0.00 3.37 34
RB
1.01
1.35 0.00 6.75 34
HY
0.36
0.58 0.00 2.00 34
BA
0.40
0.40 0.00 1.42 34
-------------------------------------------------------------------------
Voor alle correlaties die berekend werden, geldt:
0.00< r < 0,20 zeer laag
0,20< r < 0,40 laag zwak
0,40< r < 0,60 matig
0,60< r < 0,80 hoog
0,80< r < 1,00 zeer hoog
3.5. Intercriteria correlaties:
------------------------------
Procedure:
---------
De onderlinge samenhang tussen de verschillende items van pijngedragingen werd
bepaald met behulp van de Spearman rangorde correlatie coefficient. De
resultaten staan in de tabel 8.
In de literatuur worden correlaties gevonden van 0,41 tot 0,83 (Daniel et al
1986; Follick et al 1985; Dekker et al 1990).
V MI
0L GO
GH VE
ZU VP
VB AA
PA ON
OD AB
RB HY BA
V 1
MI 0,56* 1
OL 0,3** 0,12** 1
GO 0,68* 0,6** 0,35** 1
GH 0,37** 0,14 0,22 0,36** 1
VE 0,26 0,35** 0,28 0,27
0,14 1
ZU 0,13 0,27 0,03 0,31
-0,03 0,34** 1
VP 0,52** 0,49** 0,45* O,45* 0,51* 0,51*
0,45 1
VB 0,33* 0,59* 0,14 0,52 0,35**
0,35** 0,33** 0,32 1
AA 0,39** 0,31 0,10 0,36** 0,76*
0,45* 0,27 0,36* 0,61* l
PA 0,10 -0,23 -0,04 0,32 0,59*
0,04 0,54 0,85 0,054 0,49* 1
ON 0,10 0,01 0,08 0,05
-0,10 -0,004 0,23 -0,13 0,21
0,004 0,01 1
OD -0,25 0,29 0,001 0,02 -0,28
0,31 0,26 -0,02 0,27 -0,07
-0,19 0,05 1
AB 0,36* 0,28 0,16 0,25
0,59* 0,24 0,15 0,28 0,32**
0.60* 0,18 -0,03 -0,11 1
RB 0,22 0,41** 0,08 0,29
0,17 0,09 0,26 0,07 0,50*
0,31 0,03 0,08 0,05 0,08
1
HY -0,31 -0,06 -0,06 -0,28 -0,22
-0,01 0,10 -0,15 -0,13 -0,08
-0,04 0,01 0,05 0,06 0,23
1
BA 0,44* 0,20 0,22** 0,36** 0,09
0,08 0,07 0,39** 0,10 0,10
-0,01 -0,07 -0,46* 0,31 -0,12 -0,10 1
**P < 0,05
¯
*P < 0,01
¯
Resultaten:
----------
136 mogelijke correlaties waarvan 38 significant. Wat ons het meeste opvalt in
tabel 8 is dat:
Voorzichtigheid correleert hoog met gebruik van ondersteuning.
Matige correlatie met musculaire insufficientie en balans.
Lage correlatie met verbaal en antalgische bewegingen.
Vermoeidheids- en pijnmimiek, ontlasten van lichaamsgewicht, gedurig van
houding veranderen en actieve aanraking zijn trends.
Musculaire insufficientie correleert hoog met verbaal en voorzichtigheid.
Vermoeidheids- en pijnmimiek, ontlasten, repetitieve bewegingen en vermijden
zijn trends
Ontlasten van lichaamsgewicht correleert matig met vermoeidheids- en
pijnmimiek. Gebruik van ondersteuning, musculaire insufficientie,
voorzichtigheid en balans zijn trends.
Gebruik van ondersteuning correleert matig met voorzichtigheid.
Vermoeidheids- en pijnmimiek, verbaal en ontlasten van lichaamsgewicht
correleren matig. Gedurig van houding veranderen, actieve aanraking en balans
correleren zwak, dit zijn trends.
Gedurig van houding veranderen correleert hoog met actieve aanraking.
Passieve aanraking en antalgische bewegingen en mimiek correleren matig.
Voorzichtigheid, gebruik van ondersteuning en verbaal correleren zijn trends.
Vermijdingsgedrag correleert matig met vermoeidheids- en pijnmimiek en met
actieve aanraking.
Zuchten, verbaal en musculaire insufficientie correleren zijn trends.
Zuchten correleert matig met vermoeidheids- en pijnmimiek. Verbaal en
vermijden zijn trends.
Vermoeidheids- en pijnmimiek correleert matig met vermijden, zuchten gebruik
van ondersteuning en ontlasten. Actieve aanraking correleert zwak. Balans,
voorzichtigheid en musculaire insufficientie zwak zijn trends.
Verbaal correleert hoog met actieve aanraking. Repetitieve bewegingen,
musculaire insufficientie en gebruik van ondersteuning correleren matig.
Antalgische beweging, voorzichtigheid gedurig van houding veranderen, zucht
en vermijden zijn trends.
Actieve aanraking correleert hoog met gedurig van houding veranderen.
Verbaal, musculaire insufficientie en repetitieve bewegingen correleren matig.
Vermoeidheids- en pijnmimiek correleert zwak. Voorzichtigheid en gebruik van
ondersteuning zijn trends.
Passieve aanraking correleert matig met actieve aanraking en gedurig van
houding veranderen.
Onaandachtigheid correleert negatief met balans.
Antalgische bewegingen correleert matig met actieve aanraking en gedurig van
houding veranderen. Voorzichtigheid correleert zwak. Verbaal is een trend.
Repetitieve bewegingen correleert met verbaal. Muscalaire
insufficientie is een trend.
Balans correleert matig met voorzichtigheid en negatief met onaandachtigheid.
Ontlasten van lichaamsgewicht, gebruik van ondersteuning en vermoeidheids- en
pijnmimiek zijn trends.
Voor Hyperkinesie vonden wij geen correlaties.
Samenvatting:
------------
Algemeen merken we op dat voorzichtigheid, gebruik van ondersteuning, mimiek,
verbaal en actieve aanraking het meest met andere gedragingen correleren zoals:
musculaire insufficientie, gedurig van houding veranderen.
Dit wil zeggen dat als de patient voorzichtig is, hij ook musculaire
insufficientie zal vertonen.
3.6 Intra-rater betrouwbaarheid:
-------------------------------
Methode:
-------
1 observator heeft een reeks van video-opnamen (eerste opname) geobserveerd
en 1 maand later alles een tweede keer gescoord.
Er werd gekozen voor een rustperiode van 1 maand omdat de observator zich zo
weinig mogelijk van de eerste scorereeks zou herinneren. 22 van de 34 patienten
werden AT RANDOM geselecteerd voor dit deel van de studie.
Pearson en Spearman correlaties werden berekend op de 17 gedragingen (Tabel 9).
In de literatuur (Vlaeyen, 1992) worden intra-rater correlaties gevonden van
r = 0,70 tot r = 0,95.
-------------------------------------------------------------------------
Intra-rater
Inter-rater
Reproduceerbaarheid
Pearson Spearman
Pearson Spearman Pearson
Spearman
-------------------------------------------------------------------------
V 0.87 * 0.87
* 0.77 * 0.81
* 0.86 * 0.79 *
MI -0.13 *** 0.68 * 0.75
* 0.73 * 0.64
* 0.62 *
OL 0.86 * 0.87
* 0.86 * 0.76
* 0.42 ** -0.05 ***
GO 0.94 ** 0.92 *
0.85 * 0.85 * 0.68
* 0.69 *
GH 0.94 * 0.99
* 0.80 * 0.90
* 0.46 ** 0.55 *
VE 0.81 * 0.85
* 0.55 * 0.50
** 0.49 * 0.55 *
ZU 0.64 * 0.63
* 0.65 * 0.72
* 0.57 ** 0.48 *
VP 0.83 * 0.80
* 0.71 * 0.69
* 0.82 * 0.83 *
VB 0.93 * 0.90
* 0.89 * 0.90
* 0.70 * 0.46 **
AA 0.89 * 0.87
* 0.73 * 0.80
* 0.75 * 0.51 *
PA 0.88 * 0.91
* 0.64 * 0.58
* 0.24 ** 0.21 **
ON 0.91 * 0.90
* 0.60 * 0.55
* 0.35 ** 0.46 **
OD 0.76 * 0.81
* 0.56 * 0.54
* -0.10 *** -0.22 **
AB 0.74 * 0.71
* 0.39 ** 0.33
** 0.52 * 0.28 **
RB 0.71 * 0.78
* 0.47 * 0.66
* 0.83 * 0.53 *
HY 0.93 * 0.83
* 0.67 * 0.66
* 0.66 * 0.69 *
BA 0.74 * 0.75
* 0.61 * 0.54
* 0.58 * 0.29 *
gemiddelde r
gemiddelde r
gemiddelde r
0.82
0.67
0.48
* P < 0.01
¯
** P < 0.05
¯
***P > 0.05
Tabel 9: intra/ inter betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid.
Resultaten:
----------
Algemeen worden zeer hoge correlaties gevonden van r = 0.80 tot r = 0.99;
Musculaire insufficientie, antalgische bewegingen, repetitieve bewegingen,
balans en zuchten zijn hoog gecorreleerd.
Besluit:
-------
De observator is betrouwbaar in het scoren van de pijn- en
vermoeidheidsgedragingen.
3.7. Inter-rater betrouwbaarheid:
--------------------------------
Methode:
-------
2 getrainde observators observeerden apart dezelfde video-opnamen van de 34
patienten.
Pearson en Spearman correlaties werden berekend (tabel 9).
In de literatuur worden correlaties gevonden van 0,43 tot 0,71 (Vlayen et al
1992).
Resultaten:
----------
Er werden meer trends (P<0,05) gevonden (criteria vermijden en antalgische
bewegingen).
Zeer hoge correlaties werden gevonden voor: voorzichtigheid, gebruik van
ondersteuning, gedurig van houding veranderen en verbaal.
Hoge correlaties voor: actieve aanraking, musculaire insufficientie, ontlasten,
zuchten, balans, onaandachtigheid, passieve aanraking, hyperkinesie en mimiek.
Matige correlaties voor: repetitieve bewegingen en onhandigheid.
Besluit:
-------
Uit de resultaten kan men besluiten dat 13 van 17 gedragingen goed gecorreleerd
zijn. Alleen vermijding en antalgische bewegingen worden niet op dezelfde wijze
gescoord, toch is de gemiddelde correlatie niet voldoende om de inter-rater
betrouwbaarheid aan te tonen.
3.8. Reproduceerbaarheid:
------------------------
Methode:
-------
In dit onderdeel worden de eerste opnamen vergeleken met de tweede opnamen. 26
patienten waren bereid om ongeveer 1 week later het parcours een tweede keer
af te leggen. Observator 2 kreeg nu de opdracht zowel de eerste als de tweede
video van de 26 patienten te scoren.
Pearson en Spearman correlaties werden berekend (tabel 9).
Resultaten:
----------
Ook hier worden meer trends (p<0,05) gevonden. Namelijk voor de criteria:
ontlasten, antalgische bewegingen, onhandigheid, onaandachtigheid, passieve
aanraking en verbaal.
Voorzichtigheid, gebruik van ondersteuning, hyperkinesie en musculaire
insufficientie correleren hoog. Mimiek correleert zeer hoog. Gedurig van
houding veranderen, vermijden, repetitieve bewegingen, zuchten en actieve
aanraking correleren matig. Balans correleert zeer laag.
Besluit:
-------
Hieruit kan men besluiten dat de gedragingen in de tweede opname niet goed
overeenkomen met de gedragingen in de eerste opname. De gemiddelde correlatie
is zeer laag. De reproduceerbaarheid van de taken is niet goed.
3.9. Externe Validatie:
----------------------
Procedure:
---------
Om de externe validiteit na te gaan, onderzoeken we of er een relatie is
tussen de geobserveerde gedragingen en de 6 vragenlijsten die ingevuld werden:
de Nederlandse versie van de 'Arthritis Impact Measurement Scales' (Dutch
AIMS), 'Visual Analog Scale' (VAS), de 'Beck Depression Inventory' (BDI),
SCL-90, CIS-24 en de vermoeidheidscognitie lijst (VCL).
Spearman correlaties werden berekend.
Resultaten:
----------
Voorzichtigheid correleert matig met fysieke activiteit (fa)
(r=-0,44, P=0,01) en met somatisatie (som) (r=0,5S, P=0,001). Depressie
(d) (r=-0,38, P=0,03), handfunktie (hf) (r=-0,34, P=0,05), huishoudelijke
activiteit (ha) (r=-0,34, P=0,04), en depressie (dep) (r=0,41, P=0,02)
worden als trend beschouwd.
Voor Musculaire insufficientie werden geen correlaties gevonden.
Ontlasten van lichaamsgewicht correleert met som (r=0,39, P=0,03) dit is een
trend.
Gebruik van ondersteuning correleert matig met fa (r=-0,52, P<0,01).
Gedurig van houding veranderen, zuchten en vermijden correleren niet.
Vermoeidheids- en pijnmimiek correleert matig met hf (r=-0,46, P=0,01).
Fa (r=-0,34, P=0,05), d (r=-0,34, P=0,05) en vf3 (r=-0,40, P=0,03) zijn trends.
Vf 3 wil zeggen: hoe meer ik denk dat er niets aan te doen is, hoe meer mimiek.
Verbaal en actieve aanraking correleren met vf3 (r=-0,36, P=0,04) en (r=-0,34,
P=0,05). Het zijn slechts trends.
Dit wil zeggen dat hoe meer verbaal en actieve aanraking, hoe minder de
pijncontrole.
Passieve aanraking correleert met adl (r=0,35, p=0,05) en met cf4 (r=0,35,
P=0,04). Dit wil zeggen: hoe meer activiteiten dagelijks leven, hoe meer
passieve aanraking en hoe meer ik tot niets kom.
Dit zijn trends.
Voor Onhandigheid werden geen correlaties gevonden.
Onaandachtigheid correleert matig met VASM (r=-0,47, P=0,01).
VAS (r=0,35, P=0,04) en VF 5 (r=0,36, P=0,04) zijn trends. VF 5 wil zeggen
hoe meer onaandachtigheid, hoe meer vertrouwen in medische hulp.
Antalgische bewegingen correleert met pijn (VAS)(r=0,38, P=0,03), cf1 (r=0,35,
P=0,05) en met cf2 (r=0,35, P=0,04). Dit zijn allemaal trends. Cf 1 wil
zeggen: hoe meer uitgeput ik ben, hoe meer antalgische bewegingen ik maak.
Cf 2 wilt zeggen: hoe meer moeite ik heb mij te concentreren, hoe meer
antalgische bewegingen.
Repetitieve bewegingen correleert met activiteiten dagelijks leven (adl)
(r=-0,43, P=0,02). Dit is een trend.
Hyperkinesie correleert met vf2 (r=-0,35, P=0,05) d.w.z. hoe meer gehaast,
hoe minder ik ga overdrijven over de aandoening. Ook wordt er een correlatie
gevonden bij vf4 (r=0,41, P=0,02) d.w.z. hoe minder gehaast hoe minder
aanvaarding. Deze resultaten zijn allemaal trends.
Balans correleert met fa (r=-0,35, P=0,05), VAS (r=0,35, P=0,04) en met som
(r=0,34, P=0,05). Het zijn allen trends.
Besluit en discussie:
--------------------
Het is opvallend dat de gegevens uit de vragenlijsten zwak tot niet correleren
met de geobserveerde pijn- en vermoeidheidsgedragingen van de
gestandaardiseerde taken. Hieruit blijkt dat WAT de patient zegt in de
vragenlijsten niet hetzelfde is als wat hij DOET of TOONT tijdens de taken.
De gedragsobservatie geeft toegevoegde informatie die objectiveert hoe de
patient zich gedraagt terwijl hij of zij dat niet altijd weet. Algemeen zien
we veel trends (P<0,05) en weinig significante correlaties.
De BDI komt niet aan bod, zelfs geen trend. Depressie beinvloedt de
gedragingen niet.
Ook de (VAS) visual analoge scale vertoont zeer weinig correlaties met de
gedragingen. Uitgezonderd balans. De subjectieve pijnmelding en de pijn-
vermoeidheidsgedragingen die we geobserveerd hebben geen onderlinge invloed.
Correlaties met de subschalen van de AIMS worden het meest gevonden, vooral
met activiteiten dagelijks leven (adl), fysieke activiteit (fa),
handfunktie (hf), huishoudelijke activiteit (ha) en met depressie (d). Dit is
mogelijk te wijten aan de reuma-achtige aandoeningen die sommige patienten
vertonen.
De subschalen van de SCL 90 correleren ook zeer weinig met de pijn- en
vermoeidheidsgedragingen. Enkel somatisatie (som) correleert met
voorzichtigheid.
De (VCL) vermoeidheidscognitie lijst correleert niet op 1% niveau.
De correlaties die gevonden worden zijn trends.
De CIS vragenlijst correleert ook niet op het 1% niveau. Het zijn allemaal
trends die gevonden worden.
3.10. Factor analyse:
--------------------
Procedure:
---------
Het gebruik van cluster analyse of factor analyse is beter om subgroepen te
identificeren en om patienten te evalueren (Goldenberg, 1989)
Wil men dimensies of clusters in veel variabelen (de 17 criteria) van gelijk
niveau ontdekken, dan is de meest geschikte techniek clusteranalyse of
factoranalyse. Op deze wijze worden de 17 variabelen van gelijk niveau, die
onderling sterk samenhangen, onderverdeeld.
Een principal component factor analyse met varimax rotatie werd toegepast op
alle 17 gedragingen.
Items met een factorlading < 0,50 op alle factoren worden verworpen. Er
waren
geen items met hoge factorlading aanwezig in meer dan 1 factor.
Resultaten:
----------
De 17 gedragingen werden ingedeeld in 6 factoren: (tabel 10)
Tabel 10: factor analyse
------------------------
FACTOR 1 FACTOR
2 FACTOR 3 FACTOR 4 FACTOR 5
FACTOR 6
--------------------------------------------------------------
V
0.30
0.22
0.46
0.57 0.31
0.05
Ml
0.65
0.04
0.50
0.10
0.08 0.03
OL
0.06
0.13
0.05
0.09
0.88 0.10
GO
0.41
0.21
0.54
0.31
0.34 0.08
GH
-0.02
0.91
0.21
0.09 0.10
-0.10
VE
0.73 0.17
-0.07 -0.10
0.33 -0.14
ZU
0.66 0.03
-0.04 0.02
-0.13 0.42
VP
0.71
0.07
0.13 0.44
-0.07 -0.20
VB
0.54
0.32 0.48
-0.10 -0.01
0.28
AA
0.38 0.84
0.16 0.02
-0.05 0.03
PA
-0.11
0.71
0.02 0.004
0.16 0.02
ON -0.03
-0.05 0.03
-0.01
0.13 0.88
OD
0.48 -0.26
0.04 -0.71
0.14 -0.004
AB
0.32 0.64
-0.08 0.27
-0.01 0.01
RB
0.17
0.15 0.69
-0.17 -0.18
0.25
HY
0.15 0.01
-0.71 -0.10
-0.11 0.23
BA
0.16 0.01
-0.01
0.86 0.12
-0.03
-----------------------------------------------------------------
FACTOR PCT VAN DE VARIANTIE CUM PCT
----------------------------------------
1
29.5 29.5
2
13.3 42.8
3
10.1 52.9
4
8.4 61.3
5
6.8 68.1
6
6.3 74.4
Factor 1 wordt gekenmerkt door: musculaire insufficientie, vermijden,
zuchten, mimiek en verbaal.
Factor 2 wordt gekenmerkt door: gedurig van houding veranderen, actieve
aanraking, passieve aanraking en antalgische bewegingen.
Factor 3 wordt gekenmerkt door: gebruik van ondersteuning, repetitieve
bewegingen en hyperkinesie.
Factor 4 wordt gekenmerkt door: voorzichtigheid, onaandachtigheid en balans.
Factor 5 wordt gekenmerkt door: ontlasten.
En factor 6 wordt gekenmerkt door: onhandigheid.
Alle andere gedragingen per factor werden verworpen.
Factor 1 en 2 leggen samen 42% van de variantie uit.
Besluit:
-------
Factor 1 en factor 2 zijn twee opmerkelijke factoren.
Factor 1 kunnen we beschouwen als "passief'. Gedragingen met weinig
beweging
zoals: musculaire insufficientie, vermijden, zuchten, verbaal en mimiek.
Factor 2 kunnen we zien als "actief'.
Gedragingen met veel motoriek zoals: het gedurig van houding veranderen,
actieve aanraking, passieve aanraking en antalgische bewegingen. De andere
factoren leren ons niet zoveel.
Samenvattend kunnen we zegen dat het door ons ontwikkelde meetinstrument
gekenmerkt wordt door 2 factoren 'actieve' en een 'passieve' factor, die
beide 9 pijn- en vermoeidheidsgedragingen meten. Mogelijk wijst dit resultaat
op het feit dat we alleen rekening moeten houden met deze 9 gedragingen en dat
alleen die gedragingen gescoord moeten worden. Dus in plaats van 17
gedragingen te observeren, scoren we er 9.
HOOFDSTUK 4: Algemeen besluit en discussie.
------------------------------------------
Op de vraag: "welke pijn- en vermoeidheidsgedragingen het meest worden
waargenomen", kunnen we besluiten dat de patienten in dit onderzoek een
pijn- en vermoeidheidsgedrag vertonen dat gekenmerkt wordt door: pijn- en
vermoeidheidsmimiek (grimassen, staren, veel knipperen met de oogleden enz),
musculaire insufficientie (slapte en onvoldoende kracht), het gebruik van
ondersteuning en voorzichtigheid.
Zijn de taken wel geschikt om pijn- en vermoeidheidsgedrag te observeren?
De meeste taken geven enkele specifieke pijn- en vermoeidheidsgedragingen weer,
dit is het geval bij taak 1 (staan) daar wordt vooral musculaire insufficientie
waargenomen, in taak 2 (zitten) worden gebruik van ondersteuning en musculaire
insufficientie het meest waargenomen, in taak 3 (stappen) worden vooral gebruik
van voorzichtigheid en musculaire insufficientie waargenomen, in taak 5 (vta)
wordt er veel vermeden, in taak 8 (vier op een rij) wordt vooral gebruik van
ondersteuning waargenomen, in taak 9 (ring-draad) en taak 10 (geometrische
figuur) worden vooral pijn- en vermoeidheidsmimiek waargenomen. Taak 4
(liggen), taak 7 (looptapijt) en taak 6 (tillen) vertonen meerdere gedragingen.
Taken: 1,2,3,4,5,6,7 en 10 geven op zich pijn- en vermoeidheidsgedragingen
weer.
In taak 8 en taak 9 wordt er weinig pijn- en vermoeidheidsgedrag waargenomen.
Worden alle criteria geobserveerd? Ook merken we op dat niet alle criteria
werden waargenomen bij alle taken. Er zijn gedragingen die absoluut niet of
zeer zelden worden waargenomen (frequentie van voorkomen tussen 0-5%). Deze
criteria geven weinig informatie en kunnen weggelaten worden, zodat het scoren
in de toekomst makkelijker verloopt.
Is er een onderlinge samenhang in het pijn- en vermoeidheidsgedrag? We zien
dat er veel samenhang is tussen: voorzichtigheid, pijn- en
vermoeidheidsmimiek, verbaal, actieve aanraking, musculaire insufficientie
en gedurig van houding veranderen. We zien dat deze gedragingen ook het meest
worden waargenomen.
Is het ontwikkelde meetinstrument betrouwbaar? Het meetinstrument werd getest
op betrouwbaarheid en validiteit. Uit deze resultaten kunnen we besluiten dat
de intra-rater redelijk betrouwbaarheid is (een gemiddelde correlatie van
0,82).
De inter-rater betrouwbaarheid is minder goed (een gemiddelde correlatie van
0,67). De reproduceerbaarheid van het takenpakket is niet goed (een gemiddelde
correlatie van 0,48).
Is het meetinstrument valabel? Om de validiteit na te gaan, werden de
resultaten van de vragenlijsten (Dutch AIMS, VAS, BDI, SCL-90, CIS-24 en de
VCL) vergeleken met de resultaten van de video-opnamen.
Uit de resultaten van de externe validatie zien we dat er zeer weinig
correlaties zijn. De correlaties die gevonden worden zijn dikwijls trends.
Kunnen de pijn- en vermoeidheidsgedragingen tot factoren herleid worden?
Hiervoor werd een factoranalyse toegepast om bepaalde dimensies in de populatie
te ontdekken. 2 interessante factoren werden gevonden. We noemen het factor 1:
"passief" en factor 2: "actief' omdat factor 1 gedragingen bevat
die weinig
beweging vertonen (vermijden, zuchten, musculaire insufficientie, verbaal).
Factor 2 vertoont veel motoriek vandaar "actief" (gedurig van houding
veranderen, antalgische bewegingen, actieve aanraking, passieve aanraking).
Discussie:
---------
Het opstellen van een meetinstrument ter beoordeling van pijn- en
vermoeidheidsgedrag is van zelfsprekend niet eenvoudig. Iedereen ervaart pijn
en vermoeidheid op zijn of haar eigen manier. Ook het uiten van dit gedrag is
voor iedereen anders.
Tal van methoden werden ontwikkeld geweest om pijn- en vermoeidheidsgedrag te
beoordelen. Het moeilijke aan het beoordelen, is dat men een inzicht moet
krijgen in de problematiek van de patient. Hierbij kunnen subjectieve factoren
de beoordeling beinvloeden. Ook wij ondervonden dat we soms te subjectief
waren. Dit gegeven kwam tot uiting gedurende het opstellen van de definities.
Bij een volgend onderzoek, is het beter om de definities op voorhand te maken
en de observators te selecteren die totaal niet meegewerkt hebben aan de
ontwikkeling van de definities. In ons onderzoek was dit niet mogelijk, omdat
we maar over een beperkte onderzoeksperiode beschikten. Het doel van deze
studie was het ontwikkelen en valideren van een betrouwbaar en valabel
meetinstrument voor pijn- en vermoeidheidsgedrag. Globaal wijzen de resultaten
op een onbetrouwbaar meetinstrument. Deze methode is wel valabel gebleken voor
gebruik door dezelfde observator. Tussen de observators is er een matige
betrouwbaarheid, mogelijk is er hier sprake van het 'teveel subjectief'
beoordelen van de pijn en vermoeidheidsgedrag.
De reproduceerbaarheid was zwak. Mogelijke oorzaak is de gezondheidstoestand
van de patient. Fibromyalgie en het chronisch vermoeidheidssyndroom zijn
aandoeningen met een fluctuerend karakter.
De klachten kunnen op enkele weken veranderen.
Het minst goede resultaat is de externe validatie. Er worden zeer weinig
correlaties gevonden. Het is alsof met de 17 gedragingen andere aspecten van
pijn, vermoeidheid, depressie, angst en alledaagse activiteiten worden
beoordeeld. Het invullen van vragenlijsten door de patient houdt in dat het
individu bepaalt wat er naar de buitenwereld wordt meegedeeld over pijn- en
vermoeidheidsbeleving.
De externe validatie is zwak, het bevestigt de schaal niet.
Aan de hand van de resultaten, zou men een nieuw takenpakket kunnen opstellen.
Dit zou er als volgt kunnen uitzien:
Taak 1 Taak 2 Taak 3 Taak 4
Taak5 Taak 6 Taak 7
Staan zitten Stappen Liggen
Vta Tillen looptap
----------------------------------------------------------------------------
Voorzichtigh.
S
S
S S
S
muscul. Insuff.
S
S
S
S S
S S
Ontlasten
S
S
S
ondersteuning
S
S
S S
houding
verand
S
vermijden
S
S
S S
zuchten
S S
S S
mimiek
S
S
S S
S
S S
verbaal
S
S S
S
actieve
aanrk
S
S S
passieve
aanrk
S
S
onhandigheid
S
onaandachtigh
S
S S
S
antalg.
Beweg.
S
S
S
rep. bew.
S
S
S
S S
S S
hyperkinesie
S
balans
S
S S
-------------------------------------------------------------------------
S= criteria scoren
Samenvattend kunnen we zeggen dat de schaal nog niet geschikt is om in de
praktijk gebruikt te worden; bijvoorbeeld om het effect van een behandeling
te controleren. Het meetinstrument is evenmin geschikt om eventueel als
hulpmiddel te dienen in de diagnose van fibromyalgie en CVS. We beschouwen
deze studie als het begin van een valabel en betrouwbaar meetinstrument. Met
de resultaten van deze studie en een nieuw onderzoek met het voorgestelde
takenpakket zou men dichter bij een valabel, betrouwbaar meetinstrument moeten
komen.
LITERATUURLIJST
---------------
AHLES, T., COOMBS, D.W., JENSEN, L., STUKEL, T., MAURER, L.H., KEEFE, F.J.,
Development of a behavioral observation technique for the assessment of pain
behaviors in cancer patients, Behavior Therapy, 21, 1990, 449-460
AHLES, T.A., Psychological factors associated with primary fibromyalgia
syndrome, Arthritis Rheumatol, 27, 1984, 1101-1106
AUFDEMKAMPE, G., Meetinstrumenten en manuele therapie, Ned T Man Ther,
9, 1990, 22-102
BAROFSKY, I., LEGRO, M.W., Definition and measurement of fatigue, Revieuws of
Infectious Diseases, 13 (suppl 1), 1991, 94-97
BENJAMIN, S., Psychological treatment of chronic pain: a selective review,
J psychosom res, 33, 1989, 121-131
BOISSEVAIN, M.D., MCCAIN, G.A., Toward an integrated understanding of
fibromyalgia syndrome. I. Medical and pathophysiological aspects.
Pain, 45, 1991,227-238
BOISSEVAIN, M.D., MCCAIN, G.A., Toward an integrated understanding of
fibromyalgia syndrome. II. Psychological and phenomenological aspects,
Pain, 45, 1991, 239-248
BRUNING, M., Preventie van chronische pijn, Ned Tijdschr Fysiotherapie,
9, 1990, 243-247
BUCKELW, S.P., Fibromylgia: A rehabilitation approach. Am J Phys Med
Rehabil, 1989, 37-40
BUTLER, S., CHALDER, T., RON, M., WESSELY, S., Cognitive behaviour therapy in
chronic fatigue syndrome, J Neurol Neurosurg Psychiatry. 54, 1991, 153-158
CALLAHAN L.F., PINCUS, T., A clue from a self-report questionnaire to
distinguish rheumatoid arthritis from noniaflammatory pain, Arthritis and
Rheumatism. 33, 1990, 1317-1322
CAMPBELL, S.M., CLARK, S., TINDALL, E.A. FOREHAND, M.E., BENNETT,
R.M.,Clinical
characteristics of fibrositis.Arthritis Rheurgatol, 26, 19S3, 817-824
CAMPBELL, S.M., Regional myofascial pain syndromes. Rheumatic Disease Clinics
of North America. 15, 1989, 31-59
CHAPMAN, C.R., CASEY K.L., FOLEY, K.M,, GRACELY, R.H., READING, A.E.,
Pain Measurement: an overview, Pain, 1985, 22, 1-31
CINQUE, C., Fibromyalgia: Is exercice the cause or the cure? The physician
and sportsmedicine, 17, 1989,181-184
CROMBEZ, G., BAEYENS, F., EELEN, P., VAN DEN BERGH, O., Pijn en pijnmodulatie
door aversieve gebeurtenissen. Gedrag en gezondheid, 19, 1991, 177-191
DAVID, A.D., WESSELY, S., PELOSI, A.J., Postviral fatigue syndrome: time for
a new approach, British Medical Journal, 296, 1988, 666-699
DEKKER, J., TOLA, P., AUFDEMKAMPE, G., Pijngedrag: de betrouwbaarheid van
een meetinstrument bij gon-coxartrose, Ned T Fysiotherapie, 100, 1990, 106-110
DEMITRACK, M.A., GREDEN, J.F., Chronic fatigue syndrome: the need for an
integrative approach, Biol Psychiatry, 30, 1991, 747-752
EYSKENS, J.B., myofasciale pijn en fibromyalgie, Kine 2000, 1991; 13-15
FOLLICK, M.J., AHERN D.K., ABERGER, E.W., Development of an audiovisual
taxonomy of pain behavior: reliability and discriminant validity, Health
Psychology, 4, 1985, 555-568
FORDYCE, W.E., FOWLER, R.S., LEHMANN, J.F., DELATEUR, B.J., SAND P.L.,
TRIESCHMAN, B.R., Operant conditioning in the treatment of chronic pain,
Arch Phys Med Rehabil, 1973, 54, 399-408
FORDYCE, W.E., LANSKY, D., CALSYN, D.A., SHELTON, J.L., STOLOV, W.C.,
ROCK, D.L., Pain Measurement and Pain Behavior, Pain, 1984, 18, 53-69
FORDYCE, W.E., SHELTON, J.LL., DUNDORE, D.E., The modification of avoidance
learning pain behaviors, J Behav Med, 1982, 5, 405-414
FUERSTEIN, M., GREENWALD, M., GAMACHE, M.P., PAPCIAK, A.S., COOK, E.W.,
The pain behavior scale: modification and validation for outpatient use,
Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 7, 1985, 301-315
GARSEN, B., Psychologische aspecten van chronische ziekten, IN: Kwaliteit van
leven en chronische ziekten, Amsterdam, Swets en Zeitlinger, 1992: pp. 37-45.
GASTON-JOHANSSON, GUSTAFSSON,
M., FELLDIN, R., SANNE, H., A comparative
study
of feelings, attitudes and behaviors of patients with fibromyalgia and
rheumatoid arthritis, Soc Sci Med, 31, 1990, 941-947
GERSHQN, T., SINGER R, Physical activity and psychological benefits.
The physician and sportsmedicine. 1992; 20: 179-183.
GOLDENBERG, D.L., Treatment of fibromyalgia syndrome, Rheumatic Disease
Clinics of North America. 15, 1989, 61-71
GOLDENBERG, D.L., Psychiatric and psychologic aspects of fibromyalgia syndrome,
Rheumatic Disease Clinics of North America, 15, 1989, 105-114
GROENMAN, N.H., VLAEYEN, J.W.S., BAKKER-BOERICHTER, A., SCHUERMAN,
J.A.,
SNIJDERS, A.M.J., Chronische pijn als aangeleerd gedrag, Bijblijven, 1988,
10, 18-29
HAANEN, H.C., HOENDERDOS, H.T.W., LEO, K.J. VAN ROMUNDE, HOP, W.C.J.,
MALLE, C;
TERWIEL, J.P., HEKSTER, G.B., Controlled trial of hypnotherapy in the treatment
of refractory fibromyalgia, J Rheumatol, 18, 1991 72-75
HASSON, S.M., DANIELS, J.C., DIVINE, J.G., NIEBUHR, B.R., RICHMOND, S.,
Effect of ibuprofen use on muscle soreness, damage, and performance: a
preliminary investigation, Med Sci Sports Exerc, 1993, 9-16
HENCH, P.K., Evaluation and differential diagnosis of fibromyalgia, Rheumatic
Disease Clinics of North America. 15, 1989; 20-29
HOLMES,G.P., KAPLAN, J.E., Chronic fatigue syndrome: a working case
definition, Ann Intern Med, 108, 1988, 387-389
KEEFE, F.J., WILKINS, R.H., COOK, W.A., Direct observation of pain behavior in
low back pain patients during physical examination, Pain, 20, 1984, 59-68
KEEFE, F.J., BRADLEY, L.A., CRISSON, J.E., Behavioral assessment of low back
pain: identification of pain behavior subgroups, Pain, 40, 1990, 153-160
KERNS, R.D., HAYTHORNTHWAITE, J., ROSENBERG, R., SOUTHWICK, S.,GILLER,
E.L.,
JACOB, M.C., The pain behavior check list (PBCL): factor structure and
psychometric proporties. J Behav Med, 14, 1991, 155-167
KLEINKE, C.L., SPANGLER, A.S., Psychometric analysis of the audiovisual
taxonomy for assessing pain behaviors in chronic back-pain patients, J Behav
Med, 11, 1988, 83-94
KOMAROFF, A.L., GOLDENBERG, D., The chronic fatigue syndrome: definition,
current studies and lessons for fibromylagia research, J, Rheumatol. 16,
1989; (suppl 19) ,23-27
KRAVITZ, H.M., KATZ, R., KOT, E., HEMKE, N; FAWCETT, J., Biochemical clues ta a
fibromyalgia-depression link: Imiprine binding in patients with fibromylagia or
depression and in healthy controls, J Rheumatol, 19, 1992, 1428-1432.
KROENKE, K., WOOD, D.R., MANGELSDORFF, D., MEIER, N.J., POWELL, J.B.,
Chronic fatigue in primary care: prevalence, patient characteristics and
outcome. JAMA, 260, 1988, 929-934.
KRUPP, L.B., WALLACE, B., FRIEDMAN, R., An overview of chronic fatigue
syndrome, J Clin Psychiatry, 52, 1991, 403-410
LEAVITT, F. KATZ, R.S., GOLDEN, H.E., GLICKMAN, P.B., LAYFER, L.F., Comparison
of pain properties in fibromyalgia patients and rheumatoid arthritis patients,
Arthritis Rheumatol, 29, 1986, 775-775
LINTON, S J., GOTESTAM, K.G., The effects of Applied Relaxation and Operant
Activity on Chronic Pain. Behavior Therapy, 13, 1985, 87-100
LINTON, S.J., MELIN, L., STJERNLOF, K., A controlled study of the effects of
applied relaxation and applied relaxation plus operant procedures in the
regulation of chronic pain, British Journal of Clinical Psychology. 23,
1984, 291-299
LLOYD, A.R., WAKEFIELD, D., What is myalgic encephalomyelitis?.
The Lancet, 1988
MASI, A.T., Yunus, M.B., Primary fibromyalgia syndrome (PFS) fact or fancy?,
Postgraduate Advances In Rheumatology, 1986.
MC CAIN, G.A., BELL, D.A., MAI, F., HALLIDAY, P.D., A controlled study of the
effects of a supervised cardiovasculair fitness training program on the
manifestations of primary fibromyalgia, Arthritis Rheumatol.
31, 1988, 1135-1141
MCCAIN, G.A., Role of physical fitness training in the fibrositis/ fibromyalgia
syndrome, Am J Med, 81, 1986 (supp 3A), 73-77
MCCAIN, G.A., Nonmedicinal treatments in primary fibromyalgie, Rheumatic
Disease Clinics of North America, 15, 1989, 73-89
MC DANIEL, L.K., ANDERSON, K.O., BRADLEY, L.A., YOUNG, L.D., TURNER, R.A.,
AGUDELO, C.A., FEEFE, F.J., Development of an observation method for assessing
pain behavior in rheumatoid arthritis patients, Pain. 24, 1986, 165-184
MENGSHOEL, A.M., KOMNAES, H.B.,FORRE, O., The effect of 20 weeks of physical
fitness training in female patients with fibromyalgia, Clin Exp Rheumatol,
10, 1992, 345-349
MICHIELSEN W., VAN MOFFAERT, M., Het chronische vermoeidheidssyndroom: een
psychosomatische visie, Tijdschr Geneesk, 47, 1991, 1425-1430
MOLDOFSKY, H., Sleep and fibrositis, Rheumatic Disease Clinics of
North America. 15,
1989, 91-103
OOSTENDORP, R.A.B., Fysiotherapeutisch concept voor de behandeling van de
patient met chronische pijn, IN: DEKKER, J. e. a.(Red), Kwaliteit van Leven
en Chronische Ziekten, Amsterdam, Swets en Zeitlinger, 1992: pp. 61-79.
PAYNE, T.C.,LEAVITT, F., GARRON, D.C., KATZ, R.S., GOLDEN, H., GLICKMAN, P.,
VANDERPLATE, C., Fibrositis and psychologic disturbance, Arthritis Rheumatol.
25, 1982, 213-217.
PELT, R.A.G.B., VLAYEN, J.W.S., VAN EEK, H., THOMASSEN, J.M.C., Fysiotherapie
bij chronische benigne pijn, Ned T Fysioth, 99, 1989, 140-142
PERRY, F., HELLER, P.H., LEVINE, J.D., Differing correlations between pain
measures in syndromes with or without explicable organic patholgy, Pain. 34,
1988, 185-189.
RAITHEL, K.S., Chronic pain and exercice therapy, The Physician and
Sportsmedicine,
17, 1989, 203-209
REITSMA, B., MEEYLER, W.J., Een integrale benadering van pijn, IN: DEKKER, J.,
e.a. (Red), Kwaliteit van Leven en Chronische Ziektcn, Amsterdam, Swets en
Zeitlinger, 1992: pp. 17-28.
RICHARDS, J.S.,
NEPOMUCENO, C., RILES, M., SUER, Z., Assessing pain behavior:
the UAB pain behavior scale, Pain, 14, 1982, 393-398
ROMANO, J.M., TURNER, J.A., FRIEDMAN, L.S., BULCROFT, R.A., JENSEN, M.P.,
HOPS, H., Observational assessment of chronic pain patient-spouse behavioral
interactions, Behavior Therapy, 22, 1991, 549-567
RYBSTEIN-BILINCHIK, E., Effects of different cognitive strategies on chronic
pain experience J of Behav Med, 2, 1979, 93-101
SIEGEL, S., Non parametric statistics for the bahavioral sciences,
International Student Edition, MC Graw Hill, Kohzkuska Ltd, 1956, 312 p.
SHAFRAN, S.D,, The chronic fatigue syndrome, Am J Med, 90, 1991, 730-739
SHERMAN, C., Managing fibromyalgia with exercice, The physician and
sportsmedicine, 20, 1992, 166-172
STRAYER, D.R., GILLESPIE., D., CARTER, W., Long term improvements in patients
with the case definition of chronic fatigue syndrome treated with ampligen,
niet gepubliceerd artikel, 1991?
SWANINK, C.M.A., GALAMA, J.M.D., VAN DER MEER, J.W.M., chronisch
vermoeidheidssyndroom, Bijblijven, 7, 1991, 31-35
THIJSSEN, E.J.M.H., DE KLERK, E., Evaluatie van een zwemprogramma voor
patienten met fibromyalgie, Ned T Fysiotherapie, 102, 1992, 71-75
TURK, D.C., WACK, J.T., KERNS, R.D., An empirical examination of the 'pain-
behavior' contruct, J Behav Med, 8, 1985, 119-130
VAN CRANENBURGH, B., KOBUS, M., pijn en pijnbestrijding, kine 2000, 2, 1991,
11-15
VAN CRANENBURGH, B., KOBUS, M., pijn en pijnbestrijding (vervolg), kine 2000,
3, 1991, 11-18
VAN CRANENBURGH, B., Schema's fysiologie: pijn, geleiding en verwerking,
De tijdstroom, Lochum, 1987.
VAN DER DOES, E., De
benadering door de huisarts, IN: DEKKER, J. e.a. (Red),
Kwaliteit van Leven en Chronische Ziekten, Amsterdam, Swets en Zeitlinger,
1992: pp. 29-36.
VAN HOUDENHOVE, Het chronische vermoeidheidssyndroom: visie van een
liaison-psychiater, Tijdschr Geneesk, 47, 1991, 1431-1439
VAN LONDEN, Pijn, kwaliteit van leven en chronische ziekte, IN: DEKKER, J.
e.a. (Red), Kwaliteit van Leven en Chronische Ziekten, Amsterdam, Swets en
Zeitlinger, 1992: pp. 11-16.
VLAEYEN, J.W.S., KOLE-SNIJDERS A.M J., VAN EEK, H., GROENMAN, N.H.,
SCHUERMAN, J.A., Gedragswetenschappelijke benadering van chronische pijn,
IN: DEKKER, J. e.a. (Red), Kwalitejt van Leven en Chronische Ziekten,
Amsterdam, Swets en Zeitlinger, 1992: pp. 47-59.
VLAEYEN, J.W.S.,
Chronic low back pain, assessement and treatment from a
behavioral rehabilitation perspective. Amsterdam, Swets en Zeitlinger,
1992-a, 157 p.
VLAEYEN, J.W.S., VAN EEK, H., GROENMAN, N.H., SCHUERMAN, J.A., Dimensions
and
components of observed chronic pain behavoir, Pain. 31, 1987, 65-75
VLAEYEN, J.W.S., GROENMAN, N.H., THOMASSEN, J., SCHUERMAN, J.A., VAN
EEK, H.,
SIJDERS, A.M.J., VAN HOUTEM, J., A behavioral treatment for sitting and
standing intolerance in a parient with chronic low back pain, The Clinical
Journal of pain, 5, 1989, 233-237
VLAYEN, J.W.S., VAN EEK, H., GROENMAN, N.K., SCHUERMAN, J.A., Pain, 31, 1987,
65-75
VLAYEN, J.W.S., PERNOT, F.M., KOLE-SNIJDERS, A.M.J., SCHUERMAN, J.A.,
VAN EEK, H., GROENMAN, N.K., Pain, 43, 1990, 337-347
VOORHOEVE, P.E., Fysiologie van pijn, Bijblijven. 10, 1988, 6-12
WHELTON, C.L., SALIT, I., MOLDOFSKY, H., Sleep, Epstein-Barr virus
infection, Musculoskeletale Pain and Depressive Symptoms in Chronic Fatigue
Syndrome, J Rheumatol, 19, 1992, 939-943
WILLIAMS, R.C., Toward a set of reliable and valid measures for chronic pain
assessment and outcome research, Pain, 35, 1988, 239-251
WOLFE, F., Fibromyalgia: the clinical syndrome, Rheumatic Disease Clinics of
North America, 15, 1989 1-17
WOLFE, F., SMYTHE, H.A., YUNUS, M.B., The American College of Rheumatology
1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the muticenter
criteria committee. Arthr. Rheum. 1990; 33:160-172
YUNUS, M.B., AHLES, T., ALDAG, J. MASI, A., Relationship of clinical features
with psychological status in primary fibromylagia, Arthrifis Rheum, 34, 1991,
15-21
YUNUS, M.B., KALAYAN-RAMAN, U.P., Muscle Biopsy Findings in Primary
Fibromyalgia and Other Forms of Nonarticular Rheumatism,
Rheumatic Disease Clinics of North America, 15, 1989, 115-133