Ostheopaat en chronisch vermoeidheidssyndroom

http://www.osteopathy.nl/magazine/index.html

De Osteopaat - jaargang 3 - nr. 2

Chronisch Vermoeidheid Syndroom: de oorzaak, diagnose en behandeling

Een overzicht van de literatuur

In het kader van de benefiet informatiedag van de vereniging ME / CVS- Huis is via MEDLINE gezocht naar de meest recente wetenschappelijke literatuur en overzichtsartikelen (reviews) met betrekking tot de oorzaak, diagnose en behandeling van het Chronisch
Vermoeidheid Syndroom(CVS). Tevens is in de meest recente Nederlandse reguliermedische literatuur gezocht naar de opvattingen en benaderingswijzen van medisch specialisten aangaande CVS.

 In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de mogelijke oorzaken, de diagnose,
de reguliermedische visie, de prognose en de behandelingen van CVS. Er wordt ingegaan op de effectiviteit en veiligheid van zowel reguliere als alternatieve behandelingen. Speciale aandacht wordt gegeven aan de mogelijkheden van osteopathie bij de behandeling van
ME / CVS. Tenslotte worden voorstellen gedaan voor toekomstig onderzoek bij CVS en voor een optimale behandeling van de patiënt met CVS.

Samenvatting

• De oorzaak van het chronisch vermoeidheid syndroom blijft onbekend ondanks erscheidene voorgestelde hypothesen, waaronder immunologische, virologische, psychologische en neuroendocrine factoren.
• De diagnose is moeilijk vanwege het feit dat er geen beschikbare laboratoriumtest is en wordt daarom voornamelijk gestoeld op de symptomen van de patiënt.
• Het begin van de CVS-klachten lijkt veelal vooraf gegaan te worden door een combinatie van infectie en negatieve levensgebeurtenissen. Degenen die een virale infectie krijgen, zijn meer geneigd CVS te ontwikkelen wanneer zij onder psychische stress verkeren.
• Behandelingen welke hoopgevende resultaten hebben laten zien bij deelsymptomen zijn cognitieve gedragstherapie en ‘graded exercise therapy’. Voor andere behandelwijzen van CVS is er onvoldoende bewijs betreffende de effectiviteit. Eén onderzoek naar de
effectiviteit van osteopathie toonde significant positieve effecten op de totale gesteldheid van de CVS-patiënten.

Osteopathie is mogelijk een veilige en effectieve behandelmethode bij CVS.

• Luisteren naar wat het lichaam te vertellen heeft lijkt een zinvol advies voor CVS-patiënten. Inzicht in de gedragsfactoren die mogelijk hebben bijgedragen tot het ontwikkelen van de chronische vermoeidheidklachten is gewenst daar de prognose van CVS negatief
wordt beïnvloedt wanneer patiënten hun gezondheidstoestand of hun aandoening toeschrijven aan louter lichamelijke factoren, in plaats van aan stress of psychologische
factoren.

• De theorie van de Hypothalamus-Hypofyse-Bijnier-as kan mogelijk gebruikt worden bij de verklaring hoe stress tot CVS kan leiden.

• Het lijkt gerechtvaardigd CVS te zien als een multicausale aandoening waarbij de optimale behandeling bestaat uit een interdisciplinaire benadering waar psychosociale- en activiteitsgebonden begeleiding worden gecombineerd met osteopathische behandeling en zo nodig begeleiding op het vlak van de stofwisseling en voeding.

• Er is behoefte aan goede lange termijn studies met een follow-up van 6 tot 12 maanden welke gebruik maken van gestandaardiseerde uitkomstmaten, stratificatie
strategieën om comorbiditeit te controleren en die de mate van toename van belastbaarheid meten.Het is aan te bevelen zulke studies te doen naar de effectiviteit van
osteopathie bij de behandeling van CVS-patiënten.
I
Moeheid1

Moeheid wordt wel omschreven als een overweldigend, aanhoudend gevoel van uitputting en een verminderd vermogen tot lichamelijke en geestelijke inspanning.
Moeheid is een uitermate aspecifieke klacht met een breed spectrum van mogelijke lichamelijke en psychische oorzaken, waarvan slechts 1-3% ‘ernstig’ is (ernstige ontstekingsprocessen en maligniteiten).

Voorgeschiedenis en anamnese leveren bij moeheid de belangrijkste diagnostische
informatie. Bij patiënten ouder dan 50 jaar en bij langer dan een maand bestaande klachten zijn een volledig lichamelijk onderzoek en een beperkt pakket eenvoudig
laboratoriumonderzoek aangewezen.
In een vroeg stadium dient men na te gaan of er sprake is van fysiologische moeheid zoals bijvoorbeeld intensieve lichamelijke inspanning, verstoorde slaap, overwerk,
zwangerschap en jetlag.

Kenmerken van deze fysiologische moeheid zijn: een aanwijsbare relatie met belastende
omstandigheden, passend bij het gewone leven en een goede reactie op rust en slaap. Vervolgens wordt gezocht naar aanwijzingen voor somatische, psychische of sociale
problemen als oorzaak.
Somatische oorzaken kunnen zijn: infectieziekten, cardiovasculaire aandoeningen, gastrointestinale aandoeningen, aandoeningen van het bewegingsapparaat, hematologische
aandoeningen en hormonale stoornissen, waaronder diabetes mellitus en hypothyreoïdie.

Alleen als bij een anemie Hb-waarden <6,5 mmmol/l gevonden worden, is er een mogelijke relatie met de moeheid. Ook kan moeheid een bijwerking van een geneesmiddel zijn.
Vragen gericht op het uitsluiten van infecties en maligniteiten betreffen koorts, nachtzweten, verminderde eetlust, pijn, vermagering en veranderd defecatiepatroon.

Met name patiënten boven de 75 jaar hebben een relatief hoge voorafkans op ernstige somatische aandoeningen zoals een maligniteit. Dyspnée d’effort, nachtelijke dyspnoe
en oedemen passen bij hartfalen. Proximale spierpijn of - stijfheid wijst op polymyalgia rheumatica.
Van de psychische aandoeningen die zich met moeheid kunnen manifesteren, worden angststoornissen en depressie het meest frequent gezien. Lusteloosheid en
‘s ochtends al moe zijn en ‘s avonds minder moe zijn past bij depressie. Ook een sombere stemming en vermagering kunnen op depressie wijzen. Hartkloppingen of
gejaagdheid kunnen duiden op een angststoornis of hyperthyreoïdie. Wordt de patiënt snel moe na inspanning of wordt de moeheid in de loop van de dag erger dan is een somatische oorzaak waarschijnlijker.
Wanneer de moeheid het gevolg is van een abnormale belasting in de leefomgeving spreekt men van een (psycho) sociaal probleem, zoals daar zijn werkproblemen of relatie-
en gezinsproblemen.
Voordelen van een algeheel lichamelijk onderzoek zijn dat het bijdraagt aan de zekerheid van de behandelaar en de patiënt over de afwezigheid van belangrijke somatische
aandoeningen. Bevindingen bij anamnese of lichamelijk onderzoek of een expliciet verzoek van de patiënt kunnen reden zijn voor het (laten) doen van gericht bloedonderzoek.

Als beperkt pakket wordt in de Standaard Bloedonderzoek van het Nederlands Huisartsen
Genootschap voorgesteld: BSE, Hb, glucose en TSH (indien afwijkend ook vrij T4). Urineonderzoek op nitriet, leukocyten en erytrocyten is vooral bij ouderen
zinvol om overigens asymptomatische chronische urineweginfecties op te sporen.

In een aantal gevallen blijft de vermoeidheid onverklaard.Onder bepaalde omstandigheden wordt dan van een chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS) gesproken.

Chronisch Vermoeidheid Syndroom
Onder CVS wordt verstaan: minstens zes maanden
bestaande, niet door andere ziekten verklaarde vermoeidheid
die het vroegere activiteitenniveau significant reduceert
(meer dan 50%), niet verbetert met rusten en
gepaard gaat met minstens vier van de volgende bijkomende
symptomen: spier- of gewrichtspijnen, concentratie-
en geheugenstoornissen, hoofdpijn, keelpijn, klierzwellingen,
niet-verfrissende slaap en malaisegevoel na
inspanningen dat meer dan 24 uur duurt.2
Patiënten met CVS voldoen vaak ook aan diagnostische
criteria van andere aandoeningen zoals bijvoorbeeld
fibromyalgie en multiple chemische overgevoeligheid.
Deze overlap suggereert dat deze ‘functionele somatische
aandoeningen’ varianten van elkaar zijn. Dit wil niet zeggen
dat deze syndromen dezelfde pathobiologische processen
en oorzaken hebben. Zo heeft men bij fibromyalgiepatiënten
verhoogde spiegels van substance P gevonden
in de liquor cerebro spinalis en ook dat zij verlaagde
pijndrempels hebben terwijl dat bij CVS-patiënten niet
het geval is. De vermoeidheid die gezien wordt bij fibromyalgiepatiënten
is wellicht secundair aan de chronische
slaapstoornissen door de pijn, terwijl de vermoeidheid bij
CVS-patiënten primair is.3 Depressie, angst en depressieve
symptomen worden vaak gezien bij mensen met het
CVS.4 Ongeveer 70% van de mensen met CVS heeft last
van slaapstoornissen.5
CVS heeft een fluctuerend verloop met exacerbaties en
gedeeltelijke remissies. De vermoeidheid en de andere
symptomen kunnen fluctueren in termen van dagen en
weken. Ook het energieniveau over de dag fluctueert. Het
energieniveau is meestal het laagst aan het eind van de middag.

De oorzaken van CVS
De oorzaak van CVS blijft onbekend ondanks verscheidene
voorgestelde hypothesen, waaronder immunologische,
virologische, psychologische en neuroendocrine
factoren.De diagnose is ook moeilijk vanwege het feit dat
er geen beschikbare laboratoriumtest is en wordt daarom
voornamelijk gestoeld op de symptomen van de patiënt.
Er zijn gegevens die wijzen op een mogelijk onderliggend
immunologisch probleem als oorzaak van CVS. Sommige
patiënten met CVS hebben namelijk een dysregulatie van
het 2,5 ribonuclease-L antivirale afweersysteem.
Anderen zien CVS gerelateerd aan depressie of andere
psychiatrische aandoeningen. Patiënten met CVS en
depressie hebben echter andere profielen dan patiënten
met alleen een depressie. Patiënten met CVS hebben
minder zelfverwijt en meer somatische symptomen dan
depressieve mensen, minder persoonlijkheidstoornissen
en een ander immunologisch profiel. CVS-patiënten hebben
ook eerder een ‘down-regulation’ van de hypofysebijnier
as dan een ‘up-regulation’ dat vaak het geval is bij
depressieve mensen.3 Bij CVS-patiënten is een verminderde
cortisolspiegel en een gestegen functie van serotonine
gevonden. Deze afwijkingen verschillen van bevindingen
die bij depressieve mensen zijn gevonden: verhoogd
cortisol en verlaagde serotonine functie.4
Een andere uitleg voor CVS is dat het een vorm van
somatoforme stoornis is, wat gediagnosticeerd kan worden
bij patiënten met vele jaren aanwezige klachten, van
uiteenlopende aard, zonder aanwijsbare organische basis.
Deze diagnose is echter afhankelijk van de clinicus. De
behandelaar die niet gelooft in een organische basis van
CVS zal sneller de diagnose somatoforme stoornis diagnosticeren,
ook al voldoen de symptomen van de CVSpatiënt
niet aan diagnostische en statistische criteria voor
somatoforme stoornis. In feite voldoet maar 5% van de
CVS-patiënten aan de strenge criteria voor een somatoforme
stoornis. Dat mensen met het CVS baat kunnen
hebben bij cognitieve gedragstherapie (CGT) wil niet
noodzakelijk zeggen dat CVS van psychische origine is.
CGT kan bijvoorbeeld ook symptomen van patiënten
met andere chronische aandoeningen zoals rheumatoïde
arthritis verminderen.
Er zijn studies waarbij aanwijzingen voor een subtiele
encephalopathie zijn gevonden. Dit zou voornamelijk
gelden voor CVS-patiënten zonder gelijktijdige psychopathologie.
De meest gevonden afwijking in de hersenen
betreft een kleine T2 gewogen laesie in de frontale hersenkwab.
3 Tot op heden is er echter nog geen specifiek
patroon van cerebrale afwijkingen gevonden dat uniek en
kenmerkend is voor CVS.4
Bij 50-85% van de CVS-patiënten zijn er cognitieve problemen
die voor een groot gedeelte bijdragen tot hun
dysfunctioneren op sociaal gebied en betreffende de
werksituatie. Mogelijk dat de cognitieve problemen te
maken hebben met de cerebrale afwijkingen of de mogelijk
aanwezige verlaagde cortisolspiegel en de toegenomen
functie van de neurotransmitter serotonine.
Afgenomen handelingssnelheid, verminderd ‘arbeidsgeheugen’
en opnamevermogen voor informatie zijn de
meest voorkomende cognitieve dysfuncties bij CVSpatiënten.
4
In 85% van de gevallen ontstaat CVS plotseling. Dit
wordt meestal gekarakteriseerd door een virale of infectieusachtige
aandoening, maar kan ook volgen na een
ongeval of periode van veel stress. 4
Diverse onderzoeken zijn gedaan naar voorafgaande risicofactoren
voor het ontstaan van CVS. Zo is gevonden
dat in het jaar voorafgaand aan het ontstaan van CVS
85% van de patiënten een stressvolle gebeurtenis had in
tegenstelling tot 6% in een controlegroep. Ook vond men
dat 95% van de CVS-patiënten toegenomen stressperiodes
in de vijf jaar voor het ontstaan van de klachten had
Bij stress brengt het sympathische
zenuwstelsel ons met behulp van
noradrenaline in een verhoogde staat
van paraatheid. Een tweede systeem
tracht de zaak daarna onder controle
te brengen. Dat is de hypothalamicpiuitary-
adrenal axis – de HPA-as.
Het in de hypothalamus geproduceerde
Corticotrophin Releasing Hormone
(CRH) speelt daarbij een sturende rol.
Bij stress neemt de afgifte van CRH
toe, dat stimuleert de aanmaak van
corticotropine (ook wel ACTH
genoemd), en dat bevordert weer de
productie van cortisol. Die stof remt
op zijn beurt de afscheiding van corticotropine
door de hypofyse en van
CRH door de hypothalamus: een
negatief feedbacksysteem.
Depressies gaan gepaard met hoge
cortisolspiegels, maar de feedbackwerking
is gering. PTSS kent lage
Cortisolspiegels, maar de gevoeligheid
van het feedbacksysteem is juist
groot. Hetzelfde geldt mogelijkerwijs
voor CVS en fybromyalgie. Overigens komen via de actie van CRH ook opioïde peptiden vrij, die een direct remmend effect hebben op het immuunsysteem.

De HPS-as. in tegenstelling tot 55% van de controlegroep. Het hoogste
risico lag bij mensen die drie of meer oorzaken van
psychische- of lichamelijke stress rapporteerden. Drie
maanden voorafgaand aan het begin van de CVS-klachten
is er een tweevoudige toename in voorkomen van
infecties en negatieve levensgebeurtenissen gevonden.
Degenen die een virale infectie hadden waren meer
geneigd CVS te ontwikkelen wanneer zij onder psychische
stress verkeerden. Emotionele stress kan de symptomen
van CVS verergeren en stress kan zoals bij veel aandoeningen
een rol spelen in het ontstaan of verergeren
van de klachten.Mogelijk spelen veranderde plasmaspiegels
van stresshormonen (catecholamines) en andere factoren
die de doorlaadbaarheid van de bloed- hersen- barrière
beïnvloeden een rol. Een toegenomen doorlaatbaarheid
van de bloed- hersen- barrière tijdens stress kan er
voor zorgen dat virussen het centrale zenuwstelsel (CZS)
kunnen binnenkomen.6 Mogelijk dat dit de verklaring is
van het ontstaan van CVS na de combinatie stress en virale
infectie en dat dit de oorzaak is van de gevonden
afwijkingen in het CZS.

Therapie
Behandelingen zijn voornamelijk gericht op symptomen
zoals spierpijn, slaapregulatie, affectieve symptomen en
vermoeidheid. Immunologische en farmacologische
behandelingen zijn het meest op hun effectiviteit onderzocht,
terwijl complementaire of alternatieve behandelwijzen
het minst frequent zijn onderzocht.
Behandelingen welke hoopgevende resultaten hebben
laten zien bij deelsymptomen zijn CGT en ‘graded exercise
therapy’. Voor andere behandelwijzen van CVS is er
onvoldoende bewijs betreffende de effectiviteit.7 In de
cognitieve gedragstherapie vormen dagelijkse zorgen,
coping-mechanismen, pijngedrag, sociale steun, opvattingen,
oordelen en verwachtingen in plaats van de
opdringende traumata een basis voor onbegrepen lichamelijke
klachten (OLK). Volgens een werkgroep, de
Paarse Brandnetel, convergeren de psychologische verklaringen
naar een biopsychosociaal model met cognitie,
coping en emotie als hoofdbestanddelen. Negatieve emotie,
negatief copinggedrag en negatieve cognitie hebben
waarschijnlijk een neurofysiologische grondslag in het
limbisch systeem.8 Men kan deze elementen opsporen en
bewustmaken en patiënten vervolgens leren daar anders
tegenaan te kijken, bijvoorbeeld met behulp van cognitieve
gedragstherapie. ‘Graven naar trauma’s blijkt weinig
effect te hebben. Ook alleen maar er over praten helpt
niet. Wat je moet doen, is mensen anders naar hun problemen
leren kijken. Reattributie heet dat: het glas is niet
half leeg, maar half vol. Dat is het enige dat werkt bij
OLK’ aldus huisarts Joost Zaat, lid van de Paarse
Brandnetel.8 In de psychiatrie ziet men CVS als een
somatoforme stoornis, een OLK van psychofysiologische
aard en berust nogal eens op een traumatische, althans
zeer ingrijpende levenservaring. Deze klachten zouden
met CGT en klachtenonafhankelijke oefeningen behandeld
moeten worden volgens de Loos, internist en consulent
voor psychotraumatologie.9 In goed gecontroleerde
experimenten naar het effect van CGT met heel geselecteerde
groepen van patiënten blijkt het resultaat hoopgevend.
De effecten zijn op lange termijn echter mager en
de onderzoeken hadden te maken met veel ‘dropouts’.
Van alle onderzoeken naar de effecten van behandelingen
van CVS waren de grootste aantallen uitvallers zelfs te
zien bij gedragstherapieën!7 Hoe zeer effectief CGT in de
dagelijkse praktijk is, weten we nog steeds niet.10
Studies naar farmacologische behandelingen gericht op
immunologische aspecten laten vaak uitvallers zien als
gevolg van bijwerkingen.De effecten van deze behandelingen
zijn beperkt en de resultaten zijn niet overtuigend.10
Studies naar de effectiviteit van het gebruik van essentiële
vetzuren lieten enkele effecten zien evenals het gebruik
van magnesium. Essentiële vetzuren spelen een belangrijke
rol in de functioneren van de bloed- hersen- barrière.6
Eerder in dit artikel besprak ik al de toegenomen doorlaatbaarheid
van de bloed- hersen- barrière tijdens stress
en dat dit kan zorgen dat virussen het centrale zenuwstelsel
(CZS) kunnen binnenkomen. Wellicht dat een viraal
geïnduceerde deficiëntie van essentiële vetzuren, een al
aanwezige deficiëntie en / of een defect in het metabolisme
van deze vetzuren bij bepaalde CVS-patiënten er voor
zorgen dat de integriteit van de bloed- hersen- barrière
verstoord wordt. Mogelijk dat correctie van deze deficiëntie
van essentiële vetzuren een positief effect op het
ziektebeloop kan verklaren.
Het gebruik van leverextracten bleek na onderzoek niet
effectief.7 Overigens blijkt dat het gebruik van orgaan- en
weefselextracten lang niet altijd zonder (gevaarlijke) bijwerkingen
gepaard gaat. Zo zijn er in de literatuur vele
ernstige bijwerkingen als anafylactische en anafylactoïde
reacties gemeld na het gebruik van bijvoorbeeld extracten
van runderhersenen, rode beenmerg, lever en thymus.
11,12 Ook bij het gebruik van enzympreparaten en
plantaardige middelen zijn inmiddels al veel bijwerkingen
gemeld in de literatuur.11 Manie13 en leverontstekingen14
zijn voorbeelden van ernstige bijwerkingen die
gemeld zijn na gebruik van plantaardige c.q. kruidenpreparaten.
Het vaak gebruikte motief van ‘baat het niet dan
schaadt het niet’ van mensen om alternatieve behandelwijzen
of vrij verkrijgbare supplementen te gebruiken lijkt uit deze meldingen niet gerechtvaardigd.

Ondanks dat vele patiënten aangepaste diëten volgen, is er wat betreft onderzoek naar de effectiviteit ervan in de literatuur (nog) niets te vinden. Ervaringen van patiënten
en berichten in minder wetenschappelijk gefundeerde literatuur over de positieve effecten van pacing,15 het volgen van het bloedgroepdieet16 en van het aanvullen van
veronderstelde deficiënties als gevolg van hemopyrrollactamurie (HPU)17,18 worden vooralsnog niet bevestigd door wetenschappelijke publicaties over de effectiviteit.
Eén behandelwijze liet effecten zien op de totale gesteldheid van CVS-patiënten. Het betrof een studie naar de effectiviteit van osteopathie maar was helaas van ‘magere kwaliteit’.19

Osteopathie lijkt echter een zeer veilige behandelmethode wat blijkt uit een onlangs verrichte
literatuurstudie.20
Osteopathie
Een osteopathische behandeling bestaat uit het manueel
mobiliseren van osteopathische dysyfuncties. Deze dysfuncties
kunnen gelegen zijn in het hele lichaam.
Didactisch verdeelt men in de osteopathie het lichaam
vaak in drie systemen/aspecten: pariëtaal, visceraal en
craniosacraal. In al deze systemen zijn bij osteopathisch
onderzoek dysfuncties te vinden. Uit onderzoek bleek dat
78% van een groep CVS-patiënten een osteopathische
dysfunctie had ter hoogte van synchondrosis sphenobasilaris
(SSB).21 Ook kwamen osteopathische dysfuncties
van C3, C4, C5 regelmatig voor (resp. 44,4%, 44,4% en
55,6%). In de thoracale wervelkolom kwamen zowel
hoog (T1, T2, T3 resp. 72,2%, 50% en 72,2%) als laag (T9
en 12, resp. 50% en 72,2%) frequent mobiliteitsdysfuncties
voor. Ter hoogte van het sacro-iliacale gewricht werden
in hetzelfde onderzoek, uitgevoerd bij 18 CVSpatiënten
veel osteopathische dysfuncties gevonden. Het
enkelgewricht was volgens de onderzoeker bij 66,7% in
mobiliteit gestoord. Naast de genoemde osteopathische
dysfuncties van het cranium, de wervelkolom en de voet
waren de viscera ook vaak in osteopathische dysfunctie.
Lever, galblaas en omentum minus regio werden frequent
(72,2%) met een verstoorde mobiliteit gevonden. Tevens
waren er vaak stoornissen in de mobiliteit van de dikke
darm (55,6%), de twaalfvingerige darm (55,6%) en de
longen (50%) te vinden bij deze groep CVS-patiënten.
Mogelijk dat de vermelde osteopathische dysfuncties een
invloed hebben op het ontstaan, het onderhouden en / of
de intensiteit van CVS.
Dat osteopathie een positief effect kan hebben op de
intensiteit van de klachten bij CVS bleek uit onderzoek
door de Britse osteopaat Perrin.19 In de met osteopathie
behandelde groep CVS-patiënten bleek na een jaar dat de
klachten met gemiddeld 40% waren afgenomen. Deze
verbetering was significant beter dan die in de niet manueel
behandelde controlegroep, waar zelfs een gemiddelde
achteruitgang van 1% te zien was. De mate van spiervermoeidheid
nam af door osteopathische pariëtale behandeling.
Ook namen de rugklachten af, nam de mate van
depressiviteit en angst af, verbeterde het slapen, de cognitieve
functies en de algemene symptomen welke geassocieerd
zijn met CVS. Mogelijk dat het effect van osteopathische
behandeling bij CVS is te verklaren door een
verbeterd functioneren van het (vegetatieve) zenuwstelsel,
het immuunsysteem en de viscera, en een verbeterde
doorbloeding van de skeletmusculatuur. Deze resultaten
en hypothesen worden ondersteund door de resultaten
uit andere verrichtte onderzoeken. Daaruit blijkt namelijk
dat osteopathie een positief effect kan hebben op de
immuunrespons en op de tonus van de musculatuur.
Daarnaast zijn er studies die laten zien dat prikkelbare
darmklachten, frequent voorkomend bij mensen met het
CVS, significant verbeteren na osteopathische interventie
en dit geld ook voor klachten als hoofdpijn, migraine,
bekkeninstabiliteit en andere pijnklachten in het bewegingsapparaat.
22
De resultaten van Perrin vormen nog niet het bewijs voor
de effectiviteit van osteopathie bij de behandeling van
CVS. Dit daar de kwaliteit van het onderzoek getoetst
volgens zowel wetenschappelijke7 als osteopathische criteria
niet aan de belangrijkste eisen voldoet.23 Toch
mogen de uitkomsten van de studie van Perrin veelbelovend
genoemd worden en deze resultaten rechtvaardigen
vervolgonderzoek. Ook uit onderzoek bij migrainepatiënten
werd een verbetering van vermoeidheidsklachten
gezien na osteopathische behandeling. Deze verbetering
was na een jaar 23% tegenover 13% in de controlegroep,
maar was niet significant. Indien osteopathie
Chronisch Vermoeidheid Syndroom
Decompressie van
het SSB kan een
positieve invloed
hebben op CVS.
Deze foto toont
slechts een partiële
decompressie van
de alae major.
8
De Osteopaat - jaargang 3 - nr. 2
gecombineerd werd met voedingsaanpassing na consultatie
van een natuurarts namen de klachten in grotere
mate af dan wanneer alleen osteopathisch behandeld
werd.23 Dit toont het belang van een multidisciplinaire
aanpak van vermoeidheidsklachten, waarover verderop
in dit artikel meer.
Kwetsbare mensen
Zoals boven beschreven ziet men in de psychiatrie CVS
als een somatoforme stoornis (een zogeheten substraatloze
aandoening). Ook RSI, whiplash, fibromyalgie en
stemmings- en angststoornissen zouden net als CVS ook
gerekend worden tot de somatoforme stoornissen en te
verklaren zijn als een reactie van het lichaam op gevoelens
van machteloosheid en stress. Al deze in de reguliere
geneeskunde onbegrepen symptomen zouden een syndroom
vormen en het zou gaan om een ontregeling van
de Hypothalamo-hypofyse-bijnier as (HHB-as),volgens
de Nederlandse psychiaters Koerselman en Zitman.10
Negatieve emotionele belevingen als depressieve klachten
kunnen net als pijn en koorts een signaal zijn. Een signaalwaarde
is zinvol en heeft een aanpassingsfunctie.Veel
patiënten met ‘onbegrepen lichamelijke klachten’ hebben
een ziektebeleving waarbij deze processen verstoord zijn,
aldus Koerselman in Medisch Contact. ‘De lichamelijke
sensaties van deze mensen kunnen heel goed reëel zijn,
maar ze kunnen versterkt worden. Sommige patiënten
raken excessief gefocust op hun klachten en gaan denken
in termen van alles of niets: ‘eerst moeten de klachten
weg, dan ga ik er weer over denken om aan het werk te
gaan.’ Deze mensen hebben het gevoel dat ze in hun territorium,
in hun autonomie worden bedreigd. Er overkomt
ze iets wat ze niet hebben gewild, wat ich-fremd is.
Het is een soort aanval. Mensen die daar gevoelig voor
zijn, lopen een groot risico op het krijgen van een somatoforme
stoornis.10
De prognose van CVS wordt vervolgens nog eens negatief
beïnvloed wanneer patiënten hun gezondheidstoestand of
hun aandoening toeschrijven aan louter lichamelijke factoren,
in plaats van aan stress of psychologische factoren.7
Patiënten met CVS en fibromyalgie blijken hun klachten
vaak toe te schrijven aan een somatische ziekteoorzaak.
Anderen brengen hun klachten in verband met psychische
stress, emotionele traumata, depressie of angst. Een
uitsluitend somatische attributie houdt meer risico’s in
op gevoelens van hulpeloosheid en demoralisatie, evenals
vermijding van activiteiten, waardoor de klachten in
stand worden gehouden of verergeren.24
Luisteren naar wat het lichaam te vertellen heeft lijkt een
zinvol advies voor CVS-patiënten. ‘Ben ik wellicht over
mijn grenzen gegaan en zou het wellicht verstandig zijn
in de toekomst zorgvuldiger met mijn energie- en pijnmechanismen
om te gaan?’ In de psychiatrie ziet men
hierbij ook een rol weggelegd voor CGT: de behandeling
richt zich specifiek op misattributies en conditioneringen,
ook in relatie tot emoties, en die zouden het hart
vormen van deze a-specifieke klachen.
De verklaring hoe stress tot CVS kan leiden is mogelijk
via de theorie van HHB-as.
Deze HHB-as is het neurohormonale stress-systeem dat
ons in staat stelt adequaat te reageren onder allerlei vormen
van spanning. Wanneer dit systeem goed functioneert
waarschuwt het ons middels pijn- en vermoeidheidssignalen
wanneer de belasting de draagkracht te
boven gaat. En in acute situaties kan het systeem pijn en
vermoeidheid onderdrukken. Eerder werd al in dit artikel
gewezen op de gevonden afwijkingen van de hypofysebijnier-
as, het serotonerge en immuunsysteem bij CVS.
Stress uit zich in cortisolproductie van de bijnierschors.
Cortisol en andere corticosteroïden hebben invloed op
het functioneren van de genoemde systemen. Cortisol
remt ontstekingsprocessen, bevordert de opbouw van
cellen, heeft een directe invloed op hersenfuncties als
slaap, libido, eetlust, motivatie, concentratie en het vermogen
zich ingrijpende gebeurtenissen te herinneren.
Deze processen zijn bij CVS vaak alle in mindere of meerdere
mate verstoord. Een bekend gegeven is ook dat een
langdurig verhoogde of verlaagde cortisolspiegel (zoals
bij CVS) een nadelig effect heeft op het functioneren van
neuronen in het brein, met name in de hippocampus, de
limbische structuur die nauw betrokken is bij processen
van leren en geheugen. Blootstelling aan ernstige stress
kort na de geboorte kan tot een duurzaam afwijkende
instelling van het HHB-systeem leiden, hetgeen op latere
leeftijd tot gedragsstoornissen kan leiden. Zeer waarschijnlijk
bestaat er ook een genetisch bepaalde kwetsbaarheid:
stemmings- en angststoornissen en aspecifieke
klachten komen in bepaalde families meer voor en ook
studies bij tweelingen laten dit verband zien.
Corticosteroïden kunnen bovendien ook de expressie van
genen regelen, mogelijk met een verhoogde kwetsbaarheid
voor depressies als gevolg.De HHB-as staat zo onder
invloed van psychosociale en erfelijke factoren.De erfelijke
aanleg kan zich vertalen in de persoonlijkheidsstructuur.
Indien je vroeg in het leven slachtoffer bent geworden
van een of meer akelige, stresserende gebeurtenissen
en je bent daarvoor gevoelig door je type persoonlijkheid,
dan maakt je dat later waarschijnlijk nog kwetsbaarder
voor nieuwe ellende.10
De gevoeligheid kan nog eens extra belast worden door
een overactieve levenstijl (extreme gedrevenheid, prestatiegerichtheid,
perfectionisme, neiging zichzelf weg te cij-
Chronisch Vermoeidheid Syndroom
9
De Osteopaat - jaargang 3 - nr. 2
feren, en moeilijk grenzen kunnen stellen aan eisen van
anderen) en fysieke en / of psychologische stressvolle
gebeurtenissen.
Bij CVS zou volgens psychiater Van Houdenhove evenals
bij fibromyalgie sprake zijn van een verstoorde relatie
tussen willen en kunnen. De frequente -aan het ziek worden
voorafgaande- overactieve levenstijl van vele CVS- en
fibromyalgiepatiënten, lijkt daarin zijn oorsprong te vinden.
Een gebrek aan gevoel van gewaardeerd, erkend en
geliefd worden zou heel goed aan de basis kunnen liggen
van de overactieve levenstijl van de potentiële CVSpatiënt.
Soms, en niet zelden onverwachts, kan bij deze patiënten
de energie opnieuw gaan stromen. Het willen lijkt weer
gevoed te worden door het kunnen. De geblokkeerde
energie lijkt gedeblokkeerd te kunnen worden als ze weer
ergens naartoe kan stromen, bijvoorbeeld naar een haalbaarder,
aantrekkelijker of belangrijker doel. Anders
gezegd: als de wil weer een weg heeft. En, misschien nog
wel belangrijker, als zij, in wat ze doen, door betekenisvolle
anderen erkend, geliefd en gewaardeerd gaan voelen.24
Prognose
De prognose van CVS wordt zoals eerder besproken
negatief beïnvloedt wanneer patiënten hun gezondheidstoestand
of hun aandoening toeschrijven aan louter
lichamelijke factoren, in plaats van aan stress of psychologische
factoren.
Minder dan 10% van de CVS-patiënten blijkt uiteindelijk
terug te keren naar het vroegere functioneringsniveau.
Anderzijds zegt meer dan de helft na verloop van maanden
of jaren minder klachten te hebben.24 Ander onderzoek
laat zien dat een controlegroep na een jaar niet verbeterd
of zelfs 1% verslechterd.19 Oudere leeftijd, zeer
lang aanhoudende klachten (was het geval bij onderzoek
Perrin e.a.),19 het vermelde hardnekkige geloof in een
somatische oorzaak, bijkomende en onbehandelde psychiatrische
stoornissen, evenals langdurige vermijding
van activiteiten impliceren allemaal een slechtere prognose.
Het verloop van CVS bij kinderen is wel aanzienlijk
gunstiger dan bij volwassenen.24
Toekomstig onderzoek
Onderzoekers zijn geneigd hun favoriete theorieën te testen
en doen zelden bevestigende studies. Ook vergelijken
studies vaak data van inactieve CVS-patiënten met
gezonde proefpersonen die extreem actief kunnen zijn.
De verschillen tussen de beide groepen komen dan niet
door de aandoening maar door het verschil in activiteitniveau
en conditie. Dit verlaagt de betrouwbaarheid van
de verkregen uitkomsten uit onderzoek dat tot nu toe is
verricht.
Dit is voorts ook het geval daar CVS-patiënten een heterogene
groep vormen met frequente comorbiditeit (bijv.
depressie, fibromyalgie, prikkelbare darmsyndroom)
waarvan de aanwezigheid de uitkomsten van onderzoek
kan beïnvloeden. Stratificatie strategieën om genoemde
comorbiditeit te controleren zou de homogeniteit van
studiegroepen ten goede komen en helpt mogelijke organische
oorzaken te isoleren in subgroepen van patiënten
met CVS.
Het fluctuerend verloop met exacerbaties en gedeeltelijke
remissies en fluctueren van het energieniveau in termen
van dagen en weken toont het belang van longitudinale
studies met herhaalde metingen. Lange termijn studies
met een follow-up van 6 tot 12 maanden zijn nodig om
er zeker van te zijn dat het resultaat van de behandeling
zelf komt en niet het gevolg is van een fluctuerend verloop
van de aandoening.
Een goede graadmeter voor de mate van effectiviteit van
een behandeling zou kunnen zijn: de mate van toename
van belastbaarheid meten in de toename van het aantal
werkuren, terugkeren naar de werkvloer of school of toegenomen
lichamelijke activiteiten. Er is behoefte om
gestandaardiseerde uitkomstmaten te gebruiken in toekomstige
studies naar de effectiviteit van behandelwijzen
bij CVS, zodat de resultaten van studies onderling vergeleken
kunnen worden.
Daar behandelwijzen niet alleen beoordeeld worden op
basis van hun effectiviteit maar onder andere ook op
basis van risico’s en veiligheid lijkt het aan te bevelen studies
te doen naar zowel de effectiviteit als veiligheid van
de door CVS- patiënten veel gebruikte natuurlijke en
alternatieve behandelwijzen. Osteopathie en gebruik van
supplementen als magnesium en essentiële vetzuren lijken
voorlopig de meest effectieve en veilige complementaire
behandelmethoden voor mensen met het CVS.
Uitgaande van de huidige, in dit artikel beschreven,
beschikbare kennis lijkt het gerechtvaardigd CVS te zien
als een multicausale aandoening waarbij de optimale
behandeling bestaat uit een interdisciplinaire benadering.
Concluderend sluit ik mij daarom graag aan bij de wens
van Van Houdenhove dat ‘men hopelijk in de komende
jaren ook gaat inzien dat interdisciplinaire projecten
vruchtbaardere onderzoekshypothesen en -resultaten
kunnen opleveren, dan wanneer somatische en psychosociale
disciplines, zonder veel onderling contact, hun eigen
gang gaan.24
Ik denk hierbij aan interdisciplinaire behandelstrategieën
waar psychosociale- en activiteitsgebonden begeleiding
worden gecombineerd met osteopathische behandeling
en zo nodig begeleiding op het vlak van de stofwisseling
en voeding.
Chronisch Vermoeidheid Syndroom
10
De Osteopaat - jaargang 3 - nr. 2
Summary
• The cause of the chronic fatigue syndrome remains
unknown despite several suggested hypotheses, of
which immunological, viral, psychological and neuroendocrine
factors.
• Making a diagnosis is very difficult because there is no
laboratorytest available and is therefore based mainly
on the symptoms of the patient.
• In the beginning the symptoms of CVS-complaints
seem to be preceded by a combination of infections
and negative life events. Those who suffer a viral infection
are more likely to develop CVS when they are
under stress.
• Treatments based on cognitive behaviour therapy and
‘graded exercise therapy’ have shown promising results
with partial symptoms. Other forms of treatment of
CVS have shown insufficient proof with respect to their
efficacy. One study into the efficacy of osteopathy
showed significant positive effects on the overall condition
of the CVS-patients. Osteopathy is possibly a safe
and effective way of treatment with CVS.
• Listening to what the body has to say seems to be a useful
advice for CVS-patients. Having a clear view of the
behavioural factors which have possibly contributed to
the development of the chronic fatigue complaints is
desirable because the prognosis of CVS will be negatively
influenced when patients ascribe their health condition
or disorder to mere physical factors in stead of
stress and psychological factors.
• The theory of the Hypothalamas-Hypophysis-Adrenalax
can possibly be used to explain how stress can lead
to CVS.
• It seems justified to see CVS as a multifactorial disorder
where the optimal treatment consists of an interdisciplinary
approach where psycho-social-and occupational
therapy are combined with osteopathic treatment and
where necessary with advice in the field of metabolism
and nutrition.
• There is a need for good long-term studies with a follow-
up of six to twelve months who make use of standardised
outcome measures, stratified strategies to
control co-morbidity and which measure the increase
of accessibility. It is recommended to do such studies
not only into the efficiency but also into the safety of
the frequently used natural and alternative therapies
by the CVS-patients.
Literatuur
Chronisch Vermoeidheid Syndroom
1 De Vries H, Fechter MM, Koehoorn J, Claessen FAP, De Haan M.Moeheid. Huisarts Wet
2002;45(1):27-31
2 Fukuda K et al., The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition
and study. Annals of Internal Medicine 1994;121:953-959.
3 Natelson BH. Chronic Fatigue Syndrome. JAMA 2001;285:2557-2559
4 Michiels V, Cluydts. Neuropsychological functioning in chronic fatigue syndrome: a
review. Acta Psychiatr Scand 2001;103:84-93.
5 Morris R, Sharpe M, Sharpley A, Cowen P, Haughton K,Morris J. Abnormalities of sleep
in patients with chronic fatigue syndrome. BMJ 1993;306: 1161-1164.
6 Bested AC, Saunders PR, Logan AC. Chronic fatigue syndrome: neurological findings
may be related to blood-brain barrier permeability.Medical Hypotheses 2001;57(2):231-
237.
7 Whiting P, Bagnall A, Sowden AL, Cornell JE,Molrow CD, Ramirez G. Interventions for
the Treatment and Management of Chronic Fatigue Syndrome. A Systematic Review.
JAMA 2001;286:1360-1368.
8 Maassen H en Crul BVM. Medisch Onkruid. Onbegrepen lichamelijke klachten. De
Paarse Brandnetel vraagt aandacht voor onbegrepen lichamelijke klachten. Medisch
Contact 2001;56(48): 1760-1764.
9 Loos WS de. Op zoek naar de bron. Onbegrepen lichamelijke klachten. Psychiatrie maakt
het ‘mysterieuze’ begrijpelijk. Medisch Contact 2001;56(50):1845-1848.
10 Maassen H. Ontregelde functies. Somatoforme stoornissen als een biologische reactie op
stress. Onbegrepen lichamelijke klachten. Medisch Contact 2002;57:280-283.
11 De Smet PAGM, Pegt GWM,Meyboom RHD. Acute circulatoire shock na toepassing van
het niet-reuliere enzympraparaat Wobe-Mugos. Ned Tijdschr Geneesk
1991;135(49):2341-2344.
12 Moore N, Coquerel A, Hannequin D, Senant J, Lees O, Sauger F. Exacerbation of multiple
sclerosis during therapy that included brain extracts. The Medical Journal of
Australia 1988;149:343-344.
13 Guzelcan Y, Scholte WF, Assies J, Becker HE. Manie tijdens het gebruik van een combinatiepreparaat
met sint-janskruid (Hypericum perforatum). Ned Tijdschr Geneesk
2001;145(40):1943-1945.
14 Crijns APG, De Smet PAGM, Van Den Heuvel M, Schot BW, Haagsma EB. Acute hepatitis
na gebruik van een plantaardig preparaat met stinkende gouwe (Chelidonium
majus). Ned Tijdschr Geneesk 2002;146(3):124-128.
15 Terluin B. Journaal. Artsen en patiënten eens over chronische vermoeidheid. Huisarts
Wet 2002;45(4):161.
16 Hoffman C. Het bloedgroep dieet, een praktische handleiding. De kern Baarn 2000, derde
druk.
17 Graaf T de. HPU De ‘herontdekking’ van een ziekte. Ortho 2002 (1):5-8.
18 Graaf T de. HPU De ‘herontdekking’ van een ziekte. Deel 2. De behandeling. Ortho 2002
(2): 58-62
19 Perrin RN, Edwards J, Hartley P. An evaluation of the effictiveness of osteopathic treatment
on symptoms associated with Myalgic Encephalomyelitis. A preliminary report.
Journal of Medical Engineering and Technology 1998;22(1): 1-13.
20 Tintelen M van. De Veiligheid van Osteopathie: een overzicht van de literatuur tussen
1966 en 2001. De Osteopaat 2001;2(4):22-30.
21 Haanappel B. Inventarisatie van osteopathische letsels bij ME-patiënten. Yearbook 1996.
The International Academy of Osteopathy.
22 Tintelen M van. De Effectiviteit van Osteopathie. Een systematisch en kritisch overzicht
van de literatuur tussen 1966 en 2001. De Osteopaat 2002 3(1):3-12.
23 Tintelen M van. Een onderzoek naar de effectiviteit van osteopathie bij de behandeling
van migrainepatiënten. Thesis gepresenteerd voor de jury van de Belgische Vereniging
voor Osteopathie, Antwerpen juni 2001.
24 Van Houdenhove B.Moe in tijden van stress. Luisteren naar het chronische vermoeidheid
syndroom. Lannoo, Tiel 2001.