Fortis - Delict met medische voorkennis.
Verzekeringsmaatschappijen spelen 'medische status' uit tegen zieke artsen
U bent bij deze gewaarschuwd voor een gevaarlijke, nieuwe trend. Verzekeringsmaatschappijen weigeren zieke artsen steeds vaker een uitkering gewaarborgd inkomen omdat ze als arts op voorhand hadden moeten weten dat ze ziek zouden worden.
Dr. Amu (*) uit Kortenberg mocht dat recent nog ondervinden.
Kerngezond sloot Dr. Amu, neuropsychiater in Kortenberg, in 1995 een polis gewaarborgd inkomen af bij Fortis AG. Twee jaar later werd ze ziek, maar Fortis weigerde over de brug te komen. "Gelet op uw medische status en opleiding diende u bij het afsluiten van de polis perfect op de hoogte te
zijn van uw gezondheidstoestand", zo maakt de maatschappij er zich van af.
We schetsen kort de chronologie. In september 1995 - de VKG had net zijn monopoliepositie verloren - stapte Dr. Amu voor haar verzekering gewaarborgd inkomen van de Voorzorgskas (VKG) over naar Fortis. Ze zette die stap op voorstel van Fortis AG. De nieuwe polis werd, zoals gebruikelijk,
afgesloten na een grondig medisch onderzoek, inclusief bloedonderzoek, EKG, radiografie, urinetest en zelfs hiv-test. Alle testen waren negatief. Maar de overstap naar Fortis AG brak Dr. Amu al vlug zuur op.
Diagnose: CFS
-------------
De problemen beginnen als ze tijdens de zomervakantie van 1997 bij zichzelf een verregaande vermoeidheid vaststelt. Op eigen initiatief gaat ze op consultatie bij Prof. KDM (VUB), bekend om zijn onderzoek naar het chronisch vermoeidheidssyndroom (CFS). De voorlopige uitspraak van KDM is: "mogelijk CFS".
Begin 1998 - Dr. Amu heeft intussen aangifte gedaan van werkonbekwaamheid - bevestigt KDM zijn aanvankelijke diagnose: "De anamnese, het ziekteverloop en klachten van deze patiente beantwoorden aan de criteria van 'Chronic Fatigue Syndrome', zo meldt hij in zijn definitief verslag aan AG.
Aanvankelijk laat AG weten tot betaling over te gaan.
Een maand later dringt de maatschappij echter aan op een expertiseonderzoek door Prof. C., forensisch psychiater aan de UIA. Het onderzoek vindt enkele maanden later plaats. Op basis van C's verslag besluit AG plots alle betalingen te staken met als uitleg dat Dr. Amu de verzekeringsmaatschappij onvoldoende zou hebben ingelicht over haar gezondheidstoestand op het ogenblik dat ze de polis afsloot, in 1995.
Haar gezondheidsproblematiek zou een aanvang hebben genomen voor de datum van onderschrijving van de polis. Bovendien zou ze aan automedicatie hebben gedaan.
Dr. Amu spreekt dat alles formeel tegen: in 1995 wees niets erop dat ze CFS zou krijgen.
Integendeel, in de periode van 1991 tot eind '95 onderging ze met haar man een IVF-behandeling aan de VUB. Op het moment dat de polis werd afgesloten, in -september '95, was automedicatie met andere woorden uitgesloten. Dat bevestigde ook Prof. D, diensthoofd van het fertiliteitscentrum aan de VUB. Het onderzoek door Prof. "C". zou bovendien -bijzonder oppervlakkig verlopen zijn. Het verslag stond bol van de onnauwkeurigheden en verdraaiingen, aldus nog Dr. Amu.
Belangrijker is echter het argument van de voorkennis dat AG naar voor schuift. Als arts had Dr. Amu moeten weten dat ze ziek zou worden. Dat blijkt ondermeer uit de cruciale zin in de brief van AG:
"Gelet op uw medische status en opleiding diende u perfect op de hoogte te zijn van uw gezondheidstoestand."
De conclusie van Fortis AG is dat ze opzettelijk informatie heeft verzwegen en dat de verzekeringsovereenkomst bijgevolg van nul en generlei waarde is. Het is een redenering met wel erg verregaande consequenties. Een redenering die bovendien op iedere arts met een polis gewaarborgd inkomen toegepast kan worden.
Dr. Amu wordt gesommeerd alle door AG gedane uitgaven terug te storten, wat ze uiteraard weigert. Vermits de deskundige van AG, Prof. C, en de deskundige van Dr. Amu, Prof. De Meirleir,het onder elkaar niet eens geraken, moet een derde expert aangesteld worden. De drie deskundigen moeten dan een college vormen. In geval van onenigheid beslist de derde
deskundige. Maar door toedoen van AG komt het college nooit samen.
Juridische uitputtingsslag
--------------------------
De advocaten van Dr. Amu slagen er echter in van de rechter een bevelschrift los te krijgen waarin AG verplicht wordt verder uit te betalen tot de definitieve uitspraak van het college van deskundigen.
De advocaten voeren aan dat AG de bewijslast omkeert. Als AG van oordeel is dat Dr. Amu wel op de hoogte was van haar ziekte op het ogenblik van de contractsluiting, dan is het aan AG om daarvan het bewijs te leveren.
Maar dat bewijs levert AG niet.
De verzekeringsmaatschappij legt vervolgens het bevelschrift naast zich neer en weigert verder te betalen. Een woordvoerder dreigt ten overstaan van Dr. Amu met een juridische uitputtingsslag. De neuropsychiater uit Kortenberg is bereid de juridische strijd aan te gaan. Maar
verzekerinsgmaatschappijen als AG zijn bijzonder machtig.
Dr. Amu is zo verbolgen over de schaamteloze houding van de verzekeraar dat ze haar zaak in de pers wil aanklagen, wat bij deze gebeurd is
"Met dit soort onfrisse praktijken zet AG het verzekeringsrecht totaal op zijn kop. Als we als artsen niet opletten, zijn we makkelijke slachtoffers van deze praktijken. Iedereen is bij deze gewaarschuwd."
De neuropsychiater kwam via internet op het spoor van nog een viertal andere Belgische artsen die van hun verzekeringsmaatschappij op gelijkaardige wijze het deksel op de neus kregen. "Het lijkt wel een nieuwe trend te worden."
AG geeft intussen niet thuis. De twee beheerders van het dossier, juridisch adviseur Francis Doffagne en onderdirecteur Raf De Bruyn, waren niet voor commentaar bereikbaar. De eerste was met vakantie, de tweede bleek onvindbaar, wat ook de advocaten van Dr. Amu de hele voorbije week
mochten ondervinden. Een woordvoerster van AG die het dossier niet echt kende, maakte er zich vanaf met de dooddoener dat "we toch redelijkerwijze mogen aannemen dat artsen zelf het beste van hun eigen gezondheidstoestand op de hoogte moeten zijn" (sic!).
Peter Backx/Maurice Einhorn
(*) Deze naam is een pseudoniem.