Pijnbeleving bij fibromyalgiepatienten
http://www.eglise.nl/modules.php?name=News&file=article&sid=796
Datum: september 2000
KULeuven
Verhandeling opleiding klinische psychologie
Door: Stefanie Moreel
Inleiding
Chronische pijn vormt voor de geneeskunde 1 van de duurste en ingewikkeldste
problemen. De laatste decennia groeide de belangstelling voor het fenomeen
omwille van verschillende redenen. Niet alleen bleek het aantal patiënten
met chronische pijn de afgelopen jaren toe te nemen, maar tevens bleken
farmacologische en neurochirurgische ingrepen weinig resultaat op te leveren
(Kerns, 1983). Daarnaast leert de klinische ervaring dat aanhoudende
klachten een ontwrichtende werking hebben op het psychologisch en sociaal
welbevinden. Voortdurende pijnklachten, afname van mobiliteit,
bewegingscapaciteit en spierkracht, afhankelijkheid van medicijnen, verlies
van inkomsten en functionele status, gevoelens van machteloosheid, en
verstoring van het gezins- en sociale leven, zijn slechts enkele voorbeelden
van mogelijke gevolgen van chronische pijn.
Fibromyalgie kan beschouwd worden als een vorm van chronische pijn.
De voornaamste kenmerken zijn wijdverspreide pijn en drukgevoelige punten.
Onderzoek suggereert dat somatische oorzaken geen afdoende verklaring bieden
voor deze aandoening (Goldenberg, 1999). Het stellen van de diagnose
vormt
dan ook een moeilijk en ontmoedigend probleem voor artsen en medewerkers.
De complexiteit van het pijnprobleem maakt niet enkel de diagnose ingewikkeld,
maar bemoeilijkt eveneens de behandeling.
De recente literatuur spreekt van een samenspel tussen omgevingsfactoren,
biologische en psychologische factoren in het ontstaan en in stand houden van
fibromyalgie (Van Houdenhove e.a., 1994; Van Houdenhove, 1998). De
onderkenning van het complexe karakter van de aandoening, betekent dat de
psychologie een bijdrage kan leveren aan de diagnostiek van dit
symptoomcomplex. Daarenboven leidt een beter begrip vanuit psychosociaal
perspectief mogelijk tot het vinden van nieuwe aangrijpingspunten voor
medische en psychologische behandeling in de toekomst. In deze studie
wordt
aan de hand van twee vraagstellingen getracht een groter inzicht te krijgen
in de aandoening.
Bij het formuleren van de hypotheses werd uitgegaan van het model van Vlaeyen
voor patienten met chronische lage rugpijn (Goubert e.a., 2000). Dit
model
stelt dat een bepaalde cognitie, benoemd als kinesiofobie of angst voor pijn,
belangrijk is in het ontstaan van chronische pijn.
De eerste vraagstelling luidde of de pijnbeleving, veeleer dan de
pijnintensiteit, aan de basis ligt van het gedrag van de fibromyalgiepatient.
De pijnbeleving werd daarbij niet enkel nagegaan door naar de mate van
kinesiofobie te peilen, maar ook de fysiologische en emotionele reactie op de
pijn te meten bij de fibromyalgiepatient. Het copinggedrag, namelijk de
manier waarop de fibromyalgiepatient met zijn pijn omgaat, wordt
gespecificeerd als de mate waarin hij zijn activiteiten al dan niet beperkt
als gevolg van zijn aandoening.
Vervolgens werd de vraag gesteld of ook het functioneren van de patient op
lichamelijk en psychologisch vlak niet zozeer wordt bepaald door de
aangegeven pijnintensiteit, maar eerder door bemiddelende factoren als angst
voor pijn, fysiologische en emotionele reactiviteit, en de wijze van omgaan
met de klachten. De psychologische component van pijn betrof de stemming
en
het angstniveau van de patient. Het lichamelijk functioneren van de
patient
werd gedefinieerd als de mate van mobiliteit en zelfredzaamheid. Tevens
werd
een korte vergelijking met reumatoide artritispatienten gemaakt.
In hoofdstuk een zal aandacht geschonken worden aan de theoretische
onderbouwing van deze studie. Ook de hypothesen worden uitgebreid
toegelicht.
Hoofdstuk twee omvat de methode van onderzoek, waarna in hoofdstuk drie een
overzicht van de resultaten gegeven wordt. De discussie tenslotte, in
hoofdstuk vier, behandelt de gevonden resultaten in het licht van de
vraagstellingen.
1. Theoretische onderbouwing
In dit hoofdstuk zal uiteengezet worden wat onder fibromyalgie verstaan
wordt. Daarna worden enkele theorieën en onderzoeken met betrekking tot
fibromyalgie besproken, waarna de vraagstellingen uit deze studie
gepresenteerd worden.
1.1. Chronische pijn
Dat pijn de laatste decennia een 'hot topic' is in de medische psychologie
wordt geïllustreerd door de definitie geformuleerd in 1986 door de
International Association for the Study of Pain (IASP). Pijn wordt
omschreven als 'een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die
gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselschade en/of beschreven wordt
in termen van een dergelijke weefselschade'. Deze definitie doet
enerzijds
recht aan de niet-lichamelijke gevolgen van pijn, anderzijds wordt met de
term 'potentieel' verwezen naar het feit dat de objectieve aanwezigheid van
weefselschade geen noodzakelijke voorwaarde vormt om van pijn te spreken
(De Moor, 1990). Het betekent dat, ook in afwezigheid van een directe
stimulus zoals weefselbeschadiging of pathofysiologie, de ervaring van pijn
erkend wordt.
Acute pijn stelt de medische discipline voor relatief weinig moeilijkheden
(Koke e.a., 1999). Bij chronische pijn is de samenhang tussen
beschadiging
en pijn evenwel minder duidelijk. Kenmerkend bij chronische pijn is net
het
complexe samenspel van somatische en psychische factoren waardoor oorzaak en
gevolg van pijn moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn. De moderne
geneeskunde die het monocausale en mechanische denken huldigt staat hier voor
een moeilijk oplosbaar probleem (Neerinckx en Van Houdenhove, 1995).
Beproefde inzichten op het gebied van gezondheid, ziekte en zorg zijn niet
meer vanzelfsprekend van toepassing en een nieuw perspectief moet nog
ontwikkeld worden. Dit probleem, in combinatie met het groeiend besef dat
het aantal chronische pijnpatienten toeneemt, hebben er toe bijgedragen dat
chronische ziekten en daarmee gepaard gaande chronische pijn de afgelopen
tijd meer aandacht hebben gekregen (De Ridder, 1996).
Chronische aandoeningen worden getypeerd door hun invaliderend, maar niet
levensbedreigend karakter, denk maar aan migraine of chronische lage rugpijn.
Er staat de zieke evenwel een leven te wachten waarbij welbevinden een
cruciaal thema zal worden. Door de dusdanige verwevenheid van
lichamelijke,
psychologische en sociale componenten, is de doelstelling van pijnrevalidatie
bij chronische pijn meestal niet een directe pijnverlichting te bekomen, maar
het verbeteren van de kwaliteit van leven. Belangrijk is daarbij niet
alleen
aandacht te hebben voor lichamelijke vooruitgang, maar eveneens psychologische
en sociale begeleiding aan te bieden. Het vooruitzicht op een leven met
ziekte maakt dat chronisch zieken, hun naasten en de medici die hun ziekte
behandelen, baat hebben bij meer kennis van het aanpassingsproces en de
gevolgen van de aandoening, wat verder aanwijzingen kan geven voor
behandeling.
1.2. Fibromyalgie
1.2.1. Diagnose
Fibromyalgie (FM) kan beschouwd worden als een 'moderne' vorm van chronische
pijn. Volgens anderen zou het enkel een nieuwe naam zijn voor een reeds
lang
bestaand ziektebeeld (Masi, 1994). Goldenberg (1999) definieert FM als
een
klinisch syndroom. Het zou volgens de auteur louter gaan om een bundel
symptomen en niet om een ziekte.
In Amerika zouden twee personen op 100 aan FM lijden. Daarbij is het zo
dat
moet gedifferentieerd worden tussen de seksen. Voor de vrouwen wordt het
voorkomen van FM geschat op 3,4%, voor de mannen op 0,5%. De prevalentie
zou
toenemen met de leeftijd en FM zou de tweede meest voorkomende diagnose zijn
in klinieken voor reumatologie (Goldenberg, 1999).
De diagnostische criteria voor fibromyalgie zijn doorheen de jaren sterk
veranderd. In 1990 publiceerde het American College of Rheumathology twee
criteria voor een betrouwbare diagnose van FM, waarbij de aandoening werd
onderscheiden van andere musculoskeletale aandoeningen (Starz e.a., 1997).
Het eerste criterium stelt twee of drie maanden wijdverspreide pijn voorop,
meer bepaald pijn boven en onder het middel aan zowel de linker- als
rechterzijde van het lichaam. Vervolgens moet er sprake zijn van
gevoeligheid
op tenminste 11 van een aantal specifieke locaties (zie bijlage 1) wanneer
wordt gedrukt met een gewicht van ongeveer 4 kg digitale druk. Deze
locaties
worden 'tender points' genoemd. Typische plaatsen zijn spierbundels,
peesachtige delen en benige uitsteeksels. Deze 'gevoelige punten' zijn op
dit moment de belangrijkste en duidelijkste handvaten die men heeft voor de
diagnose, omdat andere lichamelijke afwijkingen nog niet met zekerheid
aangetoond zijn. De aanwezigheid van een andere, al dan niet reumatische
aandoening, sluit volgens deze criteria de diagnose FM niet uit.
Er is voorzichtigheid geboden bij de diagnose omdat ze erg gevoelig blijkt te
zijn voor een aantal mogelijke onnauwkeurigheden. Zo zijn van belang de
precieze locatie waarop druk wordt uitgeoefend, de hoeveelheid kracht die
wordt gebruikt, het aantal keren dat wordt gedrukt, de methode die de arts
gebruikt, de positie van de patient die de spierspanning beinvloed.
Vandaar
dat klinisch onderzoek onder sterk gestandaardiseerde omstandigheden moet
gebeuren.
In de Sint Maartenskliniek zal, met het oog op diagnostiek, in de toekomst
gewerkt worden met de handleiding van Starz en Sinclair (1997), die op zijn
beurt gebaseerd is op het protocol van het American College of Rheumathology.
Deze handleiding legt speciaal de nadruk op vijf factoren, met name de
positie van de patient, de instructies die men hem geeft, de plaatsen die
worden onderzocht (voorhoofd, tweede rib, knie,...), de palpatietechniek, en
de volgorde van punten waarop wordt geduwd. Het hele onderzoek duurt een
vijftal minuten. Specifiek is dat de patient bij ieder palpatiepunt op
een
schaal van 1 tot 10 moet aangeven in welke mate hij pijn heeft. Dit
gebeurt
om vergelijking tussen patienten mogelijk te maken, maar ook ten bate van
longitudinaal onderzoek.
1.2.2. Theoretische modellen
In de klassieke geneeskunde spreekt men pas van een 'echte' ziekte als er
aanwijzingen zijn voor pathologische veranderingen in de betreffende
weefsels, wat microscopisch en macroscopisch aantoonbaar dient te zijn
(Yunus, 1994). In het verleden is bij fibromyalgie reeds veelvuldig
onderzoek gedaan naar het functioneren van spieren en peesaanhechtingen.
Fibromyalgie wordt niet gekenmerkt door objectieve ziekteverschijnselen,
zoals die bijvoorbeeld bij reumatoide artritis voorkomen: zwelling en warmte
van het aangedane gewricht, verhoogde bloedbezinking als teken van ontsteking
en gewrichtsschade op de rontgenfoto. Bij FM werden tot nu toe enkel
aspecifieke afwijkingen aangetoond zoals spierpijn. De erkenning van FM
wordt eveneens bemoeilijkt door het feit dat bepaalde symptomen kunnen
beschouwd worden als behorende bij het leven van alledag of als het evidente
gevolg van een natuurlijk verouderingsproces.
Ondanks diagnostische moeilijkheden, is het evenwel niet te ontkennen
dat symptomen als pijn in en stijfheid van de weke delen (spieren, pezen,...),
gecombineerd met vermoeidheid en onvoldoende herstellende slaap, chronisch
kunnen worden en op de lange duur het functioneren verstoren. Een
belangrijke vraag is hier waar de grens ligt tussen normaliteit en
abnormaliteit. Gaat het om aangepaste of onaangepast reacties onder
bepaalde
levensvoorwaarden? Zo ja, wat zijn de determinanten ervan? Zijn
deze
symptomen manifestaties van een intrinsieke verstoring van de biofysiologie
van de persoon of zijn ze het gevolg van een disharmonie tussen de
uitdagingen die het leven stelt en de individuele draagkracht?
In het volgende overzicht worden een aantal bevindingen in verband met FM
weergegeven.
1.2.2.1. Fibromyalgie als neuro-endocriene afwijking
Onderzoeksgegevens doen vermoedens rijzen dat een belangrijk deel van de
pathofysiologie van fibromyalgie in het centrale zenuwstelsel, vooral de
hersenen, is gelokaliseerd (Jacobs en Geenen, 1997). Er worden afwijkende
bloedspiegels gevonden van neurotransmitters en neuropeptiden in plasma en
cerebrospinale vloeistof, met name serotonine en tryptofaan. Tevens is
veranderde reactiviteit gevonden van de hypothalamus-somatomedine-C-as, de
hypothalamus-hypofyse-schildklieras en de prolactine-as. De stoornis in
de
hypothalamus-hypofyse-bijnieras wordt gekenmerkt door overmatig reageren van
de hypofyse met afgifte van adreno-corticoop hormoon (ACTH) als reactie op
corticotrofine releasing hormone (CRH), op door insuline geinduceerde
hypoglycemie en op fysieke inspanning, terwijl de cortisolreactie op ACTH
normaal is. Ook de reactiviteit van de groeihormoon-somatidine-C-as is
verhoogd. Deze afwijkingen wijzen op een verstoring van het
neuro-endocriene
systeem.
1.2.2.2. Fibromyalgie als spierafwijking
FM zou niet primair als een spierafwijking te beschouwen zijn.
Spiervezeldegeneratie of een primair metabool defect vormen geen specifieke
kenmerken van FM. De meeste van de spierveranderingen die in de
literatuur
worden beschreven zijn non-specifiek, dit wil zeggen dat ze zowel gevonden
worden bij patienten met chronische myalgie, als bij patienten met FM en
zelfs bij enkele patienten zonder pijn. Er moet evenwel steeds in acht
worden genomen dat FM- patienten minder actief zijn dan controlegroepen.
Deze vaststelling is belangrijk bij het onderzoek naar de spiertoestand.
Het is mogelijk dat het in onbruik raken van de spieren een belangrijke rol
speelt in de etiologie. Serotonine is een transmissiesubstantie die
betrokken is bij de pijninhibitie en eveneens belangrijk is voor een goede
nachtrust. De studies betreffende de serotinehuishouding bij
fibromyalgiepatienten zijn evenwel niet eenduidig. Verhoogde activiteit
van
sympathische vasoconstrictiezenuwen zou kunnen bijdragen tot de verstoring
van de microcirculatie bij FM. Onderzoek toonde aan dat het
karakteristiek
slaappatroon gezien op een elektro-encefalogram verstoord is (Masi, 1994).
Er is een verhoogd niveau van arousal. De vraag is evenwel of dit alles
oorzaak dan wel gevolg is van de pijn.
1.2.2.3. Fibromyalgie en depressie
De relatie van FM met depressie werd meermaals vastgesteld (Masi, 1994;
Goldenberg, 1999). Opvallend is dat er bij beide aandoeningen sprake is
van
een verlaagd niveau van serotonine en noradrenaline. Depressie zou zo
kunnen
leiden tot slechte pijninhibitie. Ook is het zo dat 1 van de symptomen
van
depressie spierpijn kan zijn. Als psychische factoren evenwel willen
aanzien
worden als een primaire oorzaak van FM moet bewezen worden dat deze factoren
een verstoorde pijnmodulatie tot gevolg hebben.
1.2.2.4. Toekomstige denklijn
Volgens Neerinckx en Van Houdenhove (1995) ligt de toekomstige denklijn in de
richting van een biopsychosociaal model dat zowel fysiologische, biochemische
als psychologische determinanten in rekening brengt. Jacobs en Geenen
(1997)
spreken van multifactoriële pathofysiologie en Neeck (1998) pleit voor een
multidisciplinaire benadering van het probleem.
Model Jacobs en Geenen
Jacobs en Geenen (1997) stellen een model van FM voor waarin de klinische
kenmerken van FM, recente onderzoeksresultaten, theorieen over de
neurofysiologie
van chronische pijn en het concept 'chronische stress' verenigd worden (zie
figuur 1). Volgens hen kan in theorie elk element in het model de
aanleiding
zijn tot het persisteren van pijn via een vicieuze cirkel. FM wordt
beschouwd als een met stress geassocieerd chronische pijnsyndroom met
neuro-endocriene ontregeling, waarbij dit laatste waarschijnlijk secundair is,
dat wil zeggen een gevolg van stress, ontregeling van de slaap, verminderde
activiteit en chronische pijn. Een argument hiervoor is dat
neuro-endocriene
ontregeling ook aangetoond is bij op FM lijkende, met stress geassocieerde,
syndromen, zoals het chronisch vermoeidheidssyndroom, maar ook bij patienten
met een depressie en bij overtrainde atleten. Met stress wordt bedoeld
een
negatieve emotionele ervaring die wordt vergezeld van fysiologische,
cognitieve en gedragsveranderingen, die gericht zijn op het veranderen van
de belastende gebeurtenis of op het aanpassen aan de gevolgen ervan.
Chronische stress wordt geassocieerd met verstoorde REM slaap [1], hetgeen
rechtstreeks vermoeidheid en vermindering van de lichamelijke conditie
teweegbrengt, door onvoldoende uitrusten van het lichaam tijdens de slaap.
Men spreekt van 'non-restorative sleep'. Anderzijds is het bekend dat
chronisch emotionele en/of fysieke stress kan leiden tot stoornissen in
neuro-endocriene regulatiesystemen. Via endocriene ontregeling zou de
lichamelijke conditie eveneens schade kunnen lijden, bijvoorbeeld door
gestoorde afgifte van groeihormoon, dat een anabool hormoon is voor spieren.
Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het feit dat meer vrouwen dan mannen
FM hebben: bij mannen wordt verlies van anabole stimulatie van groeihormoon
ruimschoots gecompenseerd door de veel krachtiger anabool werkende mannelijke
geslachtshormonen.
[1] Analyse van de geheugengolf-patronen suggereerde dat slaap vijf
stadia kent. Eén van die vijf stadia wordt de
REM-slaap of
Rapid Eye Movement-slaap genoemd omdat de slaper op dat
moment snelle
oogbewegingen gaat maken. De andere vier stadia worden
soms ook de
periodes van NON-REM slaap genoemd (Atkinson e.a., 1993).
Stress en slaapstoornissen zijn nauw met elkaar verweven. Enerzijds
draagt
gestoorde slaap bij aan neuro-endrociene ontregeling, doordat groeihormoon
en andere hormonen, die vooral tijdens de slaap worden afgescheiden,
verminderd worden afgegeven. Anderzijds veroorzaakt neuro-endocriene
disregulatie een storing tijdens de periode van non-REM slaap. Hierbij
speelt serotonine waarschijnlijk een belangrijke rol. Deze
neuro-transmittor,
die ook een invloed heeft op de reactiviteit van de hypothalamus-hypofyse-
bijnieras, is een mediator van fase 4-slaap en moduleert pijnperceptie en
substance-P. Afname van de concentratie serotonine in de hersenen leidt
tot
slaapstoornissen en waarschijnlijk tot toegenomen pijnperceptie. Bij
FM-patienten zijn aanwijzingen gevonden voor deficientie van dit neurohormoon
en precursor tryptofaan.
De vermindering van de lichamelijk conditie heeft op directe en indirecte
wijze pijn, moeheid en stijfheid tot gevolg. Angst voor pijn en de
verwachting dat inspanning zal leiden tot nog meer pijn en andere klachten
lijken een belangrijke rol te spelen in de instandhouding van chronische pijn.
Dergelijke cognities leiden tot inactiviteit en vermijding van dagelijkse
activiteit, werk en inspanning. Dit op zijn beurt kan leiden tot toename
van
stress en depressie en verarming van het sociale leven, waarmee 1 van de
vicieuze cirkels in het model wordt gesloten. Anderzijds kunnen
inactiviteit
en vermijding van pijn door inactiviteit juist tot toename van pijn leiden.
Fysieke inactiviteit bij FM is ook nog schadelijk op een andere manier.
Inactiviteit door pijn ligt ten grondslag aan pijnamplificatie. Er blijkt
een neurofysiologisch pijngeheugen te bestaan, de eigenschap van het centrale
zenuwstelsel om pijn in een deel van het lichaam als het ware te 'onthouden',
ook al is de nociceptieve prikkel (bijvoorbeeld spierpijn door overbelasting
of trauma) verdwenen. Dit leidt tot veranderde en toegenomen
pijnperceptie
(verlaagde pijndrempel en pijnamplificatie), waarbij normale propioceptieve
prikkels in het centrale zenuwstelsel verkeerd worden geïnterpreteerd als
pijn. Hierbij speelt waarschijnlijk substance-P, waarvan verhoogde
spiegels
in de cerebrospinale vloeistof zijn gevonden bij patienten met fibromyalgie,
een sleutelrol. Een andere negatieve invloed van door pijn afgedwongen
inactiviteit is, dat deze inactiviteit leidt tot frustratie, stress
en depressie, waarmee weer een vicieuze cirkel in stand wordt gehouden.
In een poging om een verklaring te zoeken voor het hoe en waarom van het
ontstaan van chronische pijn, ontwikkelden Lethem e.a. (1983) het
'angstvermijding'-model. Het centrale concept in het model is 'angst voor
pijn'. 'Confrontatie en 'vermijding' worden gepostuleerd als twee
mogelijke
extreme reacties op deze angst. Confrontatie zou leiden tot een
verminderen
van angst na verloop van tijd, de tweede strategie zou leiden tot een toename
van angst. Studies tonen aan dat problemen in het dagelijks leven en
verlies
van werk sterker gerelateerd zijn aan angst voor pijn, dan aan biomedische
variabelen als ernst van de pijn (Waddell e.a., 1993).
Het model van Vlaeyen e. a. (1995) ligt in het verlengde van het voorgaande
paradigma (zie figuur 2). Ook deze auteurs werkten een model uit dat een
antwoord biedt hoe acute pijn kan evolueren naar een chronisch stadium, maar
waar de meeste modellen enkel in staat zijn een beeld te schetsen van het
ontstaan en in stand houden van chronische pijn, heeft hun model ook
praktische implicaties. Vlaeyen stelt dat chronische lage
rugpijnpatienten
niet enkel bang zouden zijn van pijn, maar ook van activiteiten die volgens
hen mogelijk tot pijn kunnen leiden (Vlaeyen e.a., 1991). De cruciale
factor
in dit model wordt dan ook 'het vermijden van activiteiten'. Aan de
oorsprong van vermijding zou de veronderstelling van de patient liggen dat
belastende bewegingen een letsel en/of een blijvende pijnvermeerdering zullen
veroorzaken. Deze catastroferende opvatting zou zich manifesteren als
vrees
voor pijn, letsel of beweging (kinesiofobie).
Pijngerelateerde vrees zou op lange termijn negatieve gevolgen hebben.
Ten eerste zou fysieke inactiviteit -als gevolg van excessief
vermijdingsgedrag- een algemene verslechtering van de lichamelijke conditie
veroorzaken. Ten tweede heeft vermijding angst en depressie tot gevolg,
doordat essentiele bekrachtigers wegvallen, wat de pijnervaring kan
verhevigen. Tenslotte zou excessief vermijdingsgedrag ook drastische
belemmeringen of hinder met zich meebrengen op sociaal en beroepsmatig vlak,
zoals werkverlies.
Vlaeyen en collega's (Goubert e.a., 2000) ontwikkelden een specifiek
instrument om kinesiofobie te meten, de TSK-DV of Tampa Schaal voor
Kinesiofobie-Dutch Version (zie infra). Het voordeel van de lijst is dat
hij
relatief kort is en zodus gemakkelijk gebruikt kan worden in een
eerstelijnssetting. De test is geschikt voor detectie van patienten met
chronische pijnklachten in combinatie met een hoge mate van vrees voor
beweging/letsel. Bij patienten met acute pijn kan de test een goed
hulpmiddel zijn om preventieve maatregelen te nemen, en zo een evolutie naar
chroniciteit te voorkomen.
1.2.3. Hypothese
Vlaeyens model stelt dat bij chronisch lage rugpijnpatienten niet zozeer de
intensiteit van pijn, maar veeleer cognities rond pijn gerelateerd zijn aan
gedrag. Deze cognities benoemt Vlaeyen met de term kinesiofobie of angst
voor pijn of letsel. Cruciaal in het model is 'het vermijden van
activiteiten' naar aanleiding van deze angst. De bruikbaarheid van het
paradigma met betrekking tot FM-patienten wordt nagegaan. De cognities
betreffende de pijn worden evenwel verruimd tot het concept 'pijnbeleving'
dat zowel kinesiofobie, als fysiologische en emotionele reactiviteit zal gaan
inhouden.
De eerste vraagstelling van dit onderzoek (H1) luidt of de manier waarop een
patient de pijn beleeft, voorspellend is voor de wijze van omgaan met de
aandoening (copingwijze), eerder dan de pijnintensiteit. De copingwijze
wordt gedefinieerd als de mate waarin de patient al dan niet zijn
activiteiten zal beperken naar aanleiding van zijn aandoening. Met andere
woorden, er wordt nagegaan predictoren van pijngedrag van belang zijn bij de
FM-patient.
Vervolgens werd nagegaan of de verschillende componenten van pijn (namelijk
pijnbeleving en copingwijze), samenhangen met het lichamelijk en psychisch
functioneren van de patient. De vraag is of voorgaande variabelen
voorspellend zijn voor het lichamelijk functioneren, en het psychisch
functioneren, na controle voor de pijn (H2). Dit betekent dat ook hier
wordt
nagegaan of de intensiteit van pijn die de patient aangeeft gerelateerd is
aan zijn lichamelijk en psychisch functioneren, of dat het eerder andere
factoren zijn die hierin een bemiddelde rol spelen.
H1 beperken van
activiteiten
H2
PIJN >
GEDRAGSCOMPONENT
> FUNCTIONEREN
Medierende cognities van pijn:
fysisch: mobiliteit en zelfredzaamheid
pijnbeleving
psychisch: sombere stemming en angst
- angst voor pijn
- fysieke en emotionele reactiviteit
Figuur 3. Overzicht hypothesen.
1.2.4. De Sint Maartenskliniek
De definitie van pijn zoals die door het IASP voorgesteld is, en de nieuwe
denkmodellen over pijn die er op geent zijn, zijn vanuit psychotherapeutisch
oogpunt buitengewoon interessant. Door de onderkenning van het complexe
karakter van pijn wordt het pijnprobleem vanuit een dusdanige invalshoek
benaderd, dat het mogelijk wordt voor de psychologie om een bijdrage te
leveren, niet alleen aan onderzoek naar ontstaan en instandhouding van pijn,
maar evenzeer aan diagnostiek, begeleiding en behandeling van het
symptoomcomplex.
De Sint Maartenskliniek in Nijmegen wil in de toekomst starten met het
uitbouwen van een intensieve behandeling voor patienten met fibromyalgie.
Gedacht wordt daarbij aan een dagprogramma van acht weken, waarbij de patient
twee dagen per week in het ziekenhuis deelneemt aan een training, die onder
meer bestaat uit fysiotherapie en psychotherapie.
Dit onderzoek wil aan de hand van voorgaande vraagstellingen meer inzicht
trachten te krijgen in de aandoening en het profiel van de FM-patient.
Een
beter begrip van deze aandoening vanuit een bio-psycho-sociaal perspectief
leidt mogelijk tot het vinden van nieuwe aanknopingspunten die in de geplande
behandeling zouden kunnen aangewend worden.
2. Methode
2.1. Deelnemers
Voor dit onderzoek werden 35 patienten aangeschreven die in de Sint
Maartenskliniek bekend waren in verband met hun aandoening. Zij werden
geselecteerd op basis van de diagnose gesteld door Dokter Hans Cats,
reumatoloog in de kliniek. Vervolgens werden zij aangeschreven met de
vraag
tot deelname aan het onderzoek (zie bijlage 2). In totaal zegden
32 patienten toe waarvan 29 deelnemers de vragenlijst effectief terugstuurden.
2.2. Materiaal
Om aan eisen van validiteit en betrouwbaarheid tegemoet te komen, werd bij
het samenstellen van het instrumentarium uitgegaan van bestaande Nederlandse
vragenlijsten. Het geheel (zie bijlage 3) bestond uit de Visueel Analoge
Schaal (VAS), de McGill Pain Questionnaire-Dutch Language Version (MPQ-DLV),
de Vragenlijst voor Pijnbeleving, de Tampa-schaal voor Kinesiofobie (TSK-DV),
de vragenlijst Coping met Reumastressoren (CORS), en de vragenlijst Invloed
van Reuma op Gezondheid en Leefwijze (IRGL). Tevens werden er
demografische
en medische variabelen nagegaan.
2.2.1. Demografische en medische variabelen.
'Geslacht', 'leeftijd', 'opleiding', 'beroep', 'burgerlijke staat',
'woonsituatie',
'leeftijd van aanvang van de klachten', 'leeftijd van het eerste
doktersbezoek', 'het al dan niet lid zijn van de patientenvereniging' en de
eventuele reeds 'doorlopen behandelingen', zijn de demografische variabelen
waarnaar gevraagd werd.
Verder werden aan de patienten nog enkele vragen gesteld met het oog op de
uitbouw van specifieke behandelvormen in de Sint Maartenskliniek.
2.2.2. Pijn
Pijn is een belangrijk symptoom van fibromyalgie dat niet eenvoudig door
1 instrument kan gemeten worden. Vandaar dat een combinatie van de VAS en
de MPQ-DLV wordt gebruikt.
2.2.2.1. Pijnintensiteit
VAS of Visueel Analoge Schaal
Met de VAS of Visueel Analoge Schaal geeft de patient de momentane
pijnintensiteit aan op een lijn tussen de polen 'helemaal geen pijn' en
'ondraaglijke pijn'. Tevens geeft hij op een gelijkaardige lijn met een
streepje aan hoe hevig de pijn is als hij het minst erg is en met een tweede
streepje hoe hevig de pijn is als hij op zijn ergst is. De VAS heeft als
voordeel dat zij makkelijk af te nemen is en dat de betrouwbaarheid groot is
(Linssen e.a., 1991).
2.2.2.2. Kwaliteit van pijn
MPQ of MacGill Pain Questionnaire
Onderzoek toonde aan dat een eenzijdige meting van de pijnintensiteit niet
voldoende is om een beeld te krijgen van de pijn die een patient ervaart;
men stelt dat naast de intensiteit, ook de kwaliteit (de aard) van pijn van
belang is. De MacGill Pain Questionnaire (MPQ) (Melzack, 1975) kan
beschouwd
worden als een aanvulling op de traditionele maten voor pijnintensiteit zoals
de Visueel Analoge Schaal, meer specifiek zou met behulp van de MPQ een beter
inzicht worden verkregen in de sensorische, affectieve en evaluatieve
dimensie van pijn (van Lankveld, 1993).
De MPQ-DLV of McGill Pain Questionnaire-Dutch Language Version (Verkes e.a.,
1989) is een semantische schaal waarmee de patient aan de hand van
pijnwoorden de pijn kan beschrijven in de hierboven genoemde dimensies.
Uit het onderzoek met de Engelstalige MPQ bij patienten met reumatoide
artritis blijkt dat zij een voorkeur hebben voor bepaalde sensorische woorden
om hun pijn te beschrijven. Deze voorkeur zou onafhankelijk zijn van de
ernst van de ziekte, maar de woordkeuze verschilt wel voor de ervaren pijn in
rust en beweging. Met de Nederlandstalige standaardversie is nog maar
weinig
onderzoek gedaan. Verder geeft de MPQ meer informatie over de kwaliteit
van
leven.
De Nederlandse versie van de MPQ bestaat uit 20 groepen woorden waarmee pijn
omschreven kan worden. Elke woordengroep vormt een semantische subschaal
waarin de woorden in oplopende pijnintensiteit zijn gerangschikt. Twaalf
subschalen meten pijn in de sensorische dimensie, vijf meten pijn in de
affectieve dimensie en 3 subschalen meten pijn in de evaluatieve dimensie.
De patient geeft aan welke woorden de pijn van dat moment het beste
omschrijven. Daarbij mag per groep hoogstens 1 woord aangeduid worden.
Op basis van de gekozen woorden kunnen verschillende scores berekend worden:
de 'numbers of chosen words' (NWWC)-score bestaat uit het aantal gekozen
woorden binnen een dimensie. De 'pain rating intensity' (PRI)-score
bestaat
uit de som van de rangwaarden van de gekozen woorden binnen een dimensie
(PRI-Sensorisch, PRI-Affectief, PRI-Evaluatief). Ook de som van al deze
waarden kan berekend worden: PRI-Totaal. In het onderzoek werd vooral
gebruik gemaakt van deze laatste score.
2.2.3. Pijnbeleving
PIJNBELEVINGSCHAAL
Deze vragenlijst, ontwikkeld in de Vakgroep Medische Psychologie van het
Academisch Ziekenhuis Nijmegen, bevat 10 items en bestaat uit twee schalen.
De schaalscores worden als volgt berekend: 'fysiologische reactiviteit' is
de som van items 2,3,5,8 en emotionele reactiviteit is de som van items
1,4,6,7,10. De items zijn direct gerelateerd aan de pijn als stressor: de
items uit de eerste categorie gaan na hoe de patient de pijn fysiologisch
beleeft (duizelig, slap,...), terwijl de items uit de tweede categorie nagaan
hoe de patient de pijn emotioneel beleeft (irritatie, somberheid,
moeheid,... ). Item 9 heeft een lading op alle twee factoren en wordt bij
de
berekening van de schalen niet opgenomen. De patienten geven op een
vierpuntsschaal aan hoe vaak ze het beschreven gedrag uitvoeren.
De antwoordmogelijkheden zijn 'zelden of nooit', 'soms', 'vaak' en
'zeer vaak'.
Deze 10-item versie is nog in een exploratief stadium. In nieuw onderzoek
is
besloten om de lijst met een aantal items uit te breiden (Kraaimaat en Evers,
1999).
TAMPA-SCHAAL VOOR KINESIOFOBIE
Miller, Kori en Todd ontwikkelden de Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) om
de vrees voor beweging/letsel te meten. De oorspronkelijke TSK werd door
Vlaeyen e.a. in het Nederlands vertaald (Tampa Schaal voor Kinesiofobie-Dutch
Version of TSK-DV) en daarna gecorrigeerd door een professionele vertaler.
Daarbij werden hetzelfde scoringsformaat en dezelfde sleutels behouden
(Goubert e.a., 2000).
De TSK-DV bestaat evenals de oorspronkelijke Engelstalige versie uit 17 items.
De invultijd bedraagt enkele minuten. De items worden gescoord op een
vierpuntsschaal van 1 ('in hoge mate mee oneens') tot 4 ('in hoge mate mee
eens'). De totaalscore wordt berekend aan de hand van de gesommeerde
itemscores, na omkering van de individuele scores op de items 4, 8, 12 en 16.
De totaalscore varieert tussen 17 en 68. Deze vragenlijst lijkt voldoende
betrouwbaar, ook de validiteit wordt ondersteund. Er bestaat een
normtabel
voor FM-patienten.
2.2.4. Coping
CORS of Coping met Reumastressoren
CORS staat voor Coping met Reumastressoren (van Lankveld, 1993). De test
meet de manier van omgaan met pijn, beperkingen en afhankelijkheid, de
belangrijkste chronische stressoren van reumatoide artritis (RA). Coping
wordt in deze vragenlijst opgevat als relatief stabiel, in tegenstelling tot
andere lijsten. Er wordt vanuit gegaan dat patienten consistent zijn in
het
gebruik van copingvormen in confrontatie met een zelfde stressor, en dit
over jaren heen. Met andere woorden, RA-patienten zouden een voorkeur
ontwikkelen voor het gebruik van bepaalde copingstijlen in het hanteren van
een chronische, ziekte-gerelateerde stressor. Patienten kunnen op een
vierpuntsschaal aangeven hoe vaak ze het beschreven gedrag uitvoeren.
De antwoordmogelijkheden zijn 'zelden of nooit', 'soms', 'vaak' en 'zeer
vaak'. In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de copingschaal
'activiteiten beperken' (zie bijlage 4), resorterend onder de stressor pijn.
Deze vragenlijst kon afgenomen worden van fibromyalgiepatienten omdat de
CORS ook kan beschouwd worden als een algemene vragenlijst die de manieren
van omgaan met drie specifieke stressoren meet, onafhankelijk van het hebben
van een reumatische aandoening.
2.2.5. Kwaliteit van leven: lichamelijke, psychische en sociale aspecten
Kwaliteit van leven, welzijn of welbevinden refereren aan de subjectieve
evaluatie van het leven in zijn totaliteit en kan als zodanig het best
begrepen worden vanuit een multidimensioneel perspectief. Binnen dit
complexe fenomeen vormen het psychologische welbevinden en het lichamelijk
functioneren twee belangrijke bestanddelen. Dit kan gemeten worden aan de
hand van de vragenlijst 'Invloed van Reuma op Gezondheid en Leefwijze'.
Om het psychologisch welbevinden vast te stellen werd in dit onderzoek
gebruik gemaakt van de schalen 'sombere stemming' en 'angst'. Het
lichamelijk
functioneren werd vastgesteld met de schalen 'mobiliteit' en
'zelfredzaamheid'.
IRGL
De IRGL of de vragenlijst Invloed van Reuma op Gezondheid en Leefwijze
(Huiskes e.a., 1990a/b) is een instrument om de lichamelijke, psychologische
en sociale aspecten van gezondheid bij reumapatienten te meten. Patienten
kunnen op een vijfpuntsschaal aangeven in welke mate een uitspraak op hen van
toepassing was: 'helemaal niet', 'een beetje', 'nogal', 'erg', of 'heel erg'.
De IRGL kan, mits weglating van een aantal specifieke items voor
reumapatienten (zie bijlage 5), gebruikt worden als test om lichamelijke en
psychosociale aspecten van welbevinden na te gaan bij FM- patienten.
2.3. Werkwijze
Voor dit onderzoek werden 35 patienten aangeschreven die in de Sint
Maartenskliniek in Nijmegen bekend waren in verband met hun aandoening.
Zij werden geselecteerd op basis van de diagnose gesteld door Dokter
Hans Cats, reumatoloog in de kliniek. Vervolgens kregen zij een brief met
informatie toegestuurd en een vraag tot deelname aan het onderzoek
(zie bijlage 2). Er werd nadrukkelijk op gewezen dat alle gegevens
vertrouwelijk zouden behandeld worden en dat ook de arts geen inzage in het
materiaal zou krijgen. Bij instemming tot deelname diende een
schriftelijke
bevestiging teruggezonden te worden. In totaal zegden 32 patienten toe.
Zij kregen per kerende post een vragenlijst thuisgestuurd met nogmaals een
begeleidende brief met informatie en een pen als dank voor deelname.
Wanneer het antwoord meer dan twee weken op zich liet wachten, werden de
patienten 1 maal telefonisch gecontacteerd. Uiteindelijk stuurden
29 deelnemers de vragenlijst effectief terug.
3. Resultaten
3.1. Analyses
De gegevens werden geanalyseerd met behulp van het Statistical Package Social
Sciences (SPSS). Correlatieberekeningen en regressieanalyses werden
uitgevoerd op basis van de ingevulde schalen.
Het kleine aantal deelnemers aan dit onderzoek, maakt het moeilijker om
statistisch significante verbanden te vinden. Het significantieniveau
werd
daarom ook ingesteld op p< .10.
3.2. Beschrijving van de variabelen
In de volgende paragraaf worden de verschillende gebruikte variabelen
beschreven. Vermits FM over het algemeen ondergebracht wordt bij de
reumatische aandoeningen, worden resultaten van onderzoek bij RA-patienten
vermeld -mits deze bekend zijn (van Lankveld, 1993)- om in het volgende
hoofdstuk verdere vergelijking mogelijk te maken tussen beide
patientengroepen.
3.2.1. Demografische en medische variabelen
Demografische variabelen
Alle deelnemers hadden de Nederlandse nationaliteit. Hun leeftijd
varieerde
van 22 tot 67 jaar. Er namen 27 vrouwen en 2 mannen deel aan het
onderzoek.
De meeste van de patienten zijn gehuwd, met uitzondering van drie ongehuwde
patienten en vier weduwen. Slechts 1 patient leeft alleen. Het
opleidingsniveau was laag tot matig: het varieerde van lager onderwijs, over
beroepsonderwijs, algemeen secundair onderwijs tot bijkomende opleidingen in
de administratieve sector. Van de vrouwelijke deelnemers bleken er
13 huisvrouw te zijn, twee van hen werken mee in de zelfstandige zaak van hun
echtgenoot. Voor het overige zijn zij actief in de dienstensector en de
gezondheidszorg. Vier van hen bleken arbeidsongeschikt verklaard te zijn.
De twee mannen zijn werkzaam als machinehersteller, respectievelijk als
computerdeskundige. Zestien patienten zeggen lid te zijn van de
Patientenvereniging Fibromyalgie (Nederland).
Medische variabelen
De ziekte trad bij deze patienten in tussen hun negende tot zevenenveertigste
levensjaar. Vanaf het moment dat ze de eerste symptomen van hun
aandoening
ervoeren, verstreek er enkele maanden tot 36 jaar voor het eerste bezoek aan
een arts. De meeste patienten genoten een of meerdere vormen van
therapie,
waarvan bijna de helft fysiotherapie (kinesitherapie) kreeg en 5 patienten
volgden ontspanningsoefeningen. De meeste deelnemers schenen
geinteresseerd
in vormen van schriftelijke en mondelinge informatie omtrent hun aandoening
en in een fysiotherapeutische behandeling. Ze gaven aan minder nood te
hebben aan een combinatie van fysiotherapie en psychotherapie. Het
merendeel
van de patienten bleek bereid deel te nemen aan een nieuwsoortige behandeling
mocht de Sint Maartenskliniek die inrichten in de toekomst.
3.2.2. Pijn
3.2.2.1. Pijnscores
Pijn is een belangrijk symptoom van fibromyalgie. Het is een complex
gegeven
dat niet eenvoudig door 1 enkel instrument kan gemeten worden. Op de VAS
geeft de patient de momentane pijnintensiteit aan. Met behulp van de
MPQ-DLV
wordt de kwaliteit van de pijn gemeten in haar sensorische, affectieve en
evaluatieve dimensie. Tabel 1 geeft de gemiddelde scores, de
standaarddeviaties en het bereik weer van de VAS en de afzonderlijke
subschalen van de MPQ-DLV, alsook van de totaalscore op de MPQ-DLV.
tabel 1
Pijnscore op de pijnschalen VAS en de verschillende schalen van de MPQ-DLV
(n = 29)
_____________________________________________________
variabele
gemiddelde
SD
bereik
_____________________________________________________
MPQ
PRIS
9.52
5.47 0-21
PRIA
3.62
2.76 0-10
PRIE
5.34
2.48 0-11
PRIT
18.48
9.65 0-42
VAS
42.72 20.90 0-83
_____________________________________________________
MPQ = MacGill Pain Questionnaire;
PRI = pain rating intensity;
PRIS = PRI sensorisch;
PRIA = PRI affectief;
PRIE = PRI evaluatief;
PRIT = PRI totaal;
VAS = Visueel Analoge Schaal
Op alle pijnmaten werd een aanzienlijk niveau van pijn gerapporteerd.
De pijnscores in de onderzochte groep zijn hoger dan de scores die
RA-patienten rapporteerden op de verschillende pijnschalen (van Lankveld,
1993). Zij gaven gemiddeld een matige pijn aan (PRIS: 6.52, sd = 5.0,
PRIA: 2.30, sd = 2.8, PRIE: 3.69, sd = 2.3 en PRIT:12.52, sd = 8.7 en
VAS: 34.68, sd = 23.4).
3.2.2.2. Woordkeuze
In tabel 2 wordt voor elk van de 20 MPQ-subschalen het percentage patienten
gegeven dat van die subschaal gebruik maakte om de pijn van dat moment te
beschrijven.
tabel 2
Percentage van 29 fibromyalgiepatienten die een woord kozen uit
20 subschalen van de MPQ-DLV
______________________________________________________________
SENSORISCH
1. kloppend bonzend
barstend
24.1
2. opflikkerend flitsend
schietend
27.6
3. prikkend stekend*
doorborend
69.0#
4. scherp snijdend
messcherp
44.8
5. drukkend knellend
snoerend
34.5
6. trekkend splijtend
scheurend
24.1
7. branderig brandend
vlammend
44.8
8. broeiend gloeiend
verschroeiend
27.6
9. koud ijskoud
vriezend
31.0
10. tintelend* jeukend
elektrisch
34.5
11. stijf * strak
krampend
86.2#
12. zeurend* knagend
hardnekkig
93.1#
AFFECTIEF
13. vermoeiend* afmattend
uitputtend
89.7#
14. chagrijnig deprimerend
ziekmakend
51.7
15. gespannen* benauwend
ziekmakend
37.9
16. verontrustend beangstigend
angstaanjagend 17.2
17. treiterend kwellend martelend
34.5
EVALUATIEF
18. licht matig * erg*
enorm
68.9#
19. draaglijk hinderlijk* ontzettend
onhoudbaar
89.7#
20. vervelend* ellendig vreselijk
afgrijselijk
93.1#
_____________________________________________________________
*woorden door 25% of meer van de patienten gekozen
#schalen door 50% of meer van de patienten gekozen
Slechts 7 van de 20 subschalen bleken door meer dan 50 % van de patienten
gekozen te worden: 3 sensorische en 3 evaluatieve subschalen, en 1 affectieve
subschaal. Binnen sommige van deze subschalen bleek en duidelijke
voorkeur
voor een woord. Zo was de voorkeur voor de drie sensorische subschalen te
herleiden tot de woorden 'stekend', 'stijf' en 'zeurend', die respectievelijk
door 58%, 55 % en 38% van de patienten werden gekozen. Alle overige
sensorische woorden werden door minder dan 25% van de deelnemers gekozen.
De voorkeur voor de affectieve subschaal was te herleiden tot het woord
'vermoeiend', dat door 34 % van de patienten werd gekozen om hun pijn van dat
moment te beschrijven. De evaluatieve schalen werden alle door meer dan
50%
van de mensen gekozen. De eerste van de drie evaluatieve schalen wordt
gedomineerd door twee woorden, met name 'matig' en 'erg', dat respectievelijk
door 25% en 38% werd gebruikt. De overige worden respectievelijk
gedomineerd
door 'hinderlijk' en 'vervelend' (62% en 52%). Samenvattend kan gesteld
worden dat de woorden 'hinderlijk', 'vervelend', 'vermoeiend', 'zeurend',
'stijf' en 'stekend' bij voorkeur gekozen worden door FM-patienten.
Het profiel van de RA-patienten komt nagenoeg overeen (van Lankveld, 1993).
Dit wordt bevestigd in voorgaande studies (Burckhardt e.a., 1992). Vooral
de
woorden 'stijf' en 'vermoeiend' worden door RA-patienten gekozen om de pijn
te beschrijven. Dat is op zich niet verbazingwekkend omdat stijfheid en
vermoeidheid twee klachten zijn die frequent voorkomen bij mensen met RA.
Het verschil zit vooral in de affectieve subschalen waar per subschaal een
duidelijke voorkeur voor de adjectieven 'matig' en 'erg', respectievelijk
'hinderlijk' en 'vervelend' is terug te vinden voor FM-patienten, terwijl
bij RA-patienten de affectieve subschalen in mindere mate gedomineerd worden
door een woord. Omdat het profiel van beide patientengroepen sterk
overeenkomt, wordt voor het verdere onderzoek geopteerd niet meer te
differentieren tussen subschalen en wordt er enkel nog gebruik gemaakt van
de PRIT-score. Omdat het aangegeven verschil in MPQ-DLV scores tussen
beide
groepen daarenboven vooral te situeren is op het vlak van de evaluatieve
inschatting van de kwaliteit van pijn, kan gesteld worden dat de MPQ-DLV
voor FM-patienten, net als bij de VAS, vooral een uitspraak doet over de
pijnintensiteit. In de verdere beschrijving van de resultaten op beide
testen zal dan ook nog enkel de term 'pijnintensiteit' gehanteerd worden.
3.2.3. Pijnbeleving
Tabel 3 geeft gemiddelden, standaarddeviaties en bereik weer van de
schaalscores voor de pijnbelevingsmaten 'fysiologische reactiviteit' en
'emotionele reactiviteit', gemeten met de Pijnbelevingschaal. Ook de
resultaten op de TSK-DV zijn weergegeven.
Tabel 3
Gemiddelde scores op de pijnbelevingsmaten (n = 29)
____________________________________________________________________________
Maten
gemiddelde SD bereik
_____________________________________________________________________________
PIJNBELEVINGSMAAT
Fysiologische reactiviteit
8.72
2.80 4-14
Emotionele reactiviteit
12.35
2.22 9-18
TSK-DV
Kinesiofobie
35.72 6.81 26-55
______________________________________________________________________
TSK-DV = Tampa Schaal voor Kinesiofobie-Dutch Version
FM-patienten scoren gemiddeld 8.72 (sd = 2.80) op de schaal 'fysiologische
reactiviteit', en 12.35 (sd = 2.22) op de schaal 'emotionele reactiviteit'.
De normgegevens van de Pijnbelevingschaal, die een vergelijking met
RA- patienten inhoudt, tonen dat deze score ver boven de gemiddelde score van
RA-patienten ligt (van Lankveld, 1993).
De gemiddelde score op kinesiofobie is 35.72 (sd = 6.81). De normtabellen
voor FM-patienten tonen dat deze patientengroep een gemiddelde mate van angst
voor pijn vertoont. Volgens de normtabellen voor chronische lage
rugpijnpatienten, blijkt de eerste groep eerder een matige angst voor pijn te
vertonen in vergelijking met de laatste. Gegevens voor RA-patienten waren
niet voorhanden.
3.2.4. Coping
De CORS meet coping gerelateerd aan de belangrijkste chronische stressoren
van reumatoide artritis Voor de copingstrategie 'beperken van
activiteiten'
werd de gemiddelde itemscore berekend. Tabel 4 geeft gemiddelde,
standaarddeviatie en bereik weer van de schaalscore voor de copingmaat.
Tabel 4
Schaalgegevens van de copingstrategie 'beperken van activiteiten'
met betrekking tot de stressor pijn (n = 29)
_____________________________________________________________________________
Maten
gemiddelde SD bereik
_____________________________________________________________________________
CORS: Beperken van activiteiten
21.12
3.74 15.00-28.00
___________________________________________________________________________
CORS = Coping met Reumastressoren
De score op de schaal 'beperken van activiteiten' toont een grote variatie
in scores bij FM-patienten (15 tot 28). Dit betekent dat sommige
patienten
deze copingstrategie aanwenden en andere niet: sommige patienten behouden hun
oude activiteitsniveau aan of gaan zelfs meer trachten te doen, andere
patienten worden minder actief. Er kan worden vastgesteld dat
FM-patienten
een hogere score halen op deze schaal dan RA-patienten (van Lankveld, 1993).
3.2.5. Lichamelijk functioneren en psychologisch functioneren
Tabel 5 geeft gemiddelden, standaarddeviaties en bereik weer van de
schaalscores voor lichamelijk en psychologisch functioneren, gemeten door
de maten 'mobiliteit' en 'zelfredzaamheid' (IRGL), respectievelijk door de
maten 'sombere stemming' en 'angst' (IRGL).
Tabel 5
Descriptieve statistieken voor lichamelijk functioneren en
psychologisch functioneren gemeten met de IRGL (n = 29)
______________________________________________________________________
maten
gemiddelde SD bereik
______________________________________________________________________
LICHAMELIJK FUNCTIONEREN
Mobiliteit
18.13
5.29 7-27
Zelfredzaamheid
25.21 4.76
14-32
PSYCHISCH FUNCTIONEREN
Sombere
stemming
4.48
3.15 1-14
Angst
20.83 3.91
14-30
______________________________________________________________________
IRGL = Invloed van Reuma op Gezondheid en Leefwijze
De IRGL-schalen 'mobiliteit' en 'zelfredzaamheid' leverden als gemiddelde
scores 18.13 (sd = 5.29), respectievelijk 25.21 (sd = 4.76) op. Volgens
de
IRGL-normtabellen voor RA-patienten zijn deze scores gemiddeld tot boven
gemiddeld. FM-patienten scoren iets hoger dan RA-patienten, die volgens
de
IRGL-normtabellen gemiddeld scoren (16.79, sd = 6.5; 23.31, sd = 6.8).
De IRGL-schaal 'sombere stemming' leverde als gemiddelde score 4.48
(sd = 3.15) op. Volgens de IRGL-normtabellen voor RA- patienten zijn deze
resultaten gemiddeld. De gemiddelde score op de schaal 'sombere stemming'
was voor RA- patienten 3.69 (sd = 4.1), wat volgens de IRGL-normtabellen voor
RA- patienten eveneens een gemiddeld resultaat betekent. De IRGL-schaal
'angst' leverde als gemiddelde score 20.83 (sd = 3.91) op, wat volgens de
normtabellen gemiddeld is. Resultaten voor de RA-groep zijn hier niet
bekend.
Samenvattend kan gesteld worden dat het functioneren, zowel lichamelijk als
psychologisch, in de groep FM-patienten overeenkomt met het functioneren van
RA-patienten.
3.3. Verbanden tussen variabelen
3.3.1. Hypothese 1
De eerste vraagstelling luidt of de manier waarop een patient de pijn beleeft
voorspellend is voor de wijze van omgaan met de aandoening, eerder dan de
pijnintensiteit. Hypothese 1 wordt getoetst door de relatie na te gaan
tussen de manier van omgaan met de pijn, meer bepaald 'beperken van
activiteiten' gemeten met behulp van de CORS, en de pijnintensiteit (gemeten
met de VAS en met de MPQ-DLV), respectievelijk het verband na te gaan tussen
de copingwijze ('beperken van activiteiten') en de pijnbeleving, gedefinieerd
als 'fysiologische en emotionele reactiviteit' (gemeten met de
Pijnbelevingschaal) en de 'angst voor pijn' of 'kinesiofobie' (gemeten met de
TSK-DV).
3.3.1.1. Pijn en coping
Pijn werd gemeten aan de hand van twee schalen, de VAS en de MPQ-DLV.
'Beperken van activiteiten' (CORS) is de schaal die wordt gebruikt om de
wijze van omgaan met pijn na te gaan. Tabel 6 geeft de verbanden weer
tussen
de VAS en de totaalscore van de MPQ-DLV, met de copingmaat.
Tabel 6
Correlatiecoefficienten tussen de pijnmaten en de pijnbeleving,
en de copingstrategie 'beperken van activiteiten' (n = 29)
_______________________________________
CORS: beperken van activiteiten
_______________________________________
pijn:
VAS
.07
PRIT
.15
pijnbeleving:
fysiologische reactiviteit .53**
emotionele reactiviteit .30
kinesiofobie
.23
_______________________________________
VAS = Visueel Analoge Schaal;
PRIT = totaalscore MPQ-DLV;
CORS = Coping met reumastressoren;
IRGL = Invloed van reuma op Gedrag en Leefwijze
*p( .10, **p ( .05, ***p( .01
Pijnintensiteit gemeten met de VAS bleek niet samen te hangen met de schaal
'beperken van activiteiten' als indicator van de copingwijze van de patient
(p ( .10). Pijnintensiteit gemeten met de MPQ-DLV (PRIT) toont eveneens
geen
significant verband met coping (p ( .10). Er kan gesteld worden dat de
mate
waarin de patient pijn rapporteert geen rechtstreeks verband blijkt te houden
met de manier waarop hij met de pijn omgaat ('beperken van activiteiten').
3.3.1.2. Pijnbeleving en coping
Pijnbeleving werd gemeten met de schalen 'fysiologische reactiviteit' en
'emotionele reactiviteit' van de Pijnbelevingschaal en met de TSK-DV die de
mate van angst voor pijn vaststelt. De copingwijze 'beperken van
activiteiten' werd gemeten met de CORS.
Tabel 6 toont dat de correlatie tussen 'beperken van activiteiten' (CORS) en
'fysiologische reactiviteit' zeer hoog is (r=.53, p( .05). 'Beperken van
activiteiten' (CORS) vertoont een correlatie van .23 met kinesiofobie, wat
niet significant is (p ( .10). De correlatie tussen 'emotionele
reactiviteit
en 'beperken van activiteiten' is eveneens niet significant (r = .30, p(.10).
De verschillende pijnbelevingschalen blijken onderling eveneens samenhangen
te vertonen. 'Emotionele reactiviteit' en 'fysiologische reactiviteit'
correleren significant met elkaar (r = .37, p( .10). Kinesiofobie
correleert
significant met 'fysiologische reactiviteit' (p = .32, p( .10), maar niet met
'emotionele reactiviteit' (r = .04, p( .10).
Vervolgens werd met een regressieanalyse het verband nagegaan tussen
copingstrategie en kinesiofobie en fysiologische en emotionele reactiviteit,
na controle op beide pijnschalen (VAS en MPQ-DLV). De afhankelijke
variabele
was de schaal 'beperken van activiteiten'. Tabel 7 geeft de resultaten
weer.
De eerste stap geeft het percentage variantie aan dat verklaard wordt door de
pijnmaten. Tevens worden de bètagewichten gegeven. In het tweede
blok
werden de pijnbelevingsmaten ingevoerd ('kinesiofobie', 'emotionele
reactiviteit', en 'fysiologische reactiviteit'). Op deze manier kon de
relatie nagegaan worden tussen de copingstrategie 'beperken van activiteiten',
en achtereenvolgens de pijnmaten en de pijnbelevingsmaten. Voor elke stap
wordt de toename in het percentage variantie (R2) aangegeven dat verklaard
wordt door de variabelen in dat blok.
Tabel 7
Regressieanalyse van pijnbelevingschalen en pijnschalen met coping
(n = 29)
___________________________________________________________
COPING
beperken van activiteiten
Predictoren
betagewichten R2
___________________________________________________________
STAP 1
PRIT
-.04
VAS
.08
.02 (n.s.)
STAP 2
PIJNBELEVING
fysiologische reactiviteit .49**
emotionele reactiviteit
.11
kinesiofobie
.06
.28**
TOTAAL
.31
______________________________________________________
VAS = Visueel Analoge Schaal;
PRIT = totaalscore MPQ-DLV (McGill Pain Questionnaire-Dutch Language Version)
*p ( .10; **p ( .05, ***p( .01
Pijnbeleving verhoogt het percentage verklaarde variantie voor 'beperken van
activiteiten' met 28%, wat hoog significant is (p( .05). Dit is
aanzienlijk
omdat het totaal percentage verklaarde variantie voor alle andere variabelen
samen 31% is. Binnen dit blok is het enkel 'fysiologische reactiviteit'
dat
een significant aandeel heeft (49%) in het percentage verklaarde variantie
door het hele blok (28%). Dit wil zeggen dat in het voorspellen van de
copingstrategie 'beperken van activiteiten', de 'fysiologische reactiviteit'
een grote rol speelt.
3.3.2. Hypothese 2
De tweede vraagstelling van dit onderzoek gaat na wat de relatie is tussen
pijn en het functioneren van de patient. Hypothese twee kan getoetst
worden
door het verband na te gaan tussen de pijnintensiteit, gemeten met de VAS
en de MPQ-DLV, en de 'mobiliteit'- en 'zelfredzaamheid'-schaal (IRGL), die
het lichamelijk welbevinden representeren, respectievelijk de pijnmaten en
het psychologische welbevinden, meer bepaald de schalen voor 'sombere
stemming' en 'angst' (IRGL). Ook wordt nagegaan of er een samenhang is
tussen de copingmaat ('beperken van activiteiten' uit de CORS), de
pijnbeleving, bepaald door de 'fysiologische reactiviteit' en de 'emotionele
reactiviteit' (Pijnbelevingschaal) en de 'kinesiofobie' (TSK-DV), met de
schalen voor 'mobiliteit'- en 'zelfredzaamheid' (IRGL), respectievelijk met
de schalen voor 'sombere stemming' en 'angst' (IRGL).
3.3.2.1. De relaties pijn en welbevinden
De relaties tussen de pijnschalen (VAS en MPQ-DLV) en de mobiliteit- en
zelfredzaamheidschaal (IRGL), als maat voor lichamelijk functioneren, en de
schaal voor 'angst' en 'sombere stemming', als maat voor psychologische
welbevinden, worden weergegeven in tabel 8.
Tabel 8
Correlaties tussen de pijnmaten en mobiliteit en zelfredzaamheid/angst
en sombere stemming (n = 29)
______________________________________________________________________
IRGL: mobiliteit
zelfredzaamheid angst sombere stemming
______________________________________________________________________
PIJN
VAS
-.26
-.34*
-.01 .23
PRIT(MPQ-DLV)
-.19
-.50** .06
.25
______________________________________________________________________
VAS = Visueel Analoge Schaal;
MPQ-DLV = McGill Pain Questionnaire;
PRIT = Totaalscore MPQ-DLV
*p( .10, **p( .05, *** p( .01
Er is geen verband tussen de pijnmaten VAS en MPQ-DLV PRIT en de schaal
'mobiliteit', 'angst' en 'sombere stemming', de samenhang met
'zelfredzaamheid' is daarentegen voor beide schalen significant
(p( .10, resp. p( .05).
3.3.2.2. Partiele correlaties pijn, pijnbeleving, coping, en welbevinden
Tabel 9 geeft de partiele correlaties weer tussen de pijnbelevingschalen
(kinesiofobie-TSK-DV en emotionele en fysiologische reactiviteit-
Pijnbelevingschaal), de copingschaal (CORS: beperken van activiteiten), en de
schalen 'zelfredzaamheid' en 'mobiliteit' en 'angst' en 'stemming' (IRGL),
die het lichamelijk, respectievelijk het psychologische welbevinden
representeren. Er wordt gecontroleerd voor de pijnmaten.
Tabel 9
Partiele correlaties (controle voor pijnschalen VAS en MPQ-DLV) tussen
fysiologische reactiviteit, emotionele reactiviteit, kinesiofobie,
beperken van activiteiten, en de schalen voor psychologisch en
lichamelijk welbevinden (n = 29)
______________________________________________________________________
IRGL: mobiliteit
zelfredzaamheid angst sombere stemming
______________________________________________________________________
PIJNBELEVING
fysiologische
-.45**
-.36*
.20 .34*
reactiviteit
emotionele
-.26
.02
.40** .44**
reactiviteit
kinesiofobie
-.32
.04
.24 .37*
CORS
beperken van
-.32
-.49*
.28 .28
activiteiten
______________________________________________________________________
CORS = Coping met Reumastressoren;
IRGL = Invloed van Reuma op Gezondheid en Leefwijze
*p( .10, **p( .05, *** p( .01
'Fysiologische reactiviteit' en mobiliteit blijken, na controle voor de pijn,
beduidend samen te hangen (p( .05). Dit gaat ook op voor de relatie
tussen
deze eerste pijnbelevingsmaat en zelfredzaamheid (p( .10) en sombere stemming
(p( .10). De emotionele reactiviteit toont na uitpartialisering van de
pijnmaten een beduidend verband met angst (p( .05) en sombere stemming
(p( .05). Kinesiofobie toont een beduidend verband met sombere stemming
(p(.05) en net geen beduidend verband met mobiliteit. Ook beperken van
activiteiten toont net geen beduidende correlatie met mobiliteit, maar wel
met zelfredzaamheid (p( .05).
4. Bespreking
In dit hoofdstuk zal een overzicht gegeven worden van de belangrijkste
bevindingen. Een belangrijke beperking van de studie is de correlationele
aard van het onderzoek. Hierdoor is het niet mogelijk conclusies te
trekken
met betrekking tot de causaliteit van verbanden. Een tweede beperking is
de
kleine steekproef FM-patienten waarmee gewerkt werd. Dit heeft niet
alleen
als gevolg dat de grootte van de effecten gering is, maar maakt ook
generalisatie moeilijker.
4.1. Vergelijking met RA-groep
De VAS en de MPQ-DLV (pijnintensiteit) tonen een aanzienlijke pijnscore.
Pijn lijkt dominant aanwezig te zijn in deze groep. Bij nadere studie van
de
keuze van pijnwoorden uit de MPQ-DLV blijken FM-patienten dezelfde keuze te
maken als RA-patienten. Enkel op evaluatief vlak blijken zij te
verschillen,
wat wil zeggen dat het vooral op het vlak van de inschatting van de
pijnintensiteit is dat een differentiatie tussen patientengroepen kan worden
gemaakt. De resultaten op de MPQ-DLV bevestigen zo het reeds gevonden
verschil tussen beide groepen op de VAS.
De resultaten op de maten fysiologische en emotionele reactiviteit zijn
behoorlijk hoog. In vergelijking met RA-patienten geven FM-patienten een
hogere score op deze maten voor pijnbeleving. Dit duidt er op dat de
fysiologische reactiviteit van het lichaam ten gevolge van de pijn, zoals
zweten, duizeligheid, moeheid, alsook de emotionele reactie met betrekking
tot de pijn, zoals gevoelens van somberheid en moedeloosheid, sterker zijn
bij de onderzoeksgroep dan bij de groep reumatoide artritispatienten.
De onderzoeksgroep geeft in vergelijking met de normgroep FM-patienten een
gemiddelde maat voor kinesiofobie aan, in vergelijking met chronische lage
rugpijnpatienten scoren ze eerder laag.
Er kan gesteld worden dat FM-patienten een zelfde kwaliteit van pijn ervaren
als RA-patienten. Ondanks de moeilijkheid om bij deze patientengroep
duidelijk aantoonbare lichamelijke beperkingen te vinden, alsook een diagnose
te stellen, geven zij een hogere pijnintensiteit aan dan RA-patienten.
Zowel
lichamelijk als emotioneel lijken ze de pijn op een ernstigere manier te
beleven. Daarenboven gaan zij zich ook beperkter gedragen dan
RA-patienten,
zoals vastgesteld met de CORS: FM-patienten behalen gemiddeld een hogere
score dan RA-patienten op de copingstrategie 'beperken van activiteiten'.
Ondanks een hogere pijnintensiteit, een zwaardere pijnbeleving en een hogere
mate van beperken van activiteiten, tonen de IRGL-schalen dat FM-patienten en
RA-patienten in het dagelijks leven ongeveer dezelfde scores halen op
lichamelijk en psychologisch welbevinden. Op het vlak van mobiliteit en
zelfredzaamheid, geven zij aan zich niet meer of minder beperkt te voelen in
hun activiteiten dan RA-patienten of hebben ze het gevoel nog min of meer op
dezelfde manier te functioneren bij de activiteiten van het dagelijks leven
als voorheen. Ook de mate van psychische gezondheid van deze
patientengroep
lijkt dezelfde als die van RA-patienten. Het lijkt er op dat de pijn,
aangegeven als intenser, geen grotere invloed heeft op het welbevinden dan
bij reumapatienten
4.2. Pijn en coping
In paragraaf 4.3.1. werd onderzocht of de pijnintensiteit verband houdt met
de manier van omgaan met de pijn, met name het beperken van activiteiten.
De vraag werd gesteld of er eventuele medierende variabelen in het spel zijn
zoals fysiologische en emotionele reactiviteit of angst voor pijn, die
gerelateerd zijn aan coping.
Tabel 6 toont de relaties tussen de pijnmaten en de copingmaat. De
correlaties laten geen significant verband zien. De mate waarin de
patient
pijn rapporteert blijkt geen rechtstreeks verband te houden met de manier
waarop hij zich gedraagt ten gevolge van zijn aandoening FM. Dit betekent
dat patienten met een zelfde pijnniveau een verschillend pijngedrag laten
zien. De ene patient geeft bijvoorbeeld aan weinig rekening te houden met
de pijn, de andere laat zijn gedrag volledig door zijn pijn bepalen met als
gevolg dat hij steeds minder gaat doen. Ditzelfde bleek eveneens in een
onderzoek met chronische rugpijnpatienten (Verstraten, 1994).
Vervolgens werd het verband onderzocht tussen de andere maten (pijnbeleving)
en de copingstrategie 'beperken van activiteiten'. 'Beperken van
activiteiten' (CORS) en 'fysiologische reactiviteit' lijken een beduidend
verband te hebben, in tegenstelling tot 'emotionele reactiviteit' en coping
en kinesiofobie en coping. De relatie 'fysiologische reactiviteit' en
kinesiofobie is wel beduidend, alsook de relatie 'fysiologische reactiviteit'
en 'emotionele reactiviteit'.
In een regressieanalyse met controle voor de pijnmaten werd vervolgens nog
eens het verband tussen coping en pijnbeleving nagegaan. Ook hier blijkt
weerom duidelijk de betekenisvolle invloed van fysiologische reactiviteit in
relatie tot coping, eerder dan pijnintensiteit en kinesiofobie.
Dit zou het volgende kunnen betekenen voor de hypothese van Vlaeyen, die in
dit onderzoek als uitgangspunt werd genomen. Vlaeyen stelde dat cognities
een belangrijke rol spelen voor het verder actief blijven van de patient.
Dit bleek eveneens het geval voor FM-patienten. Waar Vlaeyen het evenwel had
over kinesiofobie als cruciale factor in het vermijden van activiteiten bij
de rugpijnpatient, tonen de correlaties en de regressieanalyse in dit
onderzoek aan dat de fysiologische reactiviteit de voorspellende factor is
bij de FM-patient. De gemiddelde score voor kinesiofobie liet evenwel
reeds
vermoeden dat deze factor bij de onderzoeksgroep geen grote rol speelt.
Het
belang van de factor fysiologische reactiviteit betekent dat het in de
eerste plaats de lichamelijke spanning, de onrust, de duizeligheid, het
zweten of slappe gevoel is dat de patient ervaart ten gevolge van zijn pijn,
die zijn copingwijze zullen beinvloeden. Dat het fysiologisch reageren op
de
pijn en de kinesiofobie in verband staan zou Vlaeyens hypothese kunnen
steunen. De catastrofale veronderstelling van de patient dat belastende
bewegingen een letsel en/of een blijvende pijnvermeerdering zullen
veroorzaken, gaat samen met een sterkere fysiologische manifestatie van het
lichaam, wat op zijn beurt weer samenhangt met copinggedrag.
Er kan gesteld worden dat cognities en beleving belangrijker lijken te zijn
in het omgaan met de aandoening, meer bepaald, het beperken van activiteiten,
dan pijnintensiteit. Dit is conform het model Vlaeyen. Binnen de
pijnbeleving gaat het bij FM-patienten evenwel vooral om de fysiologische
reactiviteit van het lichaam als medierende factor en niet om de kinesiofobie.
Het model van Vlaeyen, ontwikkeld voor chronische lage rugpijnpatienten,
lijkt niet volledig toepasbaar op de onderzoeksgroep.
Een nieuw object van verder onderzoek zou de vraag naar het ontstaan van die
fysiologische reactiviteit kunnen zijn, hoe het door het individu
geinterpreteerd wordt en hoe de fysiologische reactiviteit op haar beurt met
het gedrag interfereert. Een stap in die richting zou de recente visie op
FM als stress-related disorder kunnen zijn. Van Houdenhove (in druk)
stelt
dat een mogelijke oorzaak van de verhoogde fysiologische reactiviteit van
FM-patienten, een abnormale werking van het stressfysiologische systeem zou
kunnen zijn. Dit systeem zou anders gaan reageren op stressoren, zoals
fysieke inspanning en emotionele stress.
4.3. Pijn en functioneren
Vlaeyen schetst dat vermijden van activiteiten een heleboel gevolgen kan
hebben zoals angst en depressie en/of belemmeringen op sociaal en
beroepsmatig vlak, zoals werkverlies. Dit alles kan de pijnervaring weer
verhevigen. In paragraaf 4.3.2 werd getracht na te gaan in welke mate het
lichamelijk en psychologisch functioneren van de patient, vastgesteld met de
maten voor mobiliteit en zelfredzaamheid, respectievelijk sombere stemming
en angst (gemeten met de IRGL), bepaald worden door het beperken van
activiteiten (copingstrategie gemeten met de CORS) en/of de pijnbeleving
('fysiologische reactiviteit' en 'emotionele reactiviteit'-Pijnbelevingsmaat
en de mate van kinesiofobie-TSK-DV), eerder dan door de pijnintensiteit (VAS
en MPQ-DLV).
Mobiliteit bleek niet samen te hangen met de maten voor pijn. Dit
betekent
dat een hoge mate van pijnrapportage niet noodzakelijk een beperkter
functioneren betekent wat betreft trappen lopen, fietsen, wandelen,
uithuizige activiteiten. Het significante verband van de schaal
'fysiologische reactiviteit' voor de mobiliteit, duidt er op dat de
fysiologische reactie van het lichaam een grote rol speelt in het verder
mobiel blijven van de patient ten gevolge van de aandoening.
Een ander aspect van het lichamelijk functioneren, met name de
zelfredzaamheid wordt wel aanzienlijk voorspeld door de pijnmaten. Dit
wil
zeggen dat vaardigheden als aankleden, eten, schoonmaken, in verband staan
met de aangegeven intensiteit van pijn. Fysiologische reactiviteit
vervult
hier eveneens een rol, emotionele reactiviteit lijkt geen belangrijke
predictor. Ook de rol van coping blijkt voor zelfredzaamheid een rol te
spelen. De mate waarin patienten hun activiteiten gaan beperken ten
gevolge
van hun aandoening blijkt belangrijk voor de zelfredzaamheid als onderdeel
van het lichamelijk welbevinden.
Ook wat betreft sombere stemming en angst lijkt de rol van de pijnmaten
weinig betekenisvol, terwijl er bij patienten met chronische lage rugpijn net
wel een verband blijkt te zijn tussen stemming en pijn (Verstraten, 1994).
Fysiologische reactiviteit als maat van pijnbeleving lijkt wel samen te
hangen met de stemming bij de groep FM-patienten. Een andere maat van
pijnbeleving, namelijk emotionele reactiviteit, lijkt een voorspellende
waarde te hebben voor zowel de angst als de stemming. Ook kinesiofobie
lijkt
bij FM-patienten betekenisvol te zijn in het prediceren van de stemming.
Dit kan gekoppeld worden aan Vlaeyens model. De auteur stelt dat de
pijngerelateerde vrees op lange termijn ook psychisch negatieve gevolgen kan
hebben. Tenslotte kan worden vastgesteld dat de manier waarop de patient
reageert in confrontatie met pijn (coping), weinig voorspellende kracht heeft
voor het psychologisch welbevinden. In het onderzoek van Verstraten
(1994)
bij chronische lage rugpijnpatienten blijkt dat beperken van activiteiten en
stemming daarentegen wel samenhangen.
Samenvattend kan gesteld worden dat ook voor het functioneren van de patient
de rol van cognities belangrijk lijkt te zijn. Niet zozeer de
kinesiofobie
treedt hierbij naar voren (enkel in het prediceren van angst speelt
kinesiofobie een beduidende rol), wat niet conform het model van Vlaeyen is,
maar de fysiologische en emotionele reactiviteit, meer bepaald voor wat
betreft de zelfredzaamheid en sombere stemming, respectievelijk de angst en
de sombere stemming. Pijnintensiteit lijkt wel een rol te spelen bij het
prediceren van zelfredzaamheid, meer bepaald pijn lijkt samen te hangen met
de manier waarop de patient zich bereddert bij de activiteiten van het
dagelijks leven. Weerom blijkt de basisidee van het model dat fungeerde
als
uitgangspunt van dit onderzoek ook op te gaan voor FM-patienten, toch is het
niet zomaar als een frame toepasbaar op de groep FM-patienten.
4.4. Gevolgen voor behandeling
Het initiele doel van dit onderzoek was aan de hand van voorgaande
vraagstellingen meer inzicht trachten te krijgen in de aandoening en het
profiel van de FM-patient. Er werd gehoopt dat een beter begrip van de
aandoening vanuit een bio-psycho-sociaal perspectief mogelijk zou leiden tot
het vinden van aanknopingspunten die in de geplande behandeling voor
FM-patienten in de Sint Maartenskliniek zouden kunnen aangewend worden.
De bevinding dat het vooral pijncognities zijn die een rol spelen in
het gedrag en het functioneren van de patient is cruciaal. Voor de uitbouw
van de behandeling wordt daarom ook gedacht aan een multidisciplinaire
behandeling waarbij de doelstelling niet primair zal gericht zijn op
pijnvermindering. De behandeling zou bestaan uit vier delen. Een
medisch/lichamelijk deel, een gedeelte waarin ontspanning (biofeedback,
zelfhypnose,...) centraal staat, een psychotherapeutisch deel en eventueel
een gedeelte partnerbegeleiding. Wat betreft het psychotherapeutische
gedeelte stellen Goubert e.a. (2000), dat voor patienten met chronische pijn
en een hoge mate voor beweging of letsel, een cognitief-gedragsmatige
interventie aangewezen is. Ook voor FM-patienten lijkt deze aanpak
gepast.
De focus zal evenwel eerder op de fysiologische reactiviteit liggen als
component van de pijnbeleving. Hoe dit alles precies verder zal
uitgewerkt
worden, is nu object van verder onderzoek.
5. Referentielijst
Atkinson, R.L., Atkinson, C.A., Smith, E.E., & Bem, D.J. (1993).
Introduction
to psychology.
Harcourt Brace Jovanovich College Publishers, Fort Worth.
Burckhardt, C., Clark, S.R., & Bennett, R.M. (1992).
Arthritis care and research, 5(4), 216-222.
De
Moor, J.M.H. (red.) (1990).
Revalidatiepsychologie.
Van Gorcum, Assen.
Goldenberg,
D.L. (1999).
Fibromyalgia syndrome a decade later. What have we learned?
Archives
of Internal Medicine, 159 (26), 777-783.
Goubert, L., Crombez, G., Vlaeyen, J.W.S., Van Damme, S.,
Van den Broeck, A., & Van Houdenhove, B. (2000).
De Tampa Schaal voor Kinesiofobie.
Gedrag & Gezondheid, 28(2), 54-62.
Huiskes, C.J.A.E., Kraaimaat, F.W. & Bijlsma, J.W.J. (1990a).
Manual
of the IRGL (Handleiding voor de IRGL).
Lisse: Swets and Zeitlinger.
Huiskes, C.J.A.E., Kraaimaat, F.W. & Bijlsma, J.W.J. (1990b).
IRGL:
Invloed van reuma op gezondheid en leefwijze;
een zelfbeoordelingsschaal voor het meten van de invloed
van reuma op gezondheid en leefwijze.
Lisse: Swets
and Zeitlinger.
Jacobs, J.W.G., & Geenen, R. (1997).
Fibromyalgie:
zijn er nieuwe inzichten in pathofysiologie met
implicaties voor behandeling?
Gedrag & Gezondheid, 25(1), 3-12.
Kerns, R.D., Turk, D.C., & Holzman, A.D. (1983).
Psychological
treatment for chronic pain: a selective review.
Clinical Psychology Review, 3, 15-26.
Koke, A.J.A., Huynen, J.M.G., Kerckhoffs-Hanssen, M.R.,
Konings, G.M.L.G., Waltjé, E.M.H., Weber, W.E.J. (1999).
Multimodaal
reconditioneringsprogramma voor patienten met chronische pijn.
Een praktische handleiding. Pijn Kennis Centrum Maastricht.
Kraaimaat, A., & Evers, F.W. (1999).
Pijnbelevingschaal.
Niet-gepubliceerd onderzoeksrapport,
Vakgroep Medische Psychologie, Academisch Ziekenhuis Nijmegen.
Lethem, J., Slade, P.D., Troup, J.D.G. (1983).
Outline
of a fear-related model of exaggerated pain perceptions,
Behavioral Research and Therapy, 21, 401-408.
Masi, J. (Ed.). (1994).
Fibromyalgia and Myofascial Pain Syndrome.
Bailliere's Clinical Rheumatology.
International Practice and Research: Vol. 8 (4). London: Bailliere
Tindall.
Melzack, R. (1975).
The MacGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods.
Pain, 1, 277-299.
Neeck, G. (1998).
>From the fibromyalgia challenge towards a new biopsychosocial model
of rheumatic diseases.
Rheumatology,
57(2), A13-15.
Neerinckx, E., & Van Houdenhove, B. (1995).
Het fibromyalgiesyndroom.
Pijn, PT 5160-1-21.
Ridder, D. de (1996).
Omgaan met ziekte en adaptieve opgaven:
een gezondheidspsychologisch perspectief op chronische aandoeningen.
Psychologie & Maatschappij, 76, 244-256.
Starz, T.W., Sinclair, J.D., Okifuji, A., & Turk, D.C. (1997).
Putting
the finger on fibromyalgia: The manual tender point survey.
The
journal of Musculoskeletal medecine, 14(1), 61-67.
Van Houdenhove, B. (in press).
Titel niet bekend.
European Journal for Pain.
Verkes, R.J., Vanderiet, K., Vertommen, H., Kloot, W.A.
van der & Mey, J. van der (1989).
De MPQ-DLV: een standaard Nederlandstalige versie van de
McGill Pain Questionnaire voor Belgie en Nederland.
In: Kloot, W.A. & Vertommen, H. (Eds.). De MPQ-DLV.
Een standaard Nederlandstalige versie van de MCGill Pain Questionnaire.
Lisse: Swets and Zeitlinger.
Vlaeyen, J.W.S., Snijders, A.M.J., Schuerman, J.A., Eek, H. van,
Groenman, N.H., & Bremer, J.J.C.B. (1991).
Chronic
pain and the tree systems model of emotions. A critical examination.
Critical Review Physical and Rehabilitation Medicine, 2, 67-76.
Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders, A.M.J., Boeren, R.G.B. & Eek, H. van
(1995).
Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation
to behavioral performance.
Pain, 62, 363-372.
Van Houdenhove, B., Vasquez, G., & Neerinckx, E. (1994).
Tender points or tender patients?
The value of the psychiatric in-depth interview for assessing and
understanding psychopathological aspects of fibromyalgia.
Clinical
Rheumatology, 13(3), 470-474.
Van Houdenhove, B. (1998).
Ziek zonder ziekte.
Tielt: Lannoo.
Lankveld,
W. van (1993).
Coping with chronic stressors of rheumatoid arthritis.
Niet-gepubliceerd
doctoraatsproefschrift Katholieke Universiteit Nijmegen,
Faculteit Psychologie, Nijmegen.
Linssen, A.C.G., Spinhoven, P.H. (1991).
Pijnmeting in de klinische praktijk.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 135 (13), 557-560.
Verstraten, B.M.A. (1994).
Met de rug tegen de muur:
een onderzoek naar het omgaan met chronisch lage rugpijn.
Niet-gepubliceerde licentiaatsverhandeling Katholieke Universiteit Nijmegen,
Faculteit Psychologie, Nijmegen.
Waddell, G., Newton, M., Henderson, I., Somerville, D., & Main, C. (1993).
A
Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of
fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability,
Pain, 52, 157-168.
Yunus, M.B., Inanici, F., Aldag, J.C., & Mangold, R.F. (1994).
Fibromyalgia in men: comparison of clinical features with women,
The Journal of Rheumathology (27), 2, 485-490.
Bijlage 1:
Site
Location
Procedure
number
1 Forehead, control Support the
back of the head with the
nondominant hand, then press perpendicularly
to the center of the patients forehead
2, 3
Occiput
Support the head with the nondominant hand on
the patient's forehead and move the examining
thumb up to the midline of the neck to the
nuchal ridge, then laterally one thumb width
to the insertion of the subpccipital muscles
on the occiput; press at this point just below
the nuchal ridge
4, 5
Trapezius
Identify the midpoint of the upper border of
the trapezius, and press down
8, 9
Gluteal
Position one hand (on each side) loosely on
the iliac crest, allowing the thumb to fall
naturally on the survey site of the gluteus
medius, just lateral to the gluteus maximus;
press perpendicularly with the examining thumb
10, 11 Low cervical Identify
the tip of the mastoid process and
cricoid cartilage (C-6) below the thyroid
cartilage; go straight down from the mastoid
process to C5-7 area (cricoid level); support
the other side of the neck, and press toward
the opposite shoulder
12, 13 Second rib
Find the sternal notch, then move down to the
angle of Louis; move to the first palpable rib
(second rib) one thumb width lateral to the
manubrium sterni; press the upper border while
supporting the patient's back
14, 15 Lateral epicondyle Support the
forearm with the nondominant hand
and press over the muscle 2 cm distal to the
lateral epicondle
16 Right forearm,
Support the thumb with the nondominant hand,
control
and press over the muscle at the junction of
the distal and middle third of the forearm
17 Left thumb, control
Support the thumb with the nondominant hand,
and press the entire nail area of the left
thumb; avoid squeezing the thumb between your
thumb and forefinger
18, 19 Greater trochanter Press
perpendicularly, one thumb width
posterior to the trochanteric prominence
20, 21
Knee
Press just above the joint line at the
medial fat pad
Bijlage 2:
Nijmegen, 20 maart 2000
Geachte heer/mevrouw,
U bent bekend in de Sint Maartenskliniek in verband met uw aandoening.
Naar
de wijze van omgaan met uw klachten zal alhier binnenkort een onderzoek
starten. Het doel van dit onderzoek is te inventariseren welke
pijnklachten
patienten zoal hebben en hoe zij daarmee omgaan. Met de resultaten van
het
onderzoek hoopt de kliniek in de toekomst een betere behandeling te kunnen
bieden.
Ik zou u graag om uw medewerking vragen. Het onderzoek bestaat uit het
invullen van een vragenlijst. Deze vragenlijst kan u thuis invullen, het
zal ongeveer een uur tijd in beslag nemen. De arts krijgt geen inzage in
de persoonlijke gegevens. Indien u uw medewerking wil verlenen, verzoek
ik
u het formulier in bijlage zo snel mogelijk ingevuld en ondertekend terug
te sturen naar de Sint Maartenskliniek in bijgevoegde retourenvelop, een
postzegel is niet nodig. Er wordt u dan per omgaande een vragenlijst
toegestuurd.
Hartelijk dank
Stefanie Morreel
Studente klinische psychologie
Bijlage 3: Volledige vragenlijst
St.Maartenskliniek
2000
ONDERZOEK
Wilt u voordat u met het invullen van de vragenlijst begint hieronder
uw naam en enkele andere gegevens invullen. Wij garanderen u dat al deze
gegevens anoniem zullen blijven.
Naam:.....................
Leeftijd:.................
Geslacht: O man O vrouw
Woonplaats: ..............
Op deze pagina staan een aantal algemene vragen. U kunt de vragen
beantwoorden op de stippellijnen of een van de antwoorden aankruisen.
1. Burgerlijke staat:O ongehuwd
O gehuwd
O gescheiden
O weduwe/weduwnaar
2. Woonsituatie: O alleenstaand
O samenwonend met partner
O samenwonend met meerdere volwassenen
O bejaardentehuis / aanleunwoning
O verpleegtehuis
O anders nl. ..........................
3. Wat is uw opleiding: .....................................
4. Wat is uw beroep? (U kunt hier ook invullen: student, huisvrouw/man,
gepensioneerd,werkloos, arbeidsongeschikt)
.....................................
5. Wanneer u gepensioneerd bent, werkeloos of een WAO of Ziektewetuitkering
hebt, wat was dan uw laatste beroep?
....................................
6. Op welke leeftijd had u voor het eerst last van klachten die met
uw aandoening in verband staan?
Ik was toen ....... jaar oud.
7. Op welke leeftijd bent u voor het eerst met deze klachten
naar
een specialist gegaan?
Ik was toen ....... jaar oud.
8. Bent u lid van de patientenvereniging?
O ja
O nee
9. Heeft u in de afgelopen 6 maanden vanwege uw aandoening een of meer
van
de onderstaande behandelingen gehad, naast het slikken van
medicijnen?
Zo ja, omcirkel de letter(s) voor de
desbetreffende behandeling(en).
a. chirurgische ingreep i.
mensendieck oefentherapie
b.
fysiotherapie
j. caesar oefentherapie
c.
ergotherapie k. yoga
d.
acupunctuur l. hypnose
e.
homeopathie m.
ontspanningsoefeningen
g.
antroposofie n.
aandoeningjecta/vasolastine injectie
h. dieettherapie
o. andere, te weten ..............
MATE VAN PIJN
_____________________________________________________________________
Instructie:
Hieronder op deze bladzijde ziet U een lijn getekend met links de woorden
"helemaal geen pijn" en rechts de woorden " ondraaglijke
pijn". De bedoeling
is nu dat U op deze lijn 1 streepje zet om aan te geven hoeveel pijn U nu,
op dit moment, hebt. Als U op dit moment weinig pijn hebt, zet U het
streepje meer op het linkergedeelte van de lijn. Als U op dit moment veel
pijn hebt, zet U het streepje meer naar rechts. Dus, hoe meer pijn U
hebt,
hoe meer U het streepje naar rechts plaatst.
helemaal
ondraaglijke
geen pijn ____________________________________________________ pijn
Op de lijn hierboven hebt U aangegeven hoeveel pijn U op dit moment hebt.
Het is echter mogelijk dat deze pijn niet altijd even erg is. Daarom ziet
U
hieronder nog zo'n lijn. De bedoeling is dat U daarop twee streepjes zet.
Met het ene streepje geeft U aan hoe hevig de pijn is als hij het minst erg
is. Met het tweede streepje geeft U aan hoe hevig de pijn is als hij op
zijn ergst is. Dit tweede streepje komt dus aan de rechterkant van het
eerste streepje.
helemaal
ondraaglijke
geen pijn
___________________________________________________ pijn
PIJNWOORDENLIJST
Instructie:
Hieronder op deze bladzijde staan twintig groepjes met woorden die gebruikt
kunnen worden om pijn aan te duiden, bijvoorbeeld:
kloppend
bonzend
barstend
Elk groepje bevat woorden die verschillende soorten pijn aanduiden.
De bedoeling is nu, dat U de woorden van elk groepje goed leest en nagaat of
deze woorden van toepassing zijn op de pijn waar u nu, op dit moment, last
van hebt. Als er in zo'n groepje niet meer dan 1 woord zit dat van toepassing
is op Uw pijn, dan kruist U dát woord aan. Als er in een groepje twee of
meer woorden op Uw pijn van toepassing zijn, dan kiest U dát woord dat het
beste aangeeft wat voor pijn U precies hebt. Als er in een groepje
helemaal
geen woorden zitten die op Uw pijn van toepassing zijn, dan vult U niets in,
en gaat U gewoon verder naar het volgende groepje woorden.
Het is dus niet de bedoeling dat U van elk groepje een woord aankruist.
Sommige groepjes zijn niet op Uw pijn van toepassing, en dus slaat U ze over.
0.
kloppend
8.
broeiend
15. gespannen
bonzend
gloeiend
benauwend
barstend
verschroeiend
verstikkend
1.
opflikkerend
9.
koud
16. verontrustend
flitsend
ijskoud
beangstigend
schietend
vriezend
angstaanjagend
2.
prikkend
10.
tintelend
17. treiterend
stekend
jeukend
kwellend
doorborend
elektrisch
martelend
3.
scherp
11.
stijf
18. licht
snijdend
strak
matig
messcherp
krampend
erg
enorm
4.
drukkend
12. zeurend
knellend
knagend
19. draaglijk
snoerend
hardnekkig
hinderend
ontzettend
onhoudbaar
5.
trekkend
13. vermoeiend
splijtend
afmattend
scheurend
uitputtend
6.
branderig
14.
chagrijnig
20. vervelend
brandend
deprimerend
ellendig
vlammend
ziekmakend
vreselijk
afgrijselijk
Als U nog iets wilt opmerken of toevoegen, wilt U dat dan hieronder doen.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
PIJNBELEVING
Toelichting:
Pijn kan op verschillende manieren ervaren worden.
Hieronder vindt U een aantal uitspraken die gaan over wat u eventueel
beleeft als U pijn hebt. Wij willen U vragen achter iedere uitspraak aan
te geven hoe vaak U de pijn op de beschreven manier ervaart.
U doet dit door een van de antwoordmogelijkheden achter de uitspraak
te omcirkelen.
zelden of soms vaak zeer
nooit
vaak
1. Ik raak geirriteerd
als ik pijn
heb.
1 2
3 4
2. Bij pijn heb ik een strak
of gespannen gevoel in
mijn
1 2
3 4
lichaam.
3. Ik word onrustig als ik pijn heb.
1 2
3 4
4. Ik voel me somber als ik pijn heb.
1 2
3 4
5. Als ik pijn heb, voel ik me duizelig
of
slap.
1 2
3 4
6. Ik word moe als ik pijn
heb.
1 2
3 4
7. Ik voel me moedeloos als ik pijn heb. 1
2 3 4
8. Ik ga zweten als ik pijn
heb.
1 2
3 4
9. Ik word gespannen als ik pijn heb.
1 2
3 4
10. Ik word verdrietig als ik pijn heb.
1 2
3 4
ANGST VOOR PIJN
Geef van onderstaande beweringen door middel van omcirkeling van een getal
tussen 1 en 4 aan in welke mate U het eens of oneens bent met deze bewering.
De volgorde van de cijfers is als volgt.
1 = in hoge mate mee oneens
2 = enigszins mee oneens
3 = enigszins mee eens
4 = in hoge mate mee eens
1. Ik ben bang om bij het doen van lichaamsoefeningen
1 2
3 4
letsel op te lopen
2. Als ik me over de pijn heen zou zetten dan
zou hij erger
worden
1 2
3 4
3. Mijn lichaam zegt me dat er iets gevaarlijks
mis mee
is.
1 2
3 4
4. Mijn pijn zou waarschijnlijk minder worden als ik
1 2
3 4
lichaamsoefeningen zou doen.
5. Mijn gezondheidstoestand wordt door anderen niet
1 2
3 4
serieus genoeg genomen.
6. Door mijn pijnprobleem loopt mijn lichaam de rest
1 2
3 4
van mijn leven gevaar.
7. Mijn pijn betekent dat er sprake is van letsel.
1 2
2 4
8. Als mijn pijn erger wordt door iets betekent dat
1 2
3 4
nog niet dat dat gevaarlijk is.
9. Ik ben bang om per ongeluk letstel op te lopen.
1 2
3 4
10.De veiligste manier om te voorkomen dat mijn pijn
1 2
3 4
erger wordt is gewoon oppassen dat ik geen
onnodige bewegingen maak.
11.Ik had wellicht minder pijn als er niet
iets 1
2 3 4
gevaarlijks aan de hand zou zijn met mijn lichaam.
12.Hoewel ik pijn heb zou ik er wellicht beter aan
1 2
3 4
toe zijn als ik lichamelijk actief zou zijn.
13.Mijn pijn zegt me wanneer ik moet stoppen
met 1
2 3 4
lichaamsoefeningen te doen om geen letsel op
te lopen.
14.Voor iemand in mijn toestand is het echt
af
1 2
3 4
te raden om lichamelijk actief te zijn.
15.Ik kan niet alles doen wat gewone
mensen
1 2
3 4
doen omdat ik te gemakkelijk letsel oploop.
16.Als ik ergens veel pijn door krijg geloof
ik 1
2 3 4
niet dat dat gevaarlijk is.
17.Ik zou geen lichaamsoefeningen hoeven te
doen 1
2 3 4
wanneer ik pijn heb.
OMGAAN MET UW AANDOENING
Omgaan met pijn:
Mensen die pijn lijden ontwikkelen diverse manieren om met die pijn om te
gaan. Op de volgende bladzijden vindt u een aantal uitspraken die gaan
over
wat u kunt doen of denken als u pijn heeft. Wij vragen u om achter iedere
uitspraak aan te geven hoe vaak u het beschreven gedrag uitvoert.
Hoe geeft u aan hoe vaak u iets uitvoert?
Achter elke uitspraak staan vier cijfers waarmee u aan kunt geven hoe vaak u
dat gedrag uitvoert.
1: zelden of nooit
2: soms
3: vaak
4: zeer vaak
Als u soms een bad neemt als u pijn heeft, dan zet u bij de uitspraak
'Ik neem een bad of douche' een cirkeltje om het cijfer twee.
Ik neem een bad of
douche.
1 2 3 4
Het is niet de bedoeling dat u lang nadenkt over een vraag. Meestal is het
antwoord dat het eerst in u opkomt het beste. U moet echter wel bij elke
vraag een cijfer omcirkelen.
Wat doet u als u pijn heeft?
zel-
zeer
den soms vaak vaak
of
nooit
1. Ik denk dat de pijn wel uit te houden
is.
1 2
3 4
2. Ik houd op met mijn
bezigheden.
1 2
3 4
3. Ik concentreer me op iets
anders.
1 2
3 4
4. Ik denk dat de pijn wel weer minder zal
worden. 1
2 3 4
5. Ik beperk me tot eenvoudige
bezigheden.
1 2
3 4
6. Ik denk aan plezierige dingen of gebeurtenissen.
1 2
3 4
7. Ik stel me voor dat het hierna weer beter zal
gaan.
1 2
3 4
8. Ik onderbreek mijn bezigheden met
rustpauzes. 1
2 3 4
9. Ik zoek
gezelschap.
1 2
3 4
10. Ik probeer niet bij de pijn stil te
blijven
staan.
1 2
3 4
11. Ik doe het werk als ik me wat beter
voel.
1 2
3 4
12. Ik ga de deur
uit.
1 2
3 4
13. Ik houd me voor dat anderen er erger aan toe zijn.
1 2
3 4
14. Ik zoek afleiding in lezen, muziek,
een
1 2
3 4
tv-programma of iets dergelijks.
15. Ik ga iets doen wat ik plezierig
vind.
1 2
3 4
16. Ik probeer optimistisch te
blijven.
1 2
3 4
17. Ik zorg dat ik me niet lichamelijk hoef in
te 1
2 3 4
spannen.
18. Ik neem iets onder handen om de pijn te vergeten.
1 2
3 4
19. Ik probeer niet aan de pijn te
denken.
1 2
3 4
20. Ik neem rust door te gaan zitten of
liggen. 1
2 3 4
21. Ik houd me bezig met mijn
hobby's.
1 2
3 4
22. Ik probeer ondanks de pijn toch te
genieten. 1
2 3 4
23. Ik ga naar
bed.
1 2
3 4
24. Ik ga iets doen waardoor ik de pijn niet
voel. 1
2 3 4
25. Ik probeer de moed erin te
houden.
1 2
3 4
Omgaan met beperkingen:
Mensen met lichamelijke beperkingen hebben verschillende manieren om met die
beperkingen om te gaan. Op de volgende bladzijden vindt u een aantal
manieren waarop mensen omgaan met hun beperkingen.
Wij vragen u om achter iedere uitspraak aan te geven hoe vaak u het
beschreven gedrag uitvoert. Dit kunt u doen door een van de volgende
cijfers
te omcirkelen.
1: zelden of nooit
2: soms
3: vaak
4: zeer vaak
Denkt u niet te lang na over elke vraag maar zorgt u er wel voor dat u
iedere vraag beantwoordt.
Hoe gaat u om met beperkingen?
zel-
zeer
den soms vaak vaak
of
nooit
1. Ik stel me tevreden met wat ik wél
kan.
1 2
3 4
2. Zwaar werk laat ik
liggen.
1 2
3 4
3. Ik zoek nieuwe
bezigheden.
1 2 3
4
4. Ik probeer de positieve kanten van de
situatie 1
2 3 4
te zien.
5. Ik houd rekening met m'n
beperkingen.
1 2
3 4
6. Ik zoek oplossingen voor mijn
beperkingen.
1 2
3 4
7. Ik houd me voor dat sommige mensen er
erger 1
2 3 4
aan toe zijn.
8. Wat ik moet doen, doe ik op een aangepaste manier. 1
2 3 4
9. Ik probeer van alles
uit.
1 2
3 4
10. Ik probeer optimistisch te
blijven.
1 2
3 4
11. Ik neem de tijd voor mijn
bezigheden.
1 2
3 4
12. Ik denk na over manieren waarop ik dingen
toch 1
2 3 4
kan doen.
13. Ik probeer vertrouwen in de toekomst te hebben.
1 2
3 4
14. Ik houd me voor dat al het werk niet per sé af
moet.1 2
3 4
15. Ik denk erover na hoe ik mijn bezigheden
het 1
2 3 4
best kan plannen.
16. Ik spreid mijn bezigheden over de
dag.
1 2
3 4
17. Ik zoek een manier om iets tóch te
kunnen.
1 2
3 4
18. Ik doe mijn werk met
tussenpozen.
1 2
3 4
19. Ik bedenk nieuwe manieren om de zaken aan te
pakken1 2
3 4
20. Ik rust op tijd
uit.
1 2
3 4
21. Als iets niet lukt probeer ik het op een andere
manier.
1 2
3 4
22. Ik stop op tijd met mijn
activiteiten.
1 2
3 4
23. Ik laat zwaar werk aan anderen
over.
1 2
3 4
Omgaan met afhankelijkheid:
Hieronder staan een aantal manieren waarop mensen omgaan met hun
afhankelijkheid van anderen. Wilt u bij elke uitspraak aangeven hoe
vaak u
het beschreven gedrag uitvoert. Dit kunt u doen door een van de volgende
cijfers te omcirkelen.
1: zelden of nooit
2: soms
3: vaak
4: zeer vaak
Er bestaan geen goede of foute antwoorden. Het antwoord dat het eerst in
u
opkomt is meestal het beste.
Hoe gaat u om met afhankelijkheid?
zel-
zeer
den soms vaak vaak
of
nooit
1. Ik houd me voor dat het nu eenmaal niet anders is.
1 2
3 4
2. Ik maak mezelf nuttig voor
anderen.
1 2
3 4
3. Ik probeer in mijn afhankelijkheid te berusten.
1 2
3 4
4. Ik probeer er het beste van te
maken.
1 2
3 4
5. Ik leg me neer bij mijn
afhankelijkheid.
1 2
3 4
6. Ik houd rekening met
anderen.
1 2
3 4
7. Ik probeer vrede met mijn afhankelijkheid te
hebben.1 2
3 4
8. Ik pas me aan anderen
aan.
1 2 3
4
9. Ik probeer me niet druk te maken over
mijn
1 2
3 4
afhankelijkheid.
10. Ik probeer anderen te
ontzien.
1 2
3 4
11. Ik neem m'n afhankelijkheid op de koop
toe.
1 2
3 4
12. Ik probeer iets terug te
doen.
1 2
3 4
13. Ik probeer niet teveel te vragen aan 1 persoon.
1 2 3 4
INVLOED VAN UW AANDOENING OP UW DAGELIJKS LEVEN
Toelichting
Geef bij elke uitspraak aan in hoeverre deze op u van toepassing is.
U doet dit door 1 van de antwoordmogelijkheden, die achter de uitspraak
staan, te omcirkelen. Er zijn geen goede of slechte antwoorden. Denk niet te
lang na en geef uw eerste indruk, die is meestal de beste.
Een voorbeeld:
DE VOLGENDE UITSPRAAK HEEFT BETREKKING OP DE AFGELOPEN MAAND.
bijna soms vaak bijna
nooit
altijd
Ik was in staat om een klein stukje te lopen
1 2
3 4
(5 a 10 minuten)
Of u een bepaalde activiteit met of zonder hulpmiddelen uitvoert is bij de
beantwoording van de vragen niet belangrijk. Het gaat er ons alleen om hoe
vaak u de afgelopen maand daadwerkelijk in staat bent geweest een bepaalde
activiteit uit te voeren.
Als u de afgelopen maand dus vaak in staat bent geweest om, met of zonder
hulpmiddelen, een klein stukje (5 a 10 minuten) te lopen, dan zet u een
cirkeltje om het getal 3.
DE VOLGENDE UITSPRAKEN HEBBEN STEEDS BETREKKING OP DE AFGELOPEN MAAND.
bijna soms vaak bijna
nooit
altijd
1. Ik bracht vanwege mijn gezondheid
het 1
2 3 4
grootste deel van de dag binnenshuis
door.
2. Overdag bracht ik vanwege
mijn
1 2
3 4
gezondheid het grootste deel van de
tijd in een stoel door.
3. Ik was in staat om:
a. Een trap op te
lopen.
1 2
3 4
b. In de buurt
waar ik woon de fiets 1
2 3 4
te gebruiken.
c. Te wandelen (30
tot 60 minuten). 1
2 3 4
d. Meerdere
trappen achter elkaar 1
2 3 4
op te lopen.
e. Te fietsen (30
tot 60 minuten). 1
2 3 4
4. Ik was in staat om:
a. Mijn
blouse/overhemd dicht
1 2
3 4
te knopen.
b. Veters te
strikken.
1 2
3 4
c. Het deksel van
een al eerder
1 2
3 4
geopend potje af te draaien.
d. Kranen open en
dicht te draaien 1
2 3 4
(geen zwenkkranen).
e. Geld uit een
geopende portemonnee 1
2 3 4
te pakken om bijvoorbeeld in een
winkel te betalen.
f. Vlees in
stukjes te snijden.
1 2
3 4
g. Een
conservenblikje open
1 2
3 4
te maken.
h. Te
stofzuigen.
1 2
3 4
DE VOLGENDE UITSPRAKEN HEBBEN STEEDS BETREKKING OP DE AFGELOPEN WEEK.
5. Hieronder treft u een aantal gevoelens of
stemmingen aan.
De bedoeling is dat u bij uzelf nagaat in
welke mate elk van
deze stemmingen de afgelopen week op u van
toepassing was.
Er zijn geen goede of slechte antwoorden.
Denk niet te lang
na en geef uw eerste indruk, die is meestal
de beste.
Sla geen enkele stemming over.
a. opgewekt helemaal
niet g.
moedeloos helemaal niet
een
beetje
een beetje
nogal
nogal
erg
erg
heel
erg
heel erg
b.
blij helemaal
niet h.
neerslachtig helemaal niet
een
beetje
een beetje
nogal
nogal
erg
erg
heel
erg
heel erg
c. zwaarmoedig helemaal
niet i.
mistroostig helemaal niet
een
beetje
een beetje
nogal
nogal
erg
erg
heel
erg
heel erg
d. verheugd helemaal
niet j.
opgeruimd helemaal niet
een beetje
een beetje
nogal
nogal
erg
erg
heel
erg
heel erg
e. somber
helemaal niet
k. verdrietig helemaal
niet
een
beetje
een beetje
nogal
nogal
erg
erg
heel
erg
heel erg
f. levenslustig helemaal
niet l.
gelukkig helemaal niet
een
beetje
een beetje
nogal
nogal
erg
erg
heel
erg
heel erg
DE VOLGENDE UITSPRAKEN HEBBEN STEEDS BETREKKING OP DE AFGELOPEN MAAND.
6. Hieronder vindt u een aantal uitspraken, die
mensen hebben
gebruikt om zichzelf te beschrijven. Lees
iedere uitspraak door
en zet een kringetje om het cijfer rechts
van die uitspraak
om daarmee aan te geven hoe u zich
gedurende de afgelopen maand
heeft gevoeld. Er zijn geen goede of
slechte antwoorden.
Denk niet te lang na en geef uw eerste
indruk, die meestal
de beste. Sla geen enkele uitspraak over.
bijna soms vaak bijna
nooit
altijd
a. Ik voel me
prettig.
1 2 3
4
b. Ik voel me tevreden.
1 2
3 4
c. Ik pieker teveel over dingen die
niet 1
2 3 4
zo belangrijk zijn.
d. Ik ben
gelukkig.
1 2
3 4
e. Ik word geplaagd door storende gedachten.1
2 3 4
f. Ik voel me
veilig.
1 2 3
4
g. Ik ben
tevreden.
1 2
3 4
h. Er zijn gedachten die ik heel moeilijk
1 2
3 4
los kan laten.
i. Ik neem teleurstellingen zo zwaar op dat
1 2
3 4
ik ze niet van me af kan zetten.
j. Ik raak helemaal gespannen en
in
1 2
3 4
beroering als ik denk aan mijn zorgen
van de laatste tijd.
DE VOLGENDE VRAGEN EN UITSPRAKEN HEBBEN STEEDS BETREKKING OP HET
AFGELOPEN HALF JAAR.
De volgende vragen gaan over de contacten die u met mensen uit uw omgeving
heeft. We vragen u het antwoord aan te kruisen of in te vullen dat het meest
op u van toepassing is. Deze vragen gaan over de toestand zoals die in het
afgelopen half jaar is geweest.
7. Ga na met hoeveel mensen in uw buurt u zo goed
bevriend bent, dat
u elkaar thuis bezoekt. U doet dit als
volgt:
- Maak hieronder een lijstje met de
voornamen of voorletter(s) van
deze personen.
- Tel ze vervolgens op en geef hieronder
met een cijfer aan
hoeveel personen dit zijn.
Ik heb .......... mensen in mijn buurt die ik bezoek en die mij bezoeken.
8. Ga na hoeveel mensen u als goede vrienden
beschouwt, dat wil
zeggen mensen bij wie u zich op uw gemak
voelt en met wie u kunt
praten over wat er in u omgaat. (U mag
gezins- en familieleden
meetellen). U doet dit weer als volgt:
- Maak hieronder een lijstje met de
voornamen of voorletter(s) van
deze mensen.
- Tel ze vervolgens op en geef hieronder
met een cijfer aan hoeveel
mensen dit zijn.
Ik heb .......... goede vrienden.
9. Hieronder vindt u een aantal uitspraken die
betrekking hebben op
de contacten die u heeft. Lees iedere
uitspraak door en zet een
kringetje om het cijfer rechts van die
uitspraak dat op u het
meest van toepassing is. Deze uitspraken
gaan over de toestand
zoals die in het afgelopen half jaar is
geweest.
bijna soms vaak bijna
nooit
altijd
a. Ik praat vertrouwelijk met anderen.
1 2
3 4
b. Anderen komen bij mij voor steun
en 1
2 3 4
advies.
c. Vrienden en familie bezoeken
mij.
1 2
3 4
d. Als ik me gespannen voel of
onder
1 2 3
4
druk sta, dan is
er
2
3
4
iemand die me helpt.
e. Als ik iets leuks meemaak, dan is
er 1
2 3 4
altijd iemand met wie ik dat kan delen.
f. Als ik pijn heb, dan is er iemand
die 1
2 3 4
me steunt.
g. Ik bespreek mijn persoonlijke problemen
1 2
3 4
met anderen.
h. Ik bezoek vrienden of familie.
1 2
3 4
i. Anderen komen bij mij met
hun
1 2
3 4
persoonlijke problemen.
j. Als ik verdrietig ben, dan is er iemand
1 2
3 4
met wie ik dat kan delen.
DE VOLGENDE UITSPRAKEN HEBBEN BETREKKING OP EEN BEOORDELING IN HET ALGEMEEN.
10. Mijn aandoening beinvloedt, in het algemeen genomen, de
volgende
gebieden van mijn leven:
bijna soms vaak bijna
nooit
altijd
a.
werk/studie
1 2
3 4
b. huishoudelijk
werk
1 2 3
4
c.
hobby's
1 2
3 4
d.
vakantie
1 2
3 4
e. vrije
tijd
1 2
3 4
f.
seksualiteit
1 2
3 4
g.
voedingsgewoonten
1 2
3 4
h.
slaapgewoonte
1 2
3 4
i. omgang met kennissen en
vrienden
1 2
3 4
j. omgang met
familie
1 2
3 4
Indien u samenwoont met uw echtgeno(o)t(e)/partner:
k. relatie met
echtgeno(o)t(e)/partner
1 2
3 4
Indien u (ook) nog een of meer thuiswonende kinderen heeft:
l.
gezinsleven
1 2
3 4
Wilt u nagaan of u geen uitspraken overgeslagen hebt?
De Sint Maartenskliniek overweegt nieuwe behandelvormen te introduceren om
in de toekomst mensen met uw type aandoening beter te helpen.
1. Zou u op dit moment behoefte hebben aan (meerdere
antwoorden zijn mogelijk):
a. meer mondelinge informatie betreffende uw aandoening in de vorm van
cursussen, infodagen, workshops,...
b. meer schriftelijke informatie betreffende uw aandoening in de vorm
van folders, boeken, tijdschriften,...
c. verbetering van uw fysieke conditie in de vorm van fysiotherapie
d. een behandeling in de vorm van psychotherapie in combinatie met
fysiotherapie
2. De Sint Maartenskliniek onderzoekt de mogelijkheid om een
intensieve dagbehandeling te starten.
Gedacht wordt aan een dagprogramma van 8 weken,
gedurende welk de patient twee dagen per week deelneemt aan
een training op de Sint Maartenskliniek. Als deze
behandeling nu
al zou bestaan, zou u daar deel aan willen nemen?
ja/neen
HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING !
Bijlage 4: Items CORS
Coping met pijn: beperken van activiteiten (8 items)
1. Ik houd op met mijn bezigheden
4. Ik beperk me tot eenvoudige bezigheden
7. Ik onderbreek mijn bezigheden met rustpauzes
10. Ik doe het werk als ik me wat beter voel
13. Ik zoek afleiding in lezen, muziek, een tv-programma of
iets dergelijks
16. Ik zorg dat ik me niet lichamelijk hoef in te spannen
19. Ik neem rust door te gaan zitten of liggen
23 Ik ga naar bed
Bijlage 5: Specifieke items RA IRGL
-De afgelopen maand had ik last van een of meer gezwollen
(en eventueel pijnlijke) gewrichten.
bijna nooit/soms/vaak/bijna altijd
-De afgelopen maand had ik last vanwege mijn reuma.
bijna nooit/soms/vaak/bijna altijd
-De gewrichtspijn die ik de afgelopen maand gevoeld heb,
zou ik beschrijven als zeer
hevig/hevig/ matig/een beetje/geen of nauwelijks pijn
-De afgelopen maand had ik last van hevige tot zeer hevige pijn
vanwege mijn reuma
bijna altijd/vaak/soms/bijna nooit
-Wanneer ik de ernst van mijn reuma van de afgelopen maand
vergelijk met die van de
maanden daarvoor, dan is er sprake van
een verslechtering: meer pijn en/of gezwollen gewrichten
toestand bleef min of meer gelijk
een verbetering : minder pijn en/of gezwollen gewrichten
-De afgelopen maand duurde mijn ochtendstijfheid (vanaf het
moment van wakker worden) gemiddeld:
meer dan 2 uur/1 tot 2 uur/30 minuten
tot 1 uur/minder dan 30 minuten/ik heb geen last gehad
van ochtendstijfheid